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APARATO DIGESTIVO: EL ESOFAGO
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l. ANATOMIA RADIOLOGICA
2. TECNICAS DE EXAMEN
3. ENTIDADES MAS FRECUENTES
l. ANATOMIA RADIOLOGICA
El esófago es una estructura tubular de aproxima­
damente 20­24 cm de longitud, recubierta por un epi­
telio escamoso estratificado, que se extiende desde la
boca de Killian, por delante de la sexta vértebra cer­
vical, hasta el cardias, a la altura de la undécima
vértebra dorsal.
El esófago cervical se extiende desde la boca de
Killian hasta el límite superior del arco aórtico, donde,
sin ningún rasgo distintivo, se convierte en esófago
torácico.
El esófago torácico es el segmento más largo y el
que más frecuentemente se afecta por patología in­
trínseca. Su aspecto es tubular, ensanchándose ligera­
mente cerca del cardias para formar el vestíbulo. Se
sitúa en el mediastino posterior, relacionándose ínti­
mamente con las estructuras que se alojan en este
espacio, siendo éstas las responsables de las muescas
o desviaciones fisiológicas que aparecen. Las princi­
pales se producen a nivel del arco aórtico, del bron­
quio principal izquierdo y del corazón (aurícula iz­
quierda). También se establecen relaciones íntimas
con los ganglios regionales, especialmente con los
subcarinales.
La unión gastroesofágica ha sido motivo de con­
troversia, por ser una región anatómica conflictiva en
cuanto a terminología y fisiopatología.
2. TECNICAS DE EXAMEN
La exploración habitual del esófago se realiza bajo
control fluoroscópico, observándose el paso del bario
DRA. P. DIEGO REY
desde la orofaringe hasta su entrada en el estómago y
· obteniéndose radiografías en diversas proyecciones.
a) Para explorar la mucosa esofágica se utiliza una
suspensión de bario espeso que permita ver los plie­
gues longitudinales del esófago cuando está colapsa­
do. Esta técnica es idónea para investigar varices,
pequeñas úlceras o tumores que alteran el patrón mu­
coso. El doble contraste permite el estudio de la mu­
cosa con el esófago distendido, después de administrar
bario de alta densidad con gas. Constituye el estudio
de elección para examen de pequeñas úlceras, erosio­
nes, estenosis, esofagitis y tumores precoces. (Fi­
gura 23­1.)
b) La tomografía axial computarizada es la técnica
de elección en el estudio del estadiaje de tumores del
tracto digestivo. Los radionúclidos son de utilidad en
el estudio de las esofagitis, hemorragias, esófago de
Barret, etc.
3, ENTIDADES MAS FRECUENTES
A) Anomalías congénitas del esófago
La mayoría se descubren en el período neonatal,
aunque pueden permanecer asintomáticas hasta la
edad infantil o adulta.
l. Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica
Es la anomalía más importante del esófago. Su
incidencia se calcula en 112.000 recién nacidos. No hay
predisposición familiar. Generalmente son niños pre­
maturos.
Más del 50 % de los casos se asocian con otras
anomalías congénitas, siendo las más frecuentes las
cardiacas (20 % ) y las del tracto gastrointestinal. De
ellas, el ano imperforado es la más frecuente (10 %).
· Generalmente ocurre en el esófago medjo. Los
signos iniciales de la atresia esofágica (aumento de las
 C. S. Pedrosa y colaboradores 291

través del mismo, una mínima cantidad de contraste

que rellena el segmento esofágico ciego, establecién­
dose el diagnóstico. (Fig. 23­2.) Al final se extrae el
contraste. En más del 50 % de los casos se ven ate­
lectasias y neumonías por aspiración, localizadas pre­
ferentemente en el lóbulo superior derecho.

2. Duplicaciones esofágicas

Es una anomalía poco frecuente. Dos tercios se

diagnostican en la infancia, y el resto permanece asin­
tomática hasta la edad adulta, descubriéndose ac­
cidentalmente.
Las duplicaciones aparecen como masas mediastí­
nicas posteriores, adyacentes al esófago. Dos tercios
se sitúan a la derecha del esófago y un tercio lo hace
a la izquierda. La localización cervical es rara. Gene­
ralmente son segmentarias, afectando raramente a la
totalidad del esófago; cuando esto sucede, y hay co­
municación con él, aparece una imagen en doble ca­
nal. (Fig. 23­2.) En niños, puede ser causa de síntomas
respiratorios o esofágicos por compresión.

B) Compresión extrínseca del esófago

Las causas de compresión extrínseca aparecen re­

señadas en el cuadro 1:

