CIRUGÍA ÓSEA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

POSGRADO DE PERIODONCIA

OD. MARÍA EUGENIA PAREDES

1
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 4
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................ 4
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 4
RESEÑA HISTÓRICA ............................................................................................................................. 5
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................................. 6
HISTOFISIOLOGÍA DEL TEJIDO ÓSEO......................................................................................... 6
CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA.......................................................................................................... 10
OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA ..................................................................... 10
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES ............................................................................... 11
PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA ................................................................. 12
VENTAJAS DE LA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA....................................................................... 14
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA ........................................... 15
CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA ..................................... 15
REGENERACIÓN ÓSEA.................................................................................................................. 17
REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA ................................................................................................. 18
FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA ÓSEA .......................... 20
DEFECTOS ÓSEOS ......................................................................................................................... 22
DEFECTOS INTRAÓSEOS.......................................................................................................... 22
DEFECTOS HORIZONTALES .................................................................................................... 23
DEFECTOS VERTICALES........................................................................................................... 23
SECCIÓN RADICULAR.................................................................................................................... 23
LESIONES DE FURCA ................................................................................................................. 23
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA RESECCIÓN RADICULAR: ................. 25
TIPOS DE PROCEDIMIENTOS PARA SECCIÓN RADICULAR ............................................... 26
RESECCIÓN RADICULAR .......................................................................................................... 27
AMPUTACIÓN RADICULAR ....................................................................................................... 27
HEMISECCIÓN .............................................................................................................................. 27
DISCUSIÓN ............................................................................................................................................ 29
CONCLUSIONES .................................................................................................................................. 30
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................... 31

2
INTRODUCCIÓN

Las enfermedades periodontales representan principalmente lesiones infecciosas e

inflamatorias, que producen la destrucción de los tejidos de soporte del diente (óseo y
conjuntivo) y la pérdida de las piezas dentarias aún a edades tempranas. La cirugía
periodontal está indicada en el tratamiento de los bolsas periodontales persistentes
después de la terapia relacionada con la causa. Como parte de la terapia periodontal se
consideran las técnicas de cirugía ósea resectiva para conformar una adecuada
arquitectura ósea compatible con salud periodontal.

Desde hace décadas, la cirugía ósea resectiva es un tratamiento de eficacia comprobada

en las periodontitis. El objetivo de estas intervenciones era reducir la profundidad de
sondaje de las bolsas existentes y evitar así una mayor destrucción del tejido periodontal.
En los últimos años han aumentado mucho los estudios enfocados hacia técnicas
regenerativas. Sin embargo, menos del 10% de los defectos causados por periodontitis
responden a un tratamiento regenerativo. Es por ello que en ciertos casos en específico
se ha optado por realizar técnicas resectivas, encaminadas a la resolución de bolsas
periodontales, con la subsecuente pérdida de tejido óseo y recesiones gingivales.

Las lesiones de furca son un hallazgo frecuente en los pacientes periodontales. Las
furcas pueden verse afectadas a causa de la progresión de la periodontitis o por la
afectación de canales pulpares laterales en el área de la furcación.

Tienen una elevada importancia clínica porque su presencia influye en una mayor
dificultad para la higienización por parte del paciente y del clínico, un mayor riesgo de
caries, y un peor pronóstico y supervivencia del diente. Estas lesiones de furca, se
consideran factores predisponentes para la presencia de caries radicular y debido al
trauma oclusal, el hueso en las áreas de furcación sufre una tensión por las fuerzas
oclusales excesivas, provocando una mayor pérdida de inserción en la zona.

3
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Conocer los fundamentos de la cirugía ósea y procedimientos de sección radicular en

base a una revisión bibliográfica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar los objetivos de la cirugía ósea resectiva.

• Analizar los resultados de la regeneración ósea periodontal.
• Considerar en qué casos se aplica la técnica de sección radicular.

4
RESEÑA HISTÓRICA

En 1935, la pérdida ósea ya se asoció con la enfermedad periodontal, y si este tejido se

encontraba infectado o necrótico, el procedimiento de elección era la extirpación
quirúrgica del mismo. Kronfeld demostró que el control de la inflamación era vital para
lograr el éxito del tratamiento de la periodontitis y que el hueso subyacente no llegue a
necrosarse o infectarse (1).

Schluger en 1949 esbozó los principios de la cirugía ósea con el propósito de

recontornear el hueso para que la eliminación del bolsillo periodontal fuera predecible y
menos probable que regresara con el tiempo. Pierre Fauchard en 1776 mencionó que el
hueso es contaminado debe ser descubierto en su totalidad y debridado para su curación
(1).

La recurrencia de las bolsas periodontales después de la gingivectomía incentivó a que

se apliquen en conjunto la técnica quirúrgica resectiva ósea con la técnica de
gingivectomía. Ya que estas bolsas residuales o recurrentes y el recrecimiento del tejido
blando posterior a un procedimiento de gingivectomía se debían a su incapacidad para
corregir los contornos irregulares de las deformidades óseas (2).

Es por ello que se sugirió la remodelación ósea a la par del tejido blando, ya que una
arquitectura adecuada del hueso ofrece la conformación de un mejor contorno gingival
(2).

El procedimiento de Regeneración Ósea Guiada fue introducido por primera vez hace 50
años, cuando los filtros de celulosa de acetato se utilizaron en forma experimental para
la regeneración de nervios y tendones. Otros autores informaron acerca de la formación
de hueso nuevo debajo de barreras plásticas (tipo jaulas) sobre defectos femorales
decorticados en un perro. Posteriormente, los animales estudiados mostraron
regeneración ósea de costillas y defectos óseos en radio y fémur a través de la aplicación
de acetato de celulosa y filtros Millipore (2).

