El vólvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje mesentérico, situación que El vólvulo del colon sigmoide

de es la rotación axial de un
determina la obstrucción parcial o completa de la luz intestinal y una afectación variable de su
perfusión segmento del intestino lleno de aire sobre su
sanguínea. mesenterio estrecho (1,2,3), el cual casi nunca
ocurre cuando el colon está lleno con heces
En el vólvulo un segmento del tracto digestivo se rota
sólidas (2). Se produce cuando hay una elongación
sobre su propio eje en un loop provocando una
gradual y dilatación del colon sigmoide con la
obstrucción (Figura 1), la que puede llevar a la
subsecuente torsión entorno al eje del mesenterio,
isquemia y posteriormente a la gangrena del asa
desarrollando bridas entre los segmentos
involucrada
intestinales involucrados (4). El vólvulo del
Respecto a los vólvulos del colon, en un estudio de sigmoide generalmente produce obstrucción y
546 casos de vólvulos de colon, el vólvulo de colon oclusión vascular mesentérica temprana (1),
sigmoides tuvo una incidencia de 60,9%, seguido por comprometiendo el flujo sanguíneo del colon
el de ciego con un 34,5%, luego de colon transverso llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis (5),
con un 3,6% y finalmente de flexura esplénica con un con la subsecuente perforación y peritonitis .
1%.
Epidemiologia
Su diagnóstico se realizará considerando la clínica de
El vólvulo de sigmoides representa del 2% al 5%
los pacientes, que consiste en caracterizar a los con
de las obstrucciones del colon en los países
mayores factores de riesgo, y luego la clínica occidentales y del 20% al 50% de las
semiológica que incluirá clásicamente la presentación obstrucciones en los países del Este. Los países
como un cuadro de obstrucción intestinal. Además en de África, Asia, Oriente Medio, América del
el proceso diagnóstico, en este se adicionará un Sur, Europa del Este y del Norte, así como
estudio radiológico que puede iniciarse con una Turquía, son regiones endémicas (6).
radiografía de abdomen simple en la que se puede ver Generalmente afecta a adultos, con la incidencia
el clásico signo del grano de café invertido o una más alta observada en las décadas de la 4ª a la
tomografía computada de abdomen y pelvis el cual 8ª. Es más común en hombres y se presenta en
tiene mayor sensibilidad y especificidad. En el proporciones que varían de 2/1 a 10/1
tratamiento de esta patología (vólvulo de colon
El vólvulo sigmoideo suele aparecer en adultos
sigmoides) destaca la resolución endoscópica y mayores con una edad media de 70 años en el
posteriormente según corresponda una cirugía. momento de la presentación y tiene una mayor
El vólvulo se refiere a la torsión de un segmento incidencia en los hombres.
del tracto digestivo, que a menudo conduce a la ETIOLOGIA
obstrucción intestinal. Los sitios más comunes de
vólvulo son el colon sigmoide y el ciego. Varios factores interactúan para la formación
de un vólvulo del sigmoide, los cuales se
El vólvulo de sigmoides es una emergencia pueden dividir en factores necesarios, factores
frecuente en los hospitales del área andina predisponentes y factores precipitantes. El
sudamericana, representa mas del 50% de factor necesario es el colon sigmoide
todas las obstrucciones intestinales y aún redundante con un mesocolon de base estrecha
mantiene altos índices de mortalidad1-6, esta (2). Los principales factores predisponentes en
patología intestinal está vinculada al
nuestro medio son la mesocolonitis
dolicomegacolon, una característica adquirida
del intestino grueso de los pobladores
retráctil (
andinos7-8. - La mesocolonitis retráctil se caracteriza por
una serie de bandas blanquecinas
El aumento del tamaño del colon - esclerosadas, que irradian del eje longitudinal
particularmente de la longitud- fue bautizada del meso hacia los bordes intestinales. Esta
por los doctores René Obando8 y David reacción fibrosa arruga al mesocolon, aproxima
Frisancho7 con el nombre de dolicomegacolon ambas mitades del asa sigmoidea (proximal y
Andino (DCMA) para diferenciarlo del Megacolon distal), y predispone la torsión intestinal.), y
Chagásico (MCH) frecuente en Brasil, Uruguay y una entidad recientemente descrita para el
Argentina.
