PARA ESTUDIAR ALTERACIONES DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS EN PEDIATRIA - Incompleta, generalmente estenosis provocada por páncreas

anular.
1. INTRODUCCION b. En relación al lugar de atresia:
El tubo digestivo alto o vía digestiva alta incluye el esófago (el conducto que va desde la - Supravateriana, excepcional.
boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado. - Infravateriana, las más frecuentes.
El diagnóstico se realiza por la clínica y la radiología. La imagen
El tubo digestivo bajo o vía digestiva baja incluye la mayor parte del intestino delgado,
radiológica es típica. Existen dos únicas burbujas de aire en la cavidad
el intestino grueso, el recto y el ano. El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno
abdominal, que corresponden a estómago y duodeno. Si la obstrucción es
e íleon, el intestino grueso, está dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso,
infravateriana los vómitos son biliosos.
colón descendente, sigma, recto y conducto anal.
3.2.2. ATRESIA YEYUNO-ILEAL
2. DEFINICION
Generalmente solitarias (múltiples en el 6-20% de los casos), afectan por igual a
Las alteraciones de vías digestivas bajas se definen como el cambio de las
ambos sexos; siendo más frecuentes en ileon distal (36%) o yeyuno proximal
características, la esencia o la forma del tubo digestivo desde el intestino delgado,
(31%). Habitualmente se trata de niños pequeños para su edad gestacional.
intestino grueso, recto y ano.
Existe la posibilidad de presentación familiar, habiéndose descrito un modelo de
Estas alteraciones abarcan patologías como: herencia autosómico recesivo. La imagen radiológica es típica con niveles hidroaéreos
múltiples y asas dilatadas. Si se asocia a peritonitis meconial aparecen
3. ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINAL calcificaciones peritoneales. Desde el punto de vista morfológico podemos
La atresia intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal neonatal. encontrar cuatro tipos de atresia yeyuno-ileal:
Puede presentarse a cualquier nivel del intestino, duodeno, yeyuno, ileon y colon.
Son más frecuentes a nivel yeyuno-ileal y son excepcionales las de colon. Tipo I. Atresia membranosa. 20% de los casos. No hay interrupción del
intestino ni de su meso, sólo de su luz.
Recuerdo embriológico Tipo II. Este tipo de atresia muestra dos bolsones ciegos separados por
un cordón fibroso. (30% de los casos).
Existen, clásicamente, dos teorías embriológicas para explicar la patogenia de las Tipo IIIa. En este tipo hay separación de bolsones con defecto de meso.
atresias intestinales: Es el más frecuente. (35%).
Tipo IIIb. Este tipo se llama también “apple peel” o “árbol de navidad” (10%).
a) Teoría de la recanalización de Tandler: Según este autor, primitivamente Es una malformación compleja que asocia una atresia yeyunal y un gran
el tubo digestivo sería un cordón rígido sin luz, que en sucesivas defecto de meso. El ileon muy corto, aparece enrollado sobre una arteria
semanas de gestación se iría recanalizando hasta formarse ileocólica, en forma de peladura de manzana. Esta malformación se asocia a
completamente la luz intestinal. Un defecto en la recanalización de ese intestino corto y a prematuridad.
intestino provocaría la atresia. Tipo IV. Atresia múltiple (5%). Suele incluir varias atresias de diferentes tipos.
b) Teoría vascular: Según esta teoría un defecto en la vascularización del
intestino en la época prenatal provocaría la atresia. Existen una serie de 3.2.3. ATRESIA CÓLICA.
hechos que parecen demostrar la veracidad de esta última teoría, como Se presenta como interrupción completa de la luz intestinal a nivel cólico. Su mayor
son: frecuencia es del tipo I o membranosa aunque podemos encontrar atresias a lo
El hallazgo de meconio y células de descamación intestinal dístales largo del marco cólico de iguales características que las del delgado.
a la atresia.
