CENTRO UNIVERSITARIO

INTERAMERICANO

ORTODONCIA Y PERIODONCIA

Alumnos:
Barriga Galindo Karla
Elizalde Canales Miguel
Santiago Juárez Gamaliel
 INDICE

ORTODONCIA Y PERIODONCIA

RESUMEN……………………………………………………………………………………….3

Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal…………………………………………….4

Cirugía mucogingival en ortodoncia…………………………………………………………..26

CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………………63

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………….64

2
 ORTODONCIA Y PERIODONCIA

RESUMEN

El individuo adulto con un periodonto disminuido en altura y con movilidad dental anteriormente

constituía una excepción en las consultas de ortodoncia. En numerosas ocasiones el tratamiento

ortodóncico de estos pacientes significaba un verdadero desafío.

La ausencia de dientes que generalmente se observa en los pacientes con enfermedad periodontal

avanzada, junto con la movilidad dentaria, complican el tratamiento ortodóntico.

Cuantos más dientes falten, de menos anclaje se dispone para realizar los movimientos

ortodónticos, por lo que el tratamiento será más conservador y mucho más controlado. Por otra

parte, cuanto menos diente falten, en mejor posición se encontrará el ortodoncista para poder

alcanzar unos objetivos finales ideales, tanto desde el punto de vista funcional como estético.

En este capítulo se establecen las bases biológicas que justifican y hacen posible el tratamiento

ortodóntico de los pacientes periodontales, para señalar a continuación sus inclinaciones,

contraindicaciones y líneas maestras. También se exponen casos clínicos representativos del

paciente periodontal que con más frecuencia solicitan tratamiento ortodóntico.

3
 Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal

El tratamiento ortodóncico de pacientes periodontales significaba un verdadero desafío. Este

capítulo se establece las bases biológicas que justifican y hacen posible el tratamiento

ortodóncico de los pacientes periodontales.

2. Enfermedades periodontales

2.1. Definición

Las enfermedades periodontales son infecciones que afectan a los tejidos que rodean y

soportan el diente (encía hueso alveolar cemento y ligamento periodontal) producidas por

bacterias; y se dividen en gingivitis y periodontitis. La gingivitis es la infección de la encía con

afectación del tejido conjuntivo y el epitelio pero sin desbordar la barrera de fibras supracrestales

que separa la encía de las restantes estructuras periodontales. Si se eliminan las bacterias, las

lesiones son reversibles. El infiltrado inflamatorio gingival se extiende en sentido apical

produciendo la destrucción irreversible del periodonto. Al mismo tiempo, el epitelio de inserción

de la encía que la une originalmente al esmalte se desprende del mismo y se desplaza también en

sentido apical una bolsa periodontal.

4
2.2. Concepto tradicional

Las enfermedades periodontales eran entidades clínicas que se iniciaban con la inflamación

de la encía y que afectaban a todos individuos; esta inflamación si no se trataba conducía

indefectiblemente a la periodontitis, es decir, a la destrucción del periodonto de soporte - hueso

alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal - y finalmente a la pérdida de los dientes

afectados.

2.3. Concepto actual

Las enfermedades periodontales son infecciones que producen una destrucción limitada y que

sin tratamiento sólo conducen a una pérdida considerable a veces completa de la dentición. Se ha

podido identificar diferentes tipos de periodontitis que se diferencian por la composición de la

placa bacteriana y por determinados factores ligados a la respuesta del hospedador frente a la

agresión bacteriana, como la posible predisposición genética o la presencia de diabetes.

Asimismo ciertos factores ambientales como el consumo del tabaco; por lo cual los protocolos

terapéuticos han variado; sus aspectos básicos son los siguientes

a) Eliminación de la placa supragingival.

b) Eliminación (reducción) de las bolsas periodontales.

c) Farmacoterapia.

d) Uso de materiales y técnicas regenerativas.

e) Control de la infección.

2.3.1. Eliminación de la paca supra y subgingival

El tratamiento básico consiste en la eliminación de la placa y el cálculo supra y subgingival

que se adhiere a la superficie los dientes, mediante curetas o aparatos sónicos o ultrasónicos: se

denomina raspado y alisado, hasta conseguir:

5
-Eliminar la inflamación gingival.

-Eliminar o reducir las bolsas.

-Mantener o ganar inserción clínica.

Aconsejar intentar eliminar de forma exhaustiva los depósitos bacterianas subgingivales aun

cuando no exista inflamación clínica (sangrado al sondaje); aquellos pacientes

-Con periodontitis agresiva.

-Fumadores (más de 10 cigarrillos cigarros al día).

-Sometidos a fuerzas traumáticas sobre los dientes.

De este tercer tipo de pacientes es particularmente importante por una razón: Una fuerza

ortodóncica actuando sobre un periodonto con inflamación subgingival aun siendo mínima puede

significar una pérdida adicional de soporte periodontal de carácter irreversible.

2.3.2. Eliminación (reducción) de las bolsas periodontales

La eliminación de las bolsas residuales después del raspado y el alisado con el fin de evitar la

colonización bacteriana subgingival y en consecuencia la posterior pérdida del soporte

periodontal. Las técnicas que se han utilizado son la gingivectomía y las y los colgajos

desplazados apicalmente; otras técnicas quirúrgicas denominadas de acceso consiste en el

levantar un colgajo para acceder a la superficie radicular y tratar de eliminar de ellas la placa el

cálculo y el cemento contaminado. (Las bolsas se reducen mejor con colgajos desplazados

apicalmente).

2.3.3. Farmacoterapia periodontal

Las enfermedades periodontales son infecciones y la eliminación de ésta se puede alanzar

mediante la administración de un fármaco introducidos gingivalmente o por vía sistémica. Se

6
debe conocer las indicaciones actuales de los fármacos en la prevención y tratamiento de las

infecciones periodontales, como por ejemplo:

-El digluconato de clorhexidina concentraciones de 0,12% – 0,20%, es el mejor agente antiplaca

de uso supragingival, pero por sus efectos colaterales sólo debe de utilizarse a corto plazo

-Excepto en las infecciones periodontales agudas la administración de antibióticos generalmente

no está indicada para el tratamiento de la gingivitis o de la periodontitis del adulto-

-Acción de amoxicilina y metronidazol constituye el tratamiento de elección en determinadas

infecciones periodontales de inicio precoz y evolución rápida.

2.3.4. Uso de materiales y técnicas regenerativas.

El objetivo ideal el tratamiento es recuperar las estructuras periodontales pérdidas mediante

diferentes materiales y técnicas aprovechando el potencial regenerador de las células del

ligamento periodontal. El uso de técnicas regenerativas se consideran indicado en lesiones óseas

interproximales mayor de 4 mm. de profundidad y 45° de angulación; y en lesiones de la

furcación de tipo II.

2.3.5. Control de la infección (mantenimiento periodontal)

El soporte periodontal puede preservarse por una etapa de mantenimiento por de por vida.

Consiste en la exploración de la cavidad oral, la eliminación de la placa y el cálculo supra y

subgingival que reinciden en el tratamiento activo teniendo en cuenta todas las medidas de

higiene oral, como sesiones de profilaxis (2-4 veces al año).

2.4. Protocolo de actuación tras la exploración periodontal por el ortodoncista.

7
 El ortodoncista debe llevar a cabo el sondaje periodontal en pacientes con periodontitis

agresiva, el sondaje pone de manifiesto dos parámetros fundamentales: la presencia o ausencia

de sangrado gingival o la profundidad de sondaje.

La falta de sangrado al sondaje traduce la ausencia de actividad inflamatoria periodontal, la

profundidad del sondaje normal es de 0.5 mm a 1 mm en las superficies mesiales y de hasta 3

milímetros en las interproximales. Un sondaje normal junto con la ausencia de sangrado

confirma la existencia de salud periodontal por lo que el paciente puede ser tratado

ortodonticamente.

3. Como responde el periodonto a las fuerzas traumáticas.

Introducir la variable movilidad dentaria permite establecer una conexión ideal entre

ortodoncia y periodoncia. No hay relación entre movilidad dental y la altura la altura del soporte

periodontal. La movilidad dentaria guarda mucha más relación con las características del espacio

8
periodontal que con la altura del soporte óseo: mientras que no correlaciona bien con el grado de

destrucción debido a la periodontitis.

La movilidad y el desplazamiento son un reflejo del grado de estabilidad del diente

La estabilidad de un diente refleja la resistencia que opone su periodonto a las fuerzas que se

ejercen contra el. Entre las causas que producen una disminución de la resistencia del diente

figuran todas aquellas que afectan a los tejidos periodontales de manera temporal o permanente,

ejemplos: periodontitis, gingivitis, lesiones periapicales, neoplasias con destrucción de hueso

alveolar, cambios hormonales sobre la mujer.

