DOCUMENTOS American Thoracic

Society

Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la

comunidad
Una O fi cial Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Torácica Americana y la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
Joshua P. Metlay *, Grant W. Waterer *, Ann C. largo, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan
C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flandes, Marie R. Griffith n , Mark L. Metersky, Daniel M. Musher,
Marcos I. Restrepo, y Cynthia G. Whitney; en nombre de la American Thoracic Society y Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América
TOFICIAL SU GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA fue aprobado por el UNAMERICANOS Ttorácica, SOCIEDAD METROSÍ 2019 Y EL yoNFECTIOUS reENFERMEDADES SLA
SOCIEDAD DE UNAMÉRICA UNAAGOSTO 2019

Antecedentes: En este documento se proporciona guías de
práctica clínica basadas en la evidencia sobre el
tratamiento de pacientes adultos con neumonía adquirida
en la comunidad.
Métodos: Un panel multidisciplinario realizaron pragmáticos
revisiones sistemáticas de la investigación pertinente y se
aplican Grados de recomendación, evaluación, desarrollo y
metodología de evaluación de las recomendaciones clínicas.
Resultados: El panel dirigida 16 áreas específicas c para las
recomendaciones que abarcan las preguntas de las pruebas de
diagnóstico, la determinación de sitio de la atención, la
selección de la terapia antibiótica empírica inicial, y la
subsiguiente
las decisiones de gestión. Aunque algunas recomendaciones no
han cambiado desde la directriz de 2007, la disponibilidad de los
resultados de nuevos ensayos terapéuticos y las investigaciones
epidemiológicas llevó a recomendaciones revisadas para las
estrategias de tratamiento empírico y decisiones de gestión
adicionales.
Conclusiones: El panel formulado y proporcionan el fundamento
para las recomendaciones sobre las estrategias de diagnóstico
y tratamiento seleccionados para pacientes adultos con
neumonía adquirida en la comunidad.
Palabras clave: neumonía adquirida en la comunidad;
neumonía; el manejo del paciente

Contenido Pregunta 1: En adultos con NAC, Pregunta 2: En adultos con NAC, si

Información en caso de Gram y cultivo de las los hemocultivos pueden obtener
general secreciones respiratorias en el momento del diagnóstico?
Recomendaciones inferiores pueden obtener en el Pregunta 3: En adultos con NAC,
Introducción momento del diagnóstico? en caso Legionella y
Métodos

* Co-primeros autores.
Apoyado por la Sociedad de Infectious Disease farmacéuticos de julio de año 2019.
ID de ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO);
0000-0002-3122-0773 (JB); 0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442 (LACA); 0000-0002-1996-0533 (NCD); 0000-0003-3470-
9846 (MJF);
0000-0002-8634-4909 (SAF); 0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X (DMM);
0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216 (CGW).
Con el apoyo de la American Thoracic Society y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am érica.
Los resultados y conclusiones de este informe son las de los autores y no representan necesariamente la posición oficial del CDC de
Estados Unidos. Un resumen ejecutivo de este documento está disponible enhttp://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-
1581ST.
Usted puede imprimir una copia de este documento sin costo alguno. Sin embargo, si necesita m ás de una copia, se debe colocar una orden de
reimpresión. órdenes de reimpresión domésticos:amy.schriver@sheridan.com ;órdenes internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com.

Documentos American Thoracic mi4

Society 5
Este artículo tiene un suplemento en línea, que es accesible desde la mesa de esta edición de contenidos en www.atsjournals.orsol.
Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45-e67, Oct 1, 2 019
Derechos de Autor © 2019 por la Sociedad Americana del Tórax
DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581ST
Dirección de Internet: www.atsjournals.org

mi4 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
6
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS
Neumocócica urinaria Detección
de antígenos pueden realizar en
el momento del diagnóstico?
Pregunta 4: En adultos con NAC,
en caso de una muestra
respiratoria hacerse la prueba
del virus gripal en el momento
del diagnóstico?
Pregunta 5: En adultos con
NAC, en caso de
procalcitonina en suero más
criterio clínico frente juicio
clínico usarse para impedir la
iniciación del tratamiento
antibiótico?
Pregunta 6: En caso de una regla
de predicción clínica para el
pronóstico más el juicio clínico
frente juicio clínico puede utilizar
para determinar pacientes
hospitalizados en comparación
con tratamiento ambulatorio de
localización de adultos con
NAC?
Pregunta 7: En caso de una regla
de predicción clínica para el
pronóstico más el juicio clínico
frente juicio clínico puede utilizar
para determinar general para
pacientes internados médicos
versus Superior
Visión de conjunto
En los más de 10 años desde la última
American Thoracic Society (ATS) /
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA) la neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) guía (1), se han
producido cambios en el proceso de
elaboración de la guía, así como
generación de nuevos datos clínicos. ATS
y IDSA acordaron pasar del estilo
narrativo de los documentos previos a la
clasificación de formato Recomendaciones
de Evaluación, Desarrollo y Evaluación
(GRADE). por lo tanto, hemos
desarrollado esta guía actualizada PAC
como una serie de preguntas contestadas a
partir de la evidencia disponible en una
“opción A es mejor que la opción B”
formato utilizando el marco de la
Población, Intervención, Comparación,
Resultado (PICO) (2) Paciente o.
Dada la expansión de la información
en relación con los y las decisiones de
gestión de diagnóstico, terapéuticos para el
cuidado de los pacientes con NAC, hemos
Documentos American Thoracic
Society
Los niveles de intensidad de
tratamiento para pacientes
hospitalizados (UCI, con
escalón, o unidad de telemetría)
para adultos con NAC?
Pregunta 8: En el ámbito
ambulatorio, ¿Qué antibióticos
se recomiendan para el
tratamiento empírico de la NAC
en adultos?
Pregunta 9: En el entorno
hospitalario, ¿Qué Regímenes
de antibióticos se recomiendan
para el tratamiento empírico de
CAP en adultos sin factores de
riesgo para MRSA y
P. aeruginosa?
Pregunta 10: En el entorno
hospitalario, en caso de
pacientes con sospecha de
aspiración
Recibir la neumonía adicional
cobertura anaeróbica allá
tratamiento empírico estándar
para la PAC?
Pregunta 11: En el entorno
hospitalario, en caso de adultos
con NAC y factores de riesgo o
SARM
P. aeruginosa Ser tratado con
reducido deliberadamente el alcance de
esta guía para hacer frente a las
decisiones desde el momento del
diagnóstico clínico de neumonía (es
decir, los signos y síntomas de la
neumonía, con aire radiográfica fi
rmación) hasta terminar la terapia
antimicrobiana y el pecho de
seguimiento
De amplio espectro terapia
antibiótica estándar en lugar de
la PAC Regímenes?
Pregunta 12: En el entorno
hospitalario, en caso de
adultos con NAC ser
tratados con
corticosteroides?
Pregunta 13: En adultos con NAC
que dan positivo para influenza
A, caso de que el régimen de
tratamiento incluyen la terapia
antiviral?
Pregunta 14: En adultos con
NAC que dan positivo para
La influenza, caso de que el
régimen de tratamiento incluyen
la terapia antibacteriana?
Pregunta 15: En pacientes
externos e internos adultos con
NAC que están mejorando,
¿Cuál es la duración apropiada
del tratamiento antibiótico?
Pregunta 16: En adultos con
NAC que están mejorando,
debería dar seguimiento a
pecho Imaging ser obtenidos?
conclusiones
proyección de imagen. El documento no se
refiere a cualquiera de los criterios
diagnósticos clínicos iniciales o prevención
de la neumonía.
CAP es una enfermedad
extraordinariamente heterogénea, tanto en
la gama de patógenos responsables y la
respuesta del huésped. De este modo, las
preguntas que PICO
identi fi esta directriz no representan la gama
completa de cuestiones relevantes acerca de
la gestión de la PAC, pero abarca un
conjunto de preguntas básicas identi fi cado
como de alta prioridad por el panel. Además,
aunque cada cuestión se abordó mediante
revisiones sistemáticas de estudios de alta
calidad disponibles, la base de pruebas era a
menudo insuficientes, haciendo hincapié en
la importancia de continuar el juicio clínico
y experiencia en el tratamiento de pacientes
con esta enfermedad y la necesidad de
continuar la investigación.
Introducción
mi4
7
Esta directriz se refiere a la entidad clínica de
la neumonía que se adquiere fuera del ámbito
hospitalario. Aunque reconocemos que la
PAC se diagnostica con frecuencia sin el uso
de una radiografía de tórax, especialmente en
el ámbito ambulatorio, nos hemos centrado
en los estudios que utilizaron criterios
radiológicos para
mi4 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
8
2019
de fi nir CAP, dadaDOCUMENTOS
la inexactitud American Thoracic Society
conocido de los signos y síntomas
clínicos solo para el diagnóstico CAP (3).
Esta guía se centra en pacientes en los
Estados Unidos que recientemente no han
completado los viajes al extranjero,
especialmente a las regiones con
patógenos respiratorios emergentes. Esta
guía también se centra en los adultos que
no tienen una condición de
inmunodepresoras, tales como heredada o
adquirida inmune e fi de o neutropenia
inducida por fármacos, incluyendo
pacientes que reciben activamente la
quimioterapia del cáncer, los pacientes
infectados con el VIH con recuentos de
CD4 suprimidos, y el órgano o de médula
ósea sólida destinatarios.
recomendaciones de antibióticos para
el tratamiento empírico de CAP se basan
en agentes de selección eficaz contra las
principales causas bacterianas tratables de
CAP. Tradicionalmente, estos agentes
patógenos bacterianos incluyen
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
en uenzae fl, Mycoplasma pneumoniae,
Staphylococcus aureus, especies de
Legionella, Chlamydia pneumoniae, y
Moraxella catarrhalis. La etiología
microbiana de CAP está cambiando, en
particular con la introducción generalizada
de la vacuna neumocócica conjugada, y no
se aumenta el reconocimiento del papel de
viral
American Thoracic Society DOCUMENTOS
patógenos. El suplemento en línea contiene
una discusión más detallada de la PAC
microbiología. A medida que los patógenos
bacterianos a menudo coexisten con virus y
no hay ninguna prueba de diagnóstico
corriente lo suficientemente precisa o lo
suficientemente rápido como para
determinar que la PAC se debe únicamente
a un virus en el momento de la
presentación (véase más adelante), las
recomendaciones son para tratar
inicialmente empíricamente para una
posible infección bacteriana o la
coinfección. Además, la aparición de
patógenos resistentes a múltiples fármacos,
incluyendo la meticilina resistente S.
aureus (MRSA) y Pseudomonas
aeruginosa, requiere recomendaciones
separadas cuando el riesgo de
cada uno de estos agentes patógenos es
elevado. Reconocemos que otras
enterobacterias resistentes a múltiples
fármacos puede causar PAC, incluyendo
organismos productores extended- espectro
de b-lactamasa, pero no hablamos de ellos
por separado, ya que son mucho menos
comunes y están cubiertos con eficacia por
las estrategias que se presentan para
P. aeruginosa. Por lo tanto, en este
documento cuando se habla de P.
aeruginosa también nos referimos a otras
bacterias gram-negativas
multirresistentes similares.
Hemos mantenido la convención de
recomendaciones por separado sobre la
base de la gravedad de la enfermedad.
Aunque históricamente el sitio de atención
(ambulatorio, sala general de
hospitalización, o UCI) ha servido como un
sustituto de la gravedad, las decisiones
sobre el sitio de la atención pueden basarse
en consideraciones distintas de la gravedad
y pueden variar ampliamente entre los
hospitales y centros de práctica.
Por ello, hemos optado por utilizar los
criterios de gravedad IDSA / ATS de la
PAC que han sido validadas y definen
severa PAC presentes en los pacientes, ya
sea con un criterio mayor o tres o más
criterios menores. (Tabla 1)
Esta directriz fi rma rea muchas de las
recomendaciones de la declaración de
2007. Sin embargo, nuevas pruebas y un
nuevo proceso han dado lugar a cambios
significativos, que se resumen en la Tabla
2.
métodos
Documentos American Thoracic
Society
La metodología de elaboración de la guía
y cómo se manejó el conflicto de
intereses se presentan en el suplemento
en línea. En resumen, la lista de
preguntas PICO se fi nalizado basa en
una priorización de las decisiones de
gestión más importantes equilibradas en
contra de la decisión de reducir la
longitud total del documento y el número
total de
recomendaciones para maximizar la
legibilidad y facilidad de uso. Hemos
seguido las normas de calidad para la
evaluación de la evidencia para cada PICO y
asignaron una calificación de calidad de
pruebas de alto, moderado, bajo o muy bajo.
Sobre la base de la calidad de las pruebas,
las recomendaciones fueron asignados tan
fuerte o condicional. En algunos casos, las
recomendaciones fuertes se hicieron en el
entorno de baja o muy baja calidad de las
pruebas de acuerdo con las reglas de
clasificación para cuando estas
recomendaciones son admisibles (por
ejemplo, cuando las consecuencias de la
recomendación eran altas, tales como la
prevención del daño o para salvar vidas ). En
todos los demás casos, las recomendaciones
que se basan en baja o muy baja calidad de
la evidencia y no se cree representan
estándares de atención fueron etiquetados
como recomendaciones condicionales. Las
declaraciones en favor de las
recomendaciones fuertes comienzan con las
palabras “Recomendamos. . . “;
declaraciones en favor de las
recomendaciones condicionales comienzan
con las palabras “Nos proponemos. . . “. A
pesar de que se especi fi ca preguntas PICO
pares para todas las opciones de antibióticos
en el ambulatorio y los pacientes
hospitalizados, se resumieron las
recomendaciones utilizando listas de
opciones de tratamiento, en ningún orden de
preferencia, en vez de retener el formato
PICO para esta sección.
recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con NAC, en
caso de Gram y cultivo de las
secreciones respiratorias inferiores
pueden obtener en el momento del
diagnóstico?
Recomendación. No se recomienda la
obtención de tinción de Gram y cultivo de
esputo habitualmente en adultos con NAC
logró en el ámbito ambulatorio
(recomendación fuerte, muy baja calidad de
las pruebas).
Recomendamos la obtención de Gram y
cultivo de las secreciones respiratorias de
pretratamiento de Gram en adultos con NAC
logró en el ámbito hospitalario que:
1. son clasificados como NAC grave (véase
la Tabla 1), sobre todo si están intubados
(recomendación fuerte, muy baja calidad
mi4
9
 de las pruebas); o tinción de Gram y la cultura en todos los
2.
DOCUMENTOS
b. fueron infectados previamente con American Thoracic Society
adultos con NAC logró en el hospital ajuste.
MRSA o P. aeruginosa,
a. están siendo tratados empíricamente especialmente aquellos con Ya sea para pacientes con cultivo o no debe
para MRSA o P. aeruginosa infección previa de las vías determinarse por los clínicos individuales
(recomendación fuerte, muy baja respiratorias (recomendación sobre la base de la presentación clínica, las
calidad de las pruebas); o condicional, muy baja calidad de consideraciones etiológicas locales, y los
las pruebas); o procesos de la administración de
c. fueron hospitalizados y recibieron antimicrobianos locales.
antibióticos parenterales, ya sea El comité de identi fi cado dos
durante el evento de situaciones en las que se recomienda el
hospitalización o no, en los últimos esputo
90 días (recomendación
condicional, muy baja calidad de
las pruebas).
Resumen de la evidencia. Los
argumentos para tratar de determinar la
etiología de la NAC son que 1) un
patógeno resistente puede ser identi fi; 2)
la terapia puede ser reducido; 3) algunos
patógenos, tales como Legionella, tienen
implicaciones para la salud pública; 4) La
terapia se puede ajustar cuando los
pacientes no terapia inicial; y 5) la
epidemiología en constante cambio de la
PAC requiere una evaluación continua.
Estos argumentos están en contraste
con la falta de evidencia de alta calidad
que demuestra que las pruebas de
diagnóstico de rutina mejora los
resultados individuales de cada paciente.
Los estudios que evalúan específicos
camente el uso de la tinción de Gram y
cultivo de esputo sola (4-7), o en
combinación con otros ensayos
microbiológicos (8-11), también no
demostró mejores resultados en los
pacientes.
El pobre rendimiento global de la
evaluación de esputo para la detección de
organismos causantes de CAP limita su
impacto en los resultados de gestión y de
pacientes. La obtención de una muestra de
esputo válidos puede ser un reto debido a
las características relacionadas con el
paciente (12-17).
Las características de rendimiento de las
pruebas también varían según el
organismo, la recepción de los
antibióticos anteriores y ajuste. Por
ejemplo, en pacientes con neumonía
neumocócica bacteriémica que no han
recibido antibióticos, examen
microscópico y el cultivo de una muestra
de esputo de buena calidad detecta
neumococos en el 86% de los casos (18).
Argumento de la recomendación. En el
equilibrio de la falta de evidencia que
apoya el cultivo de esputo rutina con el
deseo de mejorar la administración de
antimicrobianos, el comité votó a favor de
continuar con la postura de las directrices
anteriores en recomendar ni a favor ni en
contra de la obtención rutinaria de esputo

mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
0
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS
Tabla 1. 2007 Infectious Diseases
Society of America criterios de la
American Thoracic Society / para de fi
nir severa neumonía adquirida en la
comunidad
de
Validado definición incluye ya sea un
criterio mayor o tres o más
criterios menores
criterios menores
Frecuencia respiratoria> 30
respiraciones / min PaO2 / FiO2
<250
Multilobar en fi ltrados
nitrógeno urea Confusión /
desorientación Uremia
(sangre
nivel> 20 mg / dl)
La leucopenia * (recuento de
glóbulos blancos, 4.000
células / ml)
La trombocitopenia
(recuento de plaquetas,
100.000 / ml)
La hipotermia (temperatura del
núcleo, 36 8C)
Hipotensión que requiere resucitación
agresiva de fluidos
Los criterios principales
El shock séptico con necesidad de
vasopresores
La insuficiencia respiratoria que
requiere ventilación mecánica
* Debido a la infección solo (es decir, no
indujo la quimioterapia).
tinción de Gram y cultivo: en pacientes
hospitalizados con NAC grave, y cuando
fuertes factores de riesgo para MRSA y P.
aeruginosa se identifican, a menos que los
datos etiológicos locales ya han mostrado
estos patógenos son muy poca frecuencia
identificados en pacientes con NAC. Los
pacientes que tienen NAC grave que
requiere intubación deben tener menores
muestras de las vías respiratorias, como los
aspirados endotraqueales, enviadas por
tinción de Gram y cultivo inmediatamente
después de la intubación, particularmente
ya que estos pacientes pueden ser más
propensos a tener neumonía por SARM o
P. aeruginosa y endotraqueal aspirados
tienen un mejor rendimiento de organismos
microbiológicos que el cultivo de esputo
(19).
Recomendamos obtener esputo para
tinción de Gram y la cultura en situaciones
en las que los factores de riesgo para
MRSA o P. aeruginosa están presentes,
tanto cuando el tratamiento empírico
Documentos American Thoracic
Society
El más consistentemente fuerte factor de
riesgo a considerar es la infección previa
con cualquiera de MRSA o P. aeruginosa.
Además, la hospitalización y tratamiento
con
parenteral antibióticos en los últimos 90 días isrecommendation, muy baja calidad
inicial se amplió para cubrir estos
patógenos y cuando no se expande. En el
primer caso, los resultados negativos de
la prueba microbiológicos pueden
utilizarse para distender la terapia, y en
el último caso, los resultados de pruebas
microbiológicas positivas pueden usarse
para ajustar la terapia. Como se verá más
adelante, aunque hay numerosos estudios
que identifican los factores de riesgo
individuales para MRSA y P. aeruginosa,
muchas de estas asociaciones son débiles
y varían entre los sitios.
C. fueron hospitalizados y recibieron
antibióticos parenterales, ya sea
durante el evento de hospitalización o
no,
en los últimos 90 días (condicional
asociado con un mayor riesgo de estos
patógenos, y por lo tanto se recomienda el
cultivo de esputo en esta situación. Estas
recomendaciones no se basan en pruebas de
alto grado, pero el deseo de re fl ejar la del
comité para mejorar el uso de antibióticos,
así como mejorar la comprensión de los
clínicos de sus prevalencia de patógenos
locales y los patrones de resistencia, lo que
creemos que son clave para seleccionar el
tratamiento antibiótico empírico apropiado.
Investigación necesaria en esta área.
Rápida, rentable, sensible, y pruebas de
diagnóstico fi cas para identificar
organismos causando CAP han potencial
de mejorar la atención de rutina mediante
el apoyo a la utilización de la terapia
dirigida, especialmente cuando hay
factores de riesgo de resistente a los
antibióticos
patógenos. Todas las nuevas pruebas de
diagnóstico deben ser evaluadas en estudios
de investigación de alta calidad que abordan
el impacto de las estrategias de ensayo en las
decisiones de tratamiento y los resultados de
los pacientes.
Pregunta 2: En adultos con NAC, si los
hemocultivos pueden obtener en el
momento del diagnóstico?
Recomendación. No se recomienda la
obtención de cultivos de sangre en adultos
con NAC logró en el ámbito ambulatorio
(recomendación fuerte, muy baja calidad de
las pruebas).
No sugerimos obtener rutinariamente
cultivos de sangre en adultos con NAC logró
en el ámbito hospitalario (recomendación
condicional, muy baja calidad de las
pruebas).
Recomendamos la obtención de
cultivos de sangre pre-tratamiento en
adultos con NAC logró en el ámbito
hospitalario que:
1. son clasificados como CAP grave (véase
la Tabla 1) (recomendación fuerte, muy
baja calidad de las pruebas); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente
para MRSA o P. aeruginosa
(recomendación fuerte, muy baja
calidad de las pruebas); o
mi5
1
b. fueron infectados previamente con
MRSA o P. aeruginosa, especialmente
aquellos con infección previa de las
vías respiratorias (recomendación
condicional, muy baja calidad de las
pruebas); o
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
2
2019
evidencia). 24 a 48 horas.
DOCUMENTOS American
Resumen de la evidencia. No existen
Thoracic Society
La justificación de la recomendación
estudios de alta calidad que especí fi para cultivos de sangre en la fijación de
camente en comparación resultados de los factores de riesgo para MRSA y P.
pacientes con y sin pruebas de cultivo de aeruginosa es el mismo que para el cultivo
sangre. Un gran estudio observacional de esputo.
encontró menor mortalidad para los
pacientes hospitalizados asociados con la
obtención de cultivos de sangre en el
momento de la admisión (20). Tres
estudios de observación posteriores (más
pequeñas) encontraron asociaciones
similares entre la mortalidad y que tienen
cultivos de sangre en el hospital dentro de
las 24 horas de ingreso, pero los
resultados no fueron estadísticamente
significativos (8, 21, 22).
El rendimiento de los cultivos de
sangre en la mayoría de series de los
adultos con NAC no severa es baja, que
varía de 2% (pacientes ambulatorios) a 9%
(pacientes hospitalizados) (14, 21, 23,
24); Además, los cultivos de sangre rara
vez resultan en un cambio apropiado en la
terapia empírica (25), y muestras de
sangre que incluyen contaminantes de la
piel pueden generar resultados falsos
positivos. El crecimiento de organismos
tales como los estafilococos coagulasa-
negativos, que no son reconocidos como
patógenos de cabeza (26), puede conducir
a un uso inapropiado de los
antimicrobianos que aumenta el riesgo de
efectos adversos del fármaco. Un estudio
de los adultos hospitalizados con NAC
encontraron cultivos de sangre se
asociaron con
un aumento no puede significante en
duración de la estancia y la duración de la
terapia con antibióticos (27). Dada la
naturaleza observacional de estos
estudios, se desconoce si las asociaciones
encontradas con cultivos de sangre y
resultados de los pacientes eran causal o
debido a factores de confusión no
medidos, incluyendo gravedad de la
enfermedad.
Argumento de la recomendación.
Aunque la información de diagnóstico
adicional podría mejorar la calidad de las
decisiones de tratamiento, el apoyo para la
recogida rutinaria de cultivos de sangre se
reduce por la baja calidad de los estudios que
demuestran beneficio clínico. obtener
rutinariamente cultivos de sangre pueden
generar resultados falsos positivos que
conducen a uso innecesario de antibióticos y
una mayor duración de la estancia.
En NAC grave, retraso en cubrir
menos- patógenos comunes puede tener
consecuencias graves. Por lo tanto, el
beneficio potencial de cultivos de sangre
es mucho más grande cuando los
resultados pueden ser devueltos dentro de
American Thoracic Society DOCUMENTOS

Tabla 2. Diferencias entre la Sociedad Americana del Tórax 2019 y 2007 / Infectious Diseases Society of Directrices
neumonía adquirida en la comunidad Latina

Recommendation2007 ATS / IDSA Guideline2019 ATS / IDSA Guía

Esputo culturePrimarily recomendada en pacientes con severa enfermedad Ahora se recomienda en pacientes con
enfermedad grave, así como en todos los
pacientes tratados empíricamente para
MRSA o Pseudomonas aeruginosa
Sangre culturePrimarily recomendada en pacientes con severa enfermedad
Ahora se recomienda en pacientes con
enfermedad grave, así como en todos los
pacientes tratados empíricamente para
MRSA o P. aeruginosa

macrólido recomendación monotherapyStrong para recomendación para outpatientsConditional pacientes ambulatorios

basado en los niveles de resistencia

Uso de procalcitoninNot coveredNot recomendada para determinar la necesidad antibacteriano inicial

terapia

Uso de corticosteroidsNot cubierto Recomienda no utilizar. Mayoser considerado

en pacientes con shock séptico refractario

El uso de la categoría neumonía
asociada a la salud
Aceptado como introducido en los
ATS / IDSA directrices neumonía
adquirida en el hospital 2005 y
asociada al respirador
Recomendar el abandono de esta
categorización. Énfasis en la epidemiología
local y los factores de riesgo validados para
determinar la necesidad de cobertura de
MRSA aeruginosa o P..
Mayor énfasis en desescalamiento de
tratamiento si los cultivos son negativos

el tratamiento empírico estándar para los casos graves CAPB-lactámicos / macrólido Tanto pero la evidencia más fuerte a favor de
y la b-lactámicos / combinación macrólido
b-lactama / fl uoroquinolone aceptado
combinaciones dadas ponderación
igual

El uso rutinario de pecho seguimiento imagingNot addressedRecommended no obtener. Los

pacientes pueden ser elegible para
la detección del cáncer de pulmón, que
debe realizarse como se indica
clínicamente
Definición de abreviaturas: ATS = American Thoracic Society; CAP = neumonía adquirida en la comunidad; IDSA = Infectious Diseases Society
of America; MRSA = resistente a meticilina de Staphylococcus aureus.

asociación con un brote de 2. en adultos con NAC grave (véase la

Pregunta 3: En adultos con NAC, en
Legionella o un viaje reciente
caso Legionella y neumocócica Tabla 1) (recomendación condicional,
(recomendación condicional, calidad calidad de evidencia baja).
urinaria Detección de antígenos
de evidencia baja); o
pueden realizar en el momento del
Sugerimos pruebas de antígeno
diagnóstico?
urinario de Legionella y recogiendo
inferiores secreciones del tracto
Recomendación. Nosotros sugerimos no
respiratorio para el cultivo de Legionella
rutinaria pruebas de orina para el antígeno
en medios selectivos o Legionella ampli
de neumococo en adultos con NAC
ácido fi pruebas de cationes nucleico en
(recomendación condicional, calidad de
adultos con NAC grave (condicional
evidencia baja), excepto en los adultos con
recomendación, baja calidad de las
NAC grave (recomendación condicional,
pruebas). Resumen de la evidencia. Falguera
calidad de evidencia baja).
y sus colegas (28) asignados al azar a 177
Nosotros sugerimos no rutinaria
pacientes
pruebas de orina para el antígeno de
patógeno dirigida tratamiento (tratamiento
Legionella en adultos con NAC
dirigido) sobre la base de los resultados de
(recomendación condicional, calidad de
las pruebas de antígeno urinario para S.
evidencia baja), excepto
pneumoniae y Legionella versus tratamiento
1. en los casos donde se indica por dirigido guideline- empírica. De los 88
factores epidemiológicos, como la pacientes en el brazo de tratamiento
Documentos American Thoracic mi5
Society 3
objetivo, 25% tenían un resultado positivo
de antígeno urinario y recibió dirigida de
DOCUMENTOS
la duración del tratamiento antibiótico American Thoracic Society
(28). Un segundo ensayo de 262 pacientes
patógenos terapia. No hubo diferencias
incluidos
estadísticamente significativas en la muerte,
una gama más amplia de pruebas
la recaída clínica, ingreso en la UCI,
microbiológicas (esputo y hemocultivos)
duración de la hospitalización, o
y sólo pruebas de antígeno urinario de
Legionella, pero los pacientes que reciben
terapia patógeno dirigida tenía resultados
clínicos similares a los pacientes que
reciben empírica, guideline- terapia
dirigida, incluyendo la mortalidad, tasas
de fracaso clínico, y la longitud de la
hospitalización (10).
Un estudio observacional evaluó costo
y selección de antibióticos en los pacientes
durante dos períodos de tiempo, con y sin
pruebas de antígeno urinario neumocócica,
pero no se encontraron diferencias durante
los dos
períodos de tiempo (29). Por el
contrario, otros estudios de observación
que han evaluado el impacto de
concordancia directriz CAP previa
(incluyendo las pruebas de diagnóstico
inicial con pruebas de antígeno urinario
y cultivos de sangre, junto con el sitio de
la atención

mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
4
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

