Integración biológica de las restauraciones estéticas: factores que

influyen en el aspecto y en el éxito a largo plazo

En los últimos años, diferentes autores se han esforzado por mejorar tanto las técnicas
como los materiales para satisfacer las crecientes necesidades estéticas de nuestros
pacientes. Sin embargo, con demasiada frecuencia, el énfasis se pone en estos factores
como las únicas claves del éxito. Es más bien la integración de una prótesis de aspecto
natural dentro de un periodonto sano lo que debería representar el objetivo final de
cada componente del equipo dental: médico generalista, periodoncista, higienista,
protésico dental y prostodoncista. Este capítulo resume el conocimiento actual de los
materiales protésicos y los procedimientos clínicos que desempeñan un papel en el
intento de cualquier clínico de crear restauraciones duraderas biológicamente
aceptables y estéticamente agradables.

Localización del margen restaurador e implicaciones para la estabilidad de los tejidos

blandos.
La conservación de una estructura dental sana y de la vitalidad de los dientes es de
suma importancia en la preparación de los dientes. El traumatismo en la pulpa debe
ser minimizado mediante el uso de un rociador de aire y agua. Al mismo tiempo, debe
haber suficiente espacio: cervicalmente para crear el contorno correcto que facilite la
eliminación de la placa, oclusalmente para permitir la restauración de una oclusión
adecuada, y axialmente para proporcionar un grosor adecuado del material de
recubrimiento para lograr un resultado estéticamente aceptable (Fig. 1) (44). Las
preparaciones inadecuadas pueden provocar un contorno excesivo de la restauración,
un diseño oclusal deficiente y una estética deficiente (Fig. 2).

Fig. 1. La preparación del diente debe permitir suficiente espacio cervical, oclusal y
axial para dar al técnico la capacidad de crear una prótesis mecánicamente sólida y
estéticamente aceptable. Una preparación del hombro sin ángulos agudos es
excelente para coronas de metal-cerámica con bordes de porcelana a tope. Fig. 2. Una
restauración sobredimensionada es a menudo el resultado de un pilar mal preparado.
Observe la encía inflamada y el aspecto opaco de las coronas ceramometálicas.

Sin embargo, para que una restauración se integre en la boca, la resistencia y el

aspecto estético por sí solos no son suficientes. Un área crítica es la interfaz entre la
corona y el diente y su relación con los tejidos periodontales. Por lo tanto, es
importante entender la necesidad de una restauración bien ajustada (provisional o
definitiva) y cómo la posición del margen de la preparación con respecto a la encía y
los procedimientos necesarios para definirla y registrarla afectan a la calidad de la
restauración final y a la salud de los tejidos circundantes. El conocimiento de la
anatomía de los tejidos periodontales y el conocimiento de cómo, bajo ciertas
condiciones, los procedimientos protésicos pueden llevar a la inflamación gingival,
recesión o bolsas son prerrequisitos para cualquier clínico que haga este trabajo.

Consideraciones anatómicas
Las relaciones entre los tejidos blandos y duros que soportan el diente, el epitelio de
unión, la unión del tejido conectivo y la cresta ósea han sido aclaradas en estudios
histológicos por Gargiulo et al. (21). A pesar de que se descubrió que la unión del
tejido conectivo tenía un efecto apicocoronal medio de 1,07 mm de ancho y el epitelio
de unión de 0,97 mm de ancho, se reportó un alto grado de variabilidad individual.
Las dimensiones combinadas de estas dos estructuras representan el ancho biológico.
Esta estructura debe ser siempre respetada (33). Sin embargo, muchos autores han
destacado la inevitabilidad de penetrar en el epitelio durante los procedimientos
protésicos sin que esta maniobra cause ningún daño irreversible. Por lo tanto, hoy en
día, la "verdadera" violación del ancho biológico significa la colocación de un margen
restaurador en la unión del tejido conectivo.