5
MARCO TEÓRICO

HISTOFISIOLOGÍA DEL TEJIDO ÓSEO

Al igual que todos los demás tejidos conectivos, el tejido óseo está constituido por un
conjunto de células y matriz extracelular; contiene un 60% de sustancias minerales, 20%
de agua y 20% de componentes orgánicos. La rigidez y la dureza del tejido óseo están
determinadas por la presencia de los constituyentes inorgánicos o minerales, en tanto
que los componentes orgánicos y el agua le confieren un cierto grado de elasticidad y
resistencia a las fracturas. La dureza del tejido óseo es menor a la de la dentina y
comparable a la del cemento. Las fuerzas tensionales actúan como estímulo para su
formación, es por ello que se lo considera un tejido muy sensible a las presiones (3).

En el tejido óseo las fibras colágenas se disponen siguiendo las líneas de fuerzas
tensional, por ello el hueso es muy resistente a la tensión; el 90% de la matriz orgánica
está constituida por colágeno tipo I, pero también posee pequeñas proporciones de
colágeno tipo III y IV. El 10 % restante está constituido por sustancias no colágenas; de
ellas el 8% son glicoproteínas, fosfoproteínas y proteoglicanos. El 2% restante está
representado por enzimas (fosfatasa alcalina, colagenasa, etc.), productos extravasados
de la sangre y por factores de crecimiento (el factor osteoinductor -osteogenina-, TGFβ,
FGF; etc.) que tienen parte de su reservorio en la matiz ósea (3,4).

Entre los componentes minerales del tejido óseo, el 80% corresponde a cristales de
hidroxiapatita; el 15% a carbonato de calcio y el 5% a otras sales minerales (magnesio,
sodio, potasio, manganeso y flúor). Los cristales de apatita son más pequeños que los
de otros tejidos calcificados, como el esmalte y dentina. Se disponen en íntima relación
con las fibrillas de colágeno, con su eje longitudinal paralelo a dichas fibras (3,4).

6
 PROTEÍNAS DE LA MATRIZ OSTEOIDE

Fuente: Fernández Tresguerres. Bases fisiológicas de la regeneración ósea I: histología y fisiología del
tejido óseo. 2006

Las células funcionan coordinadamente fabricando, manteniendo y remodelando el tejido

óseo. Los tipos celulares son (3,4):

1. Célula osteoprogenitora
Son las células indiferenciadas con carácter de fibroblastos, prácticamente se
encuentra en reposo y capaz de transformarse en un osteoblasto y secretar matriz
ósea durante la formación de los huesos, mientras que los pre-osteoclastos darán
origen a los osteoclastos (3,4).

Estas células se encuentran en las superficies externas (células periósticas) e

internas de los huesos (células endósticas). Son capaces de dividirse y proliferar,
y tiene la capacidad de diferenciarse a tres tipos celulares, además de los
osteoblastos; estas son: adipocitos, condroblastos y fibroblastos (3,4).

2. Osteoblasto
Estas células se encargan de sintetizar, secretar y mineralizar la matriz orgánica
del tejido óseo. Se les encuentra tapizando las superficies óseas y en las zonas
con actividad osteogénica, los osteoblastos se encuentran separados de la matriz

7
 ósea calcificada por una zona de matriz no mineralizada, denominada sustancia
osteoide. Entre las propiedades de los osteoblastos destaca la de poseer
receptores para la prathormona y vitamina D (3,4).

Los osteoblastos tienen forma cuboide o poliédrica y son de agrupación

monoestratificada; además, se comunican con otros osteoblastos y con osteocitos
por medio de prolongaciones citoplasmáticas o nexos, para establecer
comunicación con el tejido óseo (3,4).

3. Osteocito
Es una célula ósea madura, a partir del osteoblasto, que toma la forma aplanada
debido a que está rodeado por la matriz ósea mineralizada que ha secretado la
célula joven (osteoblasto indiferenciado). Los osteocitos mantienen la cantidad
adecuada de matriz ósea; ya que poseen la capacidad de sintetizar y resorber la
misma, contribuyendo así a la homeostasis de la calcemia (3,4).

La cara lacunar de la matriz calcificada es una zona de gran densidad cálcica, por
lo que se le denomina lámina densa, la misma que está bajo el control del
osteocito en procesos como la osteólisis osteocítica. Ésta es un tipo de osteólisis
o resorción ósea causada por los osteocitos y mediada por la hormona
paratiroidea, que acontecería en situaciones normales y participaría en los
mecanismos homeostáticos de regulación rápida de la calcemia (3).

4. Osteoclastos
Son las células encargadas de la resorción ósea degradando la matriz ósea.
Pueden encontrarse en cualquier área superficial del tejido óseo alveolar: en la
superficie periodontal, perióstica o de las trabéculas. Los osteoclastos son células
grandes, multinucleadas, que contienen numerosas mitocondrias con gránulos
electrodensos de fosfato de calcio, mientras mayor número de mitocondrias es
mayor es la acidofilia citoplasmática (3,4).

8
 En su superficie de resorción los osteoclastos presentan un “borde rugoso o
velloso” formado por abundantes microvellosidades irregulares provistas de
microfilamentos de actina. Entre las microvellosidades se originan invaginaciones
de membrana tubulares que se introducen profundamente en el citoplasma
adyacente, donde existen también pequeñas vesículas que son fosfatasa ácida
positivas (lisosomas). Estos microfilamentos se fijan al hueso permitiendo que
debajo de este borde rugoso, se produzcan los fenómenos de la reabsorción ósea,
mediante la liberación de ácidos orgánicos y enzimas hidrolíticas lisosomales que
degradan, tanto de la parte mineral, como de los componentes orgánicos de la
matriz ósea (3).

