Factores Asociados Al Fallo en La Osteosintesis en DHS en El Hospital Obrero N°1

Traumatología y Ortopedia – Hospital Obrero N°1
Dra. Melisa Condori Quirhua
COMITÉ DE INTEGRACIÓN DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACIÓN

COMITÉ REGIONAL DE INTEGRACIÓN DOCENTE ASISTENCIAL E
INVESTIGACIÓN LA PAZ
SUBCOMISIÓN DE POSTGRADO Y RESIDENCIA MEDICA
HOSPITAL OBRERO Nro. 1
FACTORES ASOCIADOS AL FALLO EN LA

OSTEOSÍNTESIS DE FRACTURAS
TRANSTROCANTERICAS DE FEMUR TRATADAS
CON EL SISTEMA DEL TORNILLO DINAMICO DE
CADERA (DHS) EN EL HOSPITAL OBRERO N°1
DURANTE LOS AÑOS 2019 Y 2020
AUTOR: DRA. MELISA PAMELA CONDORI QUIRHUA
TUTOR: DR. JORGE BLACUTT
GRADO: TERCER AÑO
LA PAZ – BOLIVIA
2022
4
INDICE
Resumen ........................................................................................ 3
1. Introducción .................................................................................. 4
2. Marco teórico ................................................................................ 5
3. Justificación .................................................................................. 19
4. Pregunta de investigación ............................................................. 20
5. Hipótesis........................................................................................ 20
5.1. Hipotesis alterna..................................................................... 20
5.2. Hipotesis nula......................................................................... 20
6. Objetivos de investigación ............................................................ 21
6.1. Objetivo general ..................................................................... 21
6.2. Objetivos específicos ............................................................. 21
7. Diseño metodológico .................................................................... 22
7.1. Tipo de estudio ....................................................................... 22
7.2. Universo y muestra ................................................................ 22
7.3. Cronograma de actividades .................................................... 23
7.4 Operacionalilzación de variables ............................................ 24
7.5 Procesamiento de variables ..................................................... 25
7.6 Aspectos éticos ........................................................................ 25
7.7. Recursos finacieros ................................................................ 25
8. Resultados ..................................................................................... 26
9. Discusión ....................................................................................... 42
10.Conclusiones ................................................................................. 45
11.Recomendaciones ......................................................................... 46
12.Bibliografía ................................................................................... 47
13.Anexos .......................................................................................... 49
5
El presente trabajo de investigación es

dedicado a mi familia, a mis docentes y
tutor de la investigación quienes han sido
parte fundamental para escribir este
estudio ya que son quienes me otorgaron
las mejores enseñanzas y me dieron la
guía para realizarlo.
6
RESUMEN
Introducción. La frecuencia de la fractura transtrocanterica ha ido en aumento en los últimos años;
entre los arsenales terapéuticos quirúrgicos con los que se cuenta para su manejo el sistema del tornillo
dinámico de cadera (DHS) es la más usada. Existen factores con los cuales es posible predecir en cierta
manera la falla en la osteosíntesis, por lo que en el presente estudio se evalúa cuáles son los mejores
factores para la predicción en nuestra población.
Objetivo. Determinar los factores asociados al fallo en la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

tratadas con el sistema del tornillo dinámico de cadera (DHS) en el Hospital Obrero N°1 durante los
años 2019 y 2020.
Metodología. Estudio retrospectivo y descriptivo en pacientes atendidos en el Hospital Obrero N°1,

mayores a 60 años, con seguimiento de al menos 3 meses, con diagnóstico de fractura transtrocanterica
de fémur clasificadas según la AO 31 A1 y 31 A2, manejados con el sistema DHS durante las gestiones
2019 y 2020, a los cuales se realizó una evaluación (mediciones radiográficas) de las radiografías
postoperatorias inmediatas y a los 3 meses, obteniendo datos que se relacionó para obtener el factor
que mejor predice el riesgo del fallo de la osteosíntesis, se realizó utilizando el método estadístico
convencional y la comparación de variables categóricas utilizando el chi cuadrado y considerando un
p estadísticamente significativa inferior a 0,05.
Resultados. Se estudió a 84 pacientes de los cuales el 68% fueron del sexo femenino, con edad
promedio de 82 años, el tipo de fractura con mayor frecuencia fue el patrón inestable AO 31 A2.2 en
un 40,5%. La complicación con mayor frecuencia encontrada en el post operatorio inmediato fue la
malrotación de los fragmentos de la fractura encontrada en un 5,9% y posterior a los 3 meses post
operatorio es la varización del ángulo cervicodiafisiario presentado en un 47,6% de los pacientes, el
cut out se encontró en un 6% de los pacientes estudiados. Los factores encontrados como predictores
de la falla de osteosíntesis en nuestra población con un valor estadísticamente significativos fueron la
calidad de reducción según la clasificación de Fogagnolo (0,042), el índice punta – ápex modificado
al calcar (p=0,047), índice de Parker (p= 0,001) y la posición del tornillo en la cabeza femoral
(p=0,001).
Conclusiones. Se concluye que los factores que predicen el riesgo de cut out en nuestra población son
la calidad de reducción según la clasificación de Fogagnolo, el índice punta – ápex modificado al
calcar, índice de Parker y la posición del tornillo en la cabeza femoral.
7
1. INTRODUCCION
Las fracturas de fémur proximal, son una de las principales causas de morbimortalidad en las
personas adultas mayores y que sigue en aumento constante, de las cuales las fracturas
transtrocantericas representan casi la mitad de todas las fracturas de la región proximal del fémur.
(10) El manejo quirúrgico con el Sistema del tornillo dinámico de cadera (DHS) es la indicación
más común para este tipo de fracturas, con reportes de 95% de éxito, siendo otras alternativas de
tratamiento los sistemas intramedulares y las artroplastias. (6) Las complicaciones observadas
después del tratamiento quirúrgico se reportan con una incidencia de 1,9% hasta el 23% de las
cuales la más frecuente es el desanclaje del tornillo de compresión o cut out, además se incluyen,
la extracción de la placa de la diáfisis femoral, la disociación del tornillo de compresión de cadera
del cilindro y la falla del tornillo de cadera en sí mismo; lo que modifica de manera importante el
pronóstico de estos pacientes, en consecuencia, la habilidad de predicción y prevención de que
ocurra el cut out es de gran importancia. Existen múltiples recomendaciones en cuanto a la calidad
de la reducción, la posición, y situación ideal del tornillo dinámico dentro de la cabeza femoral,
para evitar el cut out del tornillo. Sin embargo, se ha demostrado que el predictor más fidedigno
ante esta situación es el Indice Punta-Ápex del tornillo dinámico en las proyecciones radiográficas
Anteroposterior y Lateral postoperatorias. (10)
El objetivo de estudio consiste en describir la asociación del fallo de la osteosíntesis con la

distancia Punta-Ápex, la distancia punta – ápex modificado al calcar, índice de Parker, la
descripción topográfica del tornillo dinámico en las zonas de Cleveland dentro de la cabeza
femoral, la calidad de reducción de la fractura según la clasificación de Fogagnolo y el tipo de
fractura, los cuales serán evaluados en las radiografías preoperatorias y postoperatorias de los
pacientes tratados con reducción cerrada y fijación interna con el sistema DHS, para determinar la
probabilidad de cut out del tornillo dinámico en nuestro centro hospitalario.
8
2. MARCO TEORICO
La incidencia global anual de las fracturas de fémur proximal es de unos 511 casos por
100.00 habitantes mayores de 65 años y la edad media de los pacientes afectados es de
80,46 años, sin embargo, la edad media de los pacientes con fractura de cadera se ha
incrementado en las dos últimas décadas debido al aumento de la esperanza de vida. (2)
Las fracturas de la región transtroncanterica ocurren aproximadamente con la misma
frecuencia que las fracturas del cuello femoral en pacientes de la tercera edad con las
mismas características demográficas, aumentado la incidencia con la edad principalmente
en mujeres con una relación 2:1 a 8:1, con una mortalidad a un año de 14 a 50%, que
aumenta significativamente cuando el tratamiento se realiza después de las 48 horas. (1)
2.1. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Los factores que contribuyen a la elevada incidencia de fracturas de cadera en las
personas mayores son las caídas del propio plano de sustentación y la osteoporosis. (4)
El riesgo de caída aumenta con la edad influenciado por muchos factores, entre los que
cabe destacar los cambios neuromusculares asociados al envejecimiento, el deterioro
general y la inactividad, la toma de fármacos que puedan disminuir el estado de alerta,
las enfermedades neurológicas que afecta al aparato locomotor y los estados de
demencia senil. (4)
En cuanto a la osteoporosis, es un estado avanzado de osteopenia (es decir, una
desproporcionada pérdida de masa ósea), la enfermedad afecta inicialmente al tejido
esponjoso, ya que posee mayores tasas de remodelación, y se ve modificada por una
disminución en el número y tamaño trabecular. El promedio anual de la pérdida de
masa ósea puede llegar a ser del 0,7%. (4,5)
Una de las regiones óseas más utilizadas para la estimación de la pérdida de densidad
mineral ósea (DMO) es la epífisis proximal del fémur. Los cambios estructurales
observados allí son progresivos y, por ende, es posible clasificarlos para llevar a cabo
una correlación con el riesgo de fracturas. (5)
Es posible observar los cambios producidos por la pérdida de densidad mineral ósea
mediante el índice de Singh, el cual consiste en la evaluación radiológica de las
9
estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur (un área particularmente