Cuadro 1

A) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL ESOFAGO

CERVICAL
l. Músculo cricofaríngeo.
2. Plexo venoso faríngeo
(Impresión postcricoidea).
3. Membrana esofágica.
4. Osteofitosis marginal anterior.
Fig. 23·1.­Esofagograma normal en bipedestación. El relleno 5. Herniación anterior de un disco intervertebral.
del esófago en oblicua anterior derecha con ingestión rápida de la
papilla produce habitualmente un buen doble contraste y una buena 6. Agrandamiento tiroideo.
visualización de los pliegues mucosos del esófago. · 7. Agrandamiento paratiroideo.
8. Ganglios linfáticos aumentados de tamaño.
9. Lesiones de tejidos blandos.
secreciones orales) empiezan precozmente, después 10. Lesiones espinales.
del nacimiento, pero el diagnóstico no suele sospe­ B) COMPRESIONES EXTRINSECAS EN EL
charse hasta que tiene lugar la primera toma de ali­ ESOFAGO TORACICO
mento, apareciendo crisis de ahogo, tos y respiración
l. Estructuras normales.
laboriosa. Se establece el diagnóstico presuntivo de ­ Cayado aórtico.
atresia esofágica cuando no se puede pasar una sonda ­ Bronquio principal izquierdo.
al estómago. El estudio se debe hacer bajo control 2. Anomalías vasculares.
fluoroscópico para evitar errores, pues es corriente el a) Lesiones aórticas.
que la sonda se enrolle en la bolsa proximal atrésica ­ Arco aórtico derecho.
o, en otras ocasiones, que pase a la tráquea a través ­ Arco aórtico cervical.
b) Lesiones no aórticas.
de una fístula traqueoesofágica. ­ Arteria subclavia derecha aberrante.
El diagnóstico puede sospecharse en las radiogra­ e) Agrandamiento cardiaco.
fías de tórax y abdomen, apareciendo el segmento d) Lesión pericárdica.
atrésico superior dilatado y con aire, desplazando la e) Masas mediastínicas.
tráquea hacia delante. En los casos de atresia con f) Masas pulmonares.
fístula inferior o doble, 'el estómago y el intestino ­Tumor.
­ Quiste broncogénico.
muestran gas, por lo que su ausencia hará pensar en g) Ganglios linfáticos agrandados.
una atresia completa. h) Hernia paraesofágica.
El diagnóstico de seguridad se hace pasando un
catéter fino hasta el esófago atrésico, e inyectando, a Eisenberg.
292
1a
Fig. 23­2.­1: Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica. Las radiografías de tórax muestran un saco esofágico superior atréstico
(flechas) relleno con una mínima cantidad de contraste. La presencia de gas en el estómago confirma la presencia de una comunicación entre
el esófago distal y el árbol traqueal. 2: Duplicación esofágica. El estudio con contraste permite demostrar la comunicación entre los dos esófagos
que en paralelo discurren por el tórax posterior.
l. Compresiones extrínsecas en el esófago cervical
Músculo cricofaringeo (Achalasia cricofaríngea).
El fallo en la relajación del músculo cricofaríngeo
puede producir una muesca en la pared posterior del
esófago, a la altura de C5­C6.
Espondilitisdeformantecervical.-Los discos inter­
vertebrales y los osteofitos marginales anteriores de la
columna cervical producen depresiones lisas y regula­
res, en la pared posterior del segmento faringoesofá­
gico, sólo visibles en la fase de relajación o de llenado
completo del esófago.
Agrandamiento tiroideo.-EI agrandamiento de la
glándula tiroides es causa frecuente de compresión y
desplazamiento del esófago cervical.
Absceso retrofaríngeo.-En niños y lactantes son
secundarios a amigdalitis agudas, mientras que en los
adultos las causas incluyen espondilitis tuberculosa,
melitocócica o piógena del raquis cervical.
2. Compresiones extrínsecas del esófago torácico
Aneurismas aórticos-elongación aórtica.-La elon­
gación y tortuosidad de la aorta torácica es causa
Diagnóstico por imagen
1b 2
frecuente de impresiones y desplazamientos en el esó­
fago torácico.
Anomalías vasculares
La anomalía aórtica más frecuente es el arco aór-
tico derecho anterior, que es una imagen en espejo
del arco aórtico izquierdo normal. Este tipo, común­
mente, se asocia con cardiopatía congénita cianótica,
especialmente tetralogía de Fallot y truncus arterio­
sus. En el segundo tipo, hay un arco derecho posterior
que se acompaña de una arteria subclavia izquierda
aberrante. Esta pasa por detrás del esófago y causa
un notching posterior prominente en el esófago torá­
cico. Se suelen acompañar de otras anomalías con­
génitas.
Crecimiento cardiaco.-Las cavidades cardiacas iz­
quierdas están en íntimo contacto con la pared ante­
rior del esófago; por tanto, el crecimiento de dichas
cavidades producirá un desplazamiento posterior del
mismo.
Masas mediastínicas.-Tanto los tumores medias­
tínicos primarios como las adenopatías metastásicas o
linfomatosas pueden ser causa de desplazamientos del
esófago como se discute en el capítulo sobre el
mediastino.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
3. Desplazamientos seudotumorales
Cualquier lesión pleural que produzca retracción
importante del pulmón, desvía considerablemente el
esófago hacia el lado afecto, con un aspecto radioló­
gico seudodiverticular. La causa más frecuente es la
fibrosis pleuropulmonar de origen tuberculoso.
C) Cuerpos extraños
En niños y enfermos psiquiátricos es frecuente en­
contrar cuerpos extraños en el esófago. En adultos, la
ingestión de estos materiales generalmente es acciden­
tal, siendo más frecuentes en individuos con dentadu­
ras postizas completas. En nuestro país, la ingestión
de «chirlas» mezcladas con la comida («paella») es
bastante frecuente.
Los cuerpos extraños de superficie lisa, como bo­
tones, huesos de fruta, etc., pueden quedar atrapados
en áreas de estrechez anatómica normal (cayado aór­
tico, bronquio principal izquierdo, hiato). Los objetos
puntiagudos pueden impactarse a cualquier nivel. Las
complicaciones incluyen perforación, fístula bronco­
pulmonar o aortoesofágica y, en ocasiones, lesión pe­
ricárdica con taponamiento cardiaco.
Fig. 23·3.­Perforación esofágica localizada.
Perforación del esófago cervical por espina de
pescado. La radiografía lateral muestra una pe­
queña cantidad de gas retrotraqueal (flechas). La
radiografía obtenida tras la ingestión de contraste