A medida que se produce la reabsorción u osteólisis, los osteoclastos van

excavando la superficie del tejido óseo, formando unas cavidades que se conocen
como lagunas de Howship. Cuando los osteoclastos se retiran, las lagunas son
invadidas por osteoblastos, que forman nuevo tejido óseo, completando así el
proceso de recambio o remodelado óseo (resorción-neoformación), proceso que
posibilita la permanente renovación del tejido óseo y la adaptación a las fuerzas
que se ejercen sobre él. El proceso de recambio está influenciado por factores
generales, como la parathormona, la calcitonina y la vitamina D, y por factores
locales, como la IL-1, la IL-6, el TNF a. (factor de necrosis tumoral), el IFN-Y
(interferón), la PGE, (prostaglandina) y la PDGF (factor de crecimiento derivado
de las plaquetas) (3,4).

Periostio y endostio

El periostio es una capa de tejido conectivo denso vascularizado que se caracteriza por
poseer capacidad osteogénica. Todos los huesos están rodeados por periostio, excepto
en las superficies articulares y en las zonas de inserción de tendones y ligamentos. En
el periostio se describen dos capas: una externa de conectivo denso y una interna donde
se encuentran células con potencial patógeno, es decir, capaces de diferenciarse en
osteoblastos (células osteoprogenitoras) (4).

9
Los vasos sanguíneos del periostio penetran en el hueso a través de los conductos de
Volkmann. Además, en los sitios de inserción de tendones y ligamentos en el hueso se
observan fibras colágenas que también pueden originarse en el periostio, que penetran
dentro del hueso. Estas son las fibras de Sharpey que establecen el firme anclaje
mecánico entre el hueso y la superficie dentaria donde se insertan (4).

El endostio es una capa fina de tejido conjuntivo laxo que rodea las cavidades vasculares
del interior del hueso compacto y la superficie trabecular del hueso esponjoso (4).

CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

Comprende aquellos procedimientos destinados a eliminar quirúrgicamente el margen
óseo alveolar y restaurar la morfología del hueso, la misma que se ha visto afectada ya
sea por alteraciones del desarrollo o como secuelas de la enfermedad periodontal. Forma
parte del tratamiento periodontal como un método seguro y eficaz para la eliminación de
bolsas periodontales a largo plazo. A pesar de que el efecto secundario de la cirugía
ósea resectiva es la pérdida del soporte óseo, existen casos muy complejos donde es
necesario recurrir a ella por ser la única alternativa para eliminar el defecto óseo (5,6).

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

Como objetivos de la cirugía ósea resectiva, se mencionan los siguientes:
a) Eliminar deformaciones del contorno óseo que pueden conducir a la recidiva de la
bolsa (5,6).
b) Conseguir una anatomía ósea positiva en el periodonto enfermo aplicando
medidas resectivas (5,6).
c) Restablecer un margen gingival fisiológico aceptando la pérdida de inserción
previa como irreversible. Es decir, que se va a restablecer un periodonto sano en
un diente con soporte reducido (5,6).
d) Establecer mediante técnicas quirúrgicas un nuevo surco gingival compatible con
la salud y fácil de higienizar (5,6).

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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones
• Bolsas periodontales con profundidades de sondaje superiores a 6 mm que
persisten después del tratamiento periodontal básico (6).
• Cuando se diagnostican defectos intraóseos de hasta 3 mm (6).
• En pérdidas óseas verticales de una pared o una pérdida de dos paredes, pero
ancha y plana, donde existen escasas posibilidades de obtener regeneración ósea
y el único tratamiento posible es la eliminación del hueso que forma parte de la
pared lateral de la bolsa (5).
• En cráteres óseos interdentarios (5,6).
• En caras libres con márgenes engrosados por exostosis o torus, que se combinan
con defectos óseos (5,6).
• Presencia de arquitectura ósea invertida (5).
• Lesión de furca Clase I o ll (7).
• Caries profunda o fractura coronal que extiende en sentido subgingival o hacia el
hueso alveolar (7).
• Para procedimientos de alargamiento de corona (6).

En estos casos la cirugía ósea elimina este hueso no por estar infectado o necrótico, sino
porque la enfermedad ha dejado secuelas que afectan gravemente la morfología ósea
hasta tal punto que impide su regeneración, y su persistencia llevaría a la recidiva de la
bolsa periodontal (5).

Contraindicaciones
• Deficiente cantidad de hueso residual, por lo que se recomienda realizar una
valoración intra-quirúrgicamente en cada caso en particular (6).
• En zona de alta importancia estética (sector anterior del maxilar) debido a la
aparición de recesiones y la pérdida del tejido blando interproximal (6).
• Posición de la línea oblicua externa en el área molar mandibular y del seno
maxilar, la cual está muy cerca del defecto ósea y la proximidad radicular (7).

11
 • Movilidad dental aumentada (7).
• Sensibilidad dental, es recomendable tratar esta patología con anterioridad, para
controlar el umbral del dolor del paciente (6).
• Deficiente control de placa > 20%, debido a que hay una alta probabilidad de
recidiva de enfermedad periodontal y en especial bolsas periodontales (6).
• Cuando existe compromiso sistémico del paciente, patologías que afectan
principalmente tanto la cicatrización como la arquitectura ósea, por ejemplo el uso
de bifosfonatos y enfermedades como diabetes mellitus u osteoporosis (6).