3.1. ANOMALÍAS ASOCIADAS 3.2.4. ATRESIAS ANO-RECTALES
La atresia intestinal se asocia con frecuencia a otras malformaciones congénitas: Son las más frecuentes en el grupo de las atresias de intestino grueso. Se
clasifican en altas o bajas según la separación del bolsón rectal en relación al
a) Genéticas, especialmente algún tipo de trisomías. La trisomía 21 se asocia a periné. Es frecuente que las atresias altas tengan fístulas rectourinarias y
atresia duodenal (30% de los casos). malformaciones asociadas (60% de los casos), mientras las bajas tienen un
b) Cardíacas, frecuentemente canal común, ductus, etc. porcentaje menor de anomalías asociadas (20% de los casos).
c) Renales, frecuentes en las atresias bajas.
d) Prematuridad, casi constante en las atresias complicadas. 3.2.5. ÍLEO MECONIAL
e) Defectos de la pared abdominal comoel onfalocele y la gastrosquisis El íleo meconial se produce cuando existe una impactación del meconio a nivel
pueden asociarse también a atresia intestinal. del ileon terminal y colon, y provoca una obstrucción completa en el periodo fetal.
3.2. TIPOS DE ATRESIA INTESTINAL Esta impactación está provocada por la existencia de un meconio anormalmente espeso
3.2.1. ATRESIA DUODENAL y adherente, difícil de extraer de la luz intestinal incluso quirúrgicamente. Es la
Hay diferentes tipos de obstrucción duodenal: consecuencia de la fibrosis quística, que se encuentra en el 95% de los casos de íleo
meconial.
a. En relación a su forma anatómica:
- Completa, con frecuencia membranosa.
Clásicamente se diferencian dos tipos de íleo meconial, el simple y el
complicado: El divertículo de Meckel se forma cuando se oblitera todo el conducto excepto la parte
unida al íleon. Se localiza en el borde antimesentérico del intestino, se trata de un
a. El simple (60%) se caracteriza por la impactación de meconio intestinal sin otra divertículo congénito verdadero que contiene todas las capas del intestino normal. Al
patología intestinal asociada. menos el 25% de los divertículos extirpados quirúrgicamente contienen tejido gástrico
b. El complicado se asocia a una serie de cuadros patológicos intestinales que agravan heterotópico (con células parietales que secretan HCL), pancreático o intestinal.
extraordinariamente el pronóstico. Los más frecuentes son:
El Vólvulo de intestino delgado. 4.2. MANIFESTACIONES FÍSICAS
La atresia de ileon, única o múltiple. Los niños con divertículo de Meckel sufren episodios repetidos de hemorragias intensas
El seudoquiste meconial. de color rojo brillante que proceden de la úlcera péptica que se forma en el íleon
La estenosis ileal. adyacente. Las hemorragias suelen ser profusas y agudas, pero no son lo
La perforación intestinal con peritonitis meconial. suficientemente intensas como para provocar un shock.
La sintomatología neonatal suele comenzar como la de una obstrucción intestinal
baja, con vómitos biliosos a las 12 ó 24 horas del nacimiento, distensión Se caracteriza por: dolor abdominal localizado, dolor a la palpación por debajo o a la
abdominal y ausencia de deposición meconial. La radiología nos demostrará un izquierda del ombligo que se suele acompañar, a menudo, de vómitos. Sus
cuadro obstructivo con acúmulo granular denso que los radiólogos llaman en características son similares a la apendicitis, diferenciándose solo por la localización.
“miga de pan”, de predominio en flanco derecho, a veces
5. PARASITOSIS INTESTINALES
con calcificaciones meconiales por peritonitis meconial, y en ocasiones con
5.1. OXIURIASIS. Es la parasitosis intestinal más frecuente. El niño se contamina con
neumoperitoneo por perforación intestinal.