afectada debido a las fuerzas a las que está sometida).
El índice trabecular o de Singh, si bien no arroja como resultado un valor cuantitativo,
es posible distinguir, los 2 sistemas trabeculares en forma de arcos: uno discurre desde
la cortical medial o interna hacia el eje longitudinal del fémur y el segundo tiene su
origen en la cortical lateral o externa. Las trabéculas que conforman estos arcos se
denominan tensiles o compresivas, dependiendo de las cargas a las que estén sometidas,
y se dividen en 5 grupos: grupo compresivo principal, grupo compresivo secundario,
grupo trocantérico mayor, grupo tensil principal y grupo tensil secundario. (5) Fig. 1
Figura 1. Esquema de la disposición trabecular de

la epífisis proximal del fémur (GTM: grupo
trocantérico mayor; GPT: grupo tensil principal;
GPC: grupo compresivo principal; GST: grupo
tensil secundario; GSC: grupo compresivo
secundario; W: triángulo de Ward; C: cortical)
Este método determina una escala de valores para la osteoporosis compuesta por 6
grados o fases, siendo las 1, 2 y 3 indicativas de enfermedad. Las características de
cada fase son: (5) Fig. 2
 Fase 6: todos los grupos trabeculares son visibles y el extremo proximal se ve
completamente ocupado por el tejido esponjoso.
 Fase 5: se nota la imagen del triángulo inferior del cuello (triángulo de Ward),
limitado por el haz curvado de la cabeza y el trocánter. Los grupos principales
tensiles y compresivos se ven acentuados.
10
 Fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se observan parcialmente las

estructuras de las trabéculas accesorias, y el grupo tensil principal se ve
notablemente reducido.
 Fase 3: ya no se hallan las estructuras de las trabéculas accesorias, y se
evidencia una discontinuidad entre el grupo tensil principal y el trocánter
mayor. Este grado es el primero que indica osteoporosis.
 Fase 2: la estructura de las trabéculas curvadas se observa en forma parcial y
las compresivas principales se ven con claridad.
 Fase 1: el grupo principal compresivo se encuentra reducido en número.
Figura 1. Fases del índice de

Singh
2.2. CLASIFICACION DE FRACTURAS TRANSTROCANTERICAS

La mayoría de las clasificaciones utilizadas para estas fracturas tienen poca
reproducibilidad, por lo que una forma simple para su clasificación es valorar la
estabilidad de la fractura; es decir, se considera estable cuando no está afectada la
cortical posteromedial e inestable cuando está afectada la cortical posteromedial, trazos
oblicuos reversos con extensión subtrocantérica, fragmentación de la pared lateral y
fractura a nivel del trocánter mayor. (1)
Sin embargo, existen diversas descripciones, y en la actualidad las clasificaciones
mayormente utilizadas, son la clasificación de Evans y la clasificación AO/OTA. (2)
11
2.2.1. CLASIFICACION DE EVANS
Evans introduce en 1949 su clasificación de fracturas transtrocantericas, basándose en

el patrón de estabilidad de la fractura, y la capacidad para convertir una fractura
inestable en estable, además determino que cuando la cortical de alguno de los lados se
encuentra inestable, la fractura presentara tendencia al colapso en esa dirección, sin
importar si la inestabilidad de la cortical afectada está dada por telescopaje o
destrucción de esta. Sugería además que posterior a una fractura transtrocanterica, el
calcar femoral permanece en contacto, obteniéndose un buen resultado con una
adecuada inmovilización, con poca probabilidad de colapso. Sin embargo, cuando la
cortical posteromedial se encuentra en aposición, o con importante conminución, la
probabilidad de colapso y deformidad residual comúnmente en coxa vara son
inminentes. (1, 6)
La clasificación sugerida por Evans se divide en dos tipos principales, dependiendo de

la dirección de la fractura: (6) Figura 3
 Las de tipo I consisten en aquellas fracturas donde la línea de fractura asciende

del trocánter menor hacia el trocánter mayor, dividiendo estas últimas en 4
subdivisiones, la cual se subdividen 4 grupos: El grupo I consiste en fracturas
no desplazada con contacto del calacar femorale, el grupo II donde el calcar
presenta ligero desplazamiento, pero buen contacto, la reducción puede llevarse
a cabo con manipulación, volviéndose esta estable. El grupo III y IV se tratan
de fracturas desplazadas, con conminución de la cortical posteromedial, en las
cuales la deformidad en coxa vara es esperada.
 Las del tipo II son aquellas donde el trazo de fractura se comporta a la inversa,
como un trazo invertido intertrocanterico, siendo estas ultima muy inestables,
y con probabilidad de colapso y deformidad residual.
12
Figura 3. Clasificación de EVANS
2.2.2. CLASIFICACION AO
Consiste en una clasificación alfa-numérica basada en el número de líneas y orientación

de la fractura, a diferencia de la clasificación de Evans, la cual no considera el grado
de desplazamiento. Se asigna el número 31 por tratarse del fémur proximal, la letra A
por tratarse de la región trocanterica. (4, 6) Figura 4
 La de tipo A1 se tratan de fracturas con un único trazo, y una línea de fractura

que va del trocánter menor al mayor, encontrándose un único trazo de fractura
a nivel de la pared posteromedial.
 En las de tipo A2 la línea de la fractura se encuentra con la misma dirección,
sin embargo, la cortical posteromedial presenta más de un trazo de fractura, y
 La de tipo III presentan un trazo de fractura invertido, el cual divide ambos
trocánteres.
Dentro de esta clasificación se consideran fracturas inestables a partir de la tipo A2,

siendo las tipos A3 la configuración más inestable y con peores resultados cuando
se usa el sistema tornillo de compresión dinámico. (6)
13
Estables
Inestables
Figura 4. Clasificación AO
2.3.MANEJO DE LAS FRACTURA TRASNTROCANTERICAS

Los métodos utilizados para tratar estas fracturas incluyen opciones quirúrgicas y no
quirúrgicas. El tratamiento no quirúrgico es más adecuado para pacientes con demencia en
etapa terminal, dolor incontrolable que no responde a las dosis completas de analgésicos y
aquellos pacientes con una supervivencia estimada de menos de seis semanas. (8)
El tratamiento quirúrgico acelera la reparación de fracturas, reduce el tiempo de
deambulación y, finalmente, mejora los resultados funcionales a largo plazo. Ha habido
una larga historia de dispositivos utilizados para la estabilización. Una de las tecnologías
más populares utilizadas para la fijación de estas fracturas son las placas y los clavos
intramedulares. (8)
El objetivo del tratamiento quirúrgico de estas fracturas consiste en disminuir el dolor y
reincorporar al paciente a su estado previo a la lesión. (1)
Puesto que las comorbilidades en la población que presenta este tipo de lesiones se
encuentran presentes en gran parte de los casos, se amerita siempre una adecuada
valoración y preparación preoperatoria del paciente. La mayoría de los estudios han
correlacionado un aumento en la mortalidad cuando la intervención quirúrgica se prolonga
14
a más de 48 y 72 horas de la lesión, recomendándose evitar transcurrir un periodo mayor

de 48 horas. (3)
Los desenlaces funcionales se deben basar en la capacidad de autosuficiencia y marcha
posterior al tratamiento. De los individuos con capacidad de marcha extradomiciliaria antes
de la lesión, hasta 45% recuperan su capacidad de marcha, 40% tienen una capacidad de
marcha disminuida, 10% sólo recuperan la capacidad de marcha intradomiciliaria y 5% no
tienen capacidad de marcha. (1, 2, 7)
En la actualidad, el manejo quirúrgico es el más recomendado para el tratamiento de las
fracturas transtrocantericas tanto para los patrones estables como los inestables, teniendo
como objetivo lograr y mantener la estabilidad de la fractura para permitir la movilización
precoz de estos pacientes, reservando exclusivamente el manejo conservador para
pacientes los cuales no pueden ser sometidos a un procedimiento quirúrgico por el alto
riesgo secundario a comorbilidades. (7)
Palomino, reportó que los pacientes con tratamiento quirúrgico tuvieron menos porcentaje
de complicaciones (47%) que los que no recibieron tratamiento quirúrgico (94%), además
de menor estancia hospitalaria. (2, 7)
2.3.1. TORNILLO DESLIZANTE DE CADERA (DHS)