muestra una pequeña extravasación de contraste
en el área de la perforación (flechas).
293
D) Perforación esofágica
La perforación del esófago puede ser secundaria a
una gran variedad de agentes traumáticos, siendo los
más comunes los yatrogénicos: endoscopias, dilatacio­
nes y lesiones inadvertidas durante Ja toracotomía. No
es infrecuente la perforación por heridas penetrantes
(proyectiles) o traumatismos contusos. (Fig. 23­3.)
Los hallazgos radiológicos en la perforación esofá-
gica incluyen ensanchamiento mediastínico con neu­
momediastino y enfisema cervical.
El derrame pleural o el neumotórax izquierdo pue­
de aparece a las 12 ó 24 horas de la ruptura. Son
frecuentes los infiltrados pulmonares, siendo excep­
cional el neumopericardio. En neonatos, el hallazgo
más frecuente es un neumotórax derecho a tensión.
El esofagograma es de gran utilidad en Ja detección
·del nivel de perforación. Se emplea contraste hidro­
soluble, aunque, en ocasiones, es necesario recurrir al
sulfato de bario para evidenciar la perforación.
El síndrome de Mallory-Weiss se caracteriza por
hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros
superficiales de la mucosa, cerca de Ja unión gastro­
esofágica. Se producen por incremento de los gradien­
294
tes de presion intraluminal o intramural. Son más
frecuentes en varones por encima de 50 años y con
historia de vómitos de repetición y hematemesis.
El esofagograma rara vez detecta el desgarro mu­
coso; la arteriografía del tronco celiaco es útil para
demostrar el lugar de la hemorragia. Aunque ésta
suele ceder espontáneamente, en ocasiones es nece­
saria la infusión de vasopresina e incluso la emboliza­
ción en aquellos casos en que es incoercible.
El síndrome de Boerhaave se caracteriza por la
rotura completa de la pared del esófago distal, gene­
ralmente en el lado izquierdo. Se acompaña de pos­
tración y dolor torácico agudo ..
La radiografía de tórax puede mostrar neumotórax
en un 80 % ; el 90 % tienen derrame pleural izquier-
do, con o sin neumotórax, siendo bilateral en el 7 %
de los casos. El neumomediastino está presente en el
66 %, pudiendo ser retrocardiaco, y es posible reco­
nocerlo por el signo de Naclerio. Es frecuente ver
enfisema subcutáneo en el cuello y en la pared del
tórax. La mortalidad sin tratamiento es del 100 % ,
descendiendo al 65 % con tratamiento quirúrgico ade­
cuado y precoz.
E) Estenosis esofágica
Las causas de estenosis son numerosas, siendo las
más comunes las inflamatorias y las tumorales. Pue­
den presentarse en cualquier lugar del esófago. En
términos generales, las estenosis benignas son concén­
tricas, de bordes lisos y regulares, que se confunden
con la pared esofágica adyacente normal. Las malig­
nas son excéntricas, de contornos irregulares, con ul­
ceración y nodularidad. El margen de la lesión termi­
na abruptamente.
Cuadro 2
CAUSAS DE ESTENOSIS DIFUSA DEL ESOFAGO
A) LESIONES CAUSTICAS
­ Esofagitis.alcalina.
­ Esofagiiis por ácidos.
­ Esofagitis por reflujo.
B) INFLAMATORIAS
­ Moniliasis herpes.
C) LESION FISICA
­ Intubación nasogástrica.
­ Lesión térmica.
­ Irradiación.
­ Quimioterapia.
D) NEOPLASICAS (Carcinoma extenso)
Eisenberg.
Estas lesiones serán discutidas posteriormente.
F) Divertículos esofágicos
Son formaciones saculares que comunican con la
luz del esófago a través de un orificio o cuello. Su
Diagnóstico por imagen
pared puede contener todas las capas del esófago (di­
vertículos de tracción), o sólo mucosa o submucosa
(divertículo de pulsión). La mayoría son lesiones ad­
quiridas. Los divertículos de tracción se localizan ge­
neralmente en el esófago medio, y suelen ser secun­
darios a procesos ínflamatorios vecinos, principalmen­
te ganglios subcarinales. Los de pulsión se producen
por aumentos de presión intraluminal, secundarios a
disfunciones motoras.
a) Divertículos cervicales.-El divertículo más co­
mún de la región cervical es el faringoesofágico, o
divertículo de Zenker. Se localiza en la pared poste­
rior del esófago, en la línea media, a 1a altura de C5­C6
(boca de Killian). Es un divertículo de pulsión, cau­
sado por la disfunción neurornuscular del esfínter
cricofaríngeo.
Las radiografías de cuello muestran un aumento de
los tejidos blandos retroesofágicos, con nivel hidro­
aéreo. La administración de bario descartará la pre­
sencia de un absceso retrofaríngeo. En el esofagogra­
ma lateral, aparecen como bolsas situadas en la pared
posterior del esófago, casi siempre a la izquierda, des­
plazando anteriormente al esófago cervical. El eón­
traste puede quedar retenido en el interior del saco
durante horas, y hasta días. (Fig. 23­4.)
b) Divertículos torácicos. Los divertículos interaor­
ticobronquiales se desarrollan en la pared anterolate­
ral izquierda del esófago, entre él bordé inferior del
cayado aórtico y el superior del bronquio principal
izquierdo (triángulo interaórtico bronquial). Son di­
vertículos de pulsión.
Los divertículos interbronquiales o subcarinales
son los más frecuentes. Se sitúan en la pared antero­
lateral derecha del segmento interbronquial del esó­
fago. Son divertículos de tracción. No es infrecuente
ver adyacentes a ellos adenopatías mediastínicas cal­
cificadas por procesos granulomatosos. (Fig. 23­4.)
e) Divertículos epifrénicos. Son divertículos de pul­
sión. Se sitúan en los 10 cm distales del esófago, pre­
ferentemente en el lado derecho. Se asocian a trastor­
nos motores esofágicos. Se ha descrito historia fa­
miliar.
d) Divertículos intraluminales. Son raros. Apare­
cen como defectos intraluminales rellenos de bario,
rodeados de una fina línea radiotransparente , sepa­
rando el divertículo de la luz esofágica, con imagen
en doble canal. Cuando se oblicua al paciente, se
puede ver su naturaleza intraluminal.
e) La diverticulosis intramural se caracteriza por la
presencia de pequeñas y múltiples saculaciones en la
pared esofágica, que corresponden a dilataciones de
los conductos excretores de las glándulas submucosas
del esófago; este e~ el motivo de que el término de
seudodiverticulosis sea más correcto. (Fig. 23­4.)
 C. S. Pedrosa y colaboradores 295