área andina denominada el Dolicomegacolon
Andino (DCMA) (7). La ingesta copiosa de
VOLVULO DE SIGMOIDES
alimentos fermentables, el uso excesivo de
Definición laxantes y catárticos, el embarazo y la presencia
de masa pélvica, constituyen los principales
factores precipitantes para la formación del
vólvulo.
Algunos autores han mostrado correlaciones
positivas entre la edad avanzada y la
redundancia del colon sigmoide, así como la
dolicomesentería, lo que puede explicar la
relación entre la edad avanzada y esta
patología. De manera similar, la
dolicomesentería y la entrada pélvica más
pequeña son más comunes en los varones,
y estos causan torsión y no permiten la
detorsión espontánea. Esto puede explicar su
relación con el género masculino. Por otro
lado, durante el embarazo se cree que el
útero agrandado empuja al colon sigmoide
redundante fuera de la pelvis y causa el vólvulo
(6).La altitud elevada puede conducir a una
presión colónica alta, que causa un colon
sigmoide redundante, y puede ser una posible
razón para su dispersión geográfica (7). Del
mismo modo, un hábito de dieta vegetal con
alto contenido de fibra puede causar colon
sigmoide redundante y puede explicar la
relación con la dispersión geográfica y el estado
socioeconómico (6,7). Algunas enfermedades,
que incluyen adherencias postoperatorias,
hernias internas, anomalías onfalo
mesentéricas, malrotaciones,
intususcepciones, megacolon congénito,
apendicitis y carcinomas, pueden ser factores
predisponentes raros
FISIOPATOLOGIA
Dos problemas importantes surgen en el vólvulo
de sigmoides: Obstrucción luminal y oclusión vascular
(1, 9). Tanto la obstrucción mecánica como la
fermentación bacteriana causan la distensión del
bucle retorcido y el colon proximal. El aumento
de la presión intracolónica disminuye la perfusión
capilar. Tanto la oclusión mecánica como la
trombosis de los vasos contribuyen a la isquemia. La
lesión isquémica de la mucosa causa translocación
bacteriana y toxemia, lo que resulta en gangrena
colónica. El aumento de la presión
intraabdominal causa el síndrome
compartimental abdominal.
CLASIFICACION
El vólvulo de sigmoide puede ser primario, cuando
ocurren como resultado de una malrotación
congénita del intestino o secundario, cuando
ocurren por la rotación del colon sigmoide
redundante entorno a su meso estrecho, por
torsión del mismo alrededor de una banda o entorno
a un estoma (1). También se puede clasificar en
complicado y no complicado en cuanto a la presencia
o no de signos de necrosis.
PRESENTACION CLINICA
En casi el 100 % de pacientes el dolor abdominal
es el síntoma principal, asociado en frecuencia a la
sensación de distención abdominal y dificultad para la
eliminación de flatos Fig.1 (11).Los pacientes
generalmente se presentan con una demora
media de 1 a 4 días. Las quejas adicionales
incluyen vómitos, náuseas, diarrea, anorexia,
hemorragia rectal y hematemesis (1, 3, 11).Los
principales hallazgos físicos son distensión
abdominal asimétrica y sensibilidad. Otros
hallazgos incluyen sonidos intestinales anormales,
timpanismo, recto vacío, peristalsis visible, masa
abdominal y olor a heces de la respiración. La
presencia de heces melanóticas rectales o
sensibilidad al rebote y defensa muscular
generalmente muestran gangrena o
perforación y peritonitis.