los huevos, ingiriéndolos a través de las manos sucias. Las larvas se desarrollan en
el intestino y las formas adultas son las que viven en el íleon y ciego. Las hembras
3.3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
grávidas emigran al ano, por la noche, fijándose a su pared, mordiéndola, lo cual
Todo tipo de atresia intestinal provoca un cuadro de obstrucción intestinal en el
produce el típico prurito que hace que el niño se rasque. Las hembras ponen los
neonato que con frecuencia es diagnosticado antes del nacimiento por ecografía
huevos los cuales se incrustan en las uñas de los niños produciédose de esta
a la madre (en el seno de un polihidramnios), y por un cuadro sindrómico típico
forma la autoinfección.
consistente en:
Los manifestaciones son: prurito anal, y en las niñas el prurito puede ser también
Distensión abdominal.
vaginal. La confirmación se realiza por visualización de oxiuros pequeños, blancos,
Vómitos biliosos.
filiformes los cuales se mueven en los márgenes del ano. También se confirma
Deshidratación y alteración del equilibrio ácido-base.
mediante el test de Graham.
Ello impone una actitud urgente en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico.
Tratamiento: PAMOATO DE PIRANDEL o de PIRVINIO en menores de dos años
El diagnóstico se realiza por la clínica y la radiología. Así una Rx de abdomen
y en mayores de dos años se trata con MEBENDAZOL a dosis única, repitiendo a
en posición erecta nos dará inmediatamente el diagnóstico de obstrucción
los 7-15 días. El tratamiento se debe hacer extensivo a toda la familia. La ropa se
intestinal y la altura de la misma, dependiendo fundamentalmente
debe lavar con agua caliente (ropa interior, pijama, sábanas).
de la cantidad de aire intestinal dilatado que veamos en la radiografía.
El tratamiento preoperatorio está encaminado a situar al neonato en las mejores
5.2. ASCARIDIASIS El agente causal es el «Ascaris lumbricoides» que es un nematodo
condiciones posibles para la intervención quirúrgica: fluidoterapia y
que vive en el intestino delgado del hombre, el cual elimina los huevos con las
Antibioterapia IV.
heces. Los huevos se incuban en el suelo durante dos o tres semanas para
convertirse en embriones y ser infecciosos. La infección se produce al ingerir la
3.4. TRATAMIENTO OPERATORIO
tierra contaminada con los huevos. En el intestino delgado los embriones se
El cirujano debe realizar una laparotomía amplia, para explorar cuidadosamente
transforman en larvas penetrando en la mucosa para ser transportados
no sólo la zona donde se presume la obstrucción sino la totalidad del intestino
pasivamente al hígado (circulación portal), dirigiéndose desde allí a los pulmones
buscando todo tipo de anomalías, otras atresias, malposiciones, duplicaciones, etc.
desde donde ascienden a la faringe, después son tragados y maduran hasta el
estado de adulto en el intestino delgado.
4. DIVERTICULO DE MECKEL
Manifestaciones físicas. Suele ser ASINTOMÁTICA o cursar con trastornos
Es la dilatación congénita y en forma de saco del íleon distal.
digestivos inespecíficos. Durante la fase migratoria pueden producir una neumonitis con
4.1. MECANISMOS DE PRODUCCION fiebre y eosinofilia.
Cuando comienza la vida fetal, el conducto vitelino se sitúa entre el íleon terminal y el
TRATAMIENTO que administra la enfermera. - PAMOATO DE
saco vitelino a través del ombligo. Hacia la 7ª semana de gestación, normalmente se
PIRANDEL (a dosis única). - MEBENDAZOL (durante tres días).
oblitera. Cuando fracasa esta atrofia se producen varias anomalías:
GIARDIASIS
Una banda fibrosa situada entre el divertículo y el ombligo.
Está producida por la «Giardia Lamblia» también llamada “Giardia intestinalis”,
Un quiste umbilical.
es un protozoo flagelado que es endémico en nuestro medio. La incidencia es mayor
Una fístula íleoumbilical.
en niños de 1 a 5 años que conviven en guarderías o colegios. La transmisión es fecal-
Un divertículo de Meckel (es la más frecuente).
 oral, por ingesta de los quistes que son muy resistentes a las reacciones adversas
ambientales. Tras ingerir los quistes con el agua, los trofozoitos se liberan en duodeno
donde se adhieren a las vellosidades del intestino delgado pudiendo dificultar la
absorción de hidratos de carbono.