1 2 3 4
Fig. 23­4.­Divertículos esofágicos. 1: Divertículos de Zenker. La radiografía muestra un gran divertículo del esófago superior (D) de
posición posterior y que comprime el esófago distal a él (flecha). 2: Las dos imágenes corresponden a una diverticulosis intramural mostrando
pequeñas formaciones en el esófago distal (flechas). (Cortesía del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.) 3: La figura central
muestra un típico divertículo de tracción en el esófago torácico medio (flecha). 4: Imagen de un divertículo epifrénico gigante (flecha) que
producía aspiración pulmonar crónica.
Cuadro 3
G) Esofagitis
CAUSAS DE ESOFAGITIS
La esofagitis es la causa más frecuente de afecta­
A) ESOFAGITIS POR REFLUJO
ción difusa del esófago, siendo las esofagitis por re­ ­ Hernia hiatal por deslizamiento.
flujo y las causadas por gérmenes oportunistas las ­ Vómitos secundarios a enfermedad abdominal.
formas más comunes. La historia clínica es fundamen­ ­ Chalasia en la infancia.
tal para poder determinar la etiología. ­Embarazo.
­ Esclerodermia.
­ Medicación.
a) Esofagitispor reflujo ­ Cirugía.
­ Zollinger­Ellison (Postcirugía).
Los signos típicos incluyen:
B) INFECCIONO ENFERMEDAD GRANULOMA­
TOSA
1. Pliegue polipoide inflamatorio esofagÓgás- ­ Candidiasis.
trio.­Descrito por Bleshman y colaboradores es un ­ Herpes simple.
pliegue del fundus gástrico que cruza la unión esofa­ ­ Tuberculosis.
gogástrica y que termina en una protuberancia poli­ ­ Sífilis.
poide en el esófago distal. ­ Histoplasmosis.
­Crohn.
2. Erosiones mucosas y ulceraciones.-La lesión ­ G. Eosinofílico.
característica de la esofagitis por reflujo son unas ero­
C) DROGAS
siones mucosas puntiformes de aspecto abigarrado, ­ Tabletas de clorhidrato potásico.
localizadas en esófago distal. ­ Solución de clorhidrato potásico.
3. Estenosis.-Estas úlceras al curar dejan grados ­ Tetraciclinas y derivados.
variables de cicatrices que conllevan a la formación de ­ Quinidina.
estenosis, generalmente asimétricas y localizadas con ­ Acido ascórbico.
cierto grado de rigidez. (Fig. 23­5.) ­ Sulfato ferroso.
­ Emepromium de bromo.
4. Esófago de Barret.-Lesión adquirida que se D) Cáustico
caracteriza por una metaplasia columnar progresiva ­Acidos.
del esófago, secundaria a una esofagitis crónica por ­ AJcalis.
reflujo, según los trabajos de Brenner y colaborado­ E) AGENTES FISICOS
res. En endoscopias se ha demostrado una incidencia ­ Térmicos.
­ Irradiación.
del 10 % en pacientes que presentan esofagitis por ­ Intubación nasogástrica.
reflujo. La naturaleza premaligna de esta entidad ha F) ESOFAGO DE BARRETT
sido confirmada, observándose un aumento significa­
296
Fíg. 23­5.­Esofagitis péptica. Por encima de la hernia de hiato existente (HH) aparece una estrechez importante,
esófago distal (flechas). Las dos imágenes de la derecha muestran un típico pliegue polipoide inflamatorio.
tivo en la incidencia de adenocarcinoma del esófago
que se sitúa en 8,5­10 % más que en la población
general.
b) Esofagitis por gérmenes oportunistas
Candidiasis.-Es la infección más común del esó­
fago. Está producida por la Candida albicans, orga­
nismo saprofito que coloniza normalmente en la mu­
cosa de la cavidad oral, faringe y esófago. Este germen
se hace patógeno cuando se multiplica en el organis­
mo, como sucede en enfermos inmunodeprimidos, so­
metidos a tratamientos prolongados (generalmente
por tumores).
El hallazgo radiológico más frecuente es una alte­
ración de la motilidad, en forma de peristalsis lenta,
fuertes contracciones tónicas, con episodios de espas­
mo segmentario o atonía con dilatación. En fases pre­
coces, aparecen en la mucosa unos diminutos defectos
nodulares, de 1a2 mm de tamaño, en forma de placas
y de orientación lineal. A medida que la mucosa se
inflama y edematiza se produce un aspecto en «gui­
jarro». (Fig. 23­6.) Se pueden ver úlceras superficiales
que, al avanzar la enfermedad, se cubren de detritus
necróticos, desarrollándose seudomembranas. Sin tra­
tamiento, la enfermedad puede afectar a todas las
capas del esófago, produciendo estenosis, si bien es
reversible con tratamiento adecuado.
La candiadisis generalmente se localiza en el esó­
fago medio y distal, aunque puede afectar a todo el
esófago en forma difusa, e incluso al estómago.
Diagnóstico por imagen
de pliegues lisos, del
e) Esofagitis infecciosa-granulomatosa. La afecta­
ción del esófago por la tuberculosis es muy rara, aun­
que se debe considerar en todo paciente con tubercu­
losis pulmonar y disfagia persistente.
Aunque los hallazgos radiológicos son inespecífi­
cos, las manifestaciones más frecuentemente encon­
tradas son úlceras, únicas o múltiples, que, vistas de
perfil, proporcionan un aspecto desflecado al esófago.
Puede haber intensa reacción fibrótica, que produce
disminución de la luz. Ocasionalmente, se pueden ver
defectos nodulares en la pared esofágica, debidos a
granulomas y trayectos fistulosos.
d) Esofagitis cáustica. La ingestión de agentes
corrosivos es causa de esofagitis, que pueden producir
graves secuelas. Los agentes corrosivos, ácidos y álca­
lis, afectan a los tejidos de forma diferente. (Fig.
23­6.) Los ácidos provocan necrosis por coagulación,
reacción ésta que limita su penetración. Los álcalis
disuelven los tejidos esofágicos, penetrando profun­
damente en la pared. Afectan fundamentalmente
boca, faringe y esófago. Los factores que influyen en
la gravedad de la lesión incluyen la naturaleza de la
sustancia cáustica, su concentración y viscosidad, la
cantidad ingerida y el tiempo de contacto con la mu­
cosa esofágica.
La ingestión de sustancias cáusticas produce cam­
bios inflamatorios agudos y crónicos, más frecuente­
mente localizados en los dos tercios distales. En la fase
aguda de necrosis, se produce festoneado de la pared
esofágica, debido a la hemorragia y al edema submu­
coso. A partir del quinto día, el esófago puede vol­
C. S. Pedrosa y colaboradores 297