En salud, el margen gingival y la cresta alveolar siguen aproximadamente el festón de

la unión cemento-esmalte excepto interproximalmente, donde el col de tejido blando
es cóncavo y por lo tanto no se asemeja a la cresta ósea, que en cambio tiende a ser
convexa o plana (41). La altura de la papila interproximal depende no sólo de la
arquitectura ósea sino también de la proximidad relativa de los dientes: cuanto más
cerca están las coronas, más acentuada es la papila porque los tejidos blandos tienden
a estar soportados por los contornos proximales de las coronas. Cuanto más
separados estén los dientes (es decir, en el caso de un diastema o de un diente
perdido), más plana será la papila. Al preparar un diente, la punta de la fresa debe
seguir el margen gingival o la configuración anatómica de la unión de cemento y
esmalte. Es importante que la preparación interproximal, especialmente de los dientes
frontales, no se aplane demasiado, ya que de lo contrario se corre el riesgo de violar la
unión del tejido conjuntivo y, por lo tanto, la anchura biológica (62).

Dependiendo del grosor del hueso subyacente y de la dimensión de la encía

queratinizada, diferentes respuestas clínicas e histológicas pueden resultar de una
violación de la anchura biológica supracrestal. Por lo general, con un periodonto
grueso (unión esmalte cemento bastante plana y festoneado gingival, placas corticales
gruesas y mayor grosor de la encía queratinizada), se observa poca migración apical de
la unidad dentogingival y formación de bolsas intraóseas (Fig. 3) (63). En presencia de
un periodonto delgado (festón gingival alto, placas corticales delgadas y espesor
limitado de la encía queratinizada), puede observarse recesión gingival y migración
apical de la unidad dentogingival (Fig. 4). Esta migración es a veces autolimitada, como
observan Tarnow y otros (59). Las raíces prominentes necesitan ser evaluadas para
identificar cualquier fenestración o dehiscencia. Estas condiciones asociadas con un
periodonto delgado contraindican la colocación de un margen restaurador
intracrevicularmente.

Supragingival versus márgenes intracreviculares.

Independientemente del diseño del preparado y de su posición coronoapical, siempre
debe lograrse un margen preciso y bien definido. Como Richter & Ueno declaró (51),
el ajuste y acabado marginal puede ser más significativo para la salud gingival que la
ubicación del margen. Idealmente, el margen de una restauración protésica debe ser
fácilmente accesible por las siguientes razones: para facilitar la fabricación de la
restauración provisional; para facilitar la toma de impresiones para permitir la
evaluación del ajuste de la restauración; para permitir el acabado y bruñido de los
márgenes; y para facilitar la eliminación de la placa.

Los márgenes supragingivales se mantienen alejados de los tejidos periodontales, y por

lo tanto, son más fáciles de preparar, registrar en la impresión y mantener (Fig. 5) (7).
Esto contrasta con los márgenes "subgingivales", que inciden en el epitelio de la unión
o incluso en la unión del tejido conectivo. Los márgenes intracreviculares se definen
como aquellos confinados dentro de la hendidura gingival (Fig. 6) (6, 33). Diferentes
estudios (42, 60) han demostrado de manera concluyente que los tejidos
periodontales muestran más signos de inflamación alrededor de las coronas con
márgenes intracreviculares o subgingivales que aquellos con márgenes
supragingivales. Puede haber varias razones para este resultado (17, 26): márgenes
defectuosos; ajuste inexacto; rugosidad de la interfaz de restauración de dientes;
contorno inadecuado de la corona; violación de la unión del tejido conectivo; y mayor
patogenicidad de la placa dental subgingival.

Fig. 5. Los márgenes supragingivales son más fáciles de preparar y registrar en la

impresión; además, junto con todas las restauraciones cerámicas, pueden permitir un
resultado de aspecto muy natural. En este caso, las coronas están en Empress.
Fig. 6. Una preparación del hombro con un margen intracrevicular.
La corona ceramometal tiene un perfil de emergencia que sostiene los tejidos blandos.

Sin embargo, incluso si desde un punto de vista periodontal es preferible tener

márgenes expuestos (supragingivales), en la práctica clínica, los siguientes factores
pueden forzar al clínico a colocar un margen de restauración intracrevicularmente:
necesidad de mejorar la forma de resistencia y retención de una corona clínica corta;
presencia de caries o restauraciones que se extienden apicales hasta el margen
gingival; modificación del perfil de emergencia; y estética.
En estos casos, los factores clave para lograr una salud saludable son y el resultado
estéticamente agradable es el margen apropiado colocación durante la preparación
del diente, tejido suave técnicas de gestión durante la toma de impresiones, y la
fabricación de restauraciones (tanto provisionales y definitivo) con márgenes de alta
calidad (25, 26, 51, 61).