Sobre los dientes pueden actuar diferentes tipos de fuerzas dando lugar a una serie de respuestas

tisulares, estas fuerzas tienen unas características determinadas en función de su: magnitud,

frecuencia, duración, posible incremento.

Esto sirve para interpretar las relaciones entre el trauma y el periodonto.

Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen sobre un periodonto normal.

Cuando una fuerza determinada actúa sobre un diente como consecuencia produce un

desplazamiento de su raíz contenida en el alveolo, se desencadenó respuesta biológica a nivel

periodontal. Las características de esta respuesta depende de la situación de salud o enfermedad

de los tejidos periodontales y del nivel de soporte periodontal.

En una primera fase tras la aplicación de la fuerza sobre un diente que tiene un soporte

periodontal sano, se observa un ensanchamiento progresivo del espacio periodontal y la

desaparición de la lámina dura. Ello se manifieste clínicamente por la presencia de movilidad

dentaria, sensibilidad a la percusión, y en algunos casos migración. Esta etapa denominada

“traumática” (dura dos meses) va seguida de otra tapa “postraumática” que se caracteriza porque

9
se estabiliza la movilidad, la lámina dura desaparece y el ensanchamiento del espacio periodontal

reduce. Y estas fases se repiten.

En una situación de normalidad periodontal, es decir de ausencia periodontitis, el periodonto

se adapta a las fuerzas normales. “La adaptación es imposible si la intensidad de la fuerza Se

incrementa progresivamente”

El ortodoncista aprovecha esta serie de respuestas biológicas para desplazar los dientes

incrementando progresivamente las fuerzas hasta situarnos en la posición deseada. En ese

momento las fuerzas se interrumpe y las estructuras periodontales se vuelven a la normalidad lo

que significa: la desaparición del ensanchamiento del espacio periodontal, la reaparición de la

lámina dura y el retorno a la movilidad o inmovilidad iniciales.

Influencia de las fuerzas traumáticas cuando se ejercen sobre un periodonto inflamado

(periodontitis)

Los posibles efectos de las fuerzas ejercidas sobre un periodonto afectado por un proceso de

destrucción como consecuencia de la agresión bacteriana. Cuando existe periodontitis el

periodonto es incapaz de adaptarse a las fuerzas traumáticas la periodontitis tiende progresar,

10
pudiendo aparecer bolsas infraóseas, defectos óseos angulares, mayor pérdida del hueso alveolar,

y en ocasiones pérdida adicional de inserción conectiva; esto se debe a que esta circunstancia

estando tanto el comportante inflamatorio traumático como el original por la placa bacteriana,

ejercen su acción sobre el periodonto de manera simultánea y en el mismo lugar es decir a nivel

de la cresta alveolar y apicalmente a ella.

La introducción de fuerzas traumáticas como las utilizadas en el tratamiento ortodóncico va a

provocar una falta de adaptación del periodonto al trauma, con pérdida progresiva de soporte

periodontal e hipermovilidad creciente.

4. Como corresponde el periodonto a las fuerzas ortodóncicas.

11
 Cuándo se aplica una fuerza ortodóncica sobre un diente o un grupo de dientes, se producen

diversas alteraciones tanto en el ligamento periodontal como en el hueso alveolar y la encía.

Pueden aparecer lesiones en la encía (restracción) y la pulpa, así como rizólisis

El movimiento ortodóctico puede consistir en un desplazamiento del diente “junto con la

masa ósea” un desplazamiento del diente a “través de la masa ósea”: se trata de un fenómeno de

reabsorción y aposición.

Los fibroblastos que se encuentran en el interior del ligamento periodontal son los encargados

de iniciar la formación de nuevas fibras de colágeno. Existe otro tipo de células que contribuyen

a la remodelación del proceso alveolar. Cuando las presiones no son excesivas, la actividad de

los fibroblastos va acompañada también de la actividad de los osteoblastos, qué son las células

formadoras de hueso osteoide en la pared cortical. Este nuevo tejido se va depositando en forma

de lámina elaborada por los osteoblastos y con el tiempo se mineraliza y acaba por calcificarse

totalmente. En el lado de presión, del ligamento periodontal se encuentra comprimido entre el

diente y la pared alveolar. El hueso alveolar debe ser reabsorbido para permitir el movimiento

del diente en la dirección de la fuerza. El proceso de reabsorción ósea es estimulado por otro tipo

de células: los osteoclastos que se activan cuando el ligamento periodontal se comprime contra la

pared alveolar iniciando los fenómenos reabsortivos.

Si la fuerza aplicada no sobrepasa los niveles de resistencia al hueso la reabsorción se produce

en la superficie adyacente al ligamento periodontal y el diente se mueve en la dirección deseada,

este proceso se denomina “reabsorción ósea directa”.

Cuando la fuerza aplicada sobre el diente, y en consecuencia sobre ligamento periodontal y el

hueso, sobrepasa los niveles de resistencia de los tejidos, la reabsorción se produce en la médula

ósea, este es el proceso denominado “reabsorción ósea indirecta o trasera”. Si la presión ejercida

12
sobre las estructuras periodontales excede la presión sanguínea (25 a 35 g/cm3), los vasos

sanguíneos se ocluyen, se interrumpe la nutrición de los tejidos, se reduce la actividad celular y

se impide el desplazamiento del diente, y va acompañado de alteraciones biológicas como la

hialinizacion y necrosis que impide tanto la remodelación del hueso alveolar como la

movilización del diente y la unión del ligamento periodontal al hueso cortical.

5. Indicaciones del tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales

Existen tres tipos de alteraciones según Rateitschak susceptibles de tratamiento ortodóncico

en el paciente periodontal

-malposiciones que ya estaban presentes al final la erupción definitiva.

-migraciones dentaria secundarias a parafunciones orales.

-migraciones producidas como consecuencia de la periodontitis.

Las siguientes son las indicaciones para este tipo de pacientes.

-sobremordida profunda.

-mordidas cruzadas anteriores funcionales.

-molares mesializados e inclinados.

-malposiciones localizadas con defectos mucogingivales.

-impactacion de alimentos por mal posición.

-hiperplasia gingival fibrosa que provoca desplazamientos dentarios.

-mordidas abiertas acentuadas.

-dientes unirradiculares extruidos.

13
6. Contraindicaciones del tratamiento ortodóncico en pacientes periodontales.

Contraindicado cuando existen bolsas infraoseas. Aunque la inflamación periodontal

contraindica formalmente el tratamiento ortodóncico otra serie de factores locales ambientales y

personales pueden ser considerados:

-movilidad tipo 3

Otros factores locales

-pérdida ósea mayor a 75%

-mala relación corona - raíz

14
-surcos de desarrollo

-lesiones de la furca de tipo 2 y 3

-historias de abscesos repetidos

-historias de periodontitis agresiva

-mala higiene oral

-tabaquismo (mayor de 10 cigarrillos al día)

Los dientes con bolsas y movilidad de grado 3 probablemente deberán extraerse al comienzo

del tratamiento periodontal. Los dientes que han perdido la mayor parte de soporte hasta 75- 80%

y presenta en movilidad de tipo 12 puede ser tratados ortodonticamente.

15
7. Diagnóstico y plan de tratamiento.

Cierto tipo de movimientos ortodóncicos conllevan a un aumento significativo de la

movilidad estas hipermovilidades están relacionadas con:

-la respuesta periodontal al trauma ortodóncico

-la presencia de nuevas interferencias oclusales y un aumento de las que existían con

anterioridad. -la existencia previa de movilidad por pérdida de soporte y trauma oclusal

En estos casos es importante:

-asegurar de que el aumento de movilidad no se debe la presencia de una bolsa periodontal de

aparición reciente

-soldar el diente

Si la profundidad del sondaje es mayor y esta alteración no se había observado previamente,

es imperativo desactivar inmediatamente la fuerza ortodóncica que se está ejerciendo sobre el

diente y referir al paciente al periodoncista ya que la nueva bolsa indica pérdida adicional de

soporte periodontal de carácter Irreversible.

16
-realizar ajustes oclusales cuando existen interferencias con desplazamiento dentario visible

durante el cierre en oclusión céntrica, especialmente a nivel de los incisivos superiores.

No hay que sobrepasar los límites de resistencia de los tejidos de soporte cuando ya es muy

reducida. El objetivo fundamental de tratamiento ortodóncico debe ser establecer una oclusión

equilibrada y conseguir la mejor distribución posible de las fuerzas que actúan sobre el diente.