Fig. 23­6.­Esofagitis. 1: Lesiones mínimas irregulares, con pequeñas espiculaciones por ulceración de la mucosa de todo el esófago por
candidiasis. 2: Candidiasis masiva con dilatación, ulceraciones múltiples que producen un patrón irregular de la mucosa y espiculaciones en
todo su borde, así como engrosamiento de la pared. 3: Esofagitis por cáusticos. Esofagitis difusa tras la ingestión de lejía produciendo estrechez
de todo el esófago, ausencia de peristalsis y ulceraciones de la mucosa, caracterizada por espiculaciones de la superficie. 4: Estenosis residual
marcada con dilatación del esófago por encima por ingestión de lejía. Existía otra estenosis distal a la altura del cardias que producía la dilatación
del esófago torácico.

verse atónico, apareciendo generalmente estrechado, Cuadro 4

mostrando signos de ulceración superficial y profunda,
CAUSAS DE VARICES ESOF AGICAS
con irregularidad moderada por edema submucoso. El
estudio radiológico suele realizarse en la fase crónica
A) HIPERTENSION PORTAL
de fibrosis o de esclerosis retráctil, apareciendo este­ ­ Cirrosis hepática.
nosis largas de tipo benigno, que se acompañan de un ­ Ca. de páncreas.
cierto grado de dilatación proximal, en el 70 % de los ­ Pancreatitis.
pacientes. Las estenosis, principalmente las de larga ­ Enfermedad inflamatoria retroperitoneal.
­ Estados de aumento de viscosidad, enlentecimien­
evolución, predisponen al desarrollo de cáncer de
to del flujo (policitemia).
esófago.
B) ENFERMEDAD HEPATICA NO CIRROTICA
­ Metástasis.
­ Ca. hepático.
H) Varices esofágicas (Fig. 23­ 7.) ­ Fallo cardiaco congestivo.
C) OBSTRUCCION VENA CA VA SUPERIOR
Las varices son venas dilatadas en el tejido conec­ ­ Tumores mediastínicos (Ca. broncógeno).
tivo subepitelial del esófago. Se producen principal­ ­Timoma.
mente por hipertensión venosa portal, siendo la cirro­ ­ Bocio retroesternal.
sis hepática la causa más común. Otras causas incluyen
Eisenberg
la obstrucción del eje venoso esplenoportal (cáncer de
páncreas, pancreatitis), obstrucción posthepática o in­
suficiencia cardiaca congestiva. En niños, generalmen­ tínicas, siendo el carcinoma de pulmón la causa más
te son secundarias a malformaciones congénitas o común. Otras causas incluyen el linfoma, la fibrosis
trombosis portales. Las varices por hipertensión portal mediastínica y el timoma.
se localizan en el tercio inferior del esófago y, gene­ La hemorragia es la complicación más importante,
ralmente, se asocian con varices gástricas. Cuando se siendo la causa de muerte inmediata en un 10 y un
producen por obstrucción de la vena cava superior se 15 % de los casos. La presencia de varices en un
localizan en el esófago superior, y son las denomina­ enfermo cirrótico es un mal pronóstico, ya que, gene­
das varices «cuesta abajo» ( downhill varices). Suelen ralmente, el 90 % de los pacientes mueren a los dos
ser secundarias a enfermedades metastásicas medias­ años de haber sido diagnosticadas.
298
Fig. 23­7.­Varices esofágicas. Las imágenes 1 y 2 corresponden a un paciente con pequeños defectos de repleción de tipo cirsoideo en el
esófago distal, mejor vistos tras la inyección de Antrenyl. La imagen 3 corresponde a varices esofágicas masivas que producen defectos de
repleción de gran tamaño y que ocupan prácticamente todo el esófago.
Radiológicarnente, aparecen corno pliegues engro­
sados, nodulares, de aspecto serpiginoso (corno gusa­
nos), que, vistos tangencialrnente, producen un con­
torno festoneado en la columna de bario. Cuando son
pequeñas, la mucosa aparece discretamente engrosa­
da, con pliegues interrumpidos. Cualquier separación
fusiforme de los pliegues mucosos esofágicos debe
sugerirlas.
El diagnóstico diferencial debe hacerse, en las va­
rices pequeñas, con la esofagitis crónica péptica.
Cuando son grandes y extensas, se hace con el carci­
noma de tipo varicoide. El estudio de la motilidad, la
distensión y la peristalsis ayudarán en el diagnóstico.
1) Membranas esofágicas
Son pliegues no inflamatorios de mucosa escamosa
normal. Su causa permanece oscura. La mayoría son
idiopáticos, aunque se han descrito membranas aso­
ciadas a enfermedades dermatológicas, corno epider­
miolisis bullosa distrófica o el pénfigo, y las que acom­
pañan al síndrome de Plummer­Vinson.
El síndrome de Plummer- Vinson se caracteriza por
la presencia de membranas esofágicas, disfagia, ane­
mia ferropénica y lesiones mucosas en boca, faringe
y esófago. Es más frecuente en mujeres de edad
media.
Diagnóstico por imagen
J) Tumores esofágicos
Las neoplasias de esófago son los tumores digesti­
vos menos frecuentes.
a) Tumores benignos.-Son más raros que los ma­
lignos. Su incidencia en autopsia es aproximadamente
del 0,5 % y constituyen el 20 % de todos los tumores
esofágicos. (Fig. 23­8.)
Atendiendo a su origen, pueden subdividirse en
intralurninales e intrarnurales.
l. Tumores intraluminales
Los pólipos son los tumores benignos intralumina­
les más frecuentes, representando el 25 % de todos
ellos. Microscópicamente pueden dividirse en pólipos
fibrovasculares lipomatosos y fibrosos inflamatorios.
Ocasionalmente, pueden alcanzar gran tamaño y de­
sarrollar un largo pedículo, generalmente adherido a
nivel de esófago cervical.
Radiológicamente aparecen como defectos intralu­
rninales, de forma oval o redonda, de contornos lisos
o lobulados y que, cuando adquieren gran tamaño,
pueden producir dilatación local del esófago, sin llegar
a la obstrucción completa.
C. S. Pedrosa y colaboradores 299

2 3
Fíg, 23­8.­Esquema de las masas en relación con el esófago. 1: Corresponde a una lesión extrínseca en contacto con el esófago, al cual
desplaza produciendo en la columna de bario una huella de bordes obtusos y bien definida. 2: Corresponde a una lesión intramura/ que por
participar de la pared produce un defecto de repleción de bordes nítidos y recortados con ángulos más agudos que la anterior. 3: Corresponde
a una lesión intrínseca cuyo defecto de repleción en la columna de bario presenta ángulos claramente agudos por encima y por debajo. La
semiología de estas lesiones puede aplicarse al igual que al esófago al tubo digestivo más distal, estómago, delgado y grueso.