La terapia inicial siempre debe ser el primer paso en el tratamiento de pacientes que
necesitan un procedimiento de restauración. Se deben realizar preparaciones
intrasulculares exclusivamente en presencia de una grieta sana: sólo cuando está libre
de inflamación es el margen gingival estable y menos propenso a la recesión y puede
ser y empaquetado con mayor precisión (63). El la grieta sana es poco profunda,
generalmente se extiende en profundidad de 0,5 a 1,0 mm en la cara anterior dientes
(12, 52). Por lo tanto, un intracrevicular debe colocarse entre 0,2 y 0,5 mm
apicalmente a la margen gingival libre en el lado facial. Interproximalmente, debido a
que el surco normalmente es más profundo, la preparación puede extenderse más
apicalmente para un mejor apoyo los tejidos blandos. Tenga en cuenta, sin embargo,
que un aumento de en la inflamación gingival se ha reportado como el el margen de la
restauración se aproxima a la base del surco (42, 61).

Algunos autores (6, 63) sugieren colocar una retracción en el surco antes de finalizar la
preparación. Esta maniobra tiene dos ventajas: destaca la base del surco y por lo tanto
el límite último de la preparación antes de causar daños irreversibles, y empuja el
margen gingival hacia afuera y apicalmente para exponer mejor la estructura dental no
preparada (Fig. 7). La colocación del margen debe respetar el aparato de fijación y
permitir que algún grado de error durante la instrumentación de alta velocidad (6) La
secuencia de pasos clínicos consiste en: preparación del diente hasta el margen
gingival; colocación de un cordón de retracción de punto extrafino que desplaza la
encía hacia afuera y apicalmente; y preparación definitiva del margen hasta la parte
superior del cordón, logrando una nueva posición más apical.

Fig. 7. Un periodonto delgado es fácilmente desplazado verticalmente por un cordón

de retracción.

Papel de las restauraciones provisionales

La fabricación de una restauración provisional es una fase extremadamente
importante del tratamiento. Las restauraciones provisionales son necesarias para
proteger los dientes preparados, reducir la sensibilidad de los pilares vitales y evitar la
migración de los dientes. También son fundamentales para desarrollar la estética, la
fonética y el esquema oclusal correctos antes de la fabricación de la restauración
definitiva (65). Lo que es más importante, las restauraciones provisionales bien
contorneadas y bien ajustadas permiten que los tejidos periodontales permanezcan o
se recuperen. Se debe prestar especial atención al desarrollo del perfil de emergencia
adecuado de la prótesis provisional tanto interproximal como bucal. Colingualmente
para permitir el acceso del paciente a todas las áreas para mantener la salud
periodontal (Fig. 8). Esta preparación depende del tipo de periodonto del paciente.
Algunos autores han enfatizado la importancia de evitar el contorneado excesivo del
tejido fino altamente festoneado; de lo contrario, puede ocurrir una recesión (62).

También se debe dedicar mucho tiempo y esfuerzo a asegurar un ajuste óptimo del
provisional de resina, evitando márgenes abiertos y sobreextensión o subextensión.
Cuando se rebase a los provisionales con el método directo, debe utilizarse una técnica
de rebase múltiple (6). Alternativamente, los márgenes se pueden comprobar y
finalizar en una matriz de piedra vertida a partir de una impresión del diente
preparado.

Se debe tener especial cuidado en minimizar los traumas mecánicos y químicos a la

dentición natural y al periodonto durante la fabricación provisional. En particular, el
trauma potencial a la pulpa de la técnica directa causado por el calor de la
polimerización y la presencia del monómero es significativo, especialmente si el
espesor de la dentina residual es limitado (5). Para minimizar el aumento de la
temperatura pulpar y la irritación gingival, es necesario se recomienda
encarecidamente utilizar un pulverizador externo de aire y agua en combinación con la
retirada regular de la preparación de la restauración provisional de fraguado
(39).