Tabla 3. Estrategias de tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con recomendar pruebas para la influenza
neumonía adquirida en la comunidad con una rápida en el ensayo molecular
influenza
(Es decir, en la prueba de cationes nucleico
régimen estándar
ampli ácido fi gripe), que se prefiere más de
un rápido en prueba de diagnóstico
influenza (es decir, prueba de antígeno)
(Recomendación fuerte, evidencia de
Sin comorbilidades o factores de riesgo La amoxicilina o
para MRSA o Pseudomonas doxiciclina o calidad moderada).
aeruginosa * macrólido (si la resistencia Resumen de la evidencia. Rápida en
neumocócica local es, 25%) † las pruebas gripales han vuelto cada vez
más
disponible, pasando de las pruebas de
COMORBILIDADES ‡ La terapia de combinación con
amoxicilina / ácido clavulánico o
detección anteriores basados en antígenos a
cefalosporinas Y los ensayos de amplificación de ácidos
macrólido o doxiciclinaX nucleicos. No se pudo identificar estudios
O que evaluaron el impacto de la gripe en las
monoterapia con respiratoria pruebas sobre los resultados en adultos con
fl uoroquinolonejj NAC. Por el contrario, una amplia
literatura ha evaluado la importancia de las
Definición de abreviaturas: ER = liberación prolongada; MRSA = resistente a meticilina de pruebas de influenza en la población en
Staphylococcus aureus.
* Los factores de riesgo incluyen el aislamiento respiratorio antes de MRSA o P. aeruginosa u general, específicamente entre los
hospitalización reciente y la recepción de antibióticos parenterales (en el último 90 d). pacientes con enfermedad in fl uenza
†
La amoxicilina 1 g tres veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día, 500 mg de similar (32). Nuestras recomendaciones
azitromicina en el primer día y luego 250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día, o ER para las pruebas de influenza en adultos
claritromicina 1.000 mg al día.
‡ con NAC son consistentes con las
Comorbilidades incluyen cardíaca crónica, pulmón, hígado, o enfermedad renal; diabetes
mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia. recomendaciones de prueba para la
X
La amoxicilina / clavulanato de 500 mg / 125 mg tres veces al día, amoxicilina / clavulanato de población en general de los adultos con
875 mg / 125 mg sospecha de influenza, como se resume en
dos veces al día, 2.000 mg / 125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día, o la reciente IDSA En influenza Guía de
cefuroxima 500 mg dos veces al día; Y azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día,
claritromicina 500 mg dos veces al día, claritromicina ER 1.000 mg al día, o doxiciclina 100 mg práctica clínica (33).
dos veces al día. Argumento de la recomendación. Los
jj
Levofloxacino 750 mg al día, moxifloxacina 400 mg al día, o gemifloxacina 320 mg al día. beneficios de las pruebas de apoyo a la
terapia antiviral de los pacientes durante
períodos de alta en la actividad de la
influenza. Durante los períodos de baja de
la influenza
la estratificación y guías concordantes de las pruebas o enfermedad. Un aumentoen las infecciones
terapia) han informado de reducción de la un marcador de otros procesos por Legionella
mortalidad para los pacientes que reciben mejorados de atención. en los Estados Unidos en la última década
atención concordante CAP antes guideline- Argumento de la recomendación. pone de relieve la importancia de este
, incluidas las pruebas de diagnóstico. Los ensayos aleatorios no han logrado diagnóstico, especialmente en los pacientes
Costantini y sus colegas informaron de un identificar un beneficio para la prueba gravemente enfermos, particularmente en el
57% estadísticamente significantes de antígeno urinario para S. ámbito de los brotes potenciales debido a
reducidas probabilidades de mortalidad en pneumoniae y Legionella. La una fuente común, aunque la mayoría de los
el hospital para pacientes que reciben preocupación tiene casos no están asociados con un brote
neumocócica y Legionella pruebas de también ha sido levantado que la conocido y permanecen esporádicos (30, 31
antígeno urinario en comparación con los reducción de la terapia en respuesta a ).
pacientes no probados, de ajustar las pruebas de antígeno urinario positivo Investigación necesaria en esta área.
diferencias demográficas y clínicas basales podría conducir a un mayor riesgo de sistemas de ampli fi cación más nuevas de
(27). recaída clínica (28). En grandes estudios ácido nucleico para el esputo, orina y sangre
Uematsu y sus colegas informaron 25% de observación, estas pruebas de se están desarrollando y requieren pruebas
reducido probabilidades de mortalidad a los diagnóstico se han asociado con la rigurosas para evaluar el impacto sobre las
reducción de la mortalidad; Por lo tanto, decisiones de tratamiento y los resultados
30 días en pacientes que reciben pruebas
de antígeno urinario pero ningún impacto se recomienda la prueba en pacientes con clínicos de los pacientes con CAP, así como
en la longitud de las hospitalizaciones (7). severa la salud pública beneficio en términos de
Sin embargo, ninguno de los estudios prevención de casos adicionales e informar
distingue si los bene fi cios de la las estrategias de prevención primaria. En
mortalidad atribuidas a la prueba fueron particular, reconocemos la aparición de
una consecuencia directa de los resultados ensayos rápidos, de bajo coste genómicas de
detección de secuencias que tienen el
Documentos American Thoracic mi5
Society 5
potencial de mejorar en gran medida la
terapia patógeno dirigida y con ello mejorar
la administración de antimicrobianos.
Pregunta 4: En adultos con NAC, en
caso de una muestra respiratoria
hacerse la prueba del virus gripal en el
momento del diagnóstico?
Recomendación. Cuando la in fl uenza virus
están circulando en la comunidad,
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
6
2019
actividad, la prueba puede ser
DOCUMENTOS American Thoracic Society
considerada, pero no se puede realizar
de forma rutinaria. Es de destacar que
esta recomendación prueba tiene tanto
terapéuticos como la infección y
controles
implicaciones en el ámbito hospitalario.
Actualizado en las recomendaciones de
pruebas gripales también están
disponibles en el sitio web de los
CDC(https://www.cdc.gov/ gripe /
profesionales / diagnóstico / index.htm).
Pregunta 5: En adultos con NAC,
en caso de procalcitonina en suero
más criterio clínico frente juicio
clínico usarse para impedir la
iniciación del tratamiento
antibiótico?
Recomendación. Se recomienda que el
tratamiento antibiótico empírico debe
iniciarse en adultos con sospecha clínica
y radiográficamente con CAP rma fi
independientemente del nivel de
procalcitonina sérica inicial
(recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada).
Resumen de la evidencia. Varios
estudios han evaluado la capacidad de la
procalcitonina para distinguir las
infecciones respiratorias agudas debido a
la neumonía (que son de etiología viral o
bacteriana) de bronquitis aguda o
infecciones de las vías respiratorias
superiores (que son casi
Society
Documentos American Thoracic

American Thoracic Society DOCUMENTOS

Tabla 4. Estrategias de tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con neumonía por nivel de gravedad y riesgo de resistencia a la droga adquirida en la
comunidad

Recientes hospitalización y Recientes hospitalización y

antibióticos y parenterales antibióticos parenterales y
Aislamiento respiratorio Aislamiento respiratorio Antes ofLocally Validado Riesgo Factores de Riesgo
régim en estándar previa de MRSA Pseudomonas aeruginosa Factores para localmente validados para
MRSA P. aeruginosa
la neumonía no b-lactámicos 1 macrólido † Añadir la cobertura de MRSA X y Agregar la cobertura para P. Obtener cultivos, pero retener la Obtener cultivos, pero iniciar la
grave para o respiratoria fl obtener cultivos / nasal PCR aeruginosajj y obtener cultivos cobertura de MRSA a menos cobertura de P. aeruginosa sólo
pacientes uroquinolone ‡ para permitir desescalamiento para permitir desescalamiento resultados de los cultivos son si los resultados del cultivo son
hospitalizados * o confirmación de necesidad o confirmación de la positivos. Si rápida nasal positivos
de terapia continuada necesidad de continuar la PCR está disponible, retener
terapia la terapia empírica adicional
contra MRSA si la prueba
rápida es negativo o añadir
cobertura si PCR es positiva
y obtener cultivos

b-lactámicos 1 macrólido Añadir la cobertura de MRSA X y Añadir la cobertura de MRSA X y Agregar la cobertura para P.
pacientes †o obtener cultivos / nasal PCR Agregar la cobertura para P. obtener nasal PCR y culturas aeruginosajj y obtener cultivos
hospitalizado b-lactam a 1 fl para permitir desescalamiento aeruginosajj y obtener cultivos para permitir para permitir desescalamiento o
s neumonía uroquinolone ‡ o confirmación de necesidad para permitir desescalamiento desescalamiento o confirmación de la necesidad de
grave * de terapia continuada o confirmación de la confirmación de necesidad continuar la terapia
necesidad de continuar la de terapia continuada
terapia

Definición de abreviaturas: ATS = American Thoracic Society; CAP = neumonía adquirida en la comunidad; HAP = neumonía adquirida en el hospital; IDSA = Infectious Diseases
Society of America; MRSA = resistente a meticilina de Staphylococcus aureus; VAP = neumonía asociada al ventilador.
* Según la definición de los criterios de severidad 2007 directrices ATS / IDSA PAC (véase la Tabla 1).
†
Ampicilina 1 sulbactam 1,5-3 g cada 6 horas, cefotaxima 1-2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1-2 g al día, o ceftarolina 600 mg cada 12 horas y la azitromicina 500 mg al día o
claritromicina 500 mg dos veces al día.
‡
Levofloxacino 750 mg al día, o moxifloxacina 400 mg al día.
X
Por el 2016 ATS / IDSA HAP / directrices VAP: vancomicina (15 mg / kg cada 12 h, ajuste basados en los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).
jj
Per las directrices 2016 ATS / IDSA HAP / VAP: piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h),
meropenem (1 g cada 8 h), o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye la cobertura de espectro extendido b-lactamasa enterobacterias productoras, que debe ser considerado sólo
sobre la base del paciente o de los datos microbiológicos locales.
e51

exclusivamente en la etiología viral). Sin
embargo, para los fines de esta directriz, la
cuestión es si, entre los pacientes con
clínicamente con CAP confirmado fi, la
medición de la procalcitonina puede
distinguir pacientes con viral frente a
etiologías bacterianas y guiar la necesidad
de tratamiento antibiótico inicial. Algunos
investigadores han sugerido que los niveles
de procalcitonina de <0,1 mg / L indican
una alta probabilidad de infección viral,
mientras que los niveles> 0,25 mg / L
indican una alta probabilidad de neumonía
bacteriana (34-36). Sin embargo, un
estudio reciente en pacientes
hospitalizados con NAC no pudo
identificar un umbral de procalcitonina que
discriminaba entre los agentes patógenos
virales y bacterianas, aunque superior
procalcitonina fuertemente correlacionado
con el aumento de la probabilidad de una
infección bacteriana (37).
Argumento de la recomendación.
Procalcitonina se ha utilizado para guiar la
iniciación de antibióticos en pacientes con
infecciones del tracto respiratorio inferior,
pero muchos de estos estudios no están
restringidos a los pacientes con neumonía
rma fi radiográficamente en contra.
Algunos pacientes con bajos niveles de
procalcitonina tienen CAP y han sido
tratados de forma segura sin antibióticos
(35), pero éstas representan pequeños
subgrupos, aumentando las preocupaciones
sobre la seguridad de ampliamente el uso
de dicha estrategia.
Investigación necesaria en esta área.
Dada la evidencia epidemiológica de que
los virus son una causa importante de la
PAC, hay una necesidad crítica para
validar el uso de las actuales pruebas de
laboratorio rápidos, incluyendo pruebas de
punto de atención, para identificar con
precisión las situaciones en las que la
terapia antibacteriana se puede retener de
forma segura entre los adultos con gorra.
Pregunta 6: En caso de una regla de
predicción clínica para el pronóstico
más el juicio clínico frente juicio
clínico puede utilizar para determinar
pacientes hospitalizados en
comparación con tratamiento
ambulatorio de localización de
adultos con NAC?
Recomendación. Además de juicio clínico,
se recomienda que los médicos utilizan una
regla de predicción clínica validada
para el pronóstico, preferentemente el
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
2
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
Índice de Gravedad de la neumonía
(PSI) (recomendación fuerte, de calidad
moderada
pruebas) sobre el CURB-65 (herramienta
basada en la confusión, el nivel de urea, el
ritmo respiratorio, presión sanguínea, y la
edad> 65) (recomendación condicional,
calidad de evidencia baja), para determinar
la necesidad de hospitalización en adultos
diagnosticados con CAP.
Resumen de la evidencia. Tanto el PSI y
frenar-65 fueron desarrollados como los
modelos de pronóstico en pacientes
inmunocompetentes con neumonía, el uso
de variables demográficas y clínicas de los
pacientes desde el momento del diagnóstico
para predecir la mortalidad a los 30 días (39,
40). Cuando se compara con CURB-65, PSI
identi fi ca una mayor proporción de
pacientes como de bajo riesgo y tiene un
poder superior discriminativa para predecir
la mortalidad (41).
Dos ensayos multicéntricos, aleatorios
por grupos demostraron que el uso de la PSI
aumenta de forma segura la proporción de
pacientes que pueden ser tratados en el
ámbito ambulatorio (42, 43). Estos ensayos
y un ensayo controlado aleatorio adicional
(ECA) apoyan la seguridad del uso de la
PSI para guiar el sitio inicial de tratamiento
de los pacientes sin empeoramiento de la
mortalidad u otros resultados clínicamente
relevantes (42-44). evidencia consistente de
la intervención de tres pre-post
estudios y uno prospectivo controlado
apoyo estudio de observación de la eficacia
y seguridad del uso de la PSI para guiar el
sitio inicial de tratamiento (45-48).
La gravedad clínica no es la única
consideración en la determinación de la
necesidad de ingreso hospitalario (49, 50).
Algunos pacientes tienen
contraindicaciones médicas y / o psicosocial
al tratamiento ambulatorio, como la
incapacidad para mantener la ingesta oral,
historia de abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, enfermedades concomitantes
graves, y el deterioro de la situación
funcional.
La PSI puede subestimar gravedad de la
enfermedad entre los pacientes más jóvenes
y simplificar cómo los médicos interpretan
las variables continuas (por ejemplo, todas
las presiones arteriales sistólica, 90 mm Hg
se consideran anormales,
independientemente de la línea de base del
paciente y la medición real).
Por lo tanto, cuando se utiliza como una
ayuda en la decisión, la PSI se debe utilizar
en conjunción con el juicio clínico.
En comparación con el PSI, hay menos
evidencia de que CURB-65 es eficaz como
una ayuda a la decisión en la orientación de
American Thoracic Society DOCUMENTOS
la página inicial del tratamiento. Una pre-
post, estudio de intervención controlado
utilizando una versión calculada
electrónicamente de CURB-65,
PaO2 / FiO2, 300, ausencia de derrame
pleural, y menos de tres criterios de
gravedad ATS menores observó ningún
signi fi cativa
Documentos American Thoracic
Society
aumento en el uso de tratamiento
Recomendación. Recomendamos el ingreso
ambulatorio para adultos con CAP (51).
directo en una UCI para pacientes con
Un ensayo aleatorio comparó la seguridad
hipotensión que requiere vasopresores o
de los pacientes hospitalizados en
insuficiencia respiratoria que requiere
comparación con el tratamiento
ventilación mecánica (recomendación
ambulatorio de 49 pacientes con
fuerte, baja calidad de las pruebas).
puntuaciones de CURB-65 de menos de 2
(52) pero tenía un poder limitado para Para pacientes que no requieren
detectar diferencias en los resultados del vasopresores o asistencia respiratoria
mecánica, sugerimos
paciente; Además, el tratamiento
ambulatorio incluyó visitas diarias para la
lactancia y la terapia antibiótica parenteral
que normalmente se limita a la atención
hospitalaria.
Argumento de la recomendación.
Nuestra recomendación para usar el PSI
como un complemento al juicio clínico
para guiar el sitio inicial de tratamiento se
basa en pruebas consistentes de la eficacia
y seguridad de este enfoque. El uso de una
ayuda de decisión segura y eficaz para
aumentar el tratamiento ambulatorio de
pacientes con NAC tiene potencial para
disminuir la variabilidad innecesaria en
las tasas de ingreso, el alto costo del
tratamiento para pacientes hospitalizados
neumonía (53, 54), y el riesgo de
complicaciones intrahospitalarias.
Proporcionar una recomendación
condicional a utilizar CURB-65 considera
su mayor sencillez de uso en relación con
el PSI a pesar de la escasez de pruebas
sobre su eficacia o seguridad.
Investigación necesaria en esta área.
Es importante para estudiar la eficacia y
seguridad del uso de puntuaciones de
bordillo o nuevas reglas de predicción
para el pronóstico como ayuda en la
decisión para guiar el sitio inicial de
tratamiento para los pacientes con CAP en
comparación con el PSI. Los estudios
futuros de reglas de predicción también
deben probar las versiones electrónicas
generadas en tiempo real a partir de datos
registrados de forma rutinaria en el
registro médico electrónico y evaluar su
rendimiento en poblaciones de pacientes
excluidos del desarrollo de las reglas de
predicción existentes (55, 56).
Pregunta 7: En caso de una regla
de predicción clínica para el
pronóstico más el juicio clínico frente
juicio clínico puede utilizar para
determinar general para pacientes
internados médicos versus niveles
más altos de intensidad de
tratamiento para pacientes
hospitalizados (UCI, Step-Down o
unidad de telemetría) para
Adultos con NAC?
mi5
3