Cuadro 5 culares u ovoides. Los bordes superior e inferior del

TUMORES ESOFAGICOS BENIGNOS
A) INTRALUMINALES
l. Pólipos (25 % ).
­ Fibrovasculares.
­ Lipomatosos.
­ Inflamatorios.
2. Papilomas (3 %).
3. Otros (neurofibromas, mixofibromas,
B) INTRAMURALES
l. Leiomiomas (51 % ) y otros miomas.
2. Quistes (8 % ).
3. Hemangiomas.
4. Tumores de células granulosas.
Los papilomas representan el 3 % de los tumores
benignos. Suelen ser pequeños y sesiles. Pueden ser
múltiples. Su importancia reside en su semejanza con
pequeños tumores de células escamosas. Son más fre­
cuentes en el tercio distal del esófago.
2. Tumores intramurales
El leiomioma es el tumor benigno más frecuente
del esófago (51 % de todos los tumores). Aproxima­
damente el 50 % de los pacientes son asintomáticos,
y el resto presentan disfagia y dolor retroesternal. Son
más frecuentes en el tercio inferior del esófago
(56 %). La mayor parte son de localización intramural
(97 %).
Radiológicamente, son tumores submucosos que,
vistos de frente, tienen un aspecto polipoideo, produ­
ciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De per­
fil, se ven como defectos de repleción lisos, semicir­
tumor forman un ángulo recto, o ligeramente obtuso,
con la pared del esófago. (Fig. 23­8.) No es infrecuen­
te la presencia de masa de partes blandas (2 % ), apa­
reciendo como masas mediastínicas. (Fig. 23­9.)
b) Tumores malignos. El carcinoma representa el
4 % de los tumores malignos del tubo digestivo. Es
más frecuente en varones por encima de los 50 años.
etc.).
El 90 % son de tipo escamoso, y el 10 % restante,
adenocarcinomas primarios de esófago distal.
El 40 % se localiza en el tercio distal y medio. La
disfagia y la pérdida de peso son los síntomas domi­
nantes. Hay una serie de factores clínicos y estados
patológicos que se consideran de alto riesgo para el
carcinoma de esófago.
­ Alcohol.
­Tabaco.
­ Carcinoma escamoso de cabeza y cuello.
­ Estenosis de larga evolución.
­ Estenosis por cáusticos.
­ Estenosis postradiación.
­ Enfermedad celíaca.
­ Achalasia.
­Tilosis palmaris.
­ Esófago de Barret.
En el esófago de Barret, la incidencia de carcinoma
se estima entre el 8 y el 10 %. Son de tipo ade­
nocarcinoma.
Hallazgos radiológicos. La radiografía. de tórax
puede ocasionalmente aportar datos de gran valor
diagnóstico en el área retrotraqueal, como ensancha­
miento mediastínico, nivel hidroaéreo dentro del esó­
fago, masa de tejidos blandos, que desplaza anterior­
mente a la tráquea, y engrosamiento de la línea tra­
queal posterior (por encima de 3 mm). (Fig. 23­9.)
Estas alteraciones en el área retrotraqueal, indican un
300 Diagnóstico por imagen

Fig. 23­9.­Lesiones tumorales. 1: Leiomioma esofágico. Las imágenes lA y lB corresponden a un leiomiorna, produciendo un defecto
típico en la pared posterior esofágica (flechas largas). Las flechas finas señalan un pequeño punto central de bario correspondiente a la ulceración
existente. La imagen lC corresponde a múltiples defectos de repleción intramurales, producidos por leiomiomatosis múltiple del esófago.
2: Engrosamiento de la línea paratraqueal posterior. 2A) La imagen lateral sin contraste muestra una tráquea (T) ligeramente desplazada hacia
adelante y que presenta engrosamiento marcado de su pared posterior (flechas finas). Puede verse un nivel hidroáereo en el esófago superior
dilatado (flechas huecas). 2B) La radiografía lateral confirma la presencia de una lesión neoformativa esofágica (flechas) acompañada de una
masa extrínseca (M). El engrosamiento de Ja línea paratraqueal posterior puede verse en carcinoma esofágico, pero también en otras patologías.

estadio avanzado de la enfermedad, con probable
afectación metastásica ganglionar.
Los estudios con contraste muestran patrones ra­
diológicos variados, siendo los más frecuentes: anular
constrictivo, polipoide, infiltrante y ulcerado. (Fi­
gura 23­10.)
El patrón anular constrictivo es el más común. Ra­
diológicamente presenta un aspecto similar al del car­
cinoma anular de colon, en «corazón de manzana»,
con un saliente que sobrepasa el borde proximal del
tumor y, a veces, el distal. La luz aparece estrechada,
irregular y ulcerada, sin patrón mucoso reconocible.
La variedad polipoide es la siguiente en frecuencia.
Aparecen como masas, más o menos irregulares, que
forman ángulos agudos con la pared esofágica. A me­
dida que crecen, rodean al esófago en forma anular,
para producir obstrucción cuando son muy grandes.
Dos variedades de carcinoma que cursan, con un
patrón radiológico similar, son el cáncer verrugoso y
el carcinoma varicoide. En éste, el aspecto es similar
al de las varices esofágicas, pero la rigidez y la ausen­
cia de cambios con el ciclo respiratorio y con manio­
bras de aumento de presión intraabdominal, inclinan
hacia su naturaleza tumoral. En el tipo infiltrante se
afecta la submucosa, formándose estenosis de aspecto
aparentemente benigno, especialmente en las prime­
ras fases, si bien sus bordes asimétricos y la irregula­
ridad del área de estenosis inclinan hacia su naturaleza
tumoral.
El adenocarcinoma de la unión gastroesof ágica se
considera como de origen gástrico superior. Cuando
su origen es primario esofágico, generalmente parte
del epitelio combinado del esófago, a nivel de una
estenosis o ulceración.
La frecuencia de adenocarcinoma sobre un estudio
de 300 casos fue de 279 (93 %), localizados en la unión
esofagogástrica, 11 en el segmento esofágico inferior,
8 en el tercio superior y 2 en el esófago cervical.
Cáncer precoz.-E1 pronóstico del cáncer de esó­
fago es muy sombrío, puesto que sólo el 4 % de los
pacientes sobreviven a los cinco años del diagnóstico.
Son tumores menores de 3,5 cm de diámetro, afec­
tan a una sola pared del esófago, y presentan una
apariencia en forma de placas o de pólipos sesiles
planos, que no sobrepasan 1 cm dentro de la luz eso­
 C. S. Pedrosa y colaboradores 301

4 5 6
Fig. 23­10.­Tipos de carcinoma esofágico. 1: Carcinoma ulcerado de la porción distal esofágica. Una gran úlcera (flecha) asienta sobry
un defecto alargado de repleción. 2: Lesión infiltrante del esófago medio. La imagen muestra un segmento recto y rígido (flechas) con alteración
marcada de los pliegues. 3: Carcinoma varicoideo del esófago distal. Las formaciones polipoideas del esófago distal remedan grandes varic€
esofágicas. 4: Carcinoma estenosante del esófago medio. El carcinoma ha invadido circunf~renci~me11te la luz esofágica produciendo dila~fuón
por encima. 5: Carcinosarcoma. Gran tumoración polipoidea del esófago distal (flechas). 6: Carcinoma secundario del esófago distal. El
estrechamiento y rigidez del esófago distal se debe a invasión submucosa del mismo a partir de un carcinoma del cardias, (t).