8. Tratamiento ortodóncico del paciente periodontal

Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia es obligado a realizar un examen del estado

periodontal del paciente que se repetirá a lo largo de todo el tratamiento es decir cada 2 o 3

meses. Hay que evitar en lo posible los movimientos de extrusión de los molares para corregir la

sobremordida, acompañarse una reducción del hueso de soporte con aumento de la movilidad.

Aunque se ha señalado que la rizólisis es inevitable no suele ser importante cuando el

movimiento de intrusión se realiza de forma controlada y se emplea fuerzas ligeras. También es

fundamental controlar los movimientos de vaivén para evitar posibles efectos negativos tales

como la hialinización, la reabsorción radicular y la necrosis pulpar. En los dientes con escaso

soporte óseo el centro de resistencia se traslada hacia una posición más apical y por lo tanto las

fuerzas aplicadas sobre la corona tienden a producir inclinaciones más que desplazamientos.

9. Higiene oral y control del paciente durante el tratamiento periodontal

La presencia de elementos extraños sobre los dientes a veces en contacto con la encía,

favorece el depósito de placa bacteriana y dificulta su eliminación. El paciente ortodóncico

aumenta el número de bacterias a nivel de la interfase dentogingival, la adquisición de hábitos

adecuados de higiene oral es importante; para que el paciente periodontal en tratamiento

ortodóncico mejore su control de placa podría recomendarse

-control de la placa a nivel del margen gingival.

17
-utilizar un cepillo eléctrico que puede ser particularmente útil en este tipo de pacientes e insistir

en el uso de cepillos interproximales.

-suplementar con algún tipo de antiséptico, la clorhexidina utilizada en forma de colutorio a una

concentración de 0.12% 15 ML o 0.20% 10 ml en gel o recomendar el uso de pasta dentífrica

con triclosán.

10. Retención

Para contrarrestar la tendencia a la recidiva de las malposiciones dentarias corregidas,

constituye una de las etapas complejas,

Los dientes se mantienen en sus nuevas posiciones debido a la retención y la estabilidad del

tejido conectivo tanto del ligamento periodontal como de la encía. Cualquier modificación de las

características del conectivo – separación, destrucción, cambio de orientación e inflamación -

afecta la estabilidad del diente, que en consecuencia puede adquirir cierto grado de movilidad o

al menos cambiar de posición. La retención se da mediante sistemas fijos o removibles. De todos

los movimientos ortodóncicos los que mas tienden a recidivar son las rotaciones.

El uso de una placa removible tipo Hawley es el método de retención más comúnmente

empleado. Zachrisson recomienda para los pacientes adultos sistema de retención fija con

alambre trenzado adherido por lingual en los incisivos y caninos esto evita las recidivas

En los adultos bruxistas la elección es la combinación de una férula de descarga junto con

retención fija.

Las férulas blandas o semiblandas no interfieren con la fundación ni con la deglución.

18
CASOS CLÍNICOS

CASO 1: C.B.B., mujer, 31 años.

Diagnóstico. Paciente con Clase I molar y canina de Angle. Incisivos superiores e inferiores

inclinados y vestibularizados con ángulo interincisal de 112° un overjet y overbite de 10mm y 8

mm. Presencia de diastemas entre OD 11 y 21. Pérdida de hueso importante con movilidad tipo

II en incisivos superiores e inferiores. Pérdida de hueso a nivel del OD 13, 23, 14, 24 y segundos

molares superiores e inferiores (Fig., A y B)

Tratamiento. Corrección de la maloclusión secundaria a la enfermedad periodontal, cierre de

diastema e intrusión de incisivos no fue lo suficiente para el caso por inestabilidad oclusal que se

conseguiría al finalizar el tratamiento, así como una rápida recidiva. Se decidió realizar un

tratamiento de maloclusión primaria con exodoncia de los cuatro primeros premolares y la

19
retrusión, intrusión y enderezamiento del grupo incisivo superior e inferior, así como de caninos

superiores e inferiores. (Fig. C y D) Trabajando en ambas arcadas se procedió a su nivelación

con arcos ligeros (0,14mm, 0,16mm, 0,16x0,16) y posteriormente la retrusión de los caninos y a

continuación del grupo anterior. Una vez cerrados los espacios, se volvió a realizar la nivelación

de ambas arcadas y el ajuste oclusal (Fig. E y F).

La retención se realizó con alambre trenzado ferulizado por palatino a nivel de OD 11 y 21 y

por ligual del OD 33 al 43.

CASO 2: R.G.D., mujer, 61 años.

Diagnóstico. Paciente clase II división 1 de Angle, sobremordida profunda, extrusión de

incisivos superiores e inferiores. Pérdida importante de la dimensión vertical por ausencia se loa

OD 16, 15 34 y 44, con inclinación y mesialización de sectores posteriores e inferiores izquierdo

y derecho. Incisivos superiores e inferiores presentan apiñamiento y rotaciones. Pérdida de hueso

a nivel del grupo anterior superior e inferior, así como el OD 14, 17, 46 y el 47. (fig. A y B).

20
 Tratamiento: Consistió en el enderezamiento de sectores posteriores inferiores acompañado

de intrusión de los grupos anteriores superior e inferior para ganar soporte óseo. (Fig. C y D).

Tratamiento con duración de 11 meses superior y 16 meses en inferior con arcos rectos continuos

en todo el tratamiento. Retención realizada con placa Hawley superior por 8 meses y retención

fija inferior con alambre trenzado ferulizado del OD 33 al 43. (Fig. E y F)

CASO 3: D.M.C., mujer, 37 años.

Diagnóstico. Paciente acude para tratar el cierre de diastema interincisivo (Fig. A). Pérdida de

hueso en ambas arcadas con movilidad tipo II a nivel de grupos anteriores superiores e inferiores,

excepto el OD 22 que presenta movilidad tipo III (Fig. B). La extrusión del grupo anterior

inferior con oclusión traumática a nivel del OD 11 y 21 favorece la creación y el mantenimiento

del diastema. Presencia de un hábito de interposición lingual entre ambos incisivos centrales que

favorece el desarrollo del mismo y aumento de la movilidad de los incisivos. Se aprecian facetas

de desgaste en caninos y premolares. OD 17 y 26 con pérdidas notables de hueso y movilidad.

21
 Tratamiento. Intrusión de los incisivos inferiores objetivo principal del caso. Se trataron

ambas arcadas a la vez, empleando arcos rectos de fuerzas ligeras y continuas. (Fig. C). El

incisivo lateral izquierdo presentaba una movilidad tipo III y estaba comprometida su

estabilidad, se decidió junto con periodoncista y paciente mantenerlo en boca por estética y por

posible pérdida de espacio y desviaciones de la línea media. Duración de tratamiento de 20

meses. Retención realizada con alambre trenzado ferulizado en ambas arcadas y férula nocturna

en la arcada superior. (Fig. D y E)

CASO 4: M.F.O., mujer, 36 años.

Diagnóstico. Paciente con pérdida importante de hueso en ambas arcadas y movilidad de tipo

II a nivel de OD anterosuperiores. Pérdida de soporte óseo y agenesia del OD 22 favorecieron la

inclinación y distalización del OD central superior izquierdo, así con el diastema entre los

incisivos centrales. (Fig. B a D)

22
 Tratamiento. El tratamiento ideal consistía en la intrusión-retrusión del OD 12, 11 y 21 junto

con la recuperación del espacio para el OD 22 y colocación de un implante, la poca altura ósea

no favorecía el tratamiento por lo que se decidió el cierre e intrusión-retrusión del grupo anterior

(Fig. E). Tratamiento con aparatología fija en ambas arcadas tuvo una duración de 6 meses y de

retención se empleó férula de uso nocturno. En arcada inferior no se realizó ningún tipo de

retención. (Fig. F)

CASO 5: A.F.A, hombre, 51 años.

Diagnóstico. El paciente presenta sobremordida profunda y oclusión de incisivos inferiores a

nivel palatino, lo que provoca una mayor inclinación y vestibularización del grupo del grupo

anterior superior con diastemas interincisales (Fig. A y B). Pérdida de anclaje posterior por

ausencia de OD 17, 14, 37 y 46 junto a la mesialización e inclinación de los sectores posteriores

y unido a la pérdida de hueso por enfermedad periodontal, son la causa de sobremordida anterior.

Arcada inferior con apiñamiento severo en incisivos inferiores con OD 31 en movilidad tipo

III.

23
 Tratamiento. Corrección de sobremordida mediante el enderezamiento de los molares se

consideró el tratamiento a realizar junto al movimiento de intrusión y retrusión de incisivos

superiores, puesto que se realizaría la exodoncia del OD 31 debido a la movilidad para de este

modo eliminar la oclusión traumática entre ambos grupos de incisivos inferiores. (Fig. C).