MANIFESTACIONES FÍSICAS. Suele ser ASINTOMÁTICA. A veces puede
aparecer un dolor abdominal y sensación dispéptica así como diarrea acuosa y
maloliente, la cual puede hacerse crónica con repercusión clínica y analítica de un
síndrome de malabsorción.
Tratamiento que administra la enfermera. - METRONIDAZOL
(15 mg/ kg/ día) en tres tomas durante 5-7 días. - TINIDAZOL: dosis única de 50
mg/kg. - Dieta sin lactosa (si hay malabsorción). - En los portadores asintomáticos no
se recomienda el tratamiento.
.4. CRIPTOSPORIDIASIS. Está producida por el criptosporidium que es un protozoo que
se transmite del ganado o animales domésticos al hombre y también de persona a
persona. Es frecuente en niños inmunocompetentes. El período de incubación es de 2
a 14 días.
Manifestaciones físicas. Puede producir diarrea acuosa importante, acompañada de
febrícula que suele remitir en diez días aproximadamente, aunque a veces se puede
alargar hasta 1 mes.
6. MEGACOLON
Se define como la dilatación (aumento de diámetro) anormal del colon
Las Manifestaciones clínicas en los recién nacidos puede manifestarse como falta de
expulsión de meconio o posteriormente con síntomas de una obstrucción intestinal
parcial o completa con vómitos, distensión abdominal y ausencia de deposiciones. Los
vómitos pueden ser biliosos e incluso fecaloideos y puede haber pérdida de peso y
deshidratación.
Durante el periodo neonatal puede observarse también diarrea
alternándose con el estreñimiento que puede producir una enteropatía pierde
proteínas conedema e hipoproteinemia.
Estos síntomas son más leves si el paciente toma lactancia materna. La diarrea
puede evolucionar a una enterocolitis fulminante debida al Clostridium difficile y
ser precipitada por la distensión del colon. Produce deshidratación, shock y puede
ser mortal en 24 horas. Es prioritario el rápido diagnóstico de dicho cuadro ya que es la
primera causa de muerte en estos niños, elevando la mortalidad del 4 al 33%.
7. GASTROENTERITIS
Es una condición que causa la irritación y la inflamación del estómago e intestinos que
se caracteriza por fiebre, vómitos y diarrea. La duración generalmente es corta, menor a
una semana.
Es una enfermedad muy frecuente en la infancia. los niños de 0 a 3 años suelen
tener al menos un episodio de diarrea al año, y un 25% tienen dos o más
episodios al año.
En países pobres la mortalidad es muy elevada ya que en ellos se asocia
también malnutrición.
Repercute directamente en el crecimiento porque con la diarrea se pierden
también nutrientes y se alteran las funciones de maduración y permeabilidad del
intestino.
En los lactantes, las gastroenteritis agudas pueden dar lugar más fácilmente a
deshidratación que en los niños más mayores. En un 70% de los casos se
puede aislar el germen causal. En niños menores de 2 años, el Rotavirus es el
agente más frecuente y predomina en invierno. En los últimos años ha
aumentado la incidencia de gastroenteritis de origen bacteriano las cuales
predominan en verano y otoño.
El mecanismo de producción de la diarrea es el siguiente: los microorganismos que
liberan endotoxinas en la luz del intestino producen diarreas secretoras, y los que
invaden la pared intestinal dan lugar a diarreas invasoras, las cuales pueden pasar a
la sangre y producir una bacterienia.
Manifestaciones físicas: El que predomine uno u otro síntoma dependerá del
agente causal.
La diarrea por VIRUS produce fiebre y vómitos, seguida de diarrea líquida
abundante que puede dar lugar a deshidratación.
Los casos que se acompañan de dolor abdominal y cursan con fiebre y
heces con moco y sangre hay que pensar en una BACTERIA
ENTEROINVASIVA.