utilizando los criterios de gravedad
menores IDSA / ATS 2007 (Tabla 1), junto
con el juicio clínico para guiar la necesidad
de niveles más altos de la intensidad del
tratamiento (recomendación condicional,
calidad de evidencia baja).
Resumen de la evidencia. El PSI y
CURB-65 no fueron diseñados para ayudar
a seleccionar el nivel de cuidado que
necesita un paciente que es hospitalizado
por neumonía. Varios modelos de
pronóstico se han diseñado para predecir la
necesidad de mayores niveles de intensidad
de tratamiento hospitalario utilizando
parámetros de severidad de la enfermedad,
en base a los resultados del paciente (ATS
2001, IDSA / ATS 2007, SMART-COP, y
puntuación de SCAP). Los estudios de
modelos de pronóstico han utilizado
diferentes puntos finales, incluida la
mortalidad de pacientes hospitalizados (57,
58), ingreso en la UCI (57-59), la
recepción de respiratoria intensiva o
soporte vasopresor (59, 60), o admisión en
la UCI además la recepción de una terapia
crítico ( 61). En estudios comparativos,
estos modelos de pronóstico rendimiento
mayor precisión global que el PSI o
bordillo-65 utilizando los resultados de
enfermedad distintos de la mortalidad (58,
59, 61).
Las directrices de la PAC IDSA / ATS
2007 recomendó un conjunto de dos mayor
y nueve criterios menores para definir una
neumonía grave que requiera ingreso en la
UCI (Tabla 1). Estos criterios se basan en
la evidencia empírica de los estudios
publicados y consenso de expertos. Todos
los elementos están disponibles
rutinariamente en la configuración de los
servicios de urgencias y son calculables por
vía electrónica (51, 61). Varios grupos han
validado estos criterios en cohortes de
neumonía de diferentes países (57-59, 61),
con un meta-análisis de informes uno
mayor o tres criterios menores tuvo una
sensibilidad combinada del 84% y
un fi cidad del 78% para predecir el
ingreso en la UCI (62). Sin los criterios
principales, un umbral de tres o más
criterios menores (recomendado en las
guías de la IDSA / ATS 2007) tuvo una
sensibilidad combinada del 56% y
especificidad del 91% para predecir el
ingreso en la UCI (63).
SMART-COP es una alternativa, regla
de predicción validado para la
identificación de pacientes con neumonía
que necesitan apoyo vasopresor y / o
ventilación mecánica. Los ocho criterios
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
4
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
SMART-CP y los nueve 2007 criterios
menores IDSA / ATS tienen cinco
elementos superpuestos: la hipoxia, la
confusión, la frecuencia respiratoria,
opacidades radiográficas multilobares, y la
presión arterial sistólica baja. SMART-
COP tuvo una sensibilidad combinada del
79% y especificidad del 64% en la
predicción de ingreso en la UCI utilizando
un umbral de tres o más criterios pero
utiliza albúmina,
PaO2, y el pH, que no son universalmente
disponible para la toma de decisiones
clínicas en tiempo real (60). Para la
predicción de ingreso en la UCI, una
comparación informó la equivalencia de la
IDSA / ATS criterios menores y SMART
COP (63) y otro reportado
una significativamente mayor rendimiento
de los criterios menores IDSA / ATS (61).
No hay estudios aleatorizados han evaluado
la eficacia o la seguridad de una herramienta
de gravedad de la enfermedad como una
ayuda a la decisión para guiar la intensidad
del tratamiento hospitalario para pacientes
hospitalizados con NAC.
Argumento de la recomendación.
Los pacientes transferidos a una unidad de
cuidados intensivos después de la admisión
a la mortalidad una experiencia sala de
hospital más altos que los que están
directamente ingresados en la UCI de un
servicio de urgencias (64-67). Esta mayor
mortalidad puede ser en parte atribuible a la
neumonía progresiva, pero “mis-triaje” de
los pacientes con neumonía grave no
reconocido puede ser un factor que
contribuye (64). Parece poco probable que
el juicio del médico solo sería equivalente a
juicio del médico junto con una herramienta
de gravedad para guiar la decisión sitio de
atención. Recomendamos los criterios NAC
grave IDSA / ATS 2007 sobre otras
partituras publicadas, porque se componen
de parámetros de gravedad fácilmente
disponibles y son más precisos que los otros
resultados descritos anteriormente.
Investigación necesaria en esta área.
Se necesitan estudios controlados para
estudiar la eficacia y seguridad del uso de
herramientas de gravedad de la enfermedad
como ayuda en la decisión para guiar la
intensidad del tratamiento en adultos
hospitalizados por neumonía.
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio,
¿Qué antibióticos se recomiendan para
el tratamiento empírico de la NAC en
adultos?
Recomendación.
1. Para los adultos ambulatorios sanos sin
comorbilidades indicados a continuación
o factores de riesgo de patógenos
resistentes a los antibióticos, se
recomienda (Tabla 3):
d amoxicilina 1 g tres veces al día (Recomendación
fuerte, evidencia de calidad
moderada), o
d doxiciclina 100 mg dos veces al día
(Recomendación condicional, calidad
American Thoracic Society DOCUMENTOS

de evidencia baja), o claritromicina de liberación resultados relevantes entre cualquiera de

re un macrólido (azitromicina 500 mg en los regímenes de comparación. hallazgos
prolongada 1.000 mg al día) sólo
primer día después 250 mg al día o similares han sido
en áreas con resistencia
claritromicina 500 mg dos veces al
neumocócica a los macrólidos,
día o 25% (condicional
recomendación, evidencia de calidad
moderada).
2. Para los adultos ambulatorios con
comorbilidades como la cardíaca
crónica, pulmón, hígado, o enfermedad
renal; diabetes mellitus; alcoholismo;
malignidad; o asplenia recomendamos
(en ningún orden en particular de
preferencia) (Tabla 3):
d La terapia de combinación:
si amoxicilina / clavulanato de 500 mg
/ 125 mg tres veces al día, o
amoxicilina / clavulanato de 875 mg
/ 125 mg dos veces al día, o 2.000
mg / 125 mg dos veces al día, o una
cefalosporina (cefpodoxima 200 mg
dos veces al día o cefuroxima 500
mg dos veces al día); Y
si macrólido (azitromicina 500 mg en

primer día fi luego 250 mg al día,

claritromicina [500 mg dos veces
al día o de liberación prolongada
1000 mg una vez al día])
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada para la terapia
de combinación), o doxiciclina 100
mg dos veces al día
(recomendación condicional , baja
calidad de las pruebas para la
terapia de combinación); O
Monoterapia d:
B uoroquinolone fl respiratorio (levo fl oxacino
750 mg al día, fl moxi oxacino 400 mg al
Gemi fl oxacina 320 mg al
día, o

día) (recomendación fuerte,

evidencia de calidad moderada).
Resumen de la evidencia. ECA de los
regímenes de tratamiento con antibióticos
para adultos con CAP proporcionan poca
evidencia de cualquiera de superioridad o
equivalencia de un régimen antibiótico
sobre otro, debido a pequeños números y
la rara ocurrencia de resultados
importantes como la mortalidad
o el fracaso del tratamiento resulta en la
hospitalización. Varios ensayos
publicados incluyen comparadores que ya
no están disponibles (por ejemplo,
cetólidos). Esta escasez de datos se
observó en una revisión 2014 Cochrane
(68).
Hemos identificado ed 16 ECA
pertinentes que comparan dos regímenes
de antibióticos para el tratamiento de la
NAC ambulatoria (69-84). Los
metanálisis de cada uno de estos grupos
de estudios no revelaron diferencias en los