DIAGNOSTICO
Las radiografías simples de rayos X abdominales por
lo general muestran un colon sigmoide dilatado y
múltiples niveles de fluidos de aire intestinal
pequeños o grandes (Figura 2). El estudio inicial se
hace con una radiografía simple de abdomen, ya que
es rápida y tiene poca radiación. En esta podremos ver
la distensión de las asas proximales al puntos de
obstrucción, además se verá el clásico signo del grano
de café, que sugiere un colon sigmoides dilatado en el
que no se visualizan las haustras, con forma de «U»
invertida y posicionado en la línea media con
dirección hacia los cuadrantes superiores (11) , lo que
nos hace altamente sugerente el diagnóstico. Se ha
encontrado que la radiografía simple de abdomen
es diagnóstica en el 57% - 90% de los pacientes
(6).La tomografía computada abdominal (TC)
La TC, aunque no es necesaria para establecer el diagnóstico, revelará habitualmente una espiral
mesentérica característica (fig. 10-21). Un enema de contraste mostrará de forma característica el
punto de obstrucción con la deformidad en
pico de ave patognomónica que revela la torsión que obstruye la luz sigmoidea
MANEJO
El manejo de pacientes con vólvulo sigmoideo
depende de la presencia de signos de alarma
(perforación o peritonitis).
Pacientes con signos de alarma : se requiere
tratamiento quirúrgico inmediato en pacientes con
perforación o peritonitis (algoritmo 1). En general, los
pacientes con perforación o peritonitis no deben
tener detorsión del vólvulo para evitar una lesión por
reperfusión. En cambio, deben someterse a una
resección del intestino comprometido en su posición
volvulizada. La extensión de la resección depende del
estado del colon proximal al vólvulo (p. Ej., Si hay
compromiso vascular del colon proximal, se debe
realizar una colectomía subtotal en lugar de una
resección segmentaria).
Pacientes sin signos de alarma  :  en pacientes
que no tienen perforación o peritonitis, sugerimos
una sigmoidoscopia flexible en un intento de
detorsionar el segmento torcido y, si tiene éxito,
una resección quirúrgica durante la admisión
inicial o poco después.
Detorsión endoscópica  :  una
sigmoidoscopia puede detorsionar el vólvulo
sigmoide cuando se hace avanzar a través
del segmento retorcido del colon,
restaurando así el flujo luminal del contenido
entérico y asegurando que el suministro de
sangre al colon sigmoide afectado se
mantenga o se restaure [ 41 ]. Una ventaja
adicional de la sigmoidoscopia es que
permite evaluar la viabilidad del colon. La
reducción endoscópica del vólvulo convierte
una cirugía de emergencia en una cirugía
semiurgente, que se realiza de 24 a 72 horas
después de la reducción endoscópica del
vólvulo, de manera que se puede lograr la
preparación intestinal (limpieza) y se pueden
corregir los desequilibrios subyacentes de
líquidos y electrolitos. TECNICA:
Técnica  - En la sigmoidoscopia, el área de
torsión aparece como un área de mucosa en
espiral, similar a un esfínter, y generalmente
se visualiza dentro de los 25 cm del borde
anal. Una presión suave con una insuflación
mínima permite el avance del sigmoidoscopio
y endereza el colon sigmoide. La
visualización de un segmento proximal
dilatado lleno de gas y heces o una expulsión
repentina de gas y heces indica una
reducción satisfactoria del vólvulo. El gas y el
fluido deben succionarse antes de retirar el
instrumento. La mucosa proximal al sitio de la
obstrucción debe inspeccionarse
cuidadosamente en busca de signos de
isquemia intestinal. El procedimiento debe
detenerse de inmediato para evitar la
perforación intestinal si la mucosa aparece
gangrenosa.
Dejamos una sonda de descompresión
colónica (rectal) en su lugar con su extremo
proximal más allá del área de torsión, dada la
posibilidad teórica de que pueda disminuir la
distensión colónica y reducir la posibilidad de
vólvulo recurrente en el contexto agudo. Se
puede usar cualquier tubo relativamente
blando siempre que se pueda colocar más
allá del punto de torsión y dentro del
segmento que volvulizó. El tubo rectal debe
dejarse in situ durante uno a tres días y
colocarse en una bolsa para drenaje por
gravedad para permitir el paso pasivo de
gases y heces 
TRATAMIENTO
El vólvulo de sigmoides ocurre en pacientes ancianos
y debilitados con una morbilidad, mortalidad
e implicaciones de estilo de vida significativas.