La gastroenteritis aguda es autolimitada y si la diarrea dura más de una
semana debemos pensar en una INTOLERANCIA secundaria a la lactosa.
Según los datos recogidos en la historia clínica y en la exploración
decidiremos la conducta que deberemos seguir.
Prevención. La lactancia materna hace al lactante más resistente a las infecciones.
Las medidas de control sanitario tanto de las aguas como de los alimentos son
imprescindibles así como el aislamiento de los niños infectados.
8. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
La Enterocolitis necrósante (ECN) Es una enfermedad que se caracterizada por una
necrosis intestinal difusa o en zonas aisladas, acompañando de sepsis y a menudo
seguida por la consecuente perforación, peritonitis y muerte.
Se presenta como un síndrome gastrointestinal y sistémico que comprende síntomas
variados y variables, distención, e hipersensibilidad abdominal, sangre en heces,
intolerancia a la alimentación, apnea, letargia y en casos avanzados acidosis, sepsis,
coagulación intravascular diseminada y shock.
Es considerada como una de las urgencias y emergencias gastrointestinales más
frecuentes en la UCIN de los recién nacidos prematuros.El 10% afecta a RN de término
en los cuales el cuadro comienza antes que en los prematuros y suele ser fulminante.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La ECN se presenta con signos y síntomas digestivos y sistémicos. El hallazgo más
precoz suele ser un cambio en la tolerancia alimentaria en un niño prematuro, con buena
evolución hasta ese momento y que comienza a presentar restos gástricos. Los
síntomas sistémicos asociados son inespecíficos y con un rango amplio de agudeza y
gravedad en su presentación.
Así mismo surge la aparición de apneas, alteración del patrón respiratorio, distermia,
inestabilidad hemodinámica con bradicardias, hasta hipotensión, letargia o shock séptico
y coagulación intravascular diseminada (CID).
TRATAMIENTO MÉDICO:
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento médico y monitorización
estrecha, debido a la rápida y fatal progresión de la enfermedad.
El tratamiento médico consiste en medidas de soporte, reposo intestinal, nutrición
parenteral, antibioterapia y corrección de las alteraciones hematológicas y/o electrolíticas
que pudieran estar presentes. Medidas específicas son la dieta absoluta, descompresión
intestinal con aspiración, reposición de líquidos considerando pérdidas a un tercer
 espacio, aporte calórico adecuado mediante nutrición parenteral y antibióticos el principal problema. El principal determinante de si se alcanzará o no
endovenosos de amplio espectro. Deben suspenderse todos los fármacos relacionados continencia normal es el nivel de la lesión, ya que sólo una minoría de aquellos con
como posibles factores de riesgo. lesiones altas alcanzarán dicha continencia antes de la edad escolar,
consiguiendo una aceptable continencia social al llegar a la adolescencia.
9. MALROTACIÓN INTESTINAL
La rotación y fijación del intestino tiene lugar dentro de los tres primeros meses de la El tratamiento es de intervención quirúrgica.
vida fetal. En los estadios más precoces el tubo digestivo es un conducto único
desarrollado fuera de la cavidad celómica que tiene que irse diferenciando en sus
11. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
diferentes tipos, y establece una serie de rotaciones para adaptarse a su nuevo
Por hemorragia digestiva baja (HDB), se entiende toda pérdida valorable de sangre por
habitáculo dentro de la cavidad abdominal. Si estas rotaciones se realizan de forma
lesiones que afectan al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz. Tomada esta
patológica, o existen factores extrínsecos que imposibilitan la fijación normal de
referencia anatómica, clínicamente la hemorragia se presentará en forma de melena,
este intestino, se producen las llamadas malrotaciones intestinales, de las que se
hematoquecia, rectorragia y sangre oculta en heces, que cursará con pérdidas mayores
estudian diferentes tipos pero que todas ellas pueden provocar obstrucción intestinal
o menores de sangre, cuyas características pueden variar dependiendo del lugar de
en la época neonatal con mayor o menor precocidad.
origen, de la rapidez de aparición o del volumen de la misma.