Documentos American Thoracic mi5

Society 5

informaron en un meta-análisis de
tratamiento con antibióticos para la NAC
ambulatoria (85) 2008.
El Comité también examinó si acepta
los datos relativos a los antibióticos orales
administrados a pacientes hospitalizados
con CAP. Creemos que esta evidencia,
aunque indirecta, podría ser
razonablemente prolongado a pacientes
ambulatorios, ya que los pacientes
hospitalizados son generalmente de mayor
riesgo y más gravemente enfermos. Como
los datos de observación sugieren que los
pacientes hospitalizados y ambulatorios
PAC se deben a los mismos patógenos (69,
71-73, 82), a excepción de Legionella y
bacilos gram-negativos, que rara vez se
documenta en régimen ambulatorio, parece
razonable que un régimen de antibióticos
que fue eficaz para los pacientes
hospitalizados serían eficaces para los
pacientes ambulatorios.
Los estudios de dosis altas de
amoxicilina oral han demostrado e fi ef
para los pacientes hospitalizados con CAP
(86-88). Del mismo modo, existe evidencia
de apoyo amoxicilina-ácido clavulánico en
CAP ambulatoria (71, 73) y CAP paciente
interno (89, 90).
Existen datos limitados en relación
con doxiciclina oral para la neumonía, la
mayoría de la participación de un pequeño
número de pacientes (81). doxiciclina
intravenosa de 100 mg dos veces al día
compararon favorablemente a levo
intravenosa fl oxacino 500 mg al día en 65
en pacientes con CAP (91). En un estudio
abierto aleatorizado de intravenosa
doxiciclina 100 mg dos veces al día en
comparación con los antibióticos estándar,
la doxiciclina se asoció con una respuesta
más rápida y menos cambio en antibióticos
(92).
Argumento de la recomendación. Dado la
escasez de datos de ECA en el ámbito
ambulatorio, el Comité examinó todas las
pruebas disponibles. Los datos incluyeron
los pocos ECA de CAP ambulatoria,
estudios observacionales, los ECA de
tratamiento para pacientes hospitalizados
de la PAC, los datos de resistencia
antimicrobiana de los programas de
vigilancia y datos relacionados con eventos
adversos relacionados con los antibióticos.
Para los pacientes sin comorbilidades
que aumentan el riesgo de malos
resultados, el panel recomienda
amoxicilina 1 g cada 8 horas o doxiciclina
100 mg dos veces al día. La
recomendación para la amoxicilina se basó
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
6
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
en varios estudios que demostraron la e fi
cacia de este régimen para pacientes
hospitalizados PAC pesar de la presunta
falta de cobertura de este antibiótico para
microorganismos atípicos. Este tratamiento
también tiene un largo historial de
seguridad. La recomendación para la
doxiciclina se basó en datos limitados de
ensayos clínicos, pero un amplio espectro
de acción, incluidos los organismos
pertinentes más comunes. Algunos
expertos recomiendan que la primera dosis
de doxiciclina oral sea 200 mg, para lograr
los niveles séricos adecuados más
rápidamente. No existen datos
evaluar si un enfoque de este tipo está
asociado con mejora de los resultados.
En una desviación de las anteriores
directrices de la PAC, el panel no dio una
fuerte recomendación para el uso rutinario
de
un antibiótico macrólido como monoterapia
para CAP ambulatoria, incluso en pacientes
sin comorbilidades. Esto se basó en estudios
de fracasos macrólidos en pacientes con
resistente a macrólidos S. pneumoniae (93,
94), en combinación con una tasa de
resistencia a los macrólidos de 0,30% entre
los aislamientos de S. pneumoniae en los
Estados Unidos, la mayoría de los cuales es
de alta nivel de resistencia (95). Sin
embargo, en entornos en los que la
resistencia a macrólidos se ha documentado
la baja y existen contraindicaciones para las
terapias alternativas, un macrólido como
monoterapia es una opción de tratamiento.
Los pacientes con comorbilidades
deben recibir un tratamiento más amplio
espectro por dos razones. En primer lugar,
estos pacientes son propensos más
vulnerables a los malos resultados si el
régimen antibiótico empírico inicial es
insuficiente. En segundo lugar, muchos de
estos pacientes tienen factores de riesgo de
resistencia a los antibióticos en virtud de
contacto previo con el sistema de salud
y / o la exposición a antibióticos antes
(véase la Recomendación 10) y por lo tanto
se recomienda que reciben terapia de amplio
espectro para asegurar una cobertura
adecuada. Además de H. en uenzae fl y M.
catarrhalis (ambos de los cuales producen
frecuentemente
b-lactamasa), S. aureus y bacilos gram-
negativas son causas más comunes de
CAP en pacientes con enfermedades
concomitantes, tales como EPOC.
Regímenes recomendados para los
pacientes con comorbilidades incluyen un
b-lactama o cefalosporina en combinación
con un macrólido o doxiciclina. Estas
combinaciones deben dirigirse
eficazmente macrólidos y doxiciclina
resistente
S. pneumoniae (Como resistencia b-lactama
en
S. pneumoniae sigue siendo menos común),
además de cepas de b-lactamasa
productoras de H. influenzae, muchos
entérico bacilos gramnegativos, más
meticilina susceptible S. aureus, y M.
pneumoniae y C. pneumoniae. Las
monoterapias enumerados también son
eficaces contra la mayoría de los patógenos
bacterianos comunes.
American Thoracic Society DOCUMENTOS
ambos conjuntos de tratamiento
recomendaciones contienen múltiples
opciones de antibióticos sin especificar un
orden de preferencia.
La elección entre estas opciones requiere
una evaluación de riesgo-beneficio para
cada paciente individual, con un peso
epidemiológica local
los datos frente a los factores de
riesgo especí fi cos que aumentan el
riesgo de las decisiones individuales,
tal como se documenta b-lactama o
macrólido
Documentos American Thoracic
Society
alergia, arritmia cardíaca (macrólidos), agentes más nuevos, incluyendo lefamulin
y omadacycline, necesitan validación
enfermedad vascular
adicional en el ámbito ambulatorio.
(fluoroquinolonas),
y la historia de la infección por
Pregunta 9: En el entorno
Clostridium difficile di fi. En
hospitalario, ¿Qué Regímenes de
particular, a pesar de la preocupación
antibióticos se recomiendan para el
con respecto a los eventos adversos
asociados con las fluoroquinolonas, el tratamiento empírico de la NAC en
adultos y sin factores de riesgo para
panel cree que la terapia fl
MRSA y P. aeruginosa?
uoroquinolone estaba justificado para
adultos con comorbilidades y PAC
Recomendación 9.1. En los adultos de
gestionados en el ámbito ambulatorio.
pacientes hospitalizados con NAC no grave
Las razones incluyen la realización de las
fluoroquinolonas en numerosos estudios sin factores de riesgo para
de NAC ambulatoria (70, 72, 75, 77, 80,
83) y CAP pacientes hospitalizados (ver
sección PAC para pacientes
hospitalizados), las tasas de resistencia
muy bajos
en causas bacterianas comunes de la
PAC, la cobertura de ambos típica y
microorganismos atípicos, su
biodisponibilidad oral, la conveniencia de la
monoterapia, y la rareza relativa de los
eventos adversos graves relacionados con su
uso. Sin embargo, ha habido cada vez más
informes de eventos adversos relacionados
con fl uoroquinolone uso que se resumen en
el
sitio web de la US Food and Drug
Administration (96).
Es de destacar que adoptamos la
convención de las directrices anteriores
para recomendar que los pacientes con
exposición reciente a una clase de
antibióticos recomendados anteriormente
reciben tratamiento con antibióticos de
una clase diferente, mayor riesgo dada la
resistencia bacteriana al régimen de
tratamiento inicial. También se destaca
que aunque los pacientes con fi factores
de riesgo significativos para la PAC
debido a MRSA o P. aeruginosa (véase la
recomendación 11) son
extraordinariamente logrado en el ámbito
ambulatorio, estos pacientes pueden
requerir antibióticos que incluyen la
cobertura de estos patógenos.
Investigación necesaria en esta área.
Hay una necesidad de cabeza a cabeza
ECA prospectivos de tratamiento
ambulatorio de la PAC, la comparación de
los resultados clínicos, incluyendo el
fracaso del tratamiento, necesidad de
visitas posteriores, hospitalización, tiempo
para volver a sus actividades habituales y
los eventos adversos. Además, la
prevalencia de patógenos fi cos y sus
patrones de susceptibilidad
antimicrobiana en pacientes ambulatorios
con neumonía debe ser monitoreada. Los
mi5
7

MRSA o P. aeruginosa (véase la
Recomendación 11), se recomienda los
siguientes regímenes de tratamiento
empíricos (en ningún orden de preferencia)
(Tabla 4):
re la terapia de combinación con un b-
lactama (ampicilina 1 sulbactam 1,5-3
g cada 6 h, cefotaxima 1-2 g cada 8 h,
ceftriaxona 1-2 g al día, o ceftarolina
600 mg cada 12 h) y una macrólidos
(azitromicina 500 mg diaria o
claritromicina 500 mg dos veces al día)
(Recomendación fuerte, de alta calidad
de las pruebas), o
re monoterapia con un uoroquinolone fl
respiratorio (levo fl oxacino 750 mg
diarios, fl moxi oxacino 400 mg al día)
(recomendación fuerte, de alta calidad de
las pruebas).
Una tercera opción para los adultos
con NAC que tienen contraindicaciones
para ambos macrólidos y fluoroquinolonas
se ofrecen:
d terapia de combinación con un b-lactama (ampicilina 1
sulbactam, cefotaxima, ceftarolina, o ceftriaxona, las dosis
como anteriormente) y doxiciclina 100 mg dos veces
diaria (recomendación condicional,
calidad de evidencia baja).
Resumen de la evidencia. La mayoría
aleatorios estudios de adultos
hospitalizados controlado con CAP
comparando b-lactama / terapia de
macrólido frente fl uoroquinolone
monoterapia fueron diseñados como
ensayos de no inferioridad y tamaño de
las muestras habían limitado (97-103).
Estos datos sugieren que los pacientes
tratados con
b-lactama / terapia de macrólido tienen
resultados clínicos similares en
comparación con los tratados con
monoterapia fl uoroquinolone. Una
revisión sistemática de 16 ECA en
4.809 pacientes encontró fl
monoterapia uoroquinolone resultó en
significativamente menor incidencia de
fracaso clínico, la interrupción del
tratamiento, y la diarrea que
b-lactama / combinación macrólido
(104). Sin embargo, las tasas de
mortalidad son bajas en general, y no
hubo diferencias significativas en la
mortalidad entre los grupos. Otra
revisión sistemática de 20 estudios
experimentales y de observación en
adultos hospitalizados con
radiográficamente con CAP rma fi,
b-lactama más terapia de
combinación macrólido, o
monoterapia fl uoroquinolone se
mi5 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
8
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
asocian generalmente con una menor
mortalidad que la monoterapia b-
lactama (105). Por lo tanto, el Grupo
recomienda una b-lactama
(ampicilina más sulbactam,
cefotaxima, ceftarolina, o ceftriaxona) más
macrólido (azitromicina o claritromicina) o
la monoterapia con un uoroquinolone fl
respiratorio (levo fl oxacino, moxi fl
oxacino) para la gestión de los pacientes
hospitalizados con NAC no severa. (Es de
destacar que la azitromicina claritromicina,
pero no está disponible en formulación
parenteral.) En la elección entre estas dos
opciones, los médicos deben sopesar los
riesgos y beneficios de los medicamentos,
particularmente a la luz de los factores de
riesgo individuales, tales como una historia
de
C. difinfección o riesgo fi cile factores
relacionados con
advertencias de la Administración de
Drogas y Alimentos de EE.UU. (96). El
panel recomienda el uso de doxiciclina
como una alternativa a un macrólido en
combinación con un b-
lactama como una tercera opción, en
presencia de alergias o contraindicaciones
documentados a macrólidos o
fluoroquinolonas o fracaso clínico en uno
de esos agentes. De nota, un nuevo
miembro de la clase de las tetraciclinas,
omadacycline, se informó recientemente
para ser equivalente a moxi fl oxacino
como monoterapia para adultos con NAC
no grave y es eficaz en el contexto de
resistencia a la tetraciclina (106). Sin
embargo, como se trata de un único informe
publicado y la información de seguridad no
está bien establecida, el comité decidió no
lista este nuevo agente como una alternativa
a las opciones de tratamiento actualmente
recomendado.
El panel también consideró b-lactama
monoterapia como una opción para
pacientes hospitalizados con NAC no
severa. Un ECA en 580 pacientes con CAP
no podía descartar la posibilidad de que la
monoterapia con b-lactama era inferior a B-
lactama terapia / macrólido para los
pacientes hospitalizados con CAP (107).
Nie y colegas fi identificado varios cohorte
(n = 4) y observacional retrospectivo (n =
12) los estudios que abordan esta cuestión y
se encontró que la terapia de b-lactama /
macrólido reducción de la mortalidad en
pacientes con CAP en comparación con los
pacientes tratados con monoterapia con b-
lactama (108) . Del mismo modo, Horita
y sus colegas demostraron que
b-lactámicos / combinaciones
macrólidos pueden disminuir todas las
causas de muerte, pero sobre todo
para los pacientes con NAC grave
(109). Por lo tanto, se sugiere que la
monoterapia con b-lactama no debe
American Thoracic Society DOCUMENTOS
utilizarse rutinariamente para
pacientes hospitalizados con CAP
sobre fl uoroquinolone monoterapia o
b-lactama / terapia de combinación
macrólido.
Argumento de la recomendación. Como
se resume en la Tabla 4, las
recomendaciones de cobertura antibiótica
empírica para pacientes hospitalizados con
NAC se mantengan alineados para cubrir
los patógenos más probables
Documentos American Thoracic
Society
causando CAP. Hay una escasez de ECA b-lactama / combinación macrólido
para favorecer la recomendación de para el tratamiento de pacientes con
combinación B-lactama más macrólido CAP (112). Los autores encontraron
17 estudios observacionales y ECA
frente a la monoterapia con un
uoroquinolone fl respiratorio frente a la que abordan esta comparación. La
combinación de b-lactama / fl
terapia combinada con b-lactama más
uoroquinolone
doxiciclina.
Investigación necesaria en esta área.
Hay una necesidad de pruebas de mayor
calidad en apoyo de la utilización de la
terapia de combinación con un b-lactama
y doxiciclina. Dadas las inquietudes más
de aumento de la resistencia a fármacos
(macrólidos) y cuestiones de seguridad
(macrólidos, fluoroquinolonas), hay una
necesidad para la investigación sobre
nuevos agentes terapéuticos para adultos
con CAP incluyendo omadacycline (ver
arriba) y lefamulin, un nuevo antibiótico
de pleuromutilina que recientemente se
demostró que no ser inferior a Moxi fl
oxacina en pacientes adultos
hospitalizados con NAC (110).
Recomendación 9.2. En los adultos de
pacientes hospitalizados con NAC grave
(véase la Tabla 1) y sin factores de riesgo
para MRSA o P. aeruginosa, se
recomienda (Tabla 4) (nota, los agentes y
de dosis fi cos son los mismos que 9,1):
da b-lactama más un macrólido (fuerte
recomendación, evidencia de calidad
moderada); o
da b-lactama más un uoroquinolone fl respiratorio (fuerte
recomendación, baja calidad de las
pruebas).
Resumen de la evidencia. En ausencia
de ECA que evalúan alternativas
terapéuticas en la NAC grave, la
evidencia es a partir de estudios
observacionales que utilizan diferentes de
fi niciones de gravedad de la enfermedad
a tratar esta cuestión. Sligl y sus colegas
han encontrado en un meta-análisis de
estudios de observación con casi 10.000
pacientes críticamente enfermos con CAP
que macrólidos que contiene terapias (a
menudo en combinación con un b-
lactama) se asociaron con
una reducción significantes mortalidad
(18% del riesgo relativo, 3% del riesgo
absoluto) en comparación con las terapias
que no contienen macrólidos (111). Una
mortalidad se benefician de los
macrólidos se ha observado
principalmente en las cohortes
con un gran número de pacientes
con NAC grave. En una revisión
sistemática, Vardakas y sus colegas
compararon a b-lactama / fl
uoroquinolone frente a una
mi5
9