Debido a su tendencia a la hipovolemia y al shock
tóxico, requieren una reanimación efectiva del medio
interno (15). Si no hay signos de isquemia intestinal y
perforación, el enema con contraste hidrosoluble
seguido de descompresión endoscópica y
detorsión del vólvulo representa el paso inicial del
tratamiento incluso en el entorno pediátrico. Sin
embargo, el procedimiento requiere un alto grado
de experiencia y está asociado a una alta tasa de
recurrencia temprana incluso cuando se realiza con
éxito. La cirugía electiva con resección
sigmoidea, anastomosis primaria y sigmoidopexia
es obligatoria (16).El manejo quirúrgico de
emergencia incluye técnicas no definitivas o
definitivas como devolvulación, pexia del sigmoide,
mesosigmoidoplastia o resección sigmoidea con
anastomosis primaria o estoma, la resección con
anastomosis primaria, que tiene una tasa de
mortalidad del 8% al 33%, es el procedimiento
recomendado más comúnmente debido a la alta tasa
de recurrencia de los procedimientos no definitivos.
Otros procedimientos alternos son la
sigmoidostomía con tubo, la
extraperitonealización del colon sigmoide y la
colostomía endoscópica percutánea.
II: El tratamiento dependerá de la ubicación del
vólvulo, de la presentación clínica y de los hallazgos
tanto imagenológicos como clínicos. En el caso de un
vólvulo de colon sigmoides, si tenemos un paciente
estable, el cual tenga un examen tomográfico que no
se vea neumoperitoneo, ni compromiso isquémico del
segmento volvulado, el tratamiento de elección será
endoscópico (12) . Esto mediante una colonoscopía
descompresiva, ya que permite una visualización de la
mucosa del colon, de esta forma permite observar la
mucosa colónica de la zona del vólvulo posterior a la
desvolvulación. Además, sirve para descartar otros
diagnósticos diferenciales. Es necesario considerar
que en la mayoría de los casos el paciente que
presenta un vólvulo de sigmoides corresponderá a un
adulto mayor con comorbilidades, por lo que es vital
una correcta evaluación diagnóstica y priorizar en la
medida de lo posible un tratamiento no quirúrgico en
un inicio. Estas medidas son exitosas en un 75% de los
casos (13) . En caso de que el paciente se presente
con clínica de abdomen agudo y presente en la
evaluación tomográfica un colon con signos de
desvitalización o abundante neumoperitoneo, se
sugiere el tratamiento quirúrgico. Este puede ser
realizado mediante laparotomía o cirugía
mínimamente invasiva, en este último caso hay que
tener especial precaución ya que es posible tener una
dilatación importante de asas proximal a la
obstrucción (14). En el evento agudo se sugiere la
resección del segmento de colon comprometido, en el
caso del vólvulo de colon sigmoides se sugiere una
sigmoidectomía. Luego de la resección una opción es
la de anastomosar primariamente y otra es dejar ua
ostomía proximal y un cierre del muñón rectal
(operación tipo Hartmann), lo que dependerá de las
condiciones intraoperatorias y experiencia del equipo
quirúrgico. Aun cuando el tratamiento conservador
sea exitoso en un inicio, la recurrencia del vólvulo de
sigmoides es de hasta un 60%. Por tanto,
posteriormente se debe optar por una cirugía electiva
la cual reduce las recidivas significativamente. Antes
de la cirugía electiva es importante realizar una
colonoscopia completa para descartar otras lesiones.
En la cirugía electiva la técnica utilizada es la
sigmoidectomía con anastomosis primaria. En casos
en que las condiciones locales o del paciente no lo
permitan se puede agregar una ileostomía de
protección o menos frecuentemente realizar una
cirugía tipo Hartmann. En la literatura también está
descrita la sigmoidopexia, sin embargo, esta técnica
tiene un alto porcentaje de recidiva que alcanza al
50% aproximadamente. En el caso de pacientes con
vólvulo de colon derecho, el tratamiento de elección
es el quirúrgico. No se usa regularmente la destorsión
endoscópica por la mayor falla en los resultados.
Además en el caso de vólvulos de colon derecho, un
cirugía (que puede ser mínimamente invasiva),
permite la resección y anastomosis primaria en la
mayoría de los casos.