PROCEDIMIENTO DE CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

1. Se inicia con incisiones intrasulculares, siguiendo el festoneado del margen
gingival (5,8).
2. Se realiza incisiones laterales de descarga (5,8).
3. Se levanta un colgajo mucoperióstico (5,8).
4. Se elimina todo tejido de granulación remanente a fin de exponer totalmente el
hueso subyacente y apreciar en forma adecuada su morfología (5,8).
5. Se realiza la limpieza de la raíz con curetas (5,8).
6. Se elimina el hueso de preferencia con cinceles de mano; se usan también otros
instrumentos como material rotatorio (fresas quirúrgicas) cuando existe gran
cantidad de hueso a remover, pero siempre con una adecuada refrigeración evitar
totalmente afectar el tejido del diente (5,8).

Básicamente, en el hueso se hacen modificaciones como:

• Biselado, a fin de adelgazar los márgenes óseos (5).
• Festoneado, para crear la ondulación anatómica del hueso marginal (5).
• Eliminación de defectos interdentales, para devolver al tabique su forma normal
(5).

12
 INSTRUMENTAL PARA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

Fuente: Wolf, Rateitschak. Atlas Periodoncia. 2005

Carnevale (9) en su artículo propone una terapia quirúrgica resectiva más conservadora,
manteniendo el hueso en interproximal. Las fibras supracrestales conectadas al cemento
radicular siempre están presentes en sentido coronal a la cresta alveolar tanto en sitios
sanos como enfermos. En este nuevo enfoque quirúrgico se combina el método clásico
de resección ósea con la técnica de retención de fibras gingivales. El procedimiento
quirúrgico en se describe brevemente en cuatro pasos: diseño de la solapa, extracción
marginal de tejido blando y retención de fibras, cirugía ósea resectiva, sutura del colgajo.

Cairo y cols.(10) en el 2015 en su estudio evaluaron la recidiva de tejidos blandos

después de la cirugía resectiva ósea con retención de fibras (FibReORS) y la cirugía
resectiva ósea clásica (ORS), durante un período de curación de 12 meses, en 30 pctes.;

13
15 pacientes con FibReORS (grupo de prueba) y 15 a ORS (grupo de control). Se
observó una mayor resección ósea durante la cirugía y una mayor recesión gingival
postquirúrgica en el grupo de ORS. La cantidad media de crecimiento de tejido blando
después de la cirugía fue de 2,5 mm para los sitios tratados con ORS y de 2,2 mm para
los sitios tratados con FibReORS.

Cairo y cols.(11) en el 2013 mediante un ensayo clínico aleatorizado compararon la

eficacia del colgajo posicionado apical con cirugía ósea resectiva de retención de fibras
(FibReORS) y cirugía ósea resectiva (ORS) para tratar las bolsas periodontales
asociadas con defecto de intraóseos de 3 mm en los dientes posteriores. Con 30 pctes.,
15 fueron asignados a FibReORS (grupo de prueba) y 15 a ORS (grupo de control). No
se observaron diferencias en los parámetros clínicos y de defecto óseo al inicio. La
resección ósea marginal se redujo en 0,9-1,6 mm en el grupo FibReORS. La ORS se
asoció con la percepción del paciente de una mayor dificultad quirúrgica y una mayor
hipersensibilidad dental. Después de 1 año, se obtuvo PS superficial y mantenible sin
diferencia entre los dos procedimientos. FibReORS se asoció con recesiones menores
finales y menos pérdida ósea radiográfica que ORS. La hipersensibilidad dental se
mantuvo significativamente mayor en el grupo de ORS.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

En el proceso de la cirugía ósea resectiva existen algunas ventajas tales como:
Ofrece una mayor accesibilidad a las superficie radicular y ósea (5).
Brinda mayor visibilidad del defecto óseo (5).
Facilita la limpieza profunda y eliminación del tejido de granulación (5).
Permite eliminar los defectos anatómicos del hueso (5).
Permite eliminar bolsas residuales (5).
Permite devolver la morfología ósea y gingival que es favorable y compatible con
salud periodontal (5).
Permite la conformación de una anatomía adecuada para la remoción mecánica
de biofilm mediante cepillado dental e interdental (5).

14
Ferrarotti y cols.(12) en una revisión sistemática sobre el rendimiento clínico de la cirugía
ósea resectiva (ORS) en el tratamiento de defectos periodontales residuales en términos
de eliminación de bolsillo y costos biológicos en pacientes; demostraron que hubo un
porcentaje medio de 98,3% para la eliminación de bolsillo (PS final a 4 mm) a los 12
meses. La cantidad media ponderada de hueso eliminado fue de 0,87 mm, y el aumento
medio en la recesión gingival fue de 2,13 mm.

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS DE CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

OSTEOTOMÍA

Implica la remoción del hueso de soporte para eliminar la bolsa y crear contornos
fisiológicos, mediante la eliminación de hueso de soporte. Como efecto secundario se
presenta pérdida del soporte óseo. La osteotomía puede transformar una pérdida ósea
vertical en horizontal (1,5).

OSTEOPLASTÍA

Procedimiento para remodelar la superficie del hueso y alcanzar un adecuado contorno,

es decir una forma más fisiológica, sin eliminación del hueso de soporte (1,5).

CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE UNA CIRUGÍA ÓSEA RESECTIVA

El proceso de cicatrización de los tejidos blandos es diferente al del tejido óseo.
Generalmente, la zona del tejido blando que se adapta alrededor del diente, se forma por
una cicatrización mediante un epitelio de unión largo, proceso conocido como
reparación; en donde las células proliferan a partir del segundo día postoperatorio hasta
el décimo día, formando un tejido nuevo que reemplaza al anterior tejido blando, pero no
es idéntico estructuralmente (6).