fágica. Ocasionalmente, pueden presentar úlceras,
que suelen ser simples y centrales. El estudio con
doble contraste constituye fa técnica de elección para
este tipo de tumores precoces.
Los sarcomas son tumores raros. Los más estudia­
dos son los carcinosarcomas. Cuando producen me­
tástasis, aparecen característicamente elementos sar­
comatosos del tumor primario, si bien metastatiza tar­
díamente. Se presentan en varones por encima de los
50 años, y asientan preferentemente en tercio inferior
del esófago. Es un tumor relativamente benigno.
Radiológicamente aparecen como masas polipoi­
des, frecuentemente lobuladas, en el interior del esó­
fago. Su tamaño es variable, aunque suelen ser gran­
 302
des, produciendo ensanchamiento del esófago en for­
ma de huso y, a veces, dilatación proximal. Ocasio­
nalmente, pueden presentar ulceración, con o sin en­
grosamiento, y rigidez de la pared esofágica.
El leiomiosareoma es un tumor raro, que asienta
en el revestimiento muscular del esófago, comúnmen­
te en la musculatura externa. Representa el 0,5 % de
todos los tumores esofágicos malignos, y el 15 % de
los sarcomas esofágicos. Suelen ser únicos. Son más
frecuentes entre la quinta y sexta década. Parecen
serlo más en mujeres con una relación 2:1. Pueden
distribuirse igualmente por todo el esófago.
Aproximadamente, un 60 % de los leiomiosarco­
mas esofágicos aparecen como masas polipoideas lo­
buladas, sin ulceración demostrable, generalmente lo­
calizadas en el tercio medio del esófago. En un 40 %
se muestran como grandes lesiones ulceradas infiltra­
tivas, indistinguibles del carcinoma primario de esófa­
go o metastásico.
La afectación esofágica por linfoma es la menos
frecuenté del tracto gastrointestinal. Representa me­
nos del 1 % de todos los casos. Radiológicamente, y
al igual que sucede en la afectación de. otros segmentos
del tracto digestivo, puede aparecer un amplio espec­
tro de imágenes en forma de masas polipoides con o
sin ulceración, estenosis ulceradas, grandes masas in­
tramurales, estenosis de la porción distal, de aspecto
achalasiforrne, o nódulos submucosos de aspecto va­
ricoide. Frecuentemente, los pacientes son asinto­
máticos.
La afectación maligna secundaria del esófago pue­
de ser de tres formas:
a) Por invasión directa.
b) Por invasión de ganglios malignos adyacentes.
e) Por metástasis hematógenas de tumores a dis­
tancia.
K) Alteraciones funcionales del esófago
Hay tres tipos de actividad esofágica normal:
Peristaltismo primario.-Es una onda de contrac­
ción que se inicia con la deglución. Comienza con un
impulso inhibitorio que recorre la totalidad del esófa­
go. Esta onda inhibitoria es seguida, inmediatamente,
de una onda de contracción, que desciende más
.
lentamente.
Peristaltismo secundario.-Son ondas. constrictoras
similares a las primarias. Se producen en respuesta a
estímulos de irritación local. Comienzan a nivel del
foco de distensión, siguiendo en dirección distal.
Peristaltismo terciario.-Son contracciones no pe­
ristálticas incardinadas. Representan la actividad mo­
tora no propulsora del esófago, y aparecen cuando se
interrumpe el arco reflejo a nivel o por encima de los
ganglios mientéricos. Pueden aparecer en individuos
asintomáticos, siendo frecuentes en edades avanzadas.
Diagnóstico por imagen
l. Presbiesófago
El presbiesáfago es un disturbio de la motilidad
esofágica asociado a la edad. Del 20 % al 50 % de los
individuos en edad geriática presentan disfunción mo­
tora esofágica. La interrupción del arco reflejo o pe­
queños accidentes cerebrovasculares pueden ser la
causa del trastorno.
Radiológicamente presentan una apariencia varia­
ble, desde pequeñas ondas terciarias intermitentes o
potentes ondas incoordinadas. Se suele afectar un lar­
go segmento del esófago distal. El diagnóstico dife­
rencial se establecerá con la achalasia, el espasmo
esofágico difuso y las enfermedades del tejido co­
nectivo.
La chalasia se presenta durante los primeros años
de la vida, en lactantes que regurgitan su comida y no
crecen adecuadamente. El esófago está moderada­
mente dilatado y la peristalsis suele ser normal. La
principal característica es la laxitud del esfínter esofá­
gico inferior, que permanece abierto, permitiendo el
reflujo del contenido gástrico, apareciendo esofagitis,
esófago corto y hernia hiatal, como complicaciones.
2. Alteraciones del esfínter eso/ágico inferior
Achalasia.-Es un fallo en la relajación del esfínter
esofágico inferior, con dilatación proximal del esófa­
go, por una disminución o ausencia de las células
ganglionares del plexo de Auerbach. Aparece entre
los 20 y los 40 años. Clínicamente presenta disfagia
para líquidos y sólidos y regurgitación de materiales
retenidos. Son frecuentes las neumonías por aspi­
ración.
En ocasiones se puede hacer el diagnóstico de
achalasia en la.radiografía de tórax, al visualizarse un
esófago dilatado con residuos en su interior. La dila­
tación y tortuosidad del esófago aparecen como un
ensanchamiento mediastínico, con nivel hidroaéreo de
situación derecha, sobrepasando la silueta cardiaca.
La burbuja gástrica está generalmente ausente. (Fi­
gura 23­11.)
En la fase inicial del esofagograma hay una dilata­
ción discreta y uniforme de todo el esófago, con algu­
na onda peristáltica débil. A medida que progresa la
enfermedad, el esófago se dilata y se elonga de forma
importante, pudiendo aparecer ondas terciarias.
El hallazgo más característico es un afilamiento
gradual y liso, en forma cónica, del esófago distal, con
apariencia en «pico de ave». (Fig. 23­12)
El estudio en bipedestación permite ver el paso de
pequeños chorros de bario entrando en el estómago.
La incidencia del carcinoma en Ja achalasia se estima
entre el 5 y el 10 % . Se trata de carcinomas de células
escamosas, y se desarrollan generalmente en el terció
medio, probablemente por un mecanismo de irritación
local.
El diagnóstico diferencial de la achalasia se esta­
blece con el carcinoma primario de esófago distal y,
principalmente, con el de fundus gástrico, invadiendo
el esófago distal.
 C. S. Pedrosa y colaboradores
Fig. 23­11.­Tórax en achalasia esofágica. Una radiografía pa.
muestra un ensanchamiento mediastínico importante producido por