la terapia se asocia con mortalidad más alta
que la terapia de combinación macrólido b-
lactama /, pero la calidad general de los
estudios fue juzgado a ser baja, lo que
impide una recomendación definitivo de
(112).
Argumento de la recomendación. En
ausencia de datos de ensayos clínicos que
demuestran la superioridad de cualquier
régimen de c especificidad para los
pacientes con NAC grave, el Comité
examinó datos epidemiológicos para
patógenos NAC grave y estudios de
observación que comparan diferentes
regímenes. Como resultado de ello, se
recomienda que la terapia de combinación
con un b-lactámico más un macrólido o
una lactama b- más un uoroquinolone fl
respiratoria debe ser el tratamiento de
elección para pacientes con NAC grave.
Tanto fl monoterapia uoroquinolone y la
combinación de b-lactámicos más
doxiciclina no se han estudiado bien en
NAC grave y no se recomienda como
terapia empírica para adultos con NAC
grave.
Investigación necesaria en esta área.
Futuros ECA bien diseñados deberían
centrarse en las terapias para los
pacientes con mayor riesgo de muerte
con neumonía grave, ya que estos son
necesarios para evaluar los beneficios y
riesgos de la combinación de b-
lactámicos y macrólidos terapia en
comparación con el
b-lactama y la terapia fl uoroquinolone
respiratorio. También se necesitan
estudios de monoterapia con fl
uoroquinolone en NAC grave.
Pregunta 10: En el entorno
hospitalario, en caso de pacientes
con sospecha de neumonía por
aspiración de recepción adicional de
cobertura anaeróbica allá tratamiento
empírico estándar para la PAC?
Recomendación. No sugiere agregar
rutinariamente cobertura anaeróbica para la
sospecha de neumonía por aspiración a
menos absceso pulmonar o empiema se
sospecha (recomendación condicional, muy
baja calidad de las pruebas).
Resumen de la evidencia. La aspiración
es un evento común, y casi la mitad de
todos los adultos de aspirado durante el
sueño (113). Como
En consecuencia, la verdadera tasa de
neumonía por aspiración es difícil de
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
0
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
cuantificar, y no hay ninguna definición
que separa a los pacientes con neumonía
por aspiración de todos los demás
diagnóstico de neumonía. Algunos han
estimado que el 5% y el 15% de las
neumonías
hospitalizaciones están asociadas con la
aspiración (114). Las tasas son más altas en
las poblaciones ingresados entre los
hogares de ancianos o centro de cuidados
prolongados (115).
Pacientes que aspiran el contenido
gástrico se consideran tener neumonitis por
aspiración. Muchos de estos pacientes
tienen resolución de los síntomas dentro de
24 a
48 horas y sólo requieren un tratamiento de
apoyo, sin antibióticos (116).
Los estudios que evalúan la
microbiología de los pacientes con
neumonía por aspiración en los años 1970
mostraron altas tasas de aislamiento de
organismos anaerobios (117, 118); sin
embargo, estos estudios a menudo utilizan
muestreo trans-traqueal y se evaluaron los
pacientes al final de su curso de la
enfermedad, dos factores que pueden haber
contribuido a una mayor probabilidad de
identificación de organismos anaerobios
(114).
Varios estudios de eventos aspiración aguda
en pacientes hospitalizados han sugerido
que las bacterias anaeróbicas no juegan un
papel importante en la etiología (119-121).
Con el aumento de las tasas de
infecciones por C. dif fi cile
(frecuentemente asociados con el uso de la
clindamicina), la cuestión de añadir
cobertura empírica anaeróbico
(clindamicina o b-lactama / b-lactamasa
inhibidores), además del tratamiento CAP
de rutina en pacientes con sospecha de
aspiración es un importante uno. Sin
embargo, no hay ensayos clínicos que
comparan los regímenes de tratamiento con
y sin cobertura anaeróbica para pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración.
La mayoría de los estudios recientes son
pequeñas, retrospectivo, y sólo
proporcionan datos de observación sobre
los patrones microbiológicos y regímenes
de tratamiento para los pacientes
hospitalizados con sospecha de neumonía
por aspiración.
Argumento de la recomendación.
Aunque estudios anteriores de los
pacientes con neumonía por aspiración
mostraron altas tasas de aislamiento de
microorganismos anaerobios, estudios
más recientes han demostrado que los
anaerobios son poco comunes en
pacientes hospitalizados con sospecha de
aspiración (119, 120). El aumento de la
prevalencia de patógenos y las
complicaciones del uso de antibióticos
resistentes a los antibióticos de relieve la
American Thoracic Society DOCUMENTOS
necesidad de un enfoque de tratamiento
que evita el uso innecesario de
antibióticos.
Investigación necesaria en esta área. Se
necesitan ensayos clínicos que evalúan las
estrategias de diagnóstico y tratamiento en
los pacientes con sospecha de aspiración,
especialmente en términos de la capacidad
de distinguir los eventos de aspiración
micro y macro que conducen a bajar
Documentos American Thoracic
Society
infección de las vías respiratorias de los ancianos y otros centros de atención a largo
plazo, la hospitalización por
que no dan lugar a la infección.
> 2 días en los últimos 90 días, la
recepción de la terapia de infusión en
Pregunta 11: En el entorno
el hogar, diálisis crónica, cuidado de
hospitalario, en caso de adultos con
heridas casa, o un miembro de la
NAC y factores de riesgo o SARM P.
familia con
aeruginosa Ser tratados con
un conocido patógeno resistente a los
antibióticos de amplio espectro
antibióticos. La introducción de HCAP se
terapia estándar En lugar de la PAC
basó en estudios que identifican una mayor
Regímenes?
prevalencia de
Recomendación. Recomendamos
abandonar el uso de la categorización
previa de la neumonía asociada a la salud
(HCAP) para guiar la selección de
cobertura antibiótica prolongada en
adultos con NAC (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
Recomendamos a los médicos sólo
cubren empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa en adultos con NAC si los
factores de riesgo validados localmente
para uno de estos patógenos están
presentes (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada). opciones
de tratamiento empírico para MRSA
incluyen vancomicina (15 mg / kg cada 12
h, ajuste basado en los niveles) o linezolid
(600 mg cada 12 h). opciones de
tratamiento empírico de P. aeruginosa
incluyen piperacilina-tazobactam (4,5 g
cada 6 h),
cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g
cada 8 h), aztreonam (2 g cada 8 h),
meropenem (1 g cada 8 h), o imipenem
(500 mg cada 6 h).
Si los médicos están actualmente
cubriendo empíricamente para MRSA o P.
aeruginosa en adultos con NAC sobre la
base de factores de riesgo publicados pero
que no tienen datos etiológicos locales,
recomendamos continuar cobertura
empírica, mientras que la obtención de
datos de cultivos para establecer si estos
patógenos están presentes para justificar
continuo tratamiento para estos patógenos
después de los primeros días de
tratamiento empírico (recomendación
fuerte, baja calidad de las pruebas).
Resumen de la evidencia. HCAP, como
una entidad clínica distinta que justifica el
tratamiento antibiótico único, se incorporó
en los 2005 directrices ATS / IDSA para
la gestión de adquiridas en el hospital y
asociada a la ventilación neumonía (122).
HCAP se definió para aquellos pacientes
que tenían cualquiera de los diversos
factores de riesgo potenciales para los
patógenos resistentes a los antibióticos,
incluyendo la residencia en un hogar de
mi6
1

patógenos que no son susceptibles a la
terapia estándar con antibióticos de
primera línea, en particular MRSA y P.
aeruginosa, en algunos subconjuntos de
pacientes con CAP (123). Desde entonces,
muchos estudios han demostrado que los
factores que se utilizan para definir HCAP
no predicen alta prevalencia de patógenos
resistentes a los antibióticos en la mayoría
de los ajustes. Además, un significativo
incremento del uso de antibióticos de
amplio espectro (especialmente la
vancomicina y antipseudomonal b-
lactamas) ha dado como resultado, sin
ninguna mejora evidente en los resultados
del paciente (124-133).
Estudios tienen factores de riesgo fi ed
identi para patógenos resistentes a los
antibióticos, y en algunos casos los factores
de riesgo son distintos para MRSA frente a
P. aeruginosa (134-154). Sin embargo, la
mayoría de estos factores de riesgo
individuales se asocian débilmente con
estos patógenos.
Los más consistentemente fuertes factores
de riesgo individuales para la infección
respiratoria con MRSA o P. aeruginosa son
aislamiento previo de estos organismos,
especialmente del tracto respiratorio, y / u
hospitalización reciente y la exposición a
los antibióticos parenterales (134, 155,
156). Por lo tanto, hemos puesto de relieve
estos factores de riesgo individuales para
ayudar a guiar las pruebas microbiológicas
inicial y cobertura empírica para estos
patógenos.
Desafortunadamente, no existen
sistemas de puntuación validados para
identificar pacientes con MRSA o P.
aeruginosa con su fi cientemente alto valor
predictivo positivo para determinar la
necesidad de tratamiento antibiótico de
espectro extendido empírico. Anotando el
desarrollo y validación del sistema se
complican variando prevalencia de MRSA
y paciente es clínicamente mejorando a las 48
P. aeruginosa en diferentes poblaciones
de estudio. Además, ningún sistema de
puntuación se ha demostrado para mejorar
los resultados del paciente o reducir el uso
excesivo de antibióticos de amplio
espectro.
Aunque hay pruebas limitadas para
apoyar el uso de un conjunto específico de
factores de riesgo para identificar pacientes
con fi cientemente alto riesgo de MRSA o
P. aeruginosa para justificar la terapia de
espectro extendido,
una evidencia más fuerte guías de base
desescalamiento de la terapia después de la
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
2
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
terapia espectro extended- se prescribe reduce la duración del tratamiento con
inicialmente. Aunque no se han reportado
antibióticos, la duración de la
estudios prospectivos aleatorizados,
hospitalización, y complicaciones del
observacional reciente (157) y (158-161)
tratamiento de amplio espectro. Estos
estudios retrospectivos en pacientes con
resultados se refuerzan por retrospectiva
CAP proporcionan una fuerte evidencia de
(162) y prospectivo y aleatorizado pero no
que desescalamiento de la terapia
cegados
antibiótica a las 48 horas de acuerdo con
(163) estudios de pacientes con sepsis
los resultados microbiológicos que no dió
grave, la mayoría de los cuales tenían
MRSA o P. aeruginosa es seguro y
neumonía, así como por un reciente meta-
análisis de desescalada en adultos con
sepsis (164).
Proponemos que los médicos necesitan
para obtener datos locales sobre si o SARM
P. aeruginosa es frecuente en pacientes con
CAP y lo que los factores de riesgo de
infección están en un local (es decir,
hospital o zona de captación) nivel. Nos
referimos a este proceso como “la
validación local.” Esta recomendación se
basa en la ausencia de estudios de alta
calidad de resultado, la muy baja
prevalencia de SARM o P. aeruginosa en la
mayoría de los centros, y signi fi cativo
aumento del uso de anti-MRSA y
antibióticos antipseudomonal para el
tratamiento de la NAC (142, 155, 165).
Aunque reconocemos que los centros
pueden no tienen actualmente los datos de
prevalencia locales, la adopción de las
recomendaciones para el cultivo de esputo y
sangre cuando los factores de riesgo para
MRSA o P. aeruginosa están presentes
permitirá a los médicos para generar estos
datos locales con el tiempo. Recomendamos
el análisis de la frecuencia de MRSA o P.
aeruginosa como PAC patógeno en relación
con el número de todos los casos de CAP,
no sólo aquellos para los que se envían las
culturas. Por último, los cultivos de rutina
en pacientes tratados empíricamente para
MRSA o P. aeruginosa permiten
desescalamiento a la terapia CAP estándar
si los cultivos no revelan
un patógeno resistente a los fármacos y el
horas.
Argumento de la recomendación.
Nuestro enfoque para el tratamiento de
pacientes hospitalizados adultos con NAC
se resume en la Tabla 4. Nuestra
recomendación contra el uso de la primera
categoría de HCAP como base para la
selección de la terapia de espectro
extendido se basa en estudios de alta
calidad de los resultados del paciente.
Aunque entendemos que los médicos
preferirían una regla simple que no requiere
la incorporación de datos del sitio-
específico, la evidencia actual no permite la
aprobación de una regla simple y preciso
American Thoracic Society DOCUMENTOS
para determinar qué pacientes con NAC
debe ser cubierto por SARM y / o P.
aeruginosa . Sin embargo, el enfoque
alternativo a MRSA y P. aeruginosa que
proponemos como un reemplazo no se
basa en estudios de alta calidad, porque no
existen tales estudios. La falta de datos de
resultados adecuados y marcada variación
entre los sitios en la prevalencia de MRSA
y deescalated si los cultivos son negativos.
Documentos American Thoracic
Society
P. aeruginosa hacer que la generalización de MRSA generalmente puede ser retenido
cuando el hisopo nasal es negativo,
los hallazgos fi cil extremadamente dif.
especialmente en CAP no severa. Sin
Esperamos que la investigación futura
embargo, el valor predictivo positivo no es
mejorará nuestra comprensión de este
tan alta; Por lo tanto, cuando el hisopo
problema clínico difícil.
nasal es positivo, la cobertura para la
Nuestro primer principio era
neumonía MRSA debe generalmente ser
mantener la distinción entre neumonía
iniciado, pero los cultivos de sangre y de
grave y no grave según las pautas
esputo debe ser enviado y la terapia
anteriores, debido a que el riesgo de la
terapia antibiótica empírica inadecuada es
mucho mayor en la NAC grave. Como se Sin embargo, esta última estrategia de
desescalada
señaló anteriormente, la gravedad se
define por el grado de deterioro
fisiológico, como fi clasificadas por los
criterios IDSA / ATS 2007.
El segundo principio es que no suf
evidencia fi ciente de que antes de
cationes identi fi de MRSA o P.
aeruginosa en el tracto respiratorio dentro
del año anterior predice un riesgo muy
alto de estos patógenos siendo ed fi identi
en pacientes con CAP (139, 141, 143,
150, 155, 165), y las indicaciones
deficiente, por lo tanto estos se SUF a
recomiendan cultivos de sangre y de
esputo y la terapia empírica de estos
patógenos en pacientes con CAP además
de la cobertura para los patógenos tapa
estándar, con desescalamiento a las 48
horas si los cultivos son negativos.
Estamos de acuerdo con las
recomendaciones de tratamiento empírico
para MRSA y P. aeruginosa
proporcionados por la Guía de Práctica
Clínica de la IDSA 2016 y ATS para la
gestión de los adultos con nosocomiales y
la neumonía asociada al ventilador (166).
Los principales factores de riesgo
adicionales para MRSA y P. aeruginosa
identi fi ed en la literatura son la
hospitalización y la exposición a
antibióticos parenteral en los últimos 90
días (136-138, 140, 142-151, 153). en los
pacientes
con la reciente hospitalización y la
exposición a los antibióticos parenterales,
se recomienda pruebas microbiológicas y
sin tratamiento empírico de amplio
espectro para el tratamiento de la NAC no
grave y pruebas microbiológicas con el
tratamiento empírico de espectro
extendido además de la cobertura para los
patógenos tapa estándar para el
tratamiento de la NAC grave, con
desescalamiento en 48 horas si los
cultivos son negativos y el paciente está
mejorando.
Los datos que apoyan la prueba
rápida MRSA nasal son robustos (167,
168), y el tratamiento de la neumonía
mi6
3