VOLVULO DE CIEGO .
Un vólvulo cecal es la rotación o torsión de un
ciego móvil y un colon ascendente, que causa
aproximadamente del 1 al 3 por ciento de todas
las obstrucciones del intestino grueso [ 1-3 ]. Si
no se trata, el vólvulo cecal puede progresar a
isquemia, necrosis o perforación intestinal.
FISIOPATOLOGIA
Hay tres tipos de vólvulo cecal (Figura 1) [ 4-
8 ]:
●Tipo 1: un vólvulo cecal axial se
desarrolla a partir de una torsión axial en
el sentido de las agujas del reloj o una
torsión del ciego a lo largo de su eje
longitudinal; el ciego volvulizado
permanece en el cuadrante inferior
derecho.
●Tipo II: un vólvulo cecal en asa se
desarrolla a partir de una torsión o
torsión del ciego y una porción del íleon
terminal, lo que hace que el ciego se
reubique en una ubicación ectópica
(generalmente en el cuadrante superior
izquierdo) en una orientación
invertida. La mayoría, pero no todos, los
vólvulos cecales de tipo II tienen un giro
en sentido antihorario [ 7 ].
●Tipo III: la basculante cecal implica el
plegado hacia arriba del ciego en lugar
de una torsión axial.
Los vólvulos cecales de tipo torsión (tipo I y
II) son más comunes y representan
aproximadamente el 80 por ciento de todos
los vólvulos cecales [ 7 ]. Las basculas
cecales (tipo III) representan el 20 por ciento
restante.
Los tres tipos de vólvulos cecales requieren
un ciego móvil y un colon ascendente, que
pueden ser congénitos o adquiridos.
CLINICA
Presentación del paciente  :  la presentación
clínica es muy variable, desde episodios
insidiosos e intermitentes de dolor abdominal
hasta una catástrofe abdominal aguda
[ 2,4,11,21-23 ]. La mayoría de los pacientes
presentan un inicio gradual de dolor abdominal
constante acompañado de calambres episódicos
debido a la peristalsis. Además del dolor
abdominal, los pacientes también presentan
náuseas, vómitos y estreñimiento [ 11 ]. La
duración de los síntomas puede variar de horas a
días 
Exploración física  :  los hallazgos en la
exploración física también son variables. Los
pacientes que tienen isquemia o perforación
intestinal pueden tener fiebre o hipotensión,
mientras que otros pueden tener signos
vitales normales. (Consulte "Descripción
general de la perforación del tracto
gastrointestinal" ).
El abdomen generalmente está distendido de
manera difusa y timpánico. Sin embargo, en
algunos pacientes, el abdomen puede estar
distendido asimétricamente con timpanismo
solo en el abdomen medio o en el cuadrante
superior derecho o izquierdo. La
hipersensibilidad de rebote puede producirse
en pacientes con peritonitis o intestino
isquémico.

Los estudios de laboratorio  -  Los estudios de

laboratorio no son de diagnóstico de vólvulo
cecal. Sin embargo, una leucocitosis o acidosis
metabólica significativa puede indicar la
presencia de compromiso intestinal (isquemia,
necrosis o perforación). Se pueden desarrollar
hipopotasemia y otras anomalías electrolíticas
después de vómitos prolongados asociados con
una obstrucción intestinal.
DIAGNOSTICO
Debe sospecharse vólvulo cecal en pacientes
que presentan síntomas obstructivos como dolor
abdominal, náuseas y vómitos y un examen físico
que revela un abdomen distendido y
timpanítico. La tomografía computarizada (TC)
abdominopélvica es diagnóstica de vólvulo cecal
en el 90 por ciento de los pacientes. 
La evaluación diagnóstica  -  La evaluación de
diagnóstico se inicia con una radiografía simple
abdominal en posición vertical para identificar
una obstrucción o neumoperitoneo. En pacientes
con neumoperitoneo en la radiografía simple, que
es indicativo de perforación intestinal, no se
necesitan más imágenes. Estos pacientes deben
estar preparados para una cirugía inmediata.