Tratamiento con duración de 8 meses en arcada superior y 10 meses en arcada inferior.

Retención con placa de Hawley en superior y retención fija inferior. (Fig. D y E)

CASO 6: Ma. J.B.P., mujer, 40 años.

Diagnóstico. Paciente periodontal con pérdida severa de hueso a nivel del OD 11, 21 y 22 y

de incisivos inferiores. Presenta diastema en incisivos centrales superiores por un hábito de

interposición lingual. (Fig. A). Sobremordida profunda por extrusión del OD 11 y 21 unida a la

del grupo anterior inferior e inclinación de sectores posteriores inferiores.

24
 Tratamiento. La presencia de P.F en superior limita las posibilidades de los movimientos

ortodónticos a los incisivos centrales. Para cierre de diastema se realiza intrusión –retrusión de

ambos incisivos, en arcada se procede a enderezamiento de los sectores posteriores y la intrusión

del grupo anterior (Fig. B y C). Tratamiento con duración de 7 meses en arcada superior y 11

meses en arcada inferior. (Fig. D y E)

25
5 Cirugía mucogingival en ortodoncia

1. INTRODUCCIÓN

El periodoncista y el ortodoncista pueden colaborar en distintos campos puesto que ambas

especialidades comparten situaciones clínicas y objetivos en la salud y en la enfermedad. Cuando

la salud bucal del paciente es buena ambos están encargados de conservarla así, y si es posible

mejorar la función, longevidad y estética del aparato estomatognático, cuando la salud bucal es

mala el ortodoncista ha de subordinar los objetivos oclusales y estéticos para su recuperación.

El periodoncista trabaja para prevenir la aparición de problemas periodontales relacionado

con los movimientos ortodónticos y tratar sus complicaciones.

Aquí se describe como mediante técnicas periodontales quirúrgicas se puede conseguir un

buen nivel de función y estética de los tejidos blandos en los pacientes periodontalmente sanos o

con enfermedad que están o han recibido tratamiento ortodóntico.

2. ¿QUÉ PACIENTES TRATAN CONJUNTAMENTE EL ORTODONCISTA Y EL

PERIODONCISTA?

Anteriormente el ortodoncista pedía la colaboración del periodoncista cuando el paciente

presentaba una inflamación o agrandamiento gingival que no se conseguía controlar en su

consulta, o cuando la situación de la encía insertada hacía prever el desarrollo de problemas en

algún momento.

El periodoncista trataba la enfermedad destructiva de los tejidos de soporte dentario y rara vez

recurría al ortodoncista ya que en la mayoría de los pacientes eran adultos sin crecimiento

residual que no necesitaban o no eran susceptibles a un tratamiento ortodóntico.

26
En la década de los ochenta irrumpió con fuerza la estética dental cambiando el ejercicio

profesional de muchos de ellos concretándose mejor la relación ortodoncia –periodoncia. El

paciente comenzó a requerir corrección que no tuvo en su infancia, pero también con la

necesidad de conservar sus dientes.

Por otra parte, en el paciente con enfermedad periodontal destructiva, la pérdida de dientes y

tejido de soporte condicionaban procesos de migración dentaria, con la consiguiente alteración

de la migración de la oclusión y el alineamiento de las arcadas. Con frecuencia el trauma oclusal,

empeoraba el proceso periodontal, de esta forma empezó a hacerse patente que ambos

especialistas tuvieran más pacientes en común.

En definitiva, el periodoncista y el ortodoncista comparten los siguientes campos de acción:

a) Enfermedad periodontal en pacientes ortodónticos jóvenes, y, sobre todo, adultos.

b) Problemas mucogingivales que se dan antes, durante y después de la ortodoncia.

c) Estética mucogingival.

Además de esto la implantología que también va de la mano con el cirujano maxilofacial.

3. ¿QUÉ TEJIDOS PERIODONTALES ESTÁN IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS

MUCOGINGIVALES QUE PUEDEN AFECTAR AL PACIENTE ORTODÓNTICO?

La cirugía mucogingival es el conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados para tratar

los defectos o alteraciones, en la forma, tamaño, posición y situación de la encía que rodea a los

dientes.

La cirugía plástica periodontal se refiere al tratamiento de todas las deformidades de la encía

y la mucosa alveolar, incluyendo las técnicas clásicas de cirugía mucogingival, las

27
modificaciones del reborde dirigidas a modificar su tamaño, forma y relación con otros tejidos, y

todos aquellos tratamientos quirúrgicos que tienen por objeto mejorar las condiciones estéticas

de los tejidos blandos.

3.1. Anatomía de los tejidos blandos periodontales

La encía se divide en tres tipos: marginal, insertada e interdental. (Fig. 1)

El margen gingival queda localizado a una distancia de que varía entre 0.5 y 2 mm, coronalmente

a la línea amelocementaria.

Encía insertada es el tejido gingival que existe entre

la línea mucogingival y la proyección sobre la superficie

gingival externa de la zona más apical del surco

gingival.

Las fibras de colágeno de la encía posibilitan su inserción en el periostio del hueso. La

queratinización adecuada de la encía la protege de los posibles daños derivados de la masticación

y de las agresiones térmicas y químicas. La mucosa oral no está queratinizada, por lo que su

resistencia es menor pero la gran proporción de fibras elásticas del tejido conectivo gingival

aseguran su flexibilidad, facilitando las funciones de la masticación la expresión verbal y facial.

3.2. Variables que pueden afectar a la conformación y situación de los tejidos blandos

periodontales desde la infancia.

Los tejidos blandos periodontales toleran tanto las funciones fisiológicas de la cavidad oral

como las situaciones de estrés entre ellos los movimientos ortodónticos, sin embargo, algunos

28
factores pueden hacer que se supere esta capacidad de tolerancia poniendo en peligro la salud

periodontal.

a) Patrón eruptivo

El patrón de erupción dentaria puede influir sobre las características de la encía desde que el

diente aparece en la cavidad oral, principalmente en la zona vestibular y se caracteriza por un

adelgazamiento de la tabla de hueso de soporte con anomalías tales como dehiscencias o

fenestraciones, o incluso ausencia total de la tabla ósea. Cuando falta hueso se altera la longitud,

espesor y queratinización de la encía. (Fig. 2ª, 2B, 2C).

El diente que erupciona en posición

vestibular suele tener el margen gingival

más apical en la zona vestibular que en la

lingual y la encía marginal a nivel

vestibular muestra una escasa o nula

queratinización, con lo que se reduce su

resistencia frente a cualquier agresión. (Fig. 2D)

b) Espesor del tejido periodontal

Un factor fundamental que confiere resistencia, se han definido cuatro tipos de periodonto

descritos en la tabla I.

c) Anatomía y disposición de algunas estructuras vecinas.

29
 La inserción de los frenillos, los fondos de vestíbulo, etc., condicionan tracciones anormales

favoreciendo la aparición de problemas mucogingivales locales. La inserción anómala de los

frenillos cerca del margen gingival se relaciona con la aparición de problemas periodontales, por

la mayor retención de placa dental, formación de bolsas periodontales y recesión gingival por la

tracción mecánica ejercida sobre la encía marginal e insertada. (Fig. 3) Para corregir esta

situación se realizan colgajos periodontales.

d) Placa dental

30
 Desde el inicio de la erupción dentaria, el tejido blando suele estar expuesto a la acción de la

placa dental, lo que produce inflamación de los tejidos gingivales, entre más exposición a la

placa batería mayor serán los problemas periodontales. (Fig. 4)

e) Movimiento dentario

El movimiento de los dientes puede alterar significativamente las estructuras de soporte, por

ello es muy importante planificar el tratamiento ortodóntico.

3.3. Papel de la encía insertada en el mantenimiento de la salud periodontal

Se necesita una cantidad determinada de encía insertada para mantener un buen estado de

salud periodontal, para algunos autores de 2mm de encía queratinizada y 1mm de encía insertada

31
en sentido coronoapical. Según Lang y Loe la encía insertada debe tener al menos 2 mm de

longitud para mantener una buena salud periodontal.

Esta teoría ha sido descartada pues algunos autores como Miyasato demostró que en ausencia

de placa dentobacteriana y con buena higiene oral de la zona afectada, no es preciso que exista

encía insertada, o la cantidad presente de la misma puede ser mínima, aunque si es razonable que

las zonas con menos de 2 mm de longitud tienen un mayor riesgo a desarrollar una recesión

gingival por lo que es muy importante el control de la inflamación y eventualmente la recesión

gingival.