en la cara de un hisopo nasal positiva
variará dependiendo de la gravedad de la
NAC y la prevalencia local de MRSA
como un patógeno.
Pregunta 12: En el entorno
hospitalario, en caso de adultos con
NAC ser tratados con
corticosteroides?
Recomendación. Recomendamos no
rutinariamente el uso de
corticosteroides en adultos con NAC
no grave (fuerte
recomendación, alta calidad de las
pruebas).
Nosotros sugerimos no rutinariamente
el uso de corticosteroides en adultos con
NAC grave (recomendación condicional,
calidad de evidencia moderada).
Nosotros sugerimos no rutinariamente
el uso de corticosteroides en adultos con
neumonía grave en influenza
(recomendación condicional, calidad de
evidencia baja).
Estamos de acuerdo con las
recomendaciones Surviving Sepsis
Campaign sobre el uso de corticosteroides
en pacientes con NAC y el shock séptico
refractario (169).
Resumen de la evidencia. Dos estudios
controlados aleatorios de corticosteroides
utilizados para el tratamiento de la NAC
han mostrado reducciones significantes en
la mortalidad, la duración de la estancia, y
/ o insuficiencia orgánica. El primer
estudio encontró una gran magnitud de la
mortalidad beneficio que no se ha
replicado en otros estudios, aumentando
las preocupaciones de que los resultados
sobreestimado el verdadero efecto (170).
En el segundo estudio, no hubo diferencias
iniciales en la función renal entre los
grupos (171). Otros ECA de los
corticosteroides en el tratamiento de la
NAC no han mostrado diferencias
significativas fi en los puntos finales
clínicamente importantes. Se han
observado diferencias en el tiempo de
resolución de la fiebre y otras
características de estabilidad clínica, pero
éstos no se han traducido en diferencias en
la mortalidad, la duración de la estancia, o
la insuficiencia de órganos (172, 173).
Algunos (174, 175), pero no todos
(176, 177), los meta-análisis de estudios
publicados corticosteroides han
demostrado una mortalidad beneficio en
pacientes con NAC grave, aunque no se
utilizó ningún coherente definición de
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
4
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
gravedad de la enfermedad. Los efectos
secundarios de los corticosteroides (del
orden de 240 mg de hidrocortisona por día)
incluyen aumentos significativos en la
hiperglucemia que requieren terapia y las
posibles tasas de infección secundarios
superiores (178, 179). Ningún estudio ha
demostrado informado exceso de
mortalidad en el grupo tratado
corticosteroid-.
En la neumonía debido a la influenza,
un metanálisis (180) de predominantemente
pequeña
estudios retrospectivos sugieren que la
mortalidad puede aumentar en los pacientes
que reciben corticosteroides. Este hallazgo
podría reflejar la importancia de la
inmunidad innata en la defensa contra la
influenza en contraposición a la neumonía
bacteriana.
Argumento de la recomendación. No hay
datos que sugieren beneficio de los
corticosteroides en pacientes con NAC no
grave con respecto a la mortalidad o la
insuficiencia de órganos y los datos sólo
limitados en pacientes con NAC grave. El
riesgo de los corticosteroides en la dosis
cubre hasta 240 mg de hidrocortisona
equivalente por día para
un máximo de 7 días es predominantemente
hiperglucemia, aunque las tasas de
rehospitalización también pueden ser más
altos (176), y
Se han planteado más preocupaciones
generales sobre mayores complicaciones en
las siguientes 30 a 90 días (179). Al menos
un ensayo de gran tamaño(clinicaltrials.gov
NCT01283009) se ha completado, pero no
se informa y puede informar además que los
subgrupos de pacientes se benefician de los
esteroides. También estamos de acuerdo
con las recomendaciones Surviving Sepsis
Campaign sobre el uso de esteroides en
pacientes con shock séptico refractario a un
apoyo adecuado fl uido reanimación y
vasopresores (169).
De nota, no hay intención de que
nuestras recomendaciones serían anular uso
clínicamente apropiado de esteroides para
enfermedades comórbidas, tales como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
asma, y enfermedades autoinmunes, en
donde los corticosteroides son compatibles
como un componente de tratamiento.
Investigación necesaria en esta área. Se
necesitan grandes, multicéntrico, ensayos
aleatorios con criterios bien de fi nido de
inclusión y exclusión y la medición de
múltiples resultados clínicos pertinentes
para definir los subgrupos de pacientes (en
su caso) que beneficio o son potencialmente
perjudicados de la terapia con
corticosteroides. El ensayo también debe
hacer grandes esfuerzos con el documento
DE patógenos causantes fi ne, para definir
si hay claras indicaciones fi patógeno
específico o contraindicaciones para la
terapia con corticosteroides (especialmente
la enfermedad causada por S. pneumoniae y
la influenza).
Pregunta 13: En adultos con NAC que
dan positivo para influenza A, caso de
American Thoracic Society DOCUMENTOS

que el régimen de tratamiento Aunque no se identificaron estudios

positivo en influenza en el entorno
incluyen la terapia antiviral? que específicamente evaluado agentes
hospitalario, independiente de la duración
antiin fl uenza para el tratamiento de
de la enfermedad antes del diagnóstico
Recomendación. Se recomienda que el pacientes ambulatorios con NAC que dan
(recomendación fuerte, evidencia de
tratamiento antiin influenza, tales como positivo para la influenza, hacemos la
calidad moderada).
oseltamivir, se prescribe para los adultos misma recomendación que para los
Sugerimos que antiin fl uenza
con NAC que ponen a prueba pacientes hospitalizados, sobre la base de
tratamiento recetado a adultos con NAC
los datos de pacientes hospitalizados y en
que dan positivo para la influenza en el
los datos de pacientes externos que
ámbito ambulatorio, independientemente
muestran un mejor tiempo de resolución de
de la duración de la enfermedad antes del
los síntomas y prevención
diagnóstico (recomendación condicional,
de hospitalización entre los que tienen la
calidad de evidencia baja).
influenza, pero sin neumonía. Nuestras
Resumen de la evidencia. No hay
recomendaciones son consistentes con la
ensayos clínicos han evaluado el efecto
del tratamiento con agentes antiin fl uenza
en adultos con neumonía gripal, y se
carece de datos sobre los beneficios de la
utilización de agentes antiin fl uenza en el
ámbito ambulatorio para pacientes con
NAC que dan positivo en el virus de la
influenza. Varios estudios observacionales
sugieren que el tratamiento con
oseltamivir se asocia con un menor riesgo
de muerte en pacientes hospitalizados por
neumonía comunitaria que dan positivo
para el virus gripal (181, 182). El
tratamiento dentro de 2 días del inicio de
los síntomas o la hospitalización puede
dar lugar a los mejores resultados (183,
184), aunque puede haber bene fi cios
hasta 4 o 5 días después de que comiencen
los síntomas (181, 185).
El uso de agentes gripales antiin en el
ámbito ambulatorio reduce la duración de
los síntomas y la probabilidad de
complicaciones del tracto respiratorio
inferior en los pacientes con la influenza
(186), con más beneficio si la terapia se
recibe dentro de
48 horas después del inicio de los síntomas
(187).
Argumento de la recomendación.
Para los pacientes hospitalizados, un
cuerpo sustancial de evidencia
observacional sugiere que la
administración de agentes antiin fl uenza
reduce el riesgo de mortalidad en
adultos con infección gripal. A pesar de
que los bene fi cios son más fuertes
cuando el tratamiento se inicia dentro de
las 48 horas de
inicio de los síntomas, los estudios también
apoyan que salga más tarde (185). Estos
datos son la base de nuestra firme
recomendación para el uso de agentes antiin
fl uenza para los pacientes con NAC y la
influenzaen el entorno hospitalario, de
acuerdo con la Guía de Práctica Clínica
recientemente publicado IDSA En
influenza (33).

Documentos American Thoracic mi6

Society 5

IDSA en las directrices gripales, que
recientemente se publicaron (33).
Investigación necesaria en esta área.
Se necesitan estudios controlados aleatorios
para apoyar la recomendación para su uso de
agentes antiin fl uenza para el tratamiento
de la neumonía gripal en el ámbito
ambulatorio. En particular, saber si la
terapia es valiosa cuando se inicia más de
las 48 horas después de la aparición de los
síntomas podría ayudar a guiar la toma de
decisiones clínicas.
Pregunta 14: En adultos con NAC
que dan positivo para influenza A,
caso de que el régimen de
tratamiento incluyen la terapia
antibacteriana?
Recomendación. Se recomienda que el
tratamiento antibacteriano norma se
prescribe inicialmente para adultos con
evidencia clínica y radiográfica de la PAC
que dan positivo para la influenza en el
paciente hospitalizado
y entornos ambulatorios (Recomendación
fuerte, calidad de evidencia baja).
Resumen de la evidencia. La neumonía
bacteriana puede ocurrir al mismo tiempo
que en la infección por el virus influenza o
presente más tarde como
un empeoramiento de los síntomas en los
pacientes que se estaban recuperando de su
primaria en la infección por el virus de la
influenza. Hasta un 10% de los pacientes
hospitalizados por influenza y neumonía
bacteriana mueren como resultado de la
infección (188). Una serie de autopsias de
la gripe H1N1 2009 en pandemia de gripe
se encontró evidencia de coinfección
bacteriana en aproximadamente el 30% de
las muertes (189).
S. aureus es una de las infecciones
bacterianas más comunes asociados con la
neumonía influenza, seguido por S.
pneumoniae, H. influenzae y Streptococcus
del grupo A; otras bacterias también han
sido implicados (188, 190-192). Dado este
espectro de patógenos, agentes apropiados
para la terapia inicial incluyen los mismos
agentes generalmente recomendadas para
CAP. Factores de riesgo y necesidad de
cobertura empírica para MRSA seguiría las
directrices incluidas anteriormente en este
documento. neumonía grave rápidamente
progresiva con MRSA se ha descrito en
pacientes jóvenes previamente sanos, sobre
todo en el contexto de la influenza antes;
sin embargo, es típicamente fácilmente
identificados en los orificios nasales o
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
6
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
esputo y debe ser fi identificados siguiendo
las recomendaciones de las
recomendaciones anteriores en esta
directriz.
Argumento de la recomendación. La
recomendación de prescribir rutinariamente
agentes antibacterianos en los pacientes
con infección por el virus de la influenza y
la neumonía se basó en evidencia que
sugiere que
coinfecciones bacterianas son una
complicación frecuente y grave de la
influenza, así como la incapacidad para
excluir la presencia de coinfección
bacteriana en un paciente con NAC que
tiene un resultado positivo en el virus de la
influenza. Aunque los bajos niveles de
biomarcadores tales como la procalcitonina
disminuyen la probabilidad de que los
pacientes tienen infecciones bacterianas,
estos biomarcadores no descartan
completamente fuera neumonía bacteriana
en un paciente individual con precisión su fi
ciente para justificar inicialmente la
retención de la terapia antibiótica,
especialmente en los pacientes con NAC
grave (37, 38 , 193). Hemos proporcionado
un fuerte recomendación debido a la riesgo
significativo de fracaso del tratamiento en el
retraso de la terapia antibacteriana
apropiada en pacientes con NAC. Sin
embargo, en los pacientes con NAC, un
resultado positivo en la prueba de la
influenza, no hay evidencia de un patógeno
bacteriano (incluyendo un nivel de
procalcitonina baja),
Investigación necesaria en esta área.
aleatorizado Se necesitan estudios
controlados para establecer si la terapia
antibacteriana se puede detener a las 48
horas para los pacientes con
NAC que un resultado positivo para la
influenza y no tienen ningún marcador
biológico (por ejemplo, la procalcitonina) o
evidencia microbiológica de una infección
bacteriana concurrente.
Pregunta 15: En pacientes externos e
internos adultos con NAC que están
mejorando, ¿Cuál es la duración
apropiada del tratamiento antibiótico?
Recomendación. Se recomienda que la
duración del tratamiento antibiótico debe
ser guiada por una medida validada de
estabilidad clínica (resolución de
anormalidades signos vitales [frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial, saturación de oxígeno y
temperatura], capacidad de comer, y
mentación normal), y la terapia con
antibióticos se debe continuar hasta que el
paciente logra la estabilidad y por no menos
de un total de 5 días (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada).
Resumen de la evidencia. Un pequeño
número de ensayos aleatorios frente a la
duración apropiada de la terapia con
antibióticos en PAC, y ensayos controlados
con placebo aleatorios de alta calidad se
American Thoracic Society DOCUMENTOS
limita principalmente a la configuración de
pacientes hospitalizados. En estos ensayos,
no se observó diferencia entre 5 días
adicionales de amoxicilina oral en
comparación con placebo en pacientes que
habían mejorado clínicamente en 3 días de
intravenosa
Documentos American Thoracic
Society
amoxicilina (194), o entre 2 días de de la terapia con antibióticos sin impacto
adverso en el resultado (210). Por lo tanto,
cefuroxima intravenosa seguido de 5 días
todos los médicos deben utilizar una
frente a 8 días de cefuroxima oral (195).
evaluación de la estabilidad clínica como
Se obtuvieron resultados similares con 5
parte del cuidado rutinario de los pacientes
días de levo fl oxacino 750 mg al día en
con NAC.
comparación con
Se recomiendan cursos de mayor
10 días de levo fl oxacino 500 mg diarios
(196) y 5 días de ceftriaxona intravenosa duración del tratamiento antibiótico de 1)
en comparación con 10 días (197). varios la neumonía
análisis de meta- recientes demuestran de
manera similar la e fi cacia de cursos
cortos de la terapia con antibióticos de 5 a
7 días (198-200).
Varios estudios han demostrado que
la duración de la terapia con antibióticos
puede reducirse en pacientes con CAP con
el uso de una vía de procalcitonina guiada
y medición procalcitonina serial
comparación con la atención
convencional, pero en la mayoría de los
casos la duración media del tratamiento
fue en gran medida en exceso de corriente
normas estadounidenses de la práctica, así
como las recomendaciones de estas
directrices actuales. También se ha
planteado que los niveles de
procalcitonina no pueden ser elevados
cuando hay infección concurrente viral y
bacteriana (201, 202) o con patógenos
importantes, tales como Legionella y
Mycoplasma spp (37, 201, 203). medición
de procalcitonina Serial tanto, es probable
que sea útil principalmente en entornos en
los que la duración media de la estancia
para los pacientes con CAP excede la
práctica normal (por ejemplo, 5-7 d).
Se reconoce que algunos pacientes no
responden a una duración estándar del
tratamiento. Una variedad de criterios para
determinar la mejoría clínica se han
desarrollado para los pacientes con CAP y
validado en ensayos clínicos, incluyendo
la resolución de anormalidades de signos
vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, saturación de
oxígeno y temperatura), la capacidad de
comer, y normal mentación (204). La
imposibilidad de lograr la estabilidad
clínica dentro de los 5 días se asocia con
una mayor mortalidad y peores resultados
clínicos (205-207). Tal falla debe impulsar
evaluación para un patógeno resistente a
la terapia y / o complicaciones de la
neumonía (por ejemplo, empiema o
absceso pulmonar) en curso o de una
fuente alternativa de infección y / o
respuesta inflamatoria (208, 209). Cuando
la evaluación de la estabilidad clínica se
ha introducido en la práctica clínica, los
pacientes tienen una duración más corta
mi6
7