Fig. 8. Las prótesis provisionales deben fabricarse con los contornos y el perfil de
emergencia adecuados, tanto interproximal como bucolingüalmente, para permitir al
paciente el acceso a todas las áreas para mantener la salud periodontal. Fig. 9. Se
coloca un cordón ultrafino (000) alrededor de los dientes preparados. Si el surco es
poco profundo y el cordón causa suficiente desplazamiento de la encía, no se coloca
ningún cordón adicional.

Técnica de impresión
La técnica de impresión puede tener un impacto negativo en los tejidos blandos
alrededor de los pilares, e incluso puede causar daños irreversibles si la técnica no se
lleva a cabo correctamente. Dependiendo del tipo de tejido blando (grueso frente a
fino) y de la posición del margen de la preparación (en el margen gingival frente al
intracrevicular), se indican diferentes procedimientos de tratamiento de tejidos. El
objetivo de la retracción del tejido es exponer toda la estructura dental preparada y,
posiblemente, una porción de la raíz no preparada más allá del margen, causando un
desplazamiento horizontal y vertical de la encía marginal.
Esto puede lograrse fácilmente colocando en el surco uno o dos cordones tejidos
(Ultrapak; Ultradent productos, Salt Lake City, UT) de una empresa adecuada. tamaño.
Una técnica de un solo cordón es la menos traumática y se utiliza normalmente
cuando el surco es poco profundo y el margen se coloca sólo mínimamente en la
hendidura (Fig. 9). El cordón suele estar impregnado en una solución tamponada de
cloruro de aluminio (Hemodent; Premier Dental Products, Norristown, PA), y se retira
en el momento de la impresión. La exposición de los tejidos a la presencia prolongada
de una solución astringente está bien documentada en la literatura (8, 11, 40, 49). Una
técnica de doble cuerda se utiliza cuando el surco es más profundo (Fig. 10)

Desde el punto de vista de la comodidad protésica, puede ser deseable emplear esta
técnica porque produce un desplazamiento más extenso. Sin embargo, la anatomía de
los tejidos blandos en el aspecto bucal de los dientes anteriores rara vez permite que
dos cuerdas sean colocados. En presencia de una grieta facial limitada, una técnica
selectiva de doble cuerda es mejor, el segundo cable se coloca sólo
interproximalmente y lingüísticamente. El segundo cordón suele ser una talla más
grande que el primero, y se empapa para controlar el líquido filtración y cualquier
sangrado leve. La primera cuerda, que se mantiene en su lugar durante toda la
impresión procedimiento, se deja sin tratarLa proximidad de la raíz puede crear serios
problemas para obtener buenas impresiones porque no habrá suficiente espacio para
acomodar los cordones de retracción y, posteriormente, un grosor adecuado del
material de impresión. La colocación de cordones en tales espacios interproximales
restringidos puede causar daños irreversibles. Las posibles soluciones a este problema
son: restauraciones de cobertura parcial en lugar de total para evitar preparar y
restaurar el lado del diente con el problema de proximidad; colocación más apical del
margen restaurador si el tronco de la raíz se estrecha apicalmente o una odontoplastia
con una fresa en forma de llama para aumentar la separación; movimiento ortodóntico
para separar los dientes; y extracciones estratégicas.

Fig. 10. Uso de la técnica del doble cordón. El primer cordón es ultrafino (000), que
permanecerá en su lugar durante la toma de impresión, mientras que el segundo
cordón es un tamaño más grande y se retirará justo antes de la inyección del material
de impresión. Fig. 11. La cementación de dos carillas de porcelana feldespática permite
un alto grado de transmisión de la luz, lo que hace que el margen de la restauración
sea prácticamente invisible.

Elección de la restauración y preparación de diseños

La selección del material de restauración y el relativo el diseño de la preparación del
diente debe realizarse sólo después de que el médico haya considerado las variables
que intervienen en el proceso de toma de decisiones de cualquier plan de tratamiento
que contemple la colocación de una o más restauraciones protésicas: tipo de tejido;
posición coronoapical del margen de la corona en relación con el margen gingival y con
la necesidad de mantener la vitalidad del diente; vitalidad del diente; integridad del
pilar; altura del pilar; espacio oclusal para una resistencia adecuada; necesidades
estéticas del paciente; y hábitos parafuncionales. Sólo una evaluación cuidadosa de
cada una de estas características puede indicar qué diseño de preparación es el más
adecuado en cada caso en particular.