Situación de “No Rotación”: se denomina también “meso común” o
Melena: Deposiciones de sangre expulsada por el recto negruzca, untuosas,
malrotación tipo I. En esta situación el intestino se encuentra sin fijar, el
alquitranada y malolientes mezcladas con material fecal, que suelen provenir de
duodeno es anterior a los vasos mesentéricos y el colon está absolutamente
tramos altos del tubo digestivo, siendo más negra cuanto más tiempo permanezca
libre, sin fijación alguna Se encuentra con frecuencia en defectos congénitos de la
en el mismo.
pared anterior del abdomen (onfalocele, gastrosquisis) y también en hernias
Hematoquecia: Deposiciones de sangre rutilante, roja, fresca y brillante que puede
diafragmáticas. La complicación más grave y frecuente de esta situación el
preceder a la defecación, ir mezclada con ella o ser independiente de aquélla. En
vólvulo intestinal, que se produce al rotar más de 360 grados el intestino sobre el eje
general su origen obedece a lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz,
de los vasos mesentéricos. En estas ocasiones el cuadro clínico es muy grave,
aunque a veces proviene de sangrados altos abundantes que provocarían
la sintomatología es aguda con obstrucción intestinal completa, hemorragias,
aceleración del tránsito intestinal y por tanto mínimo contacto con los fermentos
etc; y aún interviniéndose con urgencia la mortalidad es muy alta.
digestivos, apareciendo por el recto como sangre no modificada.
Malrotación tipo II: En este caso el duodeno no llega a colocarse en su
Rectorragia: Emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen digestivo.
posición normal y su rotación se produce sin pasar por debajo de los vasos
mesentéricos. Se suele acompañar de bandas fibrosas (de Ladd) que desde el
TRATAMIENTO
parietocólico derecho llegan a la raíz del meso y comprimen el duodeno a su
paso, obstruyendo su luz de manera extrínseca. Ante una hemorragia digestiva baja importante, tendremos que estabilizar al paciente,
Malrotación tipo III: En este tipo se produce un defecto de rotación más valorando la posibilidad de tratar una hipovolemia y shock, con líquidos endovenosos,
complejo. Existen subdivisiones de este grupo, aunque en síntesis podemos derivados hemáticos y medicación adecuada para la reanimación, siendo lo más
encontrar hernias de delgado formadas con repliegues peritoneales con el adecuado el tratamiento en unidades de cuidados intensivos pediátricos.
mesocolon o parietocólico derecho que forman las llamadas hernias
paraduodenales o mesocólicas, que provocan la obstrucción del intestino 12. CUIDADOS DE ENFERMERIA
delgado. Lavado de manos antes y después de tocar al paciente pediátrico.
Rotación incompleta del colon: En estos casos el ciego aparece debajo del Monitorización de signos vitales.
hígado o adherido a él. Existen bandas fibrosas que comprimen el duodeno y Buscar signos y síntomas de deshidratación.
provocan su obstrucción. Valorar el estado de deshidratación de la piel.
Controlar el balance hídrico
El estudio radiológico con contraste nos ayudará al diagnóstico, visualizando la Pesar diariamente al paciente.
rotación duodenal, y el enema opaco nos ayudará a demostrar la situación del colon. Iniciar alimentación parenteral.
Administrar medicamentos en horario, según indicaciones médicas.
TRATAMIENTO
Preparar al paciente en caso de intervenciones quirúrgicas.
En caso de vólvulo el cuadro clínico es muy grave, el estado general está afectado
y el neonato cae en shock con rapidez al sufrir compromiso vascular intestinal.
No se debe perder tiempo en exploraciones complementarias que no sean
estrictamente necesarias.

10. ANO IMPERFORADO

Se trata de una malformación congénita sin una apertura anal obvia. La mayoría
tienen una fístula desde recto distal hasta periné o aparato genitourinario.

Las complicaciones más frecuentes incluyen: la recurrencia de la fístula

rectourinaria, el prolapso de la mucosa, estreñimiento, e incontinencia, siendo ésta