complicado por meningitis, endocarditis, y
otra infección profunda; o 2) la infección
con otros agentes patógenos, menos
comunes que no están cubiertos en estas
directrices (por ejemplo, Burkholderia
pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis
o hongos endémica).
Argumento de la recomendación.
Como datos recientes apoyar la
administración de antibióticos para, 5
días son escasos, en
un fi cio base del riesgo-beneficio
aconsejable que el tratamiento durante un
mínimo de 5 días, incluso si el paciente ha
alcanzado la estabilidad clínica antes de 5
días. Como la mayoría de los pacientes
lograrán la estabilidad clínica dentro del
primer 48 a 72 horas,
una duración total del tratamiento de 5 días
será apropiado para la mayoría de los
pacientes. En el cambio de parenteral a los
antibióticos orales, se deben utilizar o bien
el mismo agente o la misma clase de
drogas.
Reconocemos que la mayoría de los
estudios de apoyo en 5 días de tratamiento
con antibióticos incluyen pacientes sin
NAC grave, pero creemos que estos
resultados se aplican a pacientes con NAC
grave y sin complicaciones infecciosas.
Creemos que la duración de la terapia para
la PAC debido a la presunta o comprobada
SARM o P. aeruginosa debe ser de 7 días,
de acuerdo con la neumonía nosocomiales
reciente y ventilator- directrices neumonía
asociada (166).
Investigación necesaria en esta área. Se
necesitan estudios controlados para
establecer la duración del tratamiento
antibiótico para adultos con
complicaciones de la PAC, empiema, y
adultos con tiempo prolongado para lograr
la estabilidad clínica.
Pregunta 16: En adultos con NAC que
están mejorando, debería dar
seguimiento a pecho Imaging ser
obtenidos?
Recomendación. En los adultos con NAC
cuyos síntomas se han resuelto dentro de 5
a 7 días, se sugiere no obtener de forma
rutinaria imágenes de seguimiento del
pecho (recomendación condicional, calidad
de evidencia baja).
Resumen de la evidencia. Existen datos
limitados sobre la utilidad clínica de
creación de imágenes de pacientes con
neumonía. La mayoría de los datos
disponibles han evaluado si los pacientes
mi6 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
8
2019
DOCUMENTOS American Thoracic Society
de reconstrucción de imagen detecta
tumores malignos de pulmón no
reconocido en el momento del tratamiento
de la neumonía. Las tasas de malignidad en
pacientes que se recuperan de la gama de
CAP de 1,3% a 4% (211-214). cuando
insospechada
nonmaligant patología se incluye, la tasa
de hallazgos anormales puede alcanzar el
5%.
Casi todos los pacientes con tumores
malignos en las series publicadas eran
fumadores o ex fumadores. Un estudio a
largo plazo se encuentra 9.2% de los
supervivientes de la PAC en el sistema de
asuntos de los veteranos (con una población
predominantemente masculina y la alta
prevalencia del tabaquismo) tenía un nuevo
diagnóstico de cáncer, con un tiempo medio
de diagnóstico de 297 días. Sin embargo,
sólo el 27% fueron diagnosticados dentro
de los 90 días del alta del hospital, lo que
sugiere que el rendimiento de la descarga
posterior de seguimiento de rutina sería baja
(215).
Argumento de la recomendación. Los
datos disponibles sugieren que el
rendimiento positivo de rangos de imagen
de repetición de 0,2% a 5,0%; sin embargo,
muchos pacientes con nuevas
anormalidades en estos estudios cumplen
con los criterios para la detección del cáncer
de pulmón entre los fumadores actuales o
pasados (216).
Investigación necesaria en esta área. La
investigación adicional puede aclarar los
subgrupos de pacientes que pueden
beneficiarse de una mayor evaluación
radiológica después de la terapia inicial
para la neumonía.
conclusiones
Recomendaciones para ayudar a los
médicos a optimizar la terapia para sus
pacientes con NAC han sido revisadas a la
luz de los nuevos datos.
Los métodos de mejora de la calidad son
críticos para la implementación de
recomendaciones de las guías. Sigue siendo
decepcionante cómo algunas preguntas
clínicas clave se han estudiado de forma
suficientemente adecuada para permitir
fuertes recomendaciones en relación con el
estándar de cuidado. Esperamos que las
prioridades de investigación establecidas en
este documento le sugerirán nuevas
investigaciones que abordan las principales
lagunas de conocimiento.
A pesar de la preocupación sustancial
sobre el aumento de patógenos resistentes a
los antibióticos, la mayoría de los pacientes
con CAP pueden ser tratados
adecuadamente con regímenes que se han
utilizado para múltiples décadas. También
es cierto que el subgrupo de pacientes con
American Thoracic Society DOCUMENTOS
NAC que tienen comorbilidades
significativas y contacto frecuente con la
asistencia sanitaria
la configuración y los antibióticos está
aumentando, y, en algunos lugares, las
tasas de infección por SARM o P.
aeruginosa son lo suficientemente altos
como para justificar el tratamiento
empírico.
Documentos American Thoracic
Society
Por desgracia, las pruebas
microbiológicas todavía tiene que entregar
la prueba rápida, precisa y asequible que
resulta en probado beneficio para los
pacientes con NAC en términos de entrega
más rápida de la terapia dirigida o
desescalada de seguridad de la terapia
innecesaria. Las excepciones incluyen las
pruebas rápidas para el SARM y la
influenza. Hasta que no tengamos este
tipo de pruebas ampliamente disponibles
(y asequibles), terapia para muchos o la
mayoría de los pacientes con NAC
permanecerá empírica. Por lo tanto, los
médicos deben ser conscientes del
espectro de patógenos locales,
especialmente si se preocupan para los
pacientes en un centro donde la infección
con patógenos resistentes a los
antibióticos tales como MRSA y P.
aeruginosa son más comunes.
Una diferencia entre esta guía y las
anteriores es que tenemos
significativamente aumentó la proporción
de pacientes en los que se recomienda la
obtención de muestras del tracto
respiratorio rutinariamente para estudios
microbiológicos. Esta decisión se basa en
gran parte en el deseo de corregir el uso
excesivo de anti-MRSA y la terapia
antipseudomónica que se ha producido
desde la introducción del catión HCAP
clasi fi (que se recomienda abandonar) en
lugar de pruebas de alta calidad.
Esperamos que este cambio generará signi
fi cativa la investigación para probar o
refutar el valor de este enfoque. Ya que no
es posible crear una “talla fi ts todos”
esquema para el tratamiento empírico de
la NAC, los médicos debe validar
cualquier enfoque teniendo en cuenta su
espectro local y la frecuencia de
patógenos resistentes, que es otro piloto
para recomendar aumento de las pruebas.
Esperamos que los clínicos e
investigadores hallar esta guía útil, pero las
recomendaciones incluidas aquí no excluye
la necesidad de la evaluación clínica y el
conocimiento para asegurar que cada
paciente individual recibe la atención
adecuada y oportuna.
Sin embargo, esta guía delinea las normas
clínicas mínimas que sean alcanzables y
ayudará a impulsar los mejores resultados
en los pacientes sobre la base de los datos
disponibles en la actualidad. norte
mi6
9
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

Esta guía de práctica clínica se preparó por un comité de ATS / IDSA ad hoc sobre la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos.

Los miembros del comité son los
siguientes:
Joshua P. METLAY, MD, Ph.D.
(Co-Presidente) 1,2
GRANT W. WATERER, MBBS,
Ph.D.
(Co-Presidente) 3
UNANTONIO UNANZUETO,
MD4,5 ENE BROZEK,
MD, PH.D.6 * Kristina
Cermanos, MD7,8 LAURA A.
COOLEY, MD9 10,11
norte
ATHAN DISCOS
COMPACTOSEAN,
MD
MICHAEL J. FINE, MD,
M.Sc. SCOTT A. FLanders,
MD14
MARIE R. GRIFFIN, MD,
MPH15 ANN C. LONG, MD,
MS8 * MARCA L. METERSKY,
MDdieciséis reANIEL M. MUJIER,
MD17,18
MARCOS I. Restrepo, MD, M.Sc.,
PH.D.4,5 CYNTHIA G. WHITNEY, MD,
MPH9
* Metodólogo.
1
Hospital General de Massachusetts, Boston,
Massachusetts; Escuela de Medicina de
2Harvard,
Boston, Massachusetts; Hospital de Perth
3Royal
y la Universidad de Western Australia, Perth,
Australia; Sistema de Salud 4South de
Veteranos de Texas, San Antonio, Texas;
5Universidad de Salud de Texas San Antonio,
San Antonio,
Texas; Universidad 6McMaster, Hamilton,
Ontario, Canadá; 7 VA Puget Sound Health
Cuidado del sistema, Seattle, Washington;
8University de Washington, Seattle,
Washington;
9 comité asesor para Cempra y Paratek. SAF
Enfermedades respiratorias Branch, Centros
para el Control y la Prevención de
Enfermedades, Atlanta,
Georgia; 10Intermountain Medical Center, de
Salt Lake City, Utah; 11University de Utah,
Salt Lake
City, Utah; 12VA Pittsburgh Medical Center,
12,13 Pittsburgh, Pennsylvania; 13University
de
Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania;
14
Universidad de Michigan, Ann Arbor,
Michigan; 15 La Universidad de Vanderbilt,
Nashville, Tennessee; dieciséis Universidad de
Connecticut de
Medicina, Farmington, Connecticut; 17Michael
E. DeBakey VA Medical Center, Houston,
Texas; y 18Baylor College of Medicine,
Houston, Texas
Revelaciones Autor: AA servido
como consultor para AstraZeneca,
Bayer,
Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline,
Novartis, Pfizer y Sunovion; que se
presentan en una
comité asesor para AstraZeneca, Bosque,
y Novartis; que se presentan en una tabla
de datos de seguridad y vigilancia de
Bayer; y ha recibido apoyo para
investigación de GlaxoSmithKline.
NCD sirvió como consultor para Cerexa; que
se presentan en una tabla de datos de
seguridad y vigilancia de Contrafect y
Theravance; y que se presentan en un
recibido apoyo para investigación de la Blue
Cross Blue Shield de Michigan; recibido
honorarios personales para el testimonio de
expertos en relación con la práctica de la
medicina hospitalaria;
y recibido regalías de Wiley Publishing.
ACL tiene la propiedad o el interés de la
inversión con Aurora cannabis, crecimiento
de la copa, y Grupo Cronos. MLM recibido
apoyo para investigación de Gilead,
Insmed, multiclonal Terapéutica y
Pharmaxis; Servido como
consultor de Aradigm, Arsanis, Bayer,
Insmed, Biofísica Internacional, Savara,
Shionogi, y varios bufetes de abogados;
servido como consultor de EBSCO como
revisor de
DynaMed, una herramienta de ayuda a la
decisión; y que se presentan en un comité
asesor y como consultor de Grifols. JPM,
GW, JB, KC, LAC,
MJF, MRG, DMM, MIR y CGW
reportado relaciones comerciales relevantes.

8. Lidman C, Burman LG, Lagergren A, valor Ortqvist A. limitada de

referencias
diagnósticos microbiológicos de rutina en pacientes hospitalizados
por neum onía extrahospitalaria. Scand J Infect Dis 2002; 34: 873-
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean
879.
NC, et al .; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic
Society. Infectious Diseases Society of America guías de consenso de 9. Sanyal S, Smith PR, Saha AC, Gupta S, L Berkowitz, Hom el P.
la American Thoracic Society / sobre la gestión de neumonía estudios microbiológicos inicial no afectó los resultados en adultos
extrahospitalaria en adultos. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-S72. hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 160: 346-348.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al.
directrices GRADO: 2. Formulación de las preguntas y decidir sobre los 10. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Bronsveld W,
resultados importantes. J Clin Epidemiol 2011; 64: 395-400. Jansen HM, et al. Comparación entre patógeno dirigido el tratamiento
con antibióticos y el espectro de tratamiento antibiótico de amplio
3. Metlay JP, Kapoor W N, comidas de MJ. ¿Este paciente tiene
empírica en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un
neumonía extrahospitalaria? El diagnóstico de la neum onía por la
estudio prospectivo y aleatorizado. Thorax 2005; 60: 672-678.
historia y exam en físico. JAMA 1997; 278: 1440-1445.
4. Sato T, Aoshima M, Ohmagari N, Tada H, Chohnabayashi N. Utilidad de
esputo tinción de Gram en la neumonía adquirida en la comunidad [en
japonés]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2002; 40: 558-563.
5. Shariatzadeh MR, Marrie TJ. Cultivo de esputo no afecta a la
gestión y / o el resultado de la neumonía adquirida en la
comunidad? Medio Mediterr Salud J 2009; 15: 792-799.
6. Signori LG, Ferreira MW, Vieira LC, Muller KR, Mattos WL. el
examen de esputo en el manejo clínico de la neumonía adquirida
en la comunidad [en portugués]. J Bras Pneumol 2008; 34: 152-
158.
7. Uem atsu H, H Hashim oto, Iwam oto T, H Horiguchi, Yasunaga H.
Impacto de las pruebas microbiológicas guías concordantes en los
resultados de la neum onía. Int J Qual Health Care 2014; 26: 100-
107.

mi7 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
0
2019
11. ewig S, Torres UNA, Ángeles Marcos METRO, Angrill J, Raño'A, de
American Thoracic Society DOCUMENTOS
Roux A, et al. Factores asociados con la etiología desconocida en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Eur Respir J
2002; 20:
1254-1262.
12. ewig S, Schlochtermeier METRO, Ir¨ ke NORTE, Niederman SRA.
aplicando esputo como herramienta de diagnóstico en la neumonía:
limitado rendimiento, mínimo impacto en las decisiones de
tratamiento. Pecho 2002; 121: 1486-1492.
13. Garc'ıa-Va' Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C,
et al. Valoración de la utilidad del cultivo de esputo para el
diagnóstico de la neum onía adquirida en la comunidad utilizando
el sistem a de puntuación predictiva PUERTO. Arch Intern Med
2004; 164: 1807-1811.
14. Le' vy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Carbon C. neum onía
adquirida en la comunidad: importancia de bacteriológico no
invasiva inicial y las investigaciones radiográficos. Chest 1988;
93: 43-48.
15. Miyashita N, Shimizu H, Ouchi K, Kawasaki K, Kawai Y, obase Y, et al.
Valoración de la utilidad del esputo tinción de Gram y cultivo para el
diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad que requiere
hospitalización. Med Sci Monit 2008; 14: CR171-CR176.
16. Roso' norte SI, Carratala`J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F,
Gudiol F. Estudio prospectivo de la utilidad de esputo tinción de
Gram en el enfoque inicial a la neumonía adquirida en la
comunidad que requiere hospitalización. Clin Infect Dis 2000; 31:
869-874.
17. van der Eerden MM, Vlaspolder M, de Graaff CS, Groot T, Jansen
HM, Boersma W G. Valor de la investigación microbiológica de
diagnóstico intensiva en pacientes de bajo y de alto riesgo con
neumonía adquirida en la comunidad. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2005; 24: 241-249.
18. Musher DM, Montoya R, valor Wanahita A. diagnóstico de examen
microscópico de los cultivos de esputo y esputo teñidos con Gram en
pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica. Infect Dis Clin
2004; 39: 165-169.
19. McCauley LM, W ebb BJ, Sorensen J, Dean NC. El uso de la
cultura aspirado traqueal en pacientes recién intubados con
neumonía de aparición comunidad. Ann Thorac Am Soc