15
Cuando la médula ósea es invadida por los diferentes procedimientos quirúrgicos
respectivos, se exponen las células madre y los osteoblastos del endostio. Esta cavidad
recién abierta es llenada de sangre rica en plaquetas, como consecuencia de la lesión
(2).

• En la primera fase de la cicatrización ósea, se desintegran las plaquetas

liberando (2):
o Factores de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-AA/AB/BB),
o Factor de crecimiento transformante (TGF beta I y beta 2),
o Factor de crecimiento del endotelio vascular,
o Factor de crecimiento epidérmico y
o Vitronectina.

Inmediatamente, la fracción de plasma coagulado deposita la fibrina y la

fibronectina en la superficie de la pared ósea. Los factores de crecimiento
liberados actúan sobre las células medulares, las células endoteliales y los
osteoblastos endósticos para generar un efecto angiogénico y mitogénico que se
suma a las migraciones y a la diferenciación celular (2).
A medida que transcurre el proceso de división celular, estas llevan adelante a las
células hijas hacia una "sustitución de tipo rastrero" y en la medida que osteoblasto
progenitor madura, segrega material osteoide y se transforma en un osteocito (2).

• En la segunda fase de la cicatrización ósea, la nueva matriz ósea u osteoide se

consolida mediante las moléculas de adhesión celular (de la sangre y las
plaquetas), conectando más íntimamente las partículas óseas nuevas con las
subyacentes. Las señales provenientes de los factores de crecimiento
desaparecen cuando las plaquetas se desintegran totalmente en el coágulo
sanguíneo, y a continuación las células proceden de los espacios medulares
abiertos (2).

16
Por otro lado, las zonas de hueso expuestas, tienden a reabsorberse mínimamente, es
por ello que en una intervención a colgajo junto con cirugía ósea resectiva, se produce
una pérdida ósea inicial adicional de 1,2 mm. La actividad de los osteoclastos en las
zonas óseas intervenidas es intensa entre los días 4 a 10. A continuación se deposita
tejido óseo, un promedio de 0,4 mm de hueso (6).

A largo plazo, en el postoperatorio se produce una pérdida ósea media de 0,8 mm. Dicha
reabsorción se le atribuye a una necrosis local del hueso intervenido, con el consiguiente
retraso de la cicatrización. Por lo tanto, no se puede valorar intra-quirúrgicamente el nivel
óseo definitivo creado con la intervención y hay esperar que haya una escasa
reabsorción durante el transcurso de la cicatrización (6).

REGENERACIÓN ÓSEA
El hueso es el único tejido del organismo, a excepción del tejido embrionario, que se
restituye totalmente tras una lesión. El mecanismo de adaptación del hueso frente a
fuerzas traumáticas, se denomina regeneración tisular; se diferencia de la reparación,
donde el tejido que se forma es un tejido cicatricial, con características tanto físicas como
funcionales diferentes al tejido original. La regeneración ósea origina una respuesta que
activa tanto a los vasos sanguíneos, como a las células y la matriz extracelular (4).

Posterior a un trauma, se produce una respuesta inflamatoria y un hematoma inicial, con

hematíes, plaquetas y fibrina. Las células del coágulo liberan interleucinas y factores de
crecimiento, originando la migración de linfocitos, macrófagos, precursores de
osteoclastos y células mesenquimales pluripotenciales. Estas señales moleculares
promueven la diferenciación hacia células endoteliales, fibroblastos, condroblastos y
osteoblastos, dando origen a un nuevo tejido fibrovascular, que reemplazará al coágulo
inicial. Estas complejas interacciones están mediadas por un sistema de sustancias,
entre ellas: factores de crecimiento, hormonas y citoquinas. En este proceso es de vital
importancia conseguir un óptimo aporte vascular, síntesis proteica y mineralización (4).

La acción de los osteoblastos es fundamental para la formación de osteoclastos, ya que

estas células son las que producen el factor estimulante de las colonias de macrófagos

17
(M-CSF) en las primeras fases de la regeneración ósea, para la formación de células
gigantes multinucleadas. Existen 3 moléculas clave, para el remodelado y regeneración
ósea: 1) OPG (osteoprotegerina, proteína sintetizada por osteoblastos y pre-
osteoblastos), 2) RANKL (ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-
osteoblastos) y 3) RANK (receptor del anterior situado en la membrana de osteoclastos
y pre-osteoclastos) (4).

El RANKL (receptor activator of NFkB ligand) es una citoquina transmembrana

perteneciente a la familia del factor de necrosis tumoral (TNF). La interacción entre
RANKL y su receptor RANK produce una activación de la diferenciación y de la actividad
osteoclástica, aumentando la reabsorción. Asimismo, los efectos del RANKL son
inhibidos por la osteoprotegerina (OPG), proteína circulante producida por los
osteoblastos y pre-osteoblastos perteneciente a la superfamilia de los receptores de TNF
(4).

Cuando se unen OPG y RANKL se inhibe la unión de RANKL a RANK y se inhibe la

diferenciación osteoclástica. Por ello OPG, RANK y RANKL son importantes reguladores
de la regeneración ósea (4).

REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA

La Regeneración Ósea Guiada (GBR, Guided Bone Regeneration) se originó como una
necesidad para estimular la regeneración únicamente de tejido óseo por medio del uso
de membranas que funcionan barrera. El concepto de esta técnica se basa en la creación
de un sitio anatómico aislado que tiene como fin de estimular la regeneración del hueso,
excluyendo mecánicamente la proliferación de colonias celulares no deseadas; y
evitando la infiltración de tejidos blandos en la zona de los defectos óseos, como el
conectivo y el epitelial (2).