El espesor del tejido gingival en sentido vestíbulo-lingual, es crítico para mantener el estado

de salud periodontal y prevenir el desarrollo de una recesión gingival, aún en presencia de una

dehiscencia ósea, y para valorar el riesgo de aparición de una recesión durante el tratamiento de

ortodoncia. (Fig. 7)

4. ¿CÓMO SE PUEDEN AFECTAR LOS TEJIDOS BLANDOS PERIODONTALES?

4.1. En forma de problema mucogingival

La recesión gingival es la exposición de la superficie radicular como consecuencia de un

desplazamiento apical del margen de la encía. La prevalencia de la recesión varía en función de

las poblaciones estudiadas y métodos de evaluación aplicados. Una vez desarrollada la recesión

puede permanecer estable y no producir patología, por lo que en principio no es esencial tratarla,

sin embargo, con relativa frecuencia se asocia con abrasiones cervicales, caries o

hipersensibilidad dentaria, que pueden exigir tratamiento, lo que realmente debe preocupar al

periodoncista y ortodoncista es que en la zona de recesión la cantidad de encía insertada sea

escasa o nula y que exista inflamación gingival, esto puede dar lugar a problemas

32
mucogingivales (PMG) y ponen en peligro la estabilidad de los tejidos de soporte y por tanto la

permanencia de los dientes. (Fig. 9)

Causas de recesión gingival

Estas responden a dos mecanismos comunes:

a) El trauma, ya sea quirúrgico o mecánico (cepillado dental incorrecto) (Fig. 10)

b) La inflamación gingival. Factor determinante y puede dar lugar a áreas de recesión con encía

normal o afectar zonas con poca o ninguna encía insertada, causando la recesión y el PMG

añadido. Ver tabla II.

4.2. Afectación como parte de la enfermedad periodontal inflamatoria.

33
 Existen entidades patológicas que se presentan de manera secundaria a la acción bacteriana y

que afectan a la encía, entre ellas la gingivitis y la periodontitis.

La gingivitis es la inflamación de la encía sin pérdida

ni destrucción de los tejidos de soporte mientras que la

periodontitis se caracteriza por la pérdida de inserción de

del tejido conectivo y el hueso alveolar (Fig. 11) El

tratamiento ortodóntico puede ser de gran ayuda para

estos pacientes siempre que se haya controlado

previamente el componente inflamatorio de la

enfermedad periodontal, La ortodoncia tiene como

objetivo en estos casos establecer una buena oclusión ,

contribuir a recuperar la salud periodontal y mejorar la estética, creando las condiciones idóneas

para mantener la estabilidad de los resultados. Para realizar un buen plan de tratamiento, el

ortodoncista debe identificar los factores de riesgo periodontal mediante un buen sondeo

periodontal para evitar complicaciones.

4.3. Afectación de la estética oral

Los parámetros que determinan la estética oral vienen definidos con la combinación armónica

del diente y la encía dentro de la cavidad oral. El tamaño, la forma, posición y alineación, junto

con el color, normalidad estructural y ausencia de patología de los diferentes tejidos son factores

estéticos importantes. Una encía sana con las características físicas adecuadas y bien relacionada

34
con estructuras restantes de la cavidad oral, y particularmente con los dientes, resulta

fundamental.

Clásicamente se ha considerado que al sonreir hay que mostrar por término medio 1 a 2 mm

de encía, sin embargo, en condiciones de salud periodontal puede haber discrepancia de los

márgenes gingivales y sonrisa gingival, entre todas estas alteraciones la ausencia de la papila

gingival es la que provoca mayores problemas estéticos.

4.3.1. Discrepancias del margen gingival

La posición y el contorno del margen gingival de los dientes anterosuperiores condiciona de

forma muy clara el patrón de estética facial. En condiciones fisiológicas se localiza a nivel del

límite amelocementario o 1mm coronal al mismo.

Entre las causas de discrepancia en los márgenes

gingivales vinculados al desarrollo la más frecuente es

la erupción ectópica de algún diente. La recesión

35
también puede provocar discrepancias de los márgenes, al igual que el agrandamiento gingival

por infiltración tumoral o ciertas mediaciones.

En algunos pacientes las discrepancias marginales responden a varias causas que actúan

simultáneamente (Fig. 14)

4.3.2. La ausencia de papila

La ausencia de papila es una de las alteraciones

que más compromete el resultado estético de

cualquier tratamiento odontológico (Fig. 15)

Entre las causas de ausencia de la papila dental se

encuentra:

1.- Enfermedad periodontal avanzada con pérdida ósea interproximal (Fig. 16ª)

2.- Morfología triangular o acampanada de los dientes. (apiñamiento) (Fig. 16B)

36
3.- Divergencia distal excesiva de las raíces de dientes adyacentes (el ortodoncista inexperto

tiende a colocar los brackets en función de borde incisal y no del eje mayor del diente, y cuando

el borde incisal sufre una abrasión inclinada es fácil incurrir en ese error) (Fig. 16C)

4.3.3. La sonrisa gingival

Cuando el grado de exhibición de

la encía al momento de sonreir es

superior a 2 mm se habla de sonrisa

gingival. (Fig. 17) La sonrisa

gingival responde a varias causas.

1.- Crecimiento vertical excesivo

del maxilar (Fig. 17A).

El paciente presenta una altura

facial superior a la normal, lo que

con frecuencia se asocia con un

labio superior corto y sobreerupción

de los dientes anterosuperiores.

2.-Retraso en la migración apical

del margen gingival (Fig. 17B).

En una persona adulta con un periodonto sano el margen gingival está situado 1mm coronal al

límite amelocementario. Algunas personas presentan unos márgenes gingivales fibrosos, sin que

haya habido con anterioridad inflamación de los tejidos blandos, por lo que la migración de los

37
mismos se dificulta y, en consecuencia, se retrasa. Esta situación es bastante común en los

jóvenes y adolescentes y debe ser valorada conjuntamente por el ortodoncista y el periodoncista.

3.- Sobreerupción de los dientes anterosuperiores con un desarrollo maxilar normal (Fig. 17C)

Se puede observar principalmente en las maloclusiones de clase II división 2, principalmente

en pacientes adultos. Otras causas son la hipermovilidad labial (Fig. 17D) y el labio superior

corto.

5. ¿CÓMO PUEDE INFLUIR LA ORTODONCIA EN LOS TEJIDOS

PERIODONTALES?

La mayoría de los movimientos ortodónticos son inocuos, o incluso beneficiosos, para los

tejidos periodontales, pero en determinadas circunstancias se puede alterar el soporte

periodontal.

5.1. Situación original del diente en la arcada

La erupción de un diente en la arcada puede condicionar la evolución de su soporte

periodontal, de tal forma que cuando dicho diente es desplazado puede desarrollarse. PMG. El

38
ortodoncista debe conocer los cambios que experimentan los tejidos periodontales durante la

erupción dentaria a fin de poner en marcha en su caso las necesarias medidas preventivas. Los

dientes que erupcionan en una posición muy vestibular en la arcada tienen un mayor riesgo

periodontal, el tejido gingival suele adoptar una posición más apical que en los dientes

adyacentes, con lo consiguiente discrepancia de los márgenes y tendencia al acúmulo de la placa

dentobacteriana. La lingualización ortodóntica de esos dientes puede compensar parcialmente el

problema, pero hay que tener en cuenta que, si antes de comenzar el movimiento ortodóntico no

existía encía insertada, no se podrá conseguir un aumento de su espesor. (Fig.18)

Si el diente, además de desplazado hacia vestibular está rotado, presenta un riesgo aún mayor

de sufrir complicaciones cuando se lleva a una posición más fisiológica, es un error tratar de

rotar el diente a la vez que se lleva hacia lingual para ahorrar tiempo , ya que la parte más

prominente del diente hacia vestibular pueden quedar fuera de la dimensión vestíbulo lingual del

periodonto, apareciendo un problema PMG, en este caso la colocación de injerto en encía antes

del tratamiento puede aumentar la dimensión vestibular del tejido y reducir la perdida de

inserción periodontal.

5.2. Tipo de movimiento ortodóntico

39
 Aunque el tratamiento de ortodoncia suele influir de forma muy positiva en la estructura final

de los tejidos blandos periodontales, en algunas circunstancias puede producir patología

mucogingival que no existía o agravar la ya existente.

5.2.1. Movimientos ortodónticos con menos riesgo de provocar PMG

Extrusión dentaria

Al momento de la extrusión dentaria se arrastra el ligamento periodontal y este al hueso, con

lo que a veces se resuelve el efecto óseo, según Zacharisson la extrusión dentaria es un

movimiento fácil desde el punto de vista biomecánico ya que arrastra el margen gingival al

producir un estiramiento de las fibras periodontales. La longitud del proceso alveolar y de la

encía del diente extruido aumenta como consecuencia de la aposición de hueso en la cresta y en

el ápice del diente. También aumenta la anchura de la encía insertada, pero se mantiene la

relación normal con la línea amelocementaria.