Desde la década de 1960, el tornillo deslizante de cadera (DHS) se ha convertido en el
implante estándar para el tratamiento quirúrgico de las fracturas intertrocantéreas, ya que
permite una compresión controlada de la fractura. A pesar de las modificaciones
adicionales, como las placas de soporte trocantéreas y los tornillos antirrotacionales, las
fracturas inestables se tratan con menos éxito con este método. (2, 12)
La construcción DHS permite la transmisión de carga mecánica, ya que el movimiento
deslizante del tornillo de compresión en el espacio del cilindro provoca la compresión de
los sitios de fractura. En patrones de fractura estables, actúa como una banda de tensión
que produce una mayor transmisión de fuerza a través de la corteza medial, lo que tensiona
el implante más en tensión y menos en flexión. Pero, en fracturas inestables, el trocánter
menor y la parte del calcar femoral faltan en el sistema de transmisión de carga mecánica
debido a la falta de soporte óseo sobre la cara medial del fémur. (8, 9)
15
a) Posición del tornillo de DHS
La mejor posición para el tornillo de tracción en la cabeza y el cuello del fémur es central
o ligeramente inferior a este. Además, la cabeza del tornillo debe colocarse en la parte
subcondral de la cabeza femoral para evitar que se desancle el tornillo. (8)
Sin embargo, existen otros autores que recomiendan una colocación centro-posterior del
tornillo de cadera implantado en la vista radiográfica lateral y una posición centro-inferior
en la vista anteroposterior. Además, se cree que una reducción en valgo disminuye las
fuerzas de deformación al reducir la distancia entre la placa o el clavo y el eje de carga. (9,
12)
Sin embargo, la colocación del tornillo en las ubicaciones posterior e inferior de la cabeza
femoral soporta la cortical posteromedial conminuta y el dispositivo permite impactar las
superficies de fractura, acortando el brazo de palanca, disminuyendo el momento de
flexión, así como evitando el desanclaje del tornillo de la cabeza femoral, en consecuencia,
las ubicaciones posterior e inferior del tornillo pueden ayudar a sostener la cortical
posteromedial y el calcar femoral en fracturas intertrocantéreas inestables y, en
consecuencia, reducir el riesgo de falla del cut-out. (10)
Se han publicado dos métodos en la literatura que cuantifican la posición del tornillo,
incluida la distancia punta-ápex (TAD) y el método de la relación de Parker.
 Índice punta – ápex: es la suma de la distancia desde la punta del tornillo de tracción
hasta el vértice de la cabeza femoral en las radiografías anteroposterior y lateral
después de controlar el aumento, la cantidad de aumento radiográfico se determinó
dividiendo el diámetro conocido del tornillo tirafondo por el diámetro medido en
las radiografías. Baumgaertner y col. y Baumgaertner y Solberg concluyeron que
la distancia mayor de 25 mm era un fuerte predictor de desanclaje. La colocación
periférica del tornillo de tracción en la cabeza femoral aumenta de forma inherente
la TAD. (10, 11) Fig. 5
16
La influencia del TAD parece ser importante, ya que parece ser el parámetro más
importante que los cirujanos deben conocer, independientemente del tipo de
fractura o de los implantes utilizados. (12)
Figura 5. Distancia punta – ápex
corregido
donde D true es el diámetro real del
tornillo utilizado.
 Indice punta – ápex modificado al calcar (CalTAD): En 2012, Kuzyk et al.

identificaron un nuevo parámetro asociado con el riesgo de cut out del tornillo de
tracción, al que denominaron distancia punta-ápice del calcar (CalTAD), definida
como la distancia entre la punta del tornillo y el calcar femoral. Sin embargo, aún
no se ha establecido un corte definitivo y CalTAD no parece ser superior a TAD en
la predicción del cut out. (14) Fig. 6
CalTAD
Figura 6. Distancia punta-ápice con referencia al calcar

calculado en la radiografía anteroposterior (CalTAD ap)
17
 Índice de relación de Parker: Es un método de relación que informa que el

desanclaje era más frecuente cuando el tornillo se colocaba superior y
posteriormente en las radiografías anteroposterior y lateral. (11) Fig. 7
Figura 7. Método de relación para determinar la

posición del tornillo en las radiografías AP y lateral.
AC / AB - 100 da un valor que varía de 0 a 100.
Sesenta y seis o más es una posición
superior/anterior del tornillo de tracción en las
radiografías AP / lateral. Treinta y tres o menos es
una posición inferior / posterior del tornillo de
tracción en las radiografías AP / lateral.
Otra forma de obtener la relación de Parker es dividiendo la cabeza femoral en

tercios en las radiografías anteroposterior y lateral (Fig. 8). La relación de la
posición del tornillo dio un rango de 0 a 100 y se aceptó una relación superior a 66
como una posición superior y anterior del tornillo tirafondo en las radiografías
anteroposterior y lateral. (10)
Según otros autores indican obteniendo el porcentaje de la relación del diámetro
mayor de la cabeza femoral y la medición del punto medio de donde se ubica el
tornillo deslizante hacia la cortical medial de la cabeza femoral, mayor de 40% se
considera inadecuado, menor de este, se considera adecuado. (1)
18
Figura 8. Determinación de
la posición del tornillo en la
cabeza femoral según el
método del cociente de
Parker en las radiografías (a)
anteroposterior y (b) lateral
(cociente de Parker =
ab/ac).
 Método de Cleveland: (14, 18) Cleveland et al. introdujo un sistema en el que la

cabeza femoral se dividía en nueve zonas. Se informó sobre el cut out del tornillo
en relación con la posición del tornillo en la cabeza femoral y la confiabilidad del
sistema de división de la cabeza femoral de Cleveland. (19) Fig. 9
En la radiografía anteroposterior, las ubicaciones son superior, central e inferior.
En la radiografía lateral, las localizaciones son anterior, central y posterior. Con el
uso de esta información, se determinó la posición exacta del tornillo. (19)
El posicionamiento óptimo del tornillo de cadera aún se discute en la literatura
actual, Parker et al. han demostrado una mayor tasa de cut out después del
posicionamiento posterior; Baumgaertner et al. han presentado resultados
contrarios, cuyas tasas de cut out después de la colocación anterior superaron todas
las tasas informadas anteriormente y Guven et al. informó actualmente una mayor
incidencia de cut out en caso de posición demasiado anterior. (12)
De acuerdo a las zonas de Clveland se puede posicionar al tornillo de tracción en
una de las 9 zonas y predecir el riesgo de cut out.
19
Figura 9. El sistema de Cleveland modificado. Nueve

zonas se reducen a tres, concretamente la central
(categoría de referencia) y dos periféricas denominadas
“+” (en verde) y “x” (en amarillo).
b) Calidad de reducción de la fractura: Esta descrita por el ángulo cervicodiafisiario,

en general, un desplazamiento en varo de 3.9 ° a 5.3 ° dentro de las primeras seis
semanas después de la cirugía en comparación con las mediciones posoperatorias
iniciales es un hallazgo común. Esto sugiere que una reducción óptima de la fractura
debe realizarse en una posición ligeramente en valgo. Además, se cree que una
reducción en valgo disminuye las fuerzas de deformación al reducir la distancia entre
la placa o el clavo y el eje de carga. (12)
Como se sugiere en la literatura, se cuantifica el grado de reducción del ángulo
cervicodiafisiario calculando la diferencia entre el ángulo postoperatoria y el lado
contralateral antes de la carga de peso. Hasta la fecha, no parece claro hasta qué punto
se debe lograr una reposición en valgo. Pajarinen et al. han recomendado una reducción
de la fractura en un ligero valgo para lograr un ángulo lo más normal posible después
de la carga de peso y la curación de la fractura sin proporcionar un ángulo
cervicodiafisiario preciso. (12)
Barton et al. actualmente sugiere considerar DHS como el estándar de oro para la
osteosíntesis, incluso de fracturas inestables. Por el contrario, Utrilla et al. han hecho
recomendaciones, sugiriendo que la estabilización intramedular con clavos Gamma es
superior al DHS en fracturas inestables. (13)
La calidad de la reducción además se la puede describir como mala, aceptable y buena
basada en la evaluación radiográfica postoperatoria según el sistema de clasificación
20
de tres grados propuesto por Baumgaertner et al., el que valora: alineación en valgo
normal o leve en la radiografía anteroposterior, angulación < 20° en la radiografía
lateral y 4 mm de desplazamiento de cualquier fragmento, con lo que una reducción
aceptable tiene que cumplir los criterios de una buena reducción, pero para la alineación
o el desplazamiento, no para ambos, una mala reducción no debe cumplir ninguno de
los criterios. (19)
Posteriormente Fogagnolo modifica la clasificación de Baumgaertner, agregando como
dato relevante para clasificar la calidad de la reducción a un sobre posicionamiento o
cantacto maor del 80 % en ambas proyecciones. (1) Fig. 10
Alineación
Vista anteroposterior Angulo cervicodiafisiario normal o ligeramente en
valgo
Vista lateral Menos de 20° de angulación
Desplazamiento del Más de 80% en ambos planos - Acortamiento
fragmento principal menor de 5 mm
Bueno 2 criterios
Aceptable 1 criterio
Pobre Ningún criterio
Figura 10. Clasificación de Fogagnolo (2004)
c) Complicaciones del sistema DHS