Fig. 12. El color del pilar y la presencia de materiales de núcleo metálico u oscuro son
factores primarios que pueden afectar el color de la encía y la apariencia estética de la
prótesis. Esto es especialmente cierto cuando se planifican restauraciones cerámicas
completas, como en el caso de estas dos coronas Procera.

Coronas completas versus carillas de porcelana

El éxito de la creación del conservador con adhesivo cementado (carillas de porcelana)
desafía cada vez más el enfoque tradicional de las coronas completas. Esto es
especialmente cierto cuando se restaura un solo diente vital. En los últimos años, las
evaluaciones clínicas de las carillas de porcelana han documentado resultados
positivos en términos de tasa de fractura, despegue, microfiltración, respuesta de los
tejidos blandos, estética y longevidad (13, 20, 30, 46, 47). Las restauraciones
esmaltadas tienen una alta transmisión de la luz y pueden fabricarse con varios
sistemas de porcelana (Fig. 11). Sin embargo, para esta discusión sólo se considerarán
las restauraciones de cobertura total, ya que siguen constituyendo la mayor parte del
trabajo protésico que se realiza en un consultorio dental típico y porque son el
verdadero desafío en cuanto a la integración con los tejidos blandos circundantes.
Al mismo tiempo, es interesante observar cómo, para los dientes individuales, el uso
de restauraciones tradicionales cementadas de cobertura completa que pueden
extenderse intracrevicularmente se limita cada vez más a dos situaciones: 1)
restauración de dientes severamente dañados y 2) reemplazo de coronas de cobertura
total existentes (30).

Aspecto e integridad del contrafuertes

El color del pilar y la presencia de o materiales de núcleo oscuro, especialmente en
endodoncia dientes tratados donde los postes se utilizan a menudo, son factores
primarios que afectan a la apariencia de la prótesis. Esto es particularmente cierto en
los casos en que se planifican restauraciones cerámicas completas (Fig. 12). Para tener
una preparación con una adecuada la retención y la resistencia forman, a menudo,
dientes vitales y todos los pilares no vitales necesitan alguna forma de prótesis previa
reconstrucción. La elección para una reconstrucción de muñones se hacía
tradicionalmente entre amalgamas, materiales de ionómero de vidrio y resinas
compuestas. Más recientemente, el uso de la amalgama ha disminuido debido a
problemas de biocompatibilidad, mala resistencia inicial (hay que esperar 24 horas
para finalizar la preparación) y fragilidad si su espesor es de !1 mm, entre otras
razones. Los materiales de ionómero de vidrio, incluso los reforzados (como Ketac-
Silver; ESPE, Seefeld, Alemania), normalmente no se recomiendan porque su baja
resistencia a la tracción los hace propensos a la fractura (24, 28, 36), especialmente si
se utilizan para grandes acumulaciones no sostenidas por paredes dentadas
circundantes.

Cuando sólo se ha perdido una mínima cantidad de estructura dental, los autores
prefieren emplear una resina compuesta, ya que permite un enfoque conservador y la
posibilidad de igualar el color de la dentina. Sin embargo, incluso cuando los agentes
adhesivos y los materiales son es un buen hábito no depender únicamente de la fuerza
del adhesivo químico para una retención a largo plazo del núcleo. Debido a que estos
pilares restaurados son sometido a esfuerzos repetidos como la tracción tensiones
cuando se retira una corona provisional, es altamente recomendado que algún tipo de
(destalonamientos, pasadores) (45). Cuando una gran cantidad de estructura dental
coronal es como es el caso de la mayoría de los endodoncias dientes tratados, uno de
los principales problemas que necesita a tratar es la retención del material de
acumulación. En algunos casos, se obtiene una retención adecuada bloqueando el
material en la cámara pulpar, pero muy a menudo, un poste cementado en uno de los
canales (1, 38). Existen varios sistemas de postes disponible. Para elegir el material
''ideal'' del poste, se debe es importante tener en cuenta características como la
rigidez (rigidez) y color. Aunque la eficacia clínica del metal rígido está bien
establecido, algunos informes clínicos tienen una mayor probabilidad de fractura de
raíz a su uso (4, 37, 50, 57). Por esta razón, el uso de postes con un módulo de
elasticidad similar al de la dentina (16). En este estudio, el los autores consideran que
los postes de fibra de carbono son una alternativa válida de acuerdo con la
investigación que llevaron a cabo, las propiedades físicas mencionadas anteriormente
y la capacidad de para ser unidos, aparentemente crean un ambiente homogéneo.
unidad que puede reducir las tensiones hasta la raíz y el potencial por fractura. Por
otro lado, algunos autores (32, 55, 58) han puesto de relieve las consecuencias de
utilizando un sistema de este tipo junto con una cerámica rígida o corona metal-
cerámica.