Mediante este procedimiento de regeneración ósea guiada se permite el crecimiento

únicamente de poblaciones de células osteogénicas derivadas del hueso principal. Estas
técnicas incluyen el remplazo quirúrgico de membranas celulares oclusivas en la
superficie del hueso para sellar físicamente el área que amerite regeneración. Además,

18
la membrana crea y mantiene un espacio aislado que proporciona un ambiente para las
células osteoprogenitoras. La ROG permite la formación de hueso nuevo en áreas con
defectos tanto verticales como horizontales. El principio básico de esta técnica es crear
un área cercana al hueso vital que pueda contener un coágulo de sangre sin que estén
presentes fuerzas en capacidad de dislocar (2).

Es necesario contar con tres componentes principales:

1. Una membrana que ofrezca estabilidad al coágulo sanguíneo (2),

2. Un biomaterial que aumente la estabilidad del coágulo y sostenga la membrana
basal para evitar su colapso (2),
3. Un hueso vital adyacente que ofrezca aporte vascular (2).

La cicatrización en un procedimiento de ROG muestra una serie de eventos similares a

los otros procesos de osteogénesis. Se lo divide en tres partes diferentes (2):

• Fase 1: formación de tejido esponjoso (4-6 semanas)

Los vasos sanguíneos se forman y migran desde el hueso adyacente hacia el área
de regeneración. Esto permite obtener tejido osteoide formado por hueso reticular
que rodea los nuevos vasos sanguíneos. En los defectos óseos de cuatro
paredes, este proceso inicia desde la periferia hacia el centro, mientras que, en
defectos de dos paredes, este proceso se hace más complicado, debido a la
ausencia de hueso adyacente, y el proceso inicia desde el centro hacia la periferia
(en forma centrípeta). En esta fase, la parte central no se ha regenerado aún e
incluye fibras conjuntivas sin orientación alguna, fibroblastos y nuevas células en
forma desorganizada (2).

• Fase 2: Maduración del tejido esponjoso y formación ósea cortical (2-3 meses)
El tejido osteoide se mineraliza progresivamente y en las áreas periféricas se
observa hueso cortical nuevo constituido por hueso lamelar. La aparición del
hueso lamelar es más tardía y requiere de la formación de fibras de colágeno
paralelas (2).

19
 • Fase 3: maduración del hueso cortical y remodelado (después de 4 meses)
Un gran número de osteoclastos eliminan el tejido fibroso y los nuevos
osteoblastos depositan hueso lamelar con una reducción de tejido conjuntivo. En
el área periférica se observa un depósito de hueso cortical, mientras que en el
centro se forma nuevo hueso esponjoso (mucho más parecido al hueso natal) (2).

FACTORES QUE AFECTAN LOS RESULTADOS DE LA TERAPIA ÓSEA

Es importante considerar la cirugía ósea resectiva para la resolución de secuelas, que
se presentan en la mayoría de casos de la enfermedad periodontal, y mantener una salud
periodontal a largo plazo. Sin embargo, existen prerrequisitos que deberías resolverse
previo a la intervención quirúrgica, tales como (7):

• Inflamación gingival.
• Presencia de cálculos.
• Control de la cicatrización.

Se ha mostrado mediante el estudio de Löe y cols. en 1965 (6), que el nivel de higiene
oral está directamente relacionada con la cantidad de acumulación de placa. Es por ello
que las medidas de higiene se basan en la eliminación de la placa y sus productos, por
lo tanto, gran parte del tratamiento clínico periodontal se fundamenta en la modificación
de los hábitos de higiene oral (3).

Con la certeza de que el principal factor etiológico de las enfermedades periodontales,

es la acumulación de biofilm, y en especial la presencia de bacterias
periodontopatógenas en la cavidad oral, es necesario elaborar una fase preoperatoria
donde se involucren técnicas de educación y motivación al paciente, protocolos de
control de placa y la remisión de la inflamación en los tejidos periodontales (7,13).

La boca es un ambiente húmedo y altamente contaminado, lo que favorece a la formación

de biopelículas en superficies dentarias y aparatos protésicos. Sin el control adecuado
del biofilm, la consecuencia puede ser grave, afectando directamente el proceso de
curación y poniendo en peligro los resultados del tratamiento después de los

20
procedimientos quirúrgicos. Otro factor que influye directamente en el éxito de la terapia
quirúrgica es el estilo de vida y los malos hábitos de higiene bucal y tabaquismo del
paciente, que por obvias razones deben controlarse antes de realizar la cirugía
periodontal (14,15).

Becker y cols.(16) en su estudio, analizaron la mortalidad dental de 1117 dientes

disponibles en el primer examen periodontal, 67 de ellos es decir el 6.0%, se perdieron
posteriormente. Evidenciándose que los pacientes sin mantenimiento tuvieron una alta
incidencia de pérdida dentaria. Por lo tanto, la salud periodontal se logra con una
combinación de tratamiento y cuidado regular de mantenimiento periodontal. A la luz
de estos hallazgos, se deben considerar técnicas motivacionales más el refuerzo de
la importancia de la fase de mantenimiento del tratamiento periodontal; en ausencia
de mantenimiento, la intervención quirúrgica es aparentemente de poco valor en la
recuperación de la salud periodontal.