la gran dilatación esofágica que sobresale del borde cardiaco derecho
(flechas).
le
Fig. 23­12.­1: Achalasia. Las imágenes lA y lB corresponden a la terminación del esófago en dos casos de achalasia con la típica imagen
en «pico de pájaro». 2: Esclerodermia. La exploración muestra un esófago dilatado sin contracciones y con una hernia hiatal distal (h).
303
3. Espasmo esofágico difuso
El espasmo esofágico difuso es un síndrome que se
caracteriza por contracciones masivas incoordinadas,
dolor torácico, incremento de la presión intraluminal
y engrosamiento de la pared esofágica. Puede presen­
tarse sin causa aparente (idiopático), aunque se ha
descrito asociado a esofagitis. Aparece en pacientes
de edad media, sin predilección de sexo. El dolor es
el principal síntoma, suele ser de localización subes­
ternal y a veces es tan intenso que sugiere angina.
En los estudios con bario, la peristalsis en el tercio
superior del esófago está conservada, rompiéndose a
nivel del arco aórtico. En los dos tercios inferiores se
ven ondas terciarias de gran amplitud que obliteran la
luz, dando un patrón radiológico en espiral o en sa­
cacorchos, con estenosis difusa, formándose una es­
pecie de bolsas de aspecto seudodiverticular.
4. Alteraciones del esfínter esofágico superior.
Achalasia del cricofaríngeo.-Es un fallo en la re­
lajación del músculo cricofaríngeo. Puede ocurrir con
o sin obstrucción mecánica. Cuando se produce la
relajación incompleta, puede reconocerse en las ra­
diografías, al pasar el bolo, por una protrusión hemis­
férica en la pared posterior del esófago, a nivel de la
unióñ faringoesofágica.
I
2
304
5. Enfermedades del tejido conectivo
La esclerodermia produce un trastorno de la mus­
culatura lisa del esófago, que cursa con peristaltismo
ausente o disminuido. La atrofia muscular es la res­
ponsable de la aperistalsis, de la falta de tono muscu­
lar con dilatación esofágicay de la incompetencia del
esfínter esofágico inferior, con el consiguiente reflujo
gastroesofágico, que puede dar lugar a estenosis pos­
teriores. Es más frecuente en mujeres (tercera y cuar­
ta décadas). La disfagia es el síntoma más común,
apareciendo en el 50 % de los casos. La afectación del
esófago en la esclerodermia se estima entre un 70 y
un 75 %.
En estadios iniciales, la peristalsis está disminuida,
pudiendo aparecer ondas aisladas. Según avanza la
enfermedad, las ondas se van haciendo más débiles y
espaciadas, llegando, en los estadios finales, a la total
ausencia de peristalsis, con atonía y dilatación esofá­
gica. (Fig. 23­12.) Es muy frecuente la esofagitis por
reflujo, con formación de estenosis, que aparece en
más del 40 % de los casos, siendo también común la
hernia hiatal.
Cuando se explora al paciente en pie, el esófago
vacía rápidamente, a diferencia de la achalasia, donde
el vaciamiento es lento y en forma de chorros. Con el
paciente en decúbito, el vaciamiento esofágico es muy
lento. Se han descrito adenocarcinomas de esófago
distal en pacientes con esclerodermia, pero se ha visto
que en éstos eran secundarios a la esofagitis por re­
flujo o a un esófago de Barret.
L) Hernia hiatal
La hiernia hiatal es la anormalidad más frecuente
del tracto digestivo alto. En una revisión de 2.000
pacientes, enviados por síntomas relacionados con po­
sible enfermedad esofágica o dolor torácico, el 75 %
Fig. 23­13.~Hernia hiatal. 1: Imagen típica
de hernia paraesofágica mostrando cómo el esó­
fago discurre por fuera de la hernia del hiato
(HH), insertándose en una posición mucho más
baja (flechas). 2: Hernia por deslizamiento,
viéndose una gran parte del estómago (HH) en
el tórax.
Diagnóstico por imagen
tenía hernia hiatal. En adultos por encima de los 50
años, sin síntomas, se estima una frecuencia del 10 %.
Las hernias se clasifican en dos tipos: a) hernia hiatal
por deslizamiento, y b) hernia hiatal paraesofágica.
En la hernia hiatal por deslizamiento, el cardias y
parte del estómago pasan a través del hiato, situándo­
se en el tórax. En la hernia paraesofágica, el cardias
permanece en su posición normal, situándose parte
del estómago por encima del hiato. Aproximadamente
el 99 % de las hernias son de tipo deslizante.
La complicación más importante de las hernias
hiatales con reflujo es fa esofagitis péptica, pudiendo
aparecer ulceraciones, estenosis y, más raramente,
hemorragias.
Radiológicamente, el diagnóstico de las grandes
hernias hiatales es fácil, pudiendo en ocasiones ser
diagnosticadas con radiografías simples de tórax. Se
pueden ver las hernias como masas mediastínicas pos­
teriores, generalmente con un nivel hidroaéreo en su
interior. El diagnóstico de las pequeñas hernias es más
difícil y debe realizarse con el enfermo en decúbito,
ya que se reducen en bipedestación. Se exploran en
oblicuo prono, con distensión máxima del esófago,
con el fin de poner en evidencia un anillo mucoso
esofágico inferior suprahiatal. Cuando este anillo no
se puede demostrar, es imposible establecer el diag­
nóstico. Otros signos que se utilizan en el diagnóstico
de pequeñas hernias, incluyen la presencia de más de
4 ó 5 pliegues gástricos por encima del hiato, o una
bolsa supradiafragmática sin peristalsis, no alineada
con el cuerpo del esófago. (Fig. 23­13.)
Las hernias paraesojágicas son poco frecuentes,
detectándose en el 1 % de los estudios radiológicos,
y representan el 5 % de todos los pacientes operados
por hernia hiatal. En ella, el cardias permanece en su
sitio original y la unión esofagogástrica se sitúa por
encima del diafragma. Inicialmente, sólo el fundus
gástrico se sitúa supradiafragmáticamente, pero, a me­
C. S. Pedrosa y colaboradores
dida que la hernia progresa, la curvadura mayor as­
ciende dentro del saco, pudiendo aparecer todo o casi
todo el estómago en situación suprahiatal, pudiendo
producirse volvulación gástrica. La posición fija del
duodeno y del cardias sirven para identificar torsiones
organoaxiales o mesentericoaxiales del estómago. En
305
las hernias paraesofágicas, el reflujo no es frecuente.
Suelen ser asintomáticas, pero las grandes pueden
producir síntomas por compresión de estructuras ve­
cinas, cardiorespiratorias, o disfagia por compresión
extrínseca del saco herniario sobre el esófago distal
adyacente.