Un grupo (55) concluyó que "el potencial de flexión del carbono el poste de fibra en el
cargamento podría dar lugar a la pérdida del sello marginal de laúd de cemento con el
acompañante microfiltración de bacterias y líquidos orales". Desde el punto de vista
estético, un poste metálico tiene una desventaja significativa en la medida en que su
presencia no no permiten una transmisión suficiente de la luz a través del porción
cervical de la raíz. Por lo tanto, puede afectar negativamente la calidad estética de la
restauración final. Esto es particularmente cierto en pacientes con un periodonto
delgado. y una alta línea de sonrisa. Como resultado, la alternativa Los sistemas de
postes "estéticos" se han desarrollado en en los últimos años (Fig. 13) (18).

La Tabla 1 resume las indicaciones, ventajas y desventajas de la los diferentes sistemas

de postes estéticos disponibles. No tiene sentido utilizar los sistemas de postes
estéticos y restauraciones altamente translúcidas sin metal si el el sustrato del diente
es oscuro como resultado de una endodoncia anterior tratamientos. En estos casos, el
blanqueamiento interno tiene antes de proceder a la reconstrucción. del pilar (Fig. 14).
Sin embargo, hay son los informes de la reabsorción externa de la raíz y la disminución
de fuerza de adherencia a los cementos de resina siguiendo estos procedimientos
cuando los productos químicos para el blanqueamiento en el consultorio (2, 10). Por
lo tanto, se sugiere que se realice un procedimiento de blanqueamiento al caminar y
que transcurran al menos 2 semanas antes de colocar la cera en un poste.
La recurrencia de los pigmentos oscuros es de esperar en la mayoría de los casos.

Preparación de diseños
Los diseños de preparación para restauraciones de cobertura total se pueden clasificar
en cuatro tipos distintos (Fig. 15): borde de pluma; chaflán; hombro con bisel; y
hombro. A continuación se describen brevemente las características e indicaciones
más destacadas de cada tipo de diseño

Borde de pluma (preparación vertical)

Se utiliza con frecuencia para coronas de oro fundido y coronas de porcelana o de
resina con compromiso periodontal. el diseño de la preparación del borde de pluma
requiere la menor cantidad de remoción de la estructura dental. En la línea de meta es
a menudo difícil de leer, sin embargo, y el acabado y el pulido puede ser difícil (64).
Produce resistencia limitada a la distorsión marginal durante el porte de celulosa y
puede resultar en el sobrecontorneado de la restauración final si la porcelana se aplica
cerca del margen. Por estas razones, su aplicación se limita a a aquellas situaciones en
las que la eliminación de un número limitado de la cantidad de la estructura dental es
de suma importancia para la conservación a largo plazo de los pilares integridad y
donde el paciente acepta el tratamiento. presencia de un collar metálico (44).

Chamfer (preparación "híbrida")

Ampliamente utilizado para restauraciones de colado o para coronas ceramometálicas
con un collar metálico mínimo, la línea de acabado de una preparación de chaflán es
fácil de preparar para el médico y de leer para el técnico. Sin embargo, según algunos
autores (15, 54), el collarín de metal delgado puede distorsionarse durante la cocción
de la porcelana, produciendo márgenes inexactos. Un ciclo térmico a temperatura de
oxidación inmediatamente después de la colada aparentemente disminuye la
probabilidad de tal distorsión, pero no hay acuerdo entre los diferentes autores sobre
esta cuestión (9, 23). La visibilidad del metal hace que no permitir que estas coronas
se utilicen en áreas donde elLas exigencias estéticas son elevadas (Fig. 16).