Carnevale y cols.(17) evaluaron el efecto de la terapia de apoyo en 304 pacientes

consecutivos y examinados retrospectivamente, que fueron tratados con cirugía
resectiva. Durante la TSP un total de 67 dientes fueron extraídos (0,9%). En el 98,5% de
los sitios, la PS era mínima (3 mm o menos). La presencia de bolsas ≥6 se limitó a 41
pacientes (13,8% de la muestra). Un total de 598 sitios (2,1%) mostraron sangrado al
sondaje (BOP). La relación de probabilidades de los sitios 4 mm o más para ser BOP.
Principalmente las zonas de furcación se asociaron con el número total de bolsas
sangrantes.

La relevancia de conservar una óptima calidad de tejidos blandos y un ambiente

descontaminado para realizar la terapia quirúrgica periodontal, radica en los diferentes
beneficios que contribuirán a la obtención de resultados clínicos exitosos, tales como
(14,15):

✓ Una incisión precisa, será facilitada por la presencia de tejidos blandos

periodontales sanos, de más fácil manejo y son cierre de los colgajos óptima
(14,15).
✓ Se previene la infección de la herida con una higiene bucal óptima (14,15).
✓ Mejor cicatrización en ausencia de biopelículas (14,15).

21
Deben evaluarse cuidadosamente todas las patologías de base que acompañan al
paciente, previo a la cirugía. En cuanto a cualquier procedimiento quirúrgico, en
condiciones sistémicas no controladas como la diabetes mellitus pueden afectarse
gravemente la cicatrización de heridas, por lo que el resultado será negativo. Por lo tanto,
es conveniente realizar la interconsulta con el médico y solicitar sus recomendaciones
antes de la intervención quirúrgica (15).

La diabetes contribuye al deterioro de la enfermedad periodontal y a la pérdida ósea, ya

que la diabetes altera la función de los neutrófilos y los productos finales del metabolismo
de la glucosa se depositan en los tejidos periodontales. En la diabetes mellitus se altera
el sistema de citoquinas, principalmente la interleukina-6 (IL-6) y el factor de necrosis
tumoral-alfa (18).

DEFECTOS ÓSEOS
Las características de los defectos óseos, así como sus dimensiones, también pueden
influir en los resultados de la regeneración ósea. Al considerar la capacidad del defecto
de mantener el espacio biológico de forma natural (sin necesidad de injertos), se dividen
los defectos óseos en dos grupos: 1) aquellos que mantiene el espacio por sí mismos y
2) aquellos que no lo mantienen (2).

Tal es el caso de un alveolo post-extracción, en caso de encontrarse intacto, es de fácil

regeneración ya que sus paredes pueden contener y proteger coágulos de sangre. Por
otro lado, los defectos planos, que incluyen áreas edéntulas o áreas con fenestración,
resultan difíciles de regenerar en comparación al caso anterior. Basándose en estas
consideraciones, es posible clasificar los defectos óseos en: verticales y horizontales (2).

DEFECTOS INTRAÓSEOS
Se trata de un defecto de cuatro paredes que preserva las áreas corticales. Se lo
considera el defecto más favorable, ya que el coágulo sanguíneo se mantiene estable
(2).

22
DEFECTOS HORIZONTALES
Se pueden observar dos subtipos (2):

1. Defectos cerrados, donde las paredes se conservan en buen estado (2).

2. Defectos abiertos, donde hay ausencia de una o más paredes (2).

DEFECTOS VERTICALES
Estos defectos son más comunes en las áreas posteriores del maxilar superior e inferior.
Requieren del aumento de volumen óseo (2).

SECCIÓN RADICULAR

LESIONES DE FURCA
La furca, corresponde al espacio entre raíces de piezas multiradiculares; se la explora
mediante una sonda Nabers (sonda curva con graduaciones de 3mm en 3mm) o
mediante un examen radiográfico en una radiografía periapical tomada con la técnica del
paralelismo. La clasificación de las furcas dependerá de la profundidad tanto en sentido
horizontal como en sentido vertical, así (8,19):

Según Hamp/1975 – Medición horizontal con la sonda Nabers

• Clase I: la sonda penetra ≤3 mm. Menor a un tercio del ancho de la
corona dental.
• Clase II: la sonda penetra hasta 3 mm. Alcanza hasta el segundo
tercio del ancho de la corona dental.
• Clase III: la sonda penetra >3 mm. Atraviesa de lado a lado el ancho
de la corona dental.

23
Cada entrada en una furca se valora individualmente haciendo penetrar una sonda
horizontalmente entre ambas raíces desde vestibular a lingual. Dos o más entradas de
furca, representan mayor grado de destrucción de tejidos de soporte (19).

Según Tarnow y Fletcher/1984 – Medición vertical en radiografía periapical

• Tipo A: la altura desde el reborde alveolar hasta el techo o fórnix de
la furca es de 0-3 mm (8).
• Tipo B: la altura desde el reborde alveolar hasta el techo o fórnix de
la furca es de 4-6 mm (8).
• Tipo C: la altura desde el reborde alveolar hasta el techo o fórnix de
la furca es >7 mm (8).

24
El tratamiento de la lesión de furca puede incluir el remodelado de la furca, la
preservación y mantenimiento del defecto óseo en la furca o la nueva inserción. Sin
embargo, en la lesión de furca avanzadas de Clase II-III, los tratamientos pueden ser
limitados (7,8).