La extrusión ortodóntica puede ser una posible alternativa frente al injerto de encía en algunas

recesiones cuando se acepta como contrapartida la eventual necesidad de tallar el borde incisal

del diente extruido.

Con el fin de obtener una mayor cantidad de hueso alveolar y reposicionar más

favorablemente la encía, también se puede usar la técnica de extrusión selectiva de dientes

individuales que se van a restaurar mediante una corona o se van a extraer para ser sustituidos

por un implante unitario.

Enderezamiento de molares

40
 La inclinación mesial de un molar cuando se ha perdido un premolar o el molar adyacente es

un problema muy frecuente (Fig. 20) Estos casos suelen ser un problema ya que el pronóstico

periodontal empeora debido a que en la cara mesial se forma un tejido blando en el que se

acumula placa bacteriana, apareciendo pseudobolsas. El enderezamiento de los molares no suele

producir problemas mucogingivales locales.

5.2.2 Movimientos ortodónticos con mayor riesgo de provocar PMG

Intrusión.

Es un movimiento delicado indicado en algunas situaciones, como por ejemplo las

alteraciones del nivel del margen gingival. Sin embargo, el porcentaje de migración marginal es

de sólo el 60% de la intrusión y la tendencia a la recidiva es importante cuando no se consigue

una oclusión adecuada en el frente anterior.

El acumulo de placa dentobacteriana

condiciona un estado inflamatorio crónico que

puede conducir a la pérdida ósea en pacientes

susceptibles (Fig. 21), sin embargo, con un

41
periodonto sano la intrusión ortodóntica mediante fuerzas adecuadas resulta un movimiento

periodontalmente inocuo. (Fig. 22)

Distalación.

En ocasiones, un diente rodeado por un tejido periodontal fino tiene que distalarse hacia zonas

como un alveolo estrecho en sentido vestíbulo-lingual. Esta situación es bastante frecuente

cuando se extraen los primeros premolares como parte del tratamiento de ortodoncia y se deja

transcurrir un cierto tiempo hasta que se comienzan a desplazar los caninos hacia el espacio de

extracción. Si el canino está erupcionado en una posición muy vestibular, su ubicación en un

reborde alveolar estrecho puede condicionar la pérdida de inserción vestibular con el desarrollo

de un PMG a ese nivel.

Inclinación vestibular

42
 Este tipo de movimiento se produce cuando la fuerza ortodóntica se aplica sobre la corona del

diente sin incorporar torsión radicular y puede resultar arriesgado sobre todo a nivel de la arcada

inferior (Fig. 23) La expansión de la arcada superior mediante aparatos a dos bandas sin un

adecuado control del torque radicular también puede producir inclinaciones vestibulares de los

molares de apoyo muy yatrógenas desde el punto de vista periodontal. Estas complicaciones son

más importantes y frecuentes en dientes con ausencia de tejido queratinizado antes de la

ortodoncia. Como en estos casos el movimiento ortodóntico no va a propiciar la queratinización

del tejido marginal, se puede optar por una actuación preventiva con un injerto de encía.

El ortodoncista tiene que saber que este

tipo de fuerzas condiciona una disminución de

la dimensión buco-lingual del margen

gingival, lo que a su vez favorece el efecto

destructivo de la placa asociada a la lesión

inflamatoria dela encía. En definitiva, en

presencia de inflamación, el grosor del tejido es factor determinante para el desarrollo de

recesión gingival durante el movimiento ortodóntico en dientes con acúmulo de placa.

Cuando los dientes se mueven dentro del proceso alveolar, aunque sea a la zona vestibular, el

riesgo de recesión gingival es mucho menor y también disminuye la indicación de cirugía

mucogingival.

Inclinación vestibular con intrusión

43
 Cuando la inclinación vestibular de la corona se asocia con intrusión, aumenta el riesgo de

pérdida de inserción siempre y cuando exista inflamación persistente por acúmulo de placa.

Inclinación lingual.

La inclinación lingual de un diente únicamente incrementa la anchura de la encía insertada

por vestibular cuando el diente tiene una cantidad suficiente de encía queratinizada vestibular

antes de comenzar el tratamiento, en cuyo caso se mantiene o incluso aumenta al lingualizar y/o

extruir el diente. Pero si no existía encía queratinizada vestibular antes de comenzar el

tratamiento ortodóntico no se va crear para la lingualización.

Para evaluar bien esta situación, antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia hay que

localizar la línea mucogingival y desplazar un instrumento romo en dirección coronal rotando el

tejido en ese sentido lo que dará una idea de la verdadera cantidad de tejido queratinizado

presente, aunque pueda tener aspecto de mucosa alveolar.

44
¿Cómo se evalúan los tejidos periodontales en el paciente ortodóncico?

Al planificar cualquier tratamiento el ortodoncista debe tener en cuenta la situación actual de

los tejidos óseos y dentarios y su evolución previsible con el fin de conseguir el mejor efecto

terapéutico, así como incluir la valoración de los tejidos periodontales, para alcanzar la

excelencia en los resultados

En primer lugar, se debe establecer si el complejo gingival y mucoso va a permitir el

mantenimiento de la salud gingival antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia.

Para ello se deben valorar las características físicas de los tejidos gingivales, su grado de

inflamación y si existe una cantidad suficiente de encía insertada que sea capaz de soportar el

tratamiento de ortodoncia y consecuencias posibles en el futuro.

Mediante pruebas como la tracción de los labios y las mejillas se puede explorar el efecto de

la tensión sobre los tejidos gingivales y la resistencia real de los mismos. El que le margen

blanquee como respuesta a la tracción se considera un indicador quirúrgico menor, pero si deben

realizarse movimientos ortodónticos o restauración gingival en esa zona, el tratamiento

quirúrgico puede ser recomendable.

En ciertas localizaciones con una dimensión suficiente de encía insertada, la prueba de

tensión pone en manifiesto una inserción inadecuada de los tejidos gingivales. Esto sucede en las

45
zonas en las que, aun existiendo un volumen suficiente de tejido queratinizado, una bolsa

periodontal subyacente ha destruido la inserción de las fibras de colágeno a la superficie

dentaria. En este caso la cirugía mucogingival para incrementar localmente el tejido

queratinizado no resolverá el problema, ya que se trata de una periodontitis que debe tratarse con

abordaje convencional, incluyendo la eliminación de bolsas.

¿Qué secuencia general hay que seguir al evaluar el tratamiento combinado periodontal y

ortodóncico?

Para valorar conjuntamente un caso ortodóntico, el ortodoncista y el periodoncista deben

seguir una serie de normas generales.

Antes de comenzar el tratamiento ortodóntico.

La evaluación debe incluir:

 Las características de los fondos vestibulares.

 Las inserciones de los frenillos y la musculatura intraoral.

 Características generales de la anatomía gingival, incluyendo:

a) Forma

b) Tamaño

c) Distribución

d) Relación de los márgenes gingivales.

e) La estructura de la encía insertada en función de la posición dentaria inicial y el

movimiento ortodóntico esperado.

46
  La situación de los tejidos óseos con el fin de establecer una referencia inicial y valorar el

riesgo de complicaciones durante o tras el tratamiento de ortodoncia.

 El nivel de higiene oral del paciente y su motivación al respecto.

 El grado de inflamación de los tejidos periodontales, comprobando si el paciente

presenta:

a) Una buena salud periodontal.

b) Gingivitis reversible.

c) Periodontitis destructiva establecida.

Una vez que se analiza el caso, el periodoncista comentara los hallazgos con el ortodoncista y

en caso necesario, se realizara el tratamiento periodontal adecuado antes de que se inicie la

ortodoncia

Además, se establecerán pautas adecuadas de control de placa para cada paciente,

dependiendo de su edad, teniendo en cuenta las dificultades de higiene que plantean los aparatos

de ortodoncia.

Durante el tratamiento ortodóntico.

Mantenimiento periodontal.

La ausencia de inflamación de los tejidos blandos es esencial para que el tratamiento de

ortodoncia progrese sin complicaciones periodontales y así evitar el agravamiento de la

enfermedad periodontal.

Como normas generales:

47
  Pacientes periodontalmente sanos deberán recibir tratamiento de soporte periodontal al

menos cada seis meses, y en algunos casos, 3 o 4 meses, mientras dure el tratamiento de

ortodoncia.