Hombro con bisel (preparación vertical)

El hombro con bisel se puede utilizar para coronas ceramometálicas, coronas de oro y
coronas de oro con revestimientos de resina. Este diseño fue promovido originalmente
por Rosner (53), quien demostró cómo el bisel puede mejorar el ajuste.
Posteriormente, se demostró que este concepto sólo era eficaz por encima de los 70æ
ángulos entre el hombro y el bisel, perdiendo así la mayor parte de su utilidad clínica
(35). Es más conservador que una preparación completa del hombro, pero la presencia
del collar metálico requiere una preparación intracrevicular en estética. (Fig. 17).

Hombro (preparación horizontal)

El hombro es probablemente el diseño más popular porque es muy fácil de leer por el
técnico, y permite suficiente volumen para que la porcelana produzca estéticamente
restauraciones agradables. Se puede utilizar para cerámica sin metal o coronas de
metal-cerámica con metal cuello o un margen de culata de porcelana. La preparación
debe mostrar ángulos axiales redondeados internos (14) a disminuir la concentración
de estrés y reducir el riesgo de fallo de la porcelana. Sin embargo, las piezas de
fundición hechas para un plano la preparación del hombro puede mostrar un
comportamiento relativamente en forma, mientras que se puede obtener una
precisión excelente con márgenes de porcelana (48).

Restauraciones metal-cerámica
Por su resistencia, durabilidad y relativa simplicidad de fabricación, las restauraciones
de metal-cerámica son el más utilizado tanto para coronas individuales como para
coronas prótesis parciales fijas (6). Sin embargo, estas ventajas eran a menudo
contrarrestados por una estética menos que ideal resultado cuando la apariencia de
ambas coronas (especialmente del tercio cervical) y de los alrededores se analizaron
los tejidos blandos. En los últimos años, el esfuerzo por mejorar el potencial estético
de la Las restauraciones de metal-cerámica han dado lugar a una número de mejoras
técnicas y nuevos diseños de meta-marco. El desarrollo más importante es, sin duda,
representado por el collar sin cuello estructuras metálicas (Fig. 16).
El aspecto estético de la tradicional apical los marcos ampliados a menudo dejan
mucho que desear deseado debido a la falta de brillo y viveza en los tejidos blandos
marginales que rodean el prótesis. Como consecuencia, adoptan un color azulado
tonalidad. Esto es cierto tanto en presencia de un pilar vital y en caso de un diente
tratado endodónticamente restaurado con un poste y un núcleo (Fig. 17).
Magne et al (30) extendieron esta noción, introduciendo el concepto del "efecto
paraguas"; es decir, la ausencia de efecto indirecto penetración de la luz en los tejidos
blandos porque de la sombra que proyecta el labio superior sobre el cuello uterino
parte de una restauración con subestructura metálica. Para resolver estos problemas,
Geller (22) sugirió un reducción del metal para proporcionar el espacio entre el el
margen gingival y el borde más apical de los permitiendo espacio para la aplicación de
la porcelana de los hombros y el paso de la luz. Una adecuada la reducción de la
estructura metálica y de lael uso sociated de los márgenes fluorescentes de la
porcelana es eficaz en la obtención de un cierto grado de brillo en la raíz y permitiendo
la iluminación de la zona periodontal tejidos típicos de la dentición natural. En el al
mismo tiempo, restauraciones de metal-cerámica sin collar han demostrado la misma
resistencia a las cargas axiales como las restauraciones de metal-cerámica con una
restauración tradicional de marco (3, 27, 43). Si el diente a restaurar no presenta
decoloración y ninguna restauración previa que se extienda intracrevicularmente, la
elección de una corona totalmente cerámica permite que la para mantener el margen
protésico supragingival o en el margen gingival. Por lo tanto, es posible para evitar las
complicaciones asociadas a la pérdida de tiempo con una extensión intracrevicular
mientras todavía logrando un resultado muy estético.