En estas lesiones de furca avanzadas, se realiza la amputación radicular o hemisección

de las raíces dentales. A pesar de que las técnicas regenerativas son las más adecuadas
para los defectos óseos en las áreas furcales, en ocasiones excepcionales se utilizan los
tratamientos que eliminan las lesiones de furca, tales como la amputación radicular o
hemisección (7,8).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA RESECCIÓN RADICULAR:

Indicaciones

1. Severa pérdida ósea que afecta a una sola raíz y no permite otro
tratamiento (7).
2. Furcas clase II o III con raíces divergentes (7).
25
 3. Desfavorable proximidad radicular entre dientes adyacentes (7).
4. Fractura radicular, perforación, caries radicular, resorción radicular externa
sobre una raíz en el área de furca (7).
5. Cuando el tratamiento endodóntico de una raíz particular no puede ser
realizado (7).
6. Donde un diente, que es pilar de un puente debe ser mantenido (7).

Contraindicaciones

1. Insuficiente hueso de soporte alrededor de la raíz remanente en el área de

furca (7).
2. Furca muy cercana al ápex o con insuficiente separación o fusión radicular
(7).
3. Imposibilidad de realizar endodoncia en raíces remanentes (7).
4. Pobre anatomía de raíces remanentes (7).
5. Caries excesiva o resorción radicular en el área de furca (7).
6. Mínimo valor estratégico del diente (7).

TIPOS DE PROCEDIMIENTOS PARA SECCIÓN RADICULAR

Se pueden aplicar diversos métodos terapéuticos, en función de la gravedad de la
afectación de la furca y de la posición en la arcada superior o inferior. Incluso en caso de
una afectación de la misma gravedad en la misma arcada o el mismo diente son posibles
diversos métodos de tratamiento, según la situación en el conjunto de la dentición (diente
pilar), el estado general de salud del paciente y su colaboración. Estos son los posibles
tratamientos (7,8):

26
RESECCIÓN RADICULAR
Remoción quirúrgica de toda o una porción de la raíz del diente (7,8).

AMPUTACIÓN RADICULAR
Remoción de una raíz de un diente multiradiculares. No se elimina corona (7,8).

HEMISECCIÓN
• Separación quirúrgica de un diente multiradicular, especialmente molares
mandibulares (7,8).
• Se elimina la raíz y parte de la corona del molar comprometido (7,8).
• El molar se divide en dos: Bicuspidación o premolarización (7,8).

27
• Si el molar anatómicamente lo permite, se puede dividir en dos (previo tto.
endodóntico) y tratar individualmente cada una de las dos raíces como si se tratara
de dientes monoradiculares (7,8).
• Idealmente se escoge molares con raíces divergentes y de longitud adecuada.
• El molar se restaura con coronas individuales en cada una de las raíces (7,8).

28
DISCUSIÓN

Ferrarotti y cols.(12) indican que la cirugía ósea resectiva (ORS) representa un enfoque
quirúrgico eficaz para la eliminación de los bolsillos periodontales residuales a corto y
medio plazo. La técnica de ORS clásica es descrita por Newman(5) y Wolf (8) como un
procedimiento donde se retira quirúrgicamente el margen óseo alveolar y se restaura la
morfología del hueso. Sin embargo Carnevale (9), propone un enfoque diferente para
esta técnica, donde se propone desplazar la parte inferior del defecto en una posición
más coronal a nivel de la unión fibrosa del tejido conectivo (FibReORS), estableciendo
una resección ósea más conservadora.

Cairo y cols. (10) en el 2015 al comparar la técnica de ORS con la FibReORS, mencionan
que ambos procedimientos mostraron un recrecimiento similar del tejido blando coronal
con una reducción significativa de la recesión para los sitios tratados con ORS. La
estabilidad clínica significativa del margen gingival se obtiene 6 meses después de la
cirugía para ambos procedimientos.

En adición, Cairo y cols.(11) en el 2013 indican que la FibReORS fue igualmente eficaz
que ORS para la reducción de las profundidades de sondaje aumentadas, pero hubo una
menor recesión final con la FibReORS y el paciente siente una mejor recuperación tras
esta técnica, a más de que se presenta menor sensibilidad dentaria.

Carnevale y cols.(17), sugieren que la reducción de las profundidades de sondaje

posterior al tratamiento cirugía ósea resectiva se puede mantener a largo plazo, siempre
y cuando los pacientes controlen la inflamación gingival y pérdida de dientes acudiendo
reglamentariamente a las citas de Terapia de Soporte Periodontal.

Becker y cols. (16) coinciden con el anterior autor en que la fase de mantenimiento y la
motivación al paciente para que refuerce su higiene bucal, son elementos primordiales
en la recuperación de la salud periodontal, tras una intervención quirúrgica de los tejidos
periodontales.

29
CONCLUSIONES

• La cirugía ósea resectiva busca eliminar deformaciones del contorno óseo que
pueden conducir a la recidiva de la bolsa, para conseguir una anatomía ósea
positiva en el periodonto enfermo aplicando medidas resectivas. Además,
mediante esta técnica se reestablece un margen gingival fisiológico y un nuevo
surco gingival compatible con la salud y fácil de higienizar.

• Al analizar los resultados de la regeneración ósea periodontal se concluye que el

hueso se restituye totalmente tras una lesión. El mismo que inicia con una
respuesta frente a la sección del tejido óseo, que activa tanto a los vasos
sanguíneos, como a las células y la matriz extracelular. Además de la presencia
de moléculas como OPG, RANK y RANKL que son importantes reguladores de la
regeneración ósea.

• La técnica de sección radicular se aplica en pacientes con severa pérdida ósea

que afecta a una sola raíz y no permite otro tratamiento. También en furcas clase
II o III con raíces divergentes o en casos de fractura radicular, perforación, caries
radicular, resorción radicular externa sobre una raíz en el área de furca.

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