 Pacientes con patología periodontal cada 2 o 4 meses, incluyendo raspado y alisado

radicular selectico en cada visita.

Cirugía periodontal.

El tratamiento periodontal quirúrgico puede estar indicado para corregir PMG o alteraciones

de los contornos gingivales, o alteraciones de los contornos gingivales, por discrepancia estética

o por agrandamientos gingivales producidos por el acumulo de placa durante el tratamiento de

ortodoncia.

En ocasiones la propia periodontitis exige la realización de laguna técnica quirúrgica, aunque

como norma general debe realizarse al concluir el tratamiento de ortodoncia. En casos

complicados se puede realizar cirugía de alargamiento coronario o la colocación de implantes

osteointegrados como anclaje ortodóntico.

Al final del tratamiento ortodóntico.

Una vez concluido el tratamiento ortodóntico se debe valorar las siguientes situaciones:

 Periodontal final, a nivel de los tejidos duros y blandos. En el primer caso se puede

corregir quirúrgicamente defectos residuales, recurriendo a la cirugía regenerativa si está

indicada.

 Mucogingival, de zonas concretas y la indicación de realizar correcciones quirúrgicas

con fines estéticos y/o funcionales, ej. Agrandamientos gingivales.

48
  Oclusal y movilidad dentaria residual, así como las posibilidades de tratamientos en

zonas edéntulas causadas por la enfermedad periodontal o por motivos periodontales

estratégicos.

En cualquier caso, el periodoncista debe examinar a los 6 meses de concluir el

tratamiento de ortodoncia, realizando pruebas que definan la situación periodontal actual,

realizando una comparación con la previa a la ortodoncia. No debe abandonarse el

mantenimiento periodontal.

¿Cómo actuar cuando se diagnostica un PGM en un paciente ortodóncico?

Antes del tratamiento ortodóncico.

En algunos casos y en función de las estructuras anatómicas implicadas, lo aconsejable es

mantener el PGM antes de comenzar el tratamiento ortodóncico.

 Inserción de frenillos. Los frenillos e inserciones musculares complican en ocasiones la

situación periodontal, cuando se insertan cerca del margen gingival. En estos casos nos

hay un control adecuado de placa y existe un mayor riesgo de gingivitis.

La tracción de las fibras también conlleva mas riesgo de recesión gingival e influye en la

recidiva de diastemas si no se elimina de forma adecuada. Por ello puede estar indicada la

eliminación de frenillos que comprometen los tejidos periodontales adyacentes.

 Vestíbulo estrecho. Cuando son estrechos, la higiene oral se dificulta, esta alteración

anatómica se asocia con problemas de inserción de frenillos y fibras musculares.

 Recesión gingival. El riesgo de recesión gingival como consecuencia del tratamiento

ortodóncico debe valorarse en todos los pacientes antes de desplazar los dientes.

los factores para considerar son:

49
 a) El tipo de periodonto

b) Situación del diente dentro del proceso alveolar y el tipo de movimiento dentario.

c) Las características de la encía insertada.

d) La presencia y control de la inflamación gingival durante el tratamiento de

ortodoncia.

La presencia de un periodo fino supone riesgo de recesión gingival durante el tratamiento.

Hay que considerar la posibilidad de realizar un injerto libre de encía profiláctico, una técnica

relativamente poco traumática con frecuencia exitosa. (Véase figs. 26 y 27).

50
 Figura 26. Incisivos centrales inferiores con encía Figura 27. Injerto libre de encía antes de comenzar
insertada escasa al colocar los aparatos de el movimiento ortodóncico.
ortodoncia.

El tipo de movimiento dentario condiciona de forma considerable el riesgo de patología

mucogingival derivada del mismo. Se ha establecido que el 28% de los dientes mandibulares que

se desplazan hacia vestibular tienen un riesgo real de desarrollar recesión gingival. Si la

dimensión vestíbulo-lingual del tejido es fina y el diente se moverá fuera de su emplazamiento

óseo, sea por un movimiento en masa o inclinación, hay que considerar el injerto gingival

profiláctico.

En este caso es importante contar con la cantidad de encía insertada suficiente, sobre todo en

el sentido vestíbulo – lingual mas que en el apico – coronal (es mejor que la banda de la encía

insertada sea más ancha que larga). (véase figura 28 y 29)

Figura 28. Aumento de la dimensión vestíbulo – Figura 29. Resultados del aumento de espesor de 51
lingual de la encía en incisivos inferiores previo a la encía a nivel del #31 y el #41 tras la realización
la realización del tratamiento de ortodoncia de un injerto.
  Agrandamiento gingival. La encía presenta un crecimiento excesivo que podría

dificultar la técnica ortodóntica y que actuaria como factor retentivo de placa

comprometiendo el resultado final. Mediante técnicas sencillas como la gingivectomía

simple, a colgajo, y la gingivoplastia, dejan preparados los tejidos para iniciar la

ortodoncia con menor riesgo periodontal. (véase figs. 30 y 31)

Figura 30. Agrandamiento gingival idiopático que Figura 31. Resultado tras la realización de
dificulta la colocación de los aparatos de gingivectomía a bisel interno.
ortodoncia.

Durante el tratamiento ortodóncico

Perdidas de inserción localizadas que aparecen o se agravan durante el tratamiento de ortodoncia

Mientras se realiza el tratamiento hay que controlar:

 La situación del margen gingival

 Relación con el límite

amelocementario,

52
  Grado de inflamación que se pueda presentar y la eventual persistencia de la inflamación

También se debe valorar:

Figura 32. Recesión en el #23 que aparece durante el

 La encía insertada y su relación con movimiento ortodóncico.

la mucosa alveolar

 Presencia de factores que compliquen la estabilidad de la zona, como:

o Los frenillos anómalos

o Vestíbulos estrechos

 Espesor de hueso a ese nivel

 Prominencia radicular

El análisis de todos estos factores permite decidir el momento para realizar el tratamiento

mucogingival (véase fig. 32).

El inicio o progresión de una recesión gingival puede crear un problema estético evidente que

interfiere en resultado final. La exposición de la raíz provoca sensibilidad local y aumenta riesgo

de caries y gingivitis, ya que el paciente controla peor la placa, debido a molestias durante el

cepillado.

Agrandamientos gingivales

Es decir, el desarrollo de un agrandamiento gingival durante el tratamiento ortodóncico bien

sea por:

 Cumulo de placa.

 Irritación de bandas o brackets.

 Consecuencia de la erupción pasiva.

53
El periodoncista puede resolver estas complicaciones durante el tratamiento de ortodoncia

Figura 39. Agrandamiento Figura 40. Gingivectomía a Figura 41. Resultado final tras
gingival fibroso como bisel interno. el tratamiento quirúrgico.
consecuencia de cronificación
del proceso inflamatorio.

remodelando la encía mediante gingivectomías o gingivoplastias.

(véase figs. 39 a 41)

¿Cómo actuar en la enfermedad periodontal destructiva?

El objetivo general del tratamiento periodontal es eliminar los factores que favorecen la

enfermedad destructiva de los tejidos de soporte dentario. Mediante procedimientos mecánicos y

farmacológicos, el periodoncista trata de detener el proceso inflamatorio de los tejidos

periodontales y retrasar o evitar la recidiva de la enfermedad.

Cuando el paciente consulta, ya se han producido daños locales importantes como:

 Perdida de tejidos blandos periodontales

 Alteración de soporte óseo que comportan

movilidad y migración de los dientes con diastema,

abanicamento y rotaciones.

El paciente periodontal se puede beneficiar de un

tratamiento combinado con ortodoncia y periodoncia, ya que determinados movimientos

Figura 43. Tratamiento ortodóncico en un
paciente adulto con periodontitis avanzada.
Los movimientos ortodónticos son 54
beneficiosos para el periodonto.
dentarios como la extrusión, la intrusión, la rotación y el enderezamiento pueden ser favorables

para el periodonto enfermo. (véase fig. 43)

La presencia de enfermedad periodontal puede modificar los objetivos de la ortodoncia.

Lo que resulta fundamental antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia de un paciente

periodontal es eliminar la inflamación activa de los tejidos.

¿Cómo actuar ante una alteración de la estética gingival?

Discrepancias del margen gingival.

Ante una discrepancia del margen gingival hay que decidir si el tratamiento indicado es

periodontal, ortodóncico o ambos. Según Kokich, para tomar esa decisión deben tomarse en

cuenta cuatro criterios:

a) Relación entre el margen gingival de los incisivos centrales superiores y de la línea de

sonrisa. Si el paciente muestra o no el margen gingival al sonreír.

b) Profundidad del surco de dichos dientes.

c) La relación entre el incisivo central mas corto y los laterales.

d) Integridad anatómica de los bordes incisales (si los bordes presentan abrasión).