Restauraciones totalmente cerámicas

La creciente conciencia estética de los pacientes ha la búsqueda de restauraciones
libres de metal y de el desarrollo de nuevos sistemas cerámicos que desafían
restauraciones tradicionales de metal-cerámica (34).
La mejora de las características físicas de estos materiales y la introducción de una
nueva generación de adhesivos dentales y cementos de resina han dado como
resultado en un desempeño clínico predecible y consistente, especialmente cuando se
utilizan para una sola restauraciones anteriores (19, 31, 56).
La explicación probable es que la restauración totalmente cerámica y la estructura
dental residual están reforzadas mutuamente por el cemento adhesivo (29).
Por otro lado, los procedimientos de cementación de varios pasos son exigentes y
sensibles a la técnica, la remoción de cemento es difícil y se necesita un técnico dental
con la experiencia adecuada.
Las dentaduras parciales fijas de corto alcance también pueden fabricarse con algunos
de estos sistemas cerámicos.
Sin embargo, el estándar para prótesis parciales fijas desde un punto de vista
estructural y biomecánico sigue siendo restauraciones metal-cerámica.
Una restauración de cerámica sin metal se puede seleccionar en la ventana de diálogo
base de criterios específicos, como las propiedades mecánicas y la transmisión de la
luz.
En este contexto, se trata de útil para clasificar los materiales utilizados para las
unidades individuales en dos grupos principales: cerámica a base de alúmina y
cerámica (de vidrio) sin alúmina.
El primer grupo abarca Spinell (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemania), In-Ceram
(Vita Zahnfabrik), y Procera (NobelBiocare, Go¨teborg, Suecia).
En el segundo grupo se puede incluir Dicor (Dentsply) y Emperatriz y Emperatriz 2
(Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein).
Los materiales en la primera grupo típicamente muestran una fuerza más alta y
limitada (la alúmina es relativamente opaca) (Fig. 12), 18), mientras que los de este
último grupo muestran una mayor translucidez pero resistencia más limitada (Fig. 5).
De hecho, hasta ahora, sólo dos sistemas están aparentemente indicados para su uso
como coronas para un solo posterior: InCeram y Procera.
Todos los nuevos sistemas cerámicos comparten un objetivo común: limitar la
aparición de fallas completas causadas por fracturas que abarcan tanto el núcleo como
el material de recubrimiento.
Este objetivo ha sido logrado mediante el desarrollo de núcleos lo suficientemente
fuertes como para que el las fracturas se limitan al material de recubrimiento, por lo
tanto acercándose al patrón de fallo típico de la metal-cerámica restauraciones.
Los requisitos de reducción para los dos tipos de coronas, metal-cerámica y cerámica
sin metal, se enumeran en Tabla 2.

4. Conclusiones
Los recientes avances en materiales de restauración y técnicas clínicas, especialmente
en el campo de la odontología adhesiva, pueden facilitar la creación de restauraciones
de aspecto natural por parte de un médico generalista o un prostodoncista.
Sin embargo, no importa lo importantes que sean los nuevos desarrollos materiales,
por sí solos nunca proporcionarán la clave del éxito en la prostodoncia.
El manejo de tejidos es de suma importancia y la base real sobre la cual determinar si
una prótesis ha sido fabricada apropiadamente y ha sido integrada en la boca de un
paciente.
Aportación de la periodontitis de los tejidos a un estado de salud y el mantenimiento
de tal estado durante la terapia y más allá requiere planificación y ejecución cuidadosa
durante todas las fases del tratamiento restaurador (Fig. 19).
Esto puede ser sólo se logra a través de una atención extrema a los detalles y la
concesión de una cantidad adecuada de tiempo para llevar a cabo cada uno de los
procedimientos, ya que es que es necesario hacer al rebasar las restauraciones
provisionales, hacer impresiones y remover el exceso de cemento alrededor de las
restauraciones.
En este capítulo se revisan algunos de los más significativos conceptos y
consideraciones clínicas relacionadas con procedimientos de restauración a la luz de
los últimos y más antiguos literatura.
El objetivo es centrar la atención del a los médicos sobre los aspectos que siempre se
deben tener en cuenta en mente al tratar de reemplazar la estructura dental faltante.