Las complicaciones observadas después del tratamiento quirúrgico se reportan con una
incidencia de hasta 17%; las más comunes son: 1) el desplazamiento en varo del fragmento
proximal, 2) malrotación, 3) no unión y 4) desanclaje del tornillo de compresión. (1, 10)
Múltiples factores que incluyen el patrón de fractura, la calidad del hueso, la edad del
paciente, la calidad de la reducción, el tipo de implante utilizado y la posición del tornillo
de tracción se han relacionado con el mecanismo de falla. (18)
 Cut out o desanclaje: El fenómeno de desanclaje es cuando hay protrusión del
tornillo deslizante un milímetro o más de la cabeza femoral, está relacionado con
21
la posición del tornillo en la cabeza femoral y se ha descrito como el fallo mecánico

más frecuente de este implante. (1, 12)
Estudios anteriores sugirieron una relación de la falla del tornillo con los aspectos
técnicos y biomecánicos del tornillo de cadera implantado, así como con la calidad
de la reducción de la fractura, siendo la causa la inestabilidad de la fijación de la
fractura. (12)
Otros autores indican que existe varios factores relacionados con esta
complicación, incluida la calidad del stock óseo, la posición y la longitud del
tornillo cefálico, la distancia entre la punta y el vértice (TAD), distancia calcar
punta-ápice (CalTAD) y reducción de fracturas. (14)
 Colapso en varo: Es el mecanismo más común de falla de la fijación debido al

desanclaje del tornillo de la cabeza femoral, en el que existe colapso del ángulo
cuello-diáfisis en varo. Investigaciones anteriores han demostrado que varias
variables, como el tipo de fractura, la reducción de la fractura, la distancia del
vértice de la punta y la posición del tornillo en la cabeza femoral, pueden aumentar
el riesgo de corte, después de la fijación interna de las fracturas interocantéricas.
(19)
 Pseudoartrosis: La pseudoartrosis de las fracturas transtrocantericas es rara debido
al excelente suministro sanguíneo y a la gran cantidad de hueso esponjoso en esta
región del fémur. Su incidencia se sitúa entre el 1al 2% de los casos, se considera
factores de riesgo la osteoporosis, una técnica quirúrgica inadecuada y los patrones
de fractura inestables con desplazamiento del fragmento posteromedial o trazo de
fractura oblicuo inverso. (1)
22
3. JUSTIFICACION
Las fracturas de cadera son muy comunes en la población de edad avanzada, a nivel mundial en el
año 2010 se registró una incidencia de 1.26 millones de casos, según La Organización Mundial de
la Salud (OMS) se ha estimado que su incidencia alcance los 6,3 millones/año en 2050. Existe una
estrecha correlación entre las fracturas de fémur proximal y el aumento del riesgo de muerte y
complicaciones mayores, especialmente en pacientes de edad avanzada. (14)
El desarrollo demográfico ha dado lugar a una mayor incidencia de fracturas geriátricas. Además,
las fracturas transtrocantericas se han descrito como una de las lesiones más debilitantes que
conducen a un aumento de la mortalidad y una carga socioeconómica significativa. Para prevenir
complicaciones de la inmovilización, la fijación de la fractura debe permitir la movilización
temprana del paciente con carga total inmediata. (12)
En nuestro hospital se atiende un número considerable de estos casos, ya que se encontró en un

estudio realizado que de todos los ingresos anuales el 6.9 % corresponden a pacientes con fractura
de cadera, siendo manejados con tratamiento quirúrgico la mayor parte de éstos, de hecho, la
reducción abierta y fijación interna con sistema DHS es el más usado.
El sistema del DHS es un procedimiento comúnmente realizado para las fracturas

transtrocantericas de fémur proximal, esta técnica permite que el tornillo se deslice dentro del
barril, lo que lleva a la compresión de los fragmentos de la fractura cuando el paciente soporta su
peso, pero también depende de la presencia de pared medial intacta en la región del trocánter
menor para tener éxito. Se encontró que la tasa de fallas del DHS es de 17 % esto estaría en relación
con una buena técnica quirúrgica en el tratamiento de estas fracturas. (4)
Existen varios índices de predicción de falla de la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

como: Indice Punta – Apex, índice Punta – Apex modificado al calcar, índice de Parker y la
clasificación de Fogagnolo. Se observó que la distancia punta ápex es el factor predictivo más
importante para el cut out del tornillo; sin embargo la posición del tornillo, el tipo de fractura, la
calidad de reducción de la fractura también influyen en el cut out del tornillo. Debido a la
existencia de varios factores que predicen al cut out del tornillo dinámico en el presente trabajo se
pretende estudiarlos con la finalidad de determinar el más valioso en nuestra población. (1, 5, 7,
10)
23
4. PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuáles son los factores asociados al fallo en la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

tratadas con el sistema del tornillo dinámico de cadera (DHS) de en el Hospital Obrero N°1
durante los años 2019 y 2020?
5. HIPOTESIS
5.1.HIPOTESIS ALTERNA
Existe diferencia estadísticamente significativa en la asociación entre la falla de la osteosintesis

del sistema DHS con el índice punta –ápex, índice punta-ápex modificada al calcar, índice de
Parker, la calidad de reducción de la fractura según la clasificación de Fogagnolo y la situación
del tornillo dinámico en la cabeza femoral descrito topográficamente en las zonas de Cleveland,
por lo que la presencia de estos factores puede predecir el riesgo de cut out del tornillo dinámico
en las fracturas transtrocantericas tratadas quirúrgicamente con el DHS en el Hospital Obrero N°1.
5.2.HIPOTESIS NULA
La asociación entre la falla de osteosíntesis del sistema DHS con el índice punta –ápex, índice
punta-ápex modificada al calcar, índice de Parker, la calidad de reducción de la fractura según la
clasificación de Fogagnolo y la situación del tornillo dinámico en la cabeza femoral descrito
topográficamente en las zonas de Cleveland no presenta diferencia estadísticamente significativa.
24
6. OBJETIVOS DE INVESTIGACION
6.1.OBJETIVO GENERAL
 Determinar los factores asociados al fallo en la osteosíntesis de fracturas
transtrocantericas tratadas con el sistema del tornillo dinámico de cadera DHS en el
Hospital Obrero N°1 durante los años 2019 y 2020.
6.2.OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Describir los aspectos sociodemográficos de los pacientes con fractura transtrocanteica
tratados con el sistema DHS.
 Describir el tipo de fractura transtrocanterica de fémur según las clasificaciones AO y
EVANS más frecuentemente tratados con el sistema dinámico DHS.
 Determinar la posición en la cabeza femoral más frecuente en la se coloca el tornillo
dinámico en nuestra población.
 Determinar las complicaciones en el post operatorio inmediato y a los 3 meses de
seguimiento.
 Determinar la prevalencia de cut out del tornillo dinámico de cadera en nuestra
población.
 Valorar la asociación entre falla de la osteosíntesis y el tipo de fractura.
 Determinar la asociación entre falla de la osteosíntesis y la calidad osea del paciente.
 Evaluar la asociación entre falla de la osteosíntesis y la índice punta – ápex.
 Comprobar la asociación entre falla de la osteosíntesis y la índice punta – ápex
modificada al calcar.
 Evaluar la asociación entre falla de la osteosíntesis y índice de Parker.
 Determinar la asociación entre falla de la osteosíntesis y la calidad de reducción de la
fractura según la clasificación de Fogagnolo y el ángulo cervicodiafisiario.
 Evaluar la asociación entre falla de la osteosíntesis y la situación del tornillo dentro de
la cabeza femoral.
 Señalar cuales son los mejores predictores de la falla de osteosintesis del sistema DHS
en nuestra población.
25
7. DISEÑO METOLOGICO DE INVESTIGACION

7.1.TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio es de tipo observacional, cualitativo, transversal y retrospectivo.
Observacional: Porque el estudio recaba datos de la evolución basados en el
expediente clínico de los pacientes en estudio.
Transversal: Porque el presente trabajo se realizó en entre las gestiones de 2019 a
2020.
Retrospectivo: Porque se revisó los expedientes clínicos y rayos X de pacientes que
ya fueron ingresados y tratados en el servicio de Traumatología del Hospital Obrero
N°1.
7.2.UNIVERSO Y MUESTRA DE ESTUDIO
El universo corresponde a todos los pacientes que ingresaron al servicio de
Traumatología del Hospital Obrero N°1 con diagnóstico de fractura de fémur proximal
tratadas quirúrgicamente durante las gestiones 2019 y 2020.
La población de estudio fueron todos los pacientes con diagnósticos de fractura
transtrocanterica de fémur tratadas quirúrgicamente con el sistema de tornillo dinámico
de cadera que cumplían los criterios de inclusión.
7.2.1. CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes de ambos sexos, mayores de 60 años, con diagnóstico de fractura
transtrocantérica de fémur clasificadas según la AO 31 A1.2 a la 31 A 2.3, tratadas con
el sistema DHS con un seguimiento mínimo de 3 meses, con expediente clínico y
radiográfico completo.
7.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes menores de 59 años con diagnóstico de Fracturas transtrocantericas

inestables con clasificación AO 31A3, fractura patológica, que tengan re-
intervenciones quirúrgicas y pacientes en los que se utilizo otro procedimiento
transoperatorio adicional para estabilizar la fractura (osteotomía de Dimon Hugston).
Además se excluyeron a los pacientes con historias clínicas y expediente radiográfico
incompletas al momento del registro.
26
7.2.3. MUESTREO
El tipo de muestreo es no probabilístico y aleatoria, se tomó en cuenta a todos los
pacientes que ingresaron al servicio de traumatología con el diagnostico de fractura
transtrocanterica con clasificación AO 31 A1.2 a la 31 A 2.3 durante las gestiones
2019 y 2020, encontrándose un total de 117 paciente, de los cuales 33 pacientes fueron
excluidos del trabajo ya que no cumplían con los criterios de inclusión, entre la
mayoría de ellos se encontró que no realizaron un seguimiento post operatorio (por lo
menos 3 meses), no contaban placas de radiografía completas e historial médico
completo.
Todos los pacientes recibieron un tratamiento quirúrgico consistente en reducción
abierta y fijación interna con DHS de 135°. Las radiografías posoperatorias inmediatas
se utilizaron para evaluar la precisión de la reducción de la fractura y la posición del
implante en la cabeza femoral
7.3.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2021 2022
Actividades
Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb
Realización de protocolo de investigación
Planteamiento del problema
Elaboración del marco teórico
Recolección de información
Procesamiento de información
Análisis y sistematización de los resultados
Elaboración del informe final
Presentación del trabajo final
27
7.4.OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variable Definición Tipo Escala de medición

Edad Años de vida Cuantitativo Numerada
Sexo Genero Cualitativo Femenino
Masculino
Comorbilidades Enfermedades asociadas o Cualitativo HTA
patologías de base de pacientes DM tipo 2
con fractura Enfermedad pulmonar
Enfermedad renal
Enfermedad neurológica
Clasificación de Describe el tipo de fractura Cualitativo Clasificación AO
fractura Clasificación de EVANS
Índice de Singh Escala cualitativa para Cualitativo Grados de I al VI
determinar el grado de
osteoporosis
Índice punta - Apex Distancia entre la punta del Cuantitativa < 25 mm
tornillo y el vértice de la cabeza > 25 mm
femoral medido en RX
Índice punta – Apex Distancia entre la punta del Cuantitativa < 20 mm
modificado al calcar tornillo y una línea que pasa por > 20 mm
el calcar femoral medido en RX
Índice de Parker Relación de la posición del Cuantitativa < 33
tornillo con el diámetro de la 33 – 66
cabeza. > 66
Calidad de Según la Clasificación de Cualitativa Buena
reducción de la Fognagnolo Aceptable
fractura Pobre
Posición del tornillo Ubicación del tornillo dinámico Cualitativa Anterior – Posterior
dinámico según las zonas de Cleveland Central
Superior – Inferior
28
Angulo Angulo formado entre el cuello Cuantitativa Numeral

cervicodiafisiario y diáfisis del femur en relación <5°
a la cadera sana > 5° en varo
> 5° en valgo
Complicaciones Alteración en la reducción en el Cualitativo Varización
post operatorio inmediato y Malrotación
posterior a 3 meses Cut out
Migración lateral del
tornillo dinamico > 1cm
Desanclaje de la placa
Rotura o fatiga del implante
7.5.PROCESAMIENTO DE VARIABLES Y PRESENTACION DE DATOS

Para la estadística descriptiva, se utilizó media, desviación estándar, y rango para
variables cuantitativas. En el caso de variables cualitativas y categóricas se utilizó
frecuencia y porcentaje. Para comparar medias se utilizó análisis de T de Student, y
análisis de varianza (ANOVA de un factor). Para comparar variables categóricas, se
utilizó el Chi cuadrada y exacta de Fisher. Los datos fueron analizados utilizando
software SPSS versión 21. Se considera una P estadísticamente significativa inferior a
0.05.
7.6.ASPECTOS ETICOS
La implementación de esta investigación no requirió consentimiento informado, ya que
no se utilizó maniobra terapéutica y se limitó a la revisión de expedientes.
Se resguardaron los datos personales de los pacientes reclutados y los resultados fueron
utilizados únicamente con fines científicos y de publicación.
7.7.RECURSOS FINANCIEROS
Los gastos derivados de esta investigación fueron cubiertos por el investigador
principal.
29
8. RESULTADOS
Durante el periodo de estudio 2019 y 2020 se intervinieron a 117 pacientes con diagnóstico de
fractura transtrocanterica de fémur con clasificación AO 31A1 y 31A2, mediante reducción
cerrada - abierta y fijación interna con el sistema dinámico de cadera (DHS). Pero por los
criterios de inclusión y exclusión se estudiaron solo a 84 pacientes; los 33 pacientes restantes
se excluyeron del estudio por no realizar el seguimiento post operatorio (por lo menos 3
meses), no contar en archivo con placas de radiografía completas y por no contar con historial
médico completo.
El tiempo transcurrido desde la internación hasta la cirugía fue en promedio 7,27 días, con un
mínimo de 2 y un máximo de 21 días.
GRAFICO N°1
Distribución por sexo de los pacientes
Masculino
32%
Femenino
68%
Fuente: Datos propios
Interpretación: De los 84 pacientes el 68 % fueron del sexo femenino (n=57) y el 32% fueron
del sexo masculino (n=27).
30
GRAFICO N°2
Distribución por edad
60 70,0
50 60,0
50,0
40
40,0
30
30,0
20
20,0
10 10,0
0 0,0
60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 100
Frecuencia 6 19 50 9
Porcentaje 7,1 22,6 59,5 10,7
Interpretación: De los 84 pacientes estudiados la edad promedio fue de 82 años, con una
desviación estándar de 7.9; de los cuales el 59,5 % se encontraban en una edad de 80 – 89 años y
el 7,1% se encontraba en el grupo de 60 – 69 años.
GRAFICO N°3
Comorbilidades de los pacientes
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Diabetes
Hipertensió Enfermedad Enfermedad Enfermedad
mellitus tipo Eritrocitosis Ninguna
n arterial pulmonar renal neurologica
2
Frecuencia 31 12 7 2 5 8 19
Porcentaje 36,9 14,3 8,3 2,4 6,0 9,5 22,6
31
Interpretación: De los 84 pacientes estudiados el 36,9% presentaron hipertensión arterial como

patología asociada, el 2,4 % eritrocitosis y el 22,6% no presentaron ninguna comorbilidad.
GRAFICO N°4
Clasificación de la fractura según la AO
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
31A1.2 31A1.3 31A2.2 31A2.3
Porcentaje 27,4 39,2 28,5 4,8
Interpretación: El tipo de fractura mayormente encontrado fue el patrón estable AO 31 A1.2 y

31 A 1.3 en un 66.6% seguido del patrón inestable AO 31 A2.2 en un 33.3%.
GRAFICO N°5
Clasificación de la fractura según EVANS

30 30,0
25 25,0
20 20,0
15 15,0
10 10,0
5 5,0
0 0,0
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Porcentaje 28,6 20,2 26,2 25,0
32
Interpretación: El tipo de fractura según la clasificación de EVAN mayormente encontrado fue

el grupo 1 que corresponde a un patrón estable con un 28,6% de pacientes, y el tipo de fractura
menos encontrada fue la del grupo 2 con un 20,2% de pacientes.
GRAFICO N°6
Posición del tornillo en la cabeza del fémur
Posición del tornillo en Lateral Total

Anterior Central Posterior
Posición del Superior 5 10 13 28
tornillo en Central 15 12 2 29
AP Inferior 13 14 0 27
Total 33 36 15 84
Superior
10
5 13
Anterior 15 12 2
Posterior
13 14 15
Inferior
Interpretación: Se encontró que en 15 pacientes se colocó el tornillo en posición central –

anterior; seguido de 14 pacientes en la posición central – inferior.
33
GRAFICA N° 7
Complicaciones en el post operatorio inmediato
80 90,0
70 80,0
70,0
60
60,0
50
50,0
40
40,0
30
30,0
20
20,0
10 10,0
0 0,0
Migración
lateral del
Varización Malrotación Ninguno
tornillo >
1cm
Frecuencia 3 7 5 69
Porcentaje 3,6 8,3 5,9 82,1
Interpretación: De los 84 pacientes tratados con el sistema dinámico DHS en el control

radiográfico del post operatorio inmediato se observó que en un 82,1% no se presentó ninguna
complicación, y en el 3,6% de los pacientes se observó varización del ángulo cervicodiafisiario
mayor a 5° en relación con la cadera contralateral.
TABLA N° 1
Relación entre el ángulo cervicodiafisiario con las complicaciones en el postoperatorio

inmediato
34
Complicaciones en el post operatorio inmediato

Migración
lateral del
tornillo >
Varización Malrotación 1cm Ninguno Total
Diferencia en el < 5° Recuento 0 3 3 31 37
ángulo % dentro de
0,0% 15,0% 60,0% 55,4% 44,0%
cervicodiafisiario Complicaciones
con la cadera > 5° Recuento 0 16 2 23 41
contralateral valgo % dentro de
0,0% 80,0% 40,0% 41,1% 48,8%
Complicaciones
> 5° Recuento 3 1 0 2 6
varo % dentro de
100,0% 5,0% 0,0% 3,6% 7,1%
Complicaciones
Total Recuento 3 20 5 56 84
% dentro de
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Complicaciones
Interpretación: Se encontró que el 80% de los pacientes con un ángulo cervicodiafisiario > 5° de
valgo presentaron malrotación, sin embargo, el 41,1% de los pacientes con un ángulo > 5° de
valgo en relación a la cadera contra lateral no presentaron ninguna complicación. Se observó
además que el promedio de ángulo cervicodiafisiario fue de 132,48°, con un mínimo de 114° y un
máximo de 146°, un desvío estándar de 6,612; y la variación del ángulo cervicodiafisiario en el
post operatorio inmediato en relación a la cadera contralateral o sana fue en promedio 8,33°, con
un mínimo de 0°, un máximo de 26° y con desvío estándar de 6,87.
35
GRAFICO N° 8
Complicaciones posteriores a los 3 meses post operatorios
45 50,0
40 45,0
35 40,0
35,0
30
30,0
25
25,0
20
20,0
15
15,0
10 10,0
5 5,0
0 0,0
Migración
Varización Cut out lateral del Ninguno
tornillo > 1cm
Porcentaje 47,6 6,0 15,5 31,0
Interpretación: Durante el seguimiento post operatoria de 3 meses como mínimo se encontró que
la complicación más frecuente es la varización del ángulo cervicodiafisiario con un 47,6% y se
observó en 6% de los pacientes la presencia de cuto ut del tornillo dinámico de cadera.
Se encontró que la prevalencia del cut out en nuestra población es de 6%, y que la varización que
se observó en el post operatorio inmediato de 3,6% aumento posterior a los 3 meses a 47,6%.
36
TABLA N° 2
Relación entre cut out y el tipo de fractura

Cut out
Total
Si No
Recuento 0 24 24
Grupo 1
% dentro de cut out 0,0% 30,4% 28,6%
Recuento 0 17 17
Grupo 2
% dentro de cut out 0,0% 21,5% 20,2%
Clasificación de EVANS
Recuento 2 20 22
Grupo 3
% dentro de cut out 40,0% 25,3% 26,2%
Recuento 3 18 21
Grupo 4
% dentro de cut out 60,0% 22,8% 25,0%
Recuento 5 79 84
Total
% dentro de cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se observó una relación entre el tipo de fractura y el cut out, ya que encontró
que existe una mayor probabilidad de se presente cut out cuando la fractura tiene un patrón
inestable. Se evidencio que el 60% de los paciente con cut out tuvieron un patrón de fractura
inestable con clasificación de EVANS tipo 4.
Sin embargo, con esta relación se obtuvo un valor de X2 de 5,587 con un margen de error de p
0,134, lo que indica que no es estadísticamente significativo.
37
TABLA N° 3
Relación entre el cut out y la calidad ósea según el índice de Singh
Cut out Total

Si No
Indice de Singh Grado II Recuento 2 8 10
% dentro de Cut out 40,0% 10,1% 11,9%
Grado III Recuento 3 42 45
% dentro de Cut out 60,0% 53,2% 53,6%
Grado IV Recuento 0 26 26
% dentro de Cut out 0,0% 32,9% 31,0%
Grado V Recuento 0 3 3
% dentro de Cut out 0,0% 3,8% 3,6%
Total Recuento 5 79 84
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se observó que no existe relación entre la calidad ósea la cual se clasifico
según el índice de Singh y el cut out, ya que encontró que un 60% de los paciente con cut out
tenían un grado III de Singh y un 53,2% con grado III de Singh no presento cut out, no
existiendo diferencia; con un valor de X2 de 4,402 y un margen de error de p 0,145 lo que
indica que no es estadísticamente significativo.
TABLA N°4
Relación entre cut out y el Indice Punta - ápex

Cut out Total
Si No
Indice punta - apex < 25 mm Recuento 0 34 34
% dentro de Cut out 0,0% 43,0% 40,5%
> 25 mm Recuento 5 45 50
% dentro de Cut out 100,0% 57,0% 59,5%
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
38
Interpretación: Se observó que no existe relación entre en el cut out y el índice punta ápex,
ya que se encontró que un 100% de los pacinte con cut out tuvieron un TAD mayor a 25mm,
sin embargo, el 57% de los paciente tuvieron un TAD menor a 25mm no presentaron cut out,
no existiendo diferencia; con un valor de X2 de 3,615 y un margen de error de p 0,057 lo que
indica que no es estadísticamente significativo.
TABLA N°5
Indice punta – ápex (TAD)
Indice punta Indice punta Indice punta

apex en AP apex en Lateral apex total
Media 13,74 14,48 28,21
Desviación estándar 3,930 3,179 6,054
Mínimo 6 9 19
Máximo 25 24 46
Interpretación: El TAD encontrado en promedio en los pacientes fue de 28,21mm, con un

TAD en la radiografía anteroposterior de 13,74 mm y en la lateral de 14,48mm.
TABLA N°9 Histograma del Indice punta – ápex (TAD)
39
TABLA N°6
Relación entre cut out y el Índice Punta ápex modificada al calcar (calTAD)
Cut out
Total
Si No
Punta ápex modificado Recuento 1 51 52
al calcar < 20 % dentro de Cut out
20,0% 64,6% 61,9%
Recuento 4 28 32
> 20 % dentro de Cut out
80,0% 35,4% 38,1%
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se encontró que existe relación entre en el cut out y el índice punta ápex
modificado al calcar ya que se obtuvo un valor de X2 de 3,959 con un margen de error de p
0,047 lo que significa que es estadísticamente significativo. Se observó que el 80% de los
pacientes con cut out tuvieron un calTAD > 20mm, con un promedio de cal TAD de 18,11mm,
con un desvío estándar de 5, 255, encontrándose un mínimo de 10mm y un máximo de 32mm.
TABLA N°7
Relación entre la presencia de cut out y el Índice de Parker

Cut out Total
Si No
Indice de Recuento 0 3 3
< 33
Parker en % dentro de Cut out 0,0% 3,8% 3,6%
AP Recuento 1 71 72
33 - 66
% dentro de Cut out 20,0% 89,9% 85,7%
Recuento 4 5 9
> 66
% dentro de Cut out 80,0% 6,3% 10,7%
Recuento 5 79 84
Total
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se encontró que existe relación entre en el cut out y el índice de Parker ya
que se obtuvo un valor de X2 de 26,689 con un margen de error de p 0,001 lo que significa que
40
es estadísticamente significativo. Se observó que el 80% de los pacientes con cut out tuvieron
un índice de Parker > 66, con un promedio de Parker de 52,11 con un desvío estándar de 10.12,
encontrándose un mínimo de 32 y un máximo de 78; y el 89,9% de los pacientes que no
presentaron cut out tuvieron un índice de Parker entre 33 – 66.
TABLA N°8
Relación entre cut out y la calidad de reducción de la fractura según la clasificación de

Fogagnolo
Cut out Total
Si No
Clasificación Buena Recuento 0 45 45
de Fogagnolo % dentro de cut out 0,0% 57,0% 53,6%
Aceptable Recuento 4 29 33
% dentro de cut out 80,0% 36,7% 39,3%
Pobre Recuento 1 5 6
% dentro de cut out 20,0% 6,3% 7,1%
% dentro de cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se encontró que existe relación entre en el cut out y la calidad de reducción de la
fractura lograda, ya que se obtuvo un valor de X2 de 6,322 con un margen de error de p 0,042 lo
que significa que es estadísticamente significativo. Se observó que el 80% de los pacientes con cut
out tuvieron una reducción aceptable de la fractura, en comparación con el 57% de los pacientes
que no presentaron cut out tuvieron una reducción buena de la fractura.
TABLA N°9
Relación entre cut out y el ángulo cervicodiafisiario en comparación con la cadera sana
41
Relación entre cut out y el ángulo cervicodiafisiario en Cut out Total

comparación con la cadera sana Si No
< 5° Recuento 0 38 38
Diferencia en el angulo % dentro de Cut out 0,0% 48,1% 45,2%
cervicodiafisiario con la cadera > 5° Recuento 0 4 4
sana a los 3 meses post valgo % dentro de Cut out 0,0% 5,1% 4,8%
operatorio > 5° Recuento 5 37 42
varo % dentro de Cut out 100,0% 46,8% 50,0%
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Interpretación: Se encontró que no existe relación entre en el cut out y el angulo cervicodiafisiario
obtenido en el post operatorio, ya que se obtuvo un valor de X2 de 5,316 con un margen de error
de p 0,070 estadisticamente no significativo, se observó que el 100% de los pacientes con cut out
tuvieron una reducción en varo > 5° en relación a la cadera sana, en promedio con una variación
de la cadera sana después de los tres meses post operatorio de 5,57°, con un mínimo de 0° y
máximo de 20°, con un desvió estándar de 5,186. Se observó que el angulo cervico diafisiario
obtenido en promedio fue de 138,24°; un mínimo de 114° y máximo de 158°.
GRAFICA N°10
Relación entre cut out y la situación del tornillo - Zonas de Cleveland

Superior Cut out:
10
5 13
3 1
Anterior 15 12 2
Posterior
13 14 15
1
Inferior
42
TABLA N°11
Relación entre cut out y la situación del tornillo dentro de la cabeza femoral
Cut out
Posición del tornillo en Lateral Si No Total
Anterior Posición del tornillo en AP Superior Recuento 3 2 5
% dentro de Cut out 75,0% 6,9% 15,2%
Central Recuento 0 15 15
% dentro de Cut out 0,0% 51,7% 45,5%
Inferior Recuento 1 12 13
% dentro de Cut out 25,0% 41,4% 39,4%
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Central Posición del tornillo en AP Superior Recuento 10 10
% dentro de Cut out 27,8% 27,8%
Central Recuento 12 12
Inferior Recuento 14 14
Total Recuento 36 36
Posterior Posición del tornillo en AP Superior Recuento 1 12 13
% dentro de Cut out 100,0% 85,7% 86,7%
Central Recuento 0 2 2
% dentro de Cut out 0,0% 14,3% 13,3%
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
Total general Recuento 5 79 84
% dentro de Cut out 100,0% 100,0% 100,0%
43
Interpretación: Se encontró que existe relación el cut out y la posición del tornillo dinámico
dentro de la cabeza del fémur de acuerdo a las zonas de Cleveland, ya que se obtuvo un valor
de X2 de 5,553 con un margen de error para la posición anterior de p 0,001 y para la posición
posterior de p 0,685. Se observó que el cut out se presentó en un 75% de los pacientes con el
tornillo dinámico en la zona anterosuperior de Cleveland.
TABLA N°12
Relación entre la osteosíntesis complementaria y el tipo de fractura
Osteosíntesis complementaria Total

Tornillo Alambre Tornillos Ninguno
cortical de de
cerclaje espojosa
Clasificacion Recuento 0 5 0 19 24
Grupo
de EVANS % dentro de
1 0,0% 23,8% 0,0% 33,9% 28,6%
Osteosintesis
Recuento 0 1 0 16 17
Grupo
% dentro de
2 0,0% 4,8% 0,0% 28,6% 20,2%
Osteosintesis
Grupo
% dentro de
3 100,0% 23,8% 25,0% 23,2% 26,2%
Osteosintesis
Grupo
% dentro de
4 0,0% 47,6% 75,0% 14,3% 25,0%
Osteosintesis
Total Recuento 3 21 4 56 84
% dentro de
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Osteosintesis
44
Interpretación: Se encontró que, en 66, 7% de los pacientes no se utilizó osteosíntesis

complementaria, esto se observó sobre todo en las fracturas estables del grupo 1 y 2; sin embargo,
en el 25% de los pacientes se utilizó el alambre de cerclaje el cual se relaciono con el tipo de
fractura ya que se vio con alta frecuencia en las fractura inestables EVANS grupo 4. Se encontró
en esta relación de variables un p 0.002, estadísticamente significativo.
45
9. DISCUSION
Es evidente el aumento de la incidencia de las fracturas de cadera, con predominio de las fracturas
que afectan a la región trocanterica. El manejo quirúrgico es la principal indicación, con una tasa
de 95% de éxito. En nuestro estudio todos los casos de fractura transtrocanterica fueron manejados
quirúrgicamente con el tornillo dinámico de cadera (DHS). El perfil epidemiológico nos indica,
predominio de esta patología traumática en el sexo femenino, es descrito por varios estudios esta
predominancia en la mujer, según Singer y col. en 67%5; sin embargo, otros estudios como el de
Vicente Estrems, realizado en Barcelona reportan 94,4% de incidencia en mujeres, ello es atribuido
por varios autores al factor hormonal, en nuestro estudio se encontró correlación con estudios
previos ya que se obtuvo una prevalencia de 68% en el sexo femenino. La tercera edad, es un
periodo que se caracteriza por la presencia de comorbilidades, en nuestro estudio se encontró que
hasta el 77,4% tenía alguna patología de base, factor que significa un mayor cuidado, necesidad
de valoración y manejo por otras especialidades, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, son
las enfermedades con mayor prevalencia en este grupo de pacientes encontrándose en 36,9% y
14,35 de los pacientes respectivamente. Al analizar los tipos de fracturas intertrocantéricas según
la nueva clasificación de la AO se evidencia un mayor porcentaje de pacientes un 45,3% con
fracturas tipo inestables (AO tipo 31-A2.2 y 31-A2.3) y un 54,7%% de fracturas estables (AO tipo
31-A1). Sin embargo, la estabilidad real es valorado en el intraoperatorio, con la reducción de la
fractura, lo que en definitiva será un dato de pronóstico muy importante.
En cuanto a las complicaciones reportadas con el uso del DHS se reporta una incidencia de 1,9%
hasta el 23% de las cuales el cut out del tornillo de compresión es el más frecuente, en nuestro
estudio se encontró una incidencia de 17,9% de complicaciones en el post operatorio inmediato,
de las cuales la malrotación de los fragmentos fue el más frecuente en un 8,3%, sin embargo
después de los 3 meses post operatorio la incidencia de complicaciones se incrementó a 69% de
los cuales el más frecuente fue la varización del ángulo cervicodiafisiario con un promedio de
variación en relación con la cadera sana de 5,57°; con respecto al cut out se encontró en un 6% de
nuestra población, esto puede deberse a que los pacientes posterior a las 12 semanas inician con el
apoyo de la extremidad operada.
46
Se han descrito factores predictivos en el fracaso y cut out del tornillo dinámico de la cabeza
femoral, como son el tipo de fractura en cuanto a la estabilidad, la calidad de la reducción, la
localización del tornillo dinámico dentro de la cabeza femoral, el índice Punta-Ápex, índice punta
–ápex modificada al calcar, índice de Parker en controles radiográficos de pacientes postoperados
manejados con este implante, sin embargo, el índice punta – ápex ha demostrado tratarse del mayor
predictor de cut out del tornillo dinámico dentro de la cabeza femoral. El presente estudio
demuestra que un solo índice de predicción de falla de osteosíntesis en las fracturas
transtrocantericas no es suficiente para poder predecir el resultado final de la cirugía. Se
encontraron diferencias significativas entre los diferentes índices de falla de osteosíntesis.
La clasificación de Fogagnolo, el índice punta – ápex modificado al calcar, índice de Parker y la

posición del tornillo en la cabeza femoral tuvieron un peso importante en la predicción de falla,
además fueron las únicas estadísticamente significativas, con lo cual la precaución de restituir el
ángulo cervicodiafisiario en el transquirúrgico debe de tener una prioridad mayor respecto al tipo
de fractura, al grado de osteoporosis del fémur y al índice punta – ápex, que si bien este último es
un punto importante en la técnica quirúrgica, no tiene un peso merecido acorde al presente trabajo;
estos datos se correlacionan con los resultados obtenidos por Aguilar L., Atri J. et al en un estudio
realizado en el 2017, en donde se concluye que la calidad de reducción de la fractura interpretada
según la clasificación de Fogagnolo es el único factor estadísticamente significativo para predecir
el fallo de la osteosíntesis. (1, 10) Sin embargo, los resultados obtenidos difieren con el trabajo
publicado por Auilar y cols en el que concluye que el índice que mejor predice la falla en la
osteosíntesis es el de punta – ápex con una medición mayor de 25 mm, seguido del índice de cal
TAD y finalmente el de Parker. (1, 10) Existe otro trabajo descrito por Hagen Andruszkow &
Michael Frink & Cornelia Frömke, en el que concluyen que el TAD es el predictor más fuerte de
cut out después de la estabilización extramedular e intramedular en fracturas intertrocantéricas
estables e inestables, además, indican que debe evitarse la colocación de tornillos de cadera
demasiado anteriores y recomiendan que se mida el TAD y que no se exceda el límite de 25 mm
independientemente del implante utilizado. Además, hubo una tendencia hacia la disminución del
corte cuando se logró una reducción intraoperatoria del ángulo cervicodiafisiario en una posición
de valgo de 5° a 10° en relación con el lado contralateral. (8,9) En relación al tipo de fractura se
ha determinado que es otro factor importante, y a considerar en la probabilidad de cut out del
47
tornillo dinámico, se ha reportado en estudios previos una mayor asociación de cut out del tornillo
con los patrones de fracturas inestables, sin embargo, en nuestro estudio se encontró que es un
factor no estadísticamente significativo. (3,4)
En 33,3% de los casos se complementó la osteosíntesis con alambre de cerclaje, tornillos corticales
interfragmentarios y tornillos de esponjosa, esto quiere decir que las fracturas de cada paciente son
totalmente particulares, requiriendo técnicas y materiales adicionales. El sistema DHS sigue
siendo la principal estrategia en el tratamiento de las fracturas transtrocantericas de cadera,
principalmente es las estables, siendo discutido el método quirúrgico en las fracturas inestables.
(18)
48
10. CONCLUSIONES
En el presente estudio se encontró que Posterior al análisis de los resultados del estudio se llegan
a las siguientes conclusiones:
 Entre los pacientes tratados con el sistema DHS se encontró que el sexo femenino fue el
mas frecuente con un 68%, la edad promedio fue de 82 años y la comorbilidad mas
frecuente encontrada fue la hipertensión arterial con un 36,9%.
 El tipo más frecuente de fractura transtrocanterica tratada con el sistema DHS en nuestro
hospital es según la clasificación AO 31 A 1.3 con un 39.2% y según la clasificación de
EVANS fue la del grupo 3 con un 26.2%.
 La posición en la que con más frecuencia se coloca el tornillo dinámico de cadera fue
anterio – central (15 paciente) e inferior – posterior (15 pacientes).}
 La complicación más frecuente en el post operatorio inmediato es la malrotación de los
fragmentos de la fractura encontrada en un 5,9% de los pacientes, y posterior a los 3 meses
post operatorio es la varización del ángulo cervicodiafisiario presentado en un 47,6% de
los pacientes.
 El cut out se encontró en un 6% de los pacientes estudiados.
 No existe diferencia estadísticamente significativa en la asociación entre la falla de
osteositensis y el tipo de fractura, la calidad ósea del paciente, el índice punta – ápex y el
ángulo cervicodiafisiario.
 Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la asociación entre la falla de la
osteosíntesis y el índice punta – ápex modificada al calcar, el índice de Parker, la calidad
de reducción de la fractura y la situación del tornillo dentro de la cabeza femoral.
 Existe una diferencia importante entre los factores que predicen el fallo de la osteosíntesis,
evidenciándose que los únicos que resultaron estadísticamente significativo como
predictores de falla en la osteosintesis para las fracturas transtrocantericas en la población
estudiada son la calidad de reducción de la fractura, el índice punta – ápex modificado al
calcar, índice de Parker y la posición del tornillo en la cabeza femoral fueron.
49
11. RECOMENDACIONES
Después de analizar los resultados obtenidos en el presente trabajo, se recomienda:
 Realizar una buena evaluación al tipo de fractura a tratar y de acuerdo a lo obtenido

plantear el tratamiento quirúrgico, se recomienda que el uso del sistema del tornillo
dinámico de cadera DHS se centre en las fracturas transtrocantericas estables.
 Evaluar en la radiografías pre y post operatorias los factores predictores del fallo de la
osteosintesis en el uso del sistema DHS
 En el post operatorio evaluar la calidad de reducción de acuerdo a la clasificación de
fogagnolo para predicir el riesgo de falla en la osteosintesis. Se recomienda que la
reducción se realice en valgo de de 5° a 10° en relación con el lado contralateral.
 De acuerdo a la revisión bibliográfica e recomienda que la posición del tornillo dinamico
de cadera sea central e inferior obteniendo un índice punta ápex menor a 20mm e índice
de Parker entre 33 – 66 o menor a 40.
 Si bien en el presente estudio no se corrobora la información descrita por varios autores
sobre el TAD, se recomienda que el TAD no se exceda el límite de 25 mm.
50
12. BIBLIOGRAFIA
1) Aguilar-Alcalá LA, Atri-Levy J, Torres-Gómez A, Ochoa-Olvera L, Factores asociados a
fallo en la osteosíntesis de fracturas transtrocantéricas. Acta Ortopédica Mexicana 2017;
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con sistema DHS. Gac Med Bol 2019; 42(2):139-143
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epidemia ignorada en el Perú. Acta Med Peru. 2016;33(1):15-20
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pacientes con fractura transtrocanterica manejados con el sistema DHS. Trabajo de tesis
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https://doi.org/10.1038/s41598-021-04252-1
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18) Kane P, Vopat B, Heard W, et al. Is tip apex distance as important as we think? A
biomechanical study examining optimal lag screw placement [published correction appears
in Clin Orthop Relat Res. 2019 Aug;472(8):2499]. Clin Orthop Relat Res.
2014;472(8):2492-2498. doi:10.1007/s11999-014-3594-x
52
13. ANEXOS
Femenino
94 años
AO 31 A1.2 EVANS grupo 2
TAD = 46
Cal TAD =22
ACD = 132°
3 meses post
operatorio
53
Femenino
91 años
AO 31 A1.3 - EVANS grupo 3
TAD = 37
Cal TAD =25
ACD = 144°
3 meses post
operatorio
54

Factores Asociados Al Fallo en La Osteosintesis en DHS en El Hospital Obrero N°1

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Traumatología y Ortopedia – Hospital Obrero N°1

Dra. Melisa Condori Quirhua

COMITÉ DE INTEGRACIÓN DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACIÓN

FACTORES ASOCIADOS AL FALLO EN LA

AUTOR: DRA. MELISA PAMELA CONDORI QUIRHUA

TUTOR: DR. JORGE BLACUTT

GRADO: TERCER AÑO

El presente trabajo de investigación es

Objetivo. Determinar los factores asociados al fallo en la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

Metodología. Estudio retrospectivo y descriptivo en pacientes atendidos en el Hospital Obrero N°1,

El objetivo de estudio consiste en describir la asociación del fallo de la osteosíntesis con la

2.1. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

estructuras trabeculares de la epífisis proximal del fémur (un área particularmente

Figura 1. Esquema de la disposición trabecular de

 Fase 4: el triángulo de Ward se encuentra vacío. Se observan parcialmente las

Figura 1. Fases del índice de

2.2. CLASIFICACION DE FRACTURAS TRANSTROCANTERICAS

2.2.1. CLASIFICACION DE EVANS

Evans introduce en 1949 su clasificación de fracturas transtrocantericas, basándose en

La clasificación sugerida por Evans se divide en dos tipos principales, dependiendo de

 Las de tipo I consisten en aquellas fracturas donde la línea de fractura asciende

Figura 3. Clasificación de EVANS

Consiste en una clasificación alfa-numérica basada en el número de líneas y orientación

 La de tipo A1 se tratan de fracturas con un único trazo, y una línea de fractura

Dentro de esta clasificación se consideran fracturas inestables a partir de la tipo A2,

2.3.MANEJO DE LAS FRACTURA TRASNTROCANTERICAS

a más de 48 y 72 horas de la lesión, recomendándose evitar transcurrir un periodo mayor

2.3.1. TORNILLO DESLIZANTE DE CADERA (DHS)

a) Posición del tornillo de DHS

Figura 5. Distancia punta – ápex

donde D true es el diámetro real del

 Indice punta – ápex modificado al calcar (CalTAD): En 2012, Kuzyk et al.

Figura 6. Distancia punta-ápice con referencia al calcar

 Índice de relación de Parker: Es un método de relación que informa que el

Figura 7. Método de relación para determinar la

Otra forma de obtener la relación de Parker es dividiendo la cabeza femoral en

 Método de Cleveland: (14, 18) Cleveland et al. introdujo un sistema en el que la

Figura 9. El sistema de Cleveland modificado. Nueve

b) Calidad de reducción de la fractura: Esta descrita por el ángulo cervicodiafisiario,

Figura 10. Clasificación de Fogagnolo (2004)

c) Complicaciones del sistema DHS

la posición del tornillo en la cabeza femoral y se ha descrito como el fallo mecánico

 Colapso en varo: Es el mecanismo más común de falla de la fijación debido al

En nuestro hospital se atiende un número considerable de estos casos, ya que se encontró en un

El sistema del DHS es un procedimiento comúnmente realizado para las fracturas

Existen varios índices de predicción de falla de la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

¿Cuáles son los factores asociados al fallo en la osteosíntesis de fracturas transtrocantericas

Existe diferencia estadísticamente significativa en la asociación entre la falla de la osteosintesis

7. DISEÑO METOLOGICO DE INVESTIGACION

7.2.1. CRITERIOS DE INCLUSION

Pacientes menores de 59 años con diagnóstico de Fracturas transtrocantericas

Elaboración del informe final

Presentación del trabajo final

Variable Definición Tipo Escala de medición

Angulo Angulo formado entre el cuello Cuantitativa Numeral

7.5.PROCESAMIENTO DE VARIABLES Y PRESENTACION DE DATOS

Distribución por sexo de los pacientes

Fuente: Datos propios

Distribución por edad

Fuente: Datos propios

Fuente: Datos propios

Interpretación: De los 84 pacientes estudiados el 36,9% presentaron hipertensión arterial como

Fuente: Datos propios