Si la discrepancia gingival no se observa cuando el paciente sonríe, no se aconseja realizar

tratamientos correctores.

Si la discrepancia gingival se observa cuando el paciente sonríe, hay que elevar la

profundidad del surco gingival en los dientes afectados.

Si la profundidad del surco gingival no es homogénea y es más profunda en el diente o

dientes más cortos se debe realizar una gingivectomía.

55
 Si la profundidad del surco gingival es homogénea no se recomienda la gingivectomía y es

mejor actuar ortodoncicamente sobre la longitud de la corona dentaria.

Si la discrepancia de los márgenes se debe a la sobre erupción de los dientes (clase II-2), lo

indicado es intentar su intrusión ortodóntica para desplazar apicalmente el margen de la encía.

Si la discrepancia se debe a la erupción ectópica de algún diente, (caninos superiores,

inferiores e incisivos centrales superiores) se considera el injerto de en la zona con el fin de

conseguir el espesor adecuado.

La ausencia de papila

a) Si la papila se ha destruido por EPO avanzada con pérdida de hueso interproximal, el

tratamiento periodontal no puede garantizar, la creación de una nueva papila. Pero se

puede realizar una compensación estética mediante la remodelación de las superficies

proximales.

b) En algunos pacientes tienen de forma natural dientes anchos y forma de campana , si se

va a realizar tratamiento ortodóncico en estos dientes se debe prever la aparición de

“triángulos negros”, en estos casos

se implementa el stipping

interproximal.

c) Cuando la colocación incorrecta de

los brackets provoca una divergencia excesiva de las raíces de los dientes adyacentes, la

papila tiende a desplazarse hacia apical. Hay que volver a adherir los brackets en posición

adecuada.

56
Sonrisa gingival.

Crecimiento vertical excesivo del maxilar

Como el problema fundamental se deriva del exceso de hueso alveolar maxilar, la solución

ideal en el adulto es la cirugía ortognática (Le Fort I e impactación en el maxilar), estando

contraindicadas la intrusión ortodóncica como la cirugía periodontal. La eficacia de medidas

interceptivas en las etapas de crecimiento activo es una de las grandes controversias de la

ortodoncia como lo es también la extracción de premolares.

Migración apical de la margen retrasada

En estos casos el tratamiento de elección es la cirugía periodontal estética, la técnica dependerá

de:

 La profundidad del surco gingival

 La posición del margen gingival, respecto al límite amelocementario.

 Relación del límite amelocemntario con la cresta alveolar.

57
 Si la profundidad del surco es de 3 a 4 mm y el tejido es muy fibroso hay que desplazar el

margen gingival apicalmente hacia el límite amelocementario.

El tipo de técnica quirúrgica dependerá de la relación entre la cresta del hueso alveolar y el

LAC .en la mayoría de los adultos la cresta alveolar se encuentra a 2 mm del LAC.

Sobrerupcion de los dientes.

Esta situación se observa con mayor frecuencia en las maloclusiones Clase II – 2, si la sobre

erupción afecta a los dientes del sector anterior el margen gingival se habrá desplazado

coronalmente al erupcionar de los dientes. Se debe valorar si se puede realizar la cirugía

periodontal para desplazar apicalmente el tejido blando sin afectar la estética y la función en la

zona.

Cuando se instruyen los incisivos anteriores se debe tomar como referencia la posición de los

márgenes gingivales para llevar acabo la restauración definitiva en función de estos. Si el resalte

es excesivo hay que recurrir a la extracción de premolares asociando la retrusión a la intrusión.

¿Qué técnicas mucogingivales se utilizan en el paciente ortodóncico?

Objetivos generales de la cirugía mucogingival.

1) Eliminar las bolsas periodontales que atraviesan la línea mucogingival

2) Crear una zona adecuada de encía insertada, especialmente cuando los márgenes de la

restauración están próximos a la encía.

3) Corregir la recesión gingival mediante técnicas de cobertura radicular.

4) Liberar la tensión de los frenillos e inserciones musculares sobre el margen gingival

5) Corregir deformidades de los rebordes edéntulos.

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 6) Permitir el acceso al proceso alveolar subyacente y corregir deformidades óseas cuando

hay encía insertada insuficiente o suficiente.

7) Aumentar la profundidad de los vestíbulos.

8) Colaborar con el tratamiento de ortodoncia, por ej.- exponiendo dientes incluidos o

reposicionando la encía en la cara vestibular de dientes impactados por vestibular.

Clasificación de técnicas de cirugía mucogingival.

a) Colgajo de deslizamiento lateral

b) Injerto libre de encía

c) Injerto pediculado

d) Injerto posicionado coronalmente

e) Colgajo de doble papila

f) Colgajo posicionado semilunar

g) Injerto de tejido conectivo

h) Aumento de reborde edéntulo

Técnicas de cirugía mucogingival dirigidos a cubrir la raíz.

El tratamiento consiste en cubrir completamente la raíz con tejido blando y conseguir además

una banda de encía insertada suficiente en esa zona. De esa forma se consigue mejorar

simultáneamente estética y función.

Clasificación de las recesiones gingivales propuesta por Miller

Clase I. Recesión de tejido marginal que no se extiende más allá de la línea mucogingival.

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Clase II. Recesión del tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea mucogingival. No existe

perdida interdentaria de tejido blando o duro.

Clase III. Recesión de tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea mucogingival.

Existe perdida interdentaria de tejido blanco o duro apical a la línea amelocementaria, pero

coronal a la extensión de la recesión del tejido marginal.

Clase IV. Recesión de tejido marginal que alcanza o atraviesa la línea mucogingival.

Existe perdida interdentaria de hueso a un nivel apical a la extensión de la recesión de tejido

marginal.

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Pronóstico de la cobertura radicular en función de la morfología del defecto.

 Clase I y II

o Profundidad inicial de la recesión < 5 mm

 Pronostico favorable

 Se puede anticipar una cobertura radicular total

o Profundidad inicial de recesión menor a 5 mm

 Pronostico incierto

 Se podrá conseguir cobertura radicular completa en un número limitado de

dientes

 Clase III

o Pronostico regular

o No podrá cubrirse completamente ninguna raíz dentaria

 Clase IV

o No se puede anticipar cobertura radicular de ningún tipo.

Fibrotomia circunferencial.

Se recomienda realizar este tratamiento al final del tratamiento de ortodoncia activa.

También se recomienda esta cirugía en los procedimientos de alargamiento coronario mediante

la extrusión ortodóncica forzada, ya que parece disminuir el desplazamiento coronal del sistema

ligamentario y en consecuencia del margen gingival.

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¿Qué nos aportan los avances científicos?

Existen procedimientos de apoyo a la cirugía mucogingival para lograr la regeneración de los

tejidos. Otro concepto muy interesante en periodoncia es el empleo de membranas para dirigir la

regeneración de los tejidos, lo que ha dado lugar al término de “regeneración tisular guiada”

Finalmente, uno de los campos con más futuro en el tratamiento periodontal es la aplicación de

los llamados factores de crecimiento

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 CONCLUSIÓN

De acuerdo a la evidencia actual la salud de los tejidos periodontales es primordial en el

éxito y predictibilidad del tratamiento de ortodoncia. La relación de ambas especialidades debe

ser considerada en todas las etapas del tratamiento de ortodoncia.

*Una evaluación periodontal previa al tratamiento de ortodoncia evita o disminuye las

probabilidades de secuelas periodontales desencadenadas por los movimientos ortodóncicos.

*Es importante que el ortodoncista realice su terapia con criterio periodontal.

*Cuando se ejercen fuerzas ligeras y prolongadas se comprime el ligamento periodontal y el

hueso se reabsorbe de manera controlada.

*En el lado de tensión las fibras periodontales se estiran y se produce aposición ósea.

*Cuando se ejercen fuerzas excesivas se produce un aplastamiento en el lado de presión, con

contacto directo entre el diente y el hueso. Ello conduce a la aparición de zonas de necrosis,

reabsorción de hueso a nivel de la médula ósea y retraso en el movimiento del diente.

*Siempre que se ejerzan fuerzas leves y se mantenga una higiene bucal excelente, no hay

contraindicación para mover dientes hacia áreas de hueso reducido.

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 BIBLIOGRAFÍA

 Echeverría, J. J., Echeverría, J. J., Carasol, M., Varela, M. (2005). II Ortodoncia y

periodoncia. Varela, M. (Ed). Ortodoncia interdisciplinar. (1ed., pp. 101-165. Barcelona

España: OCEANO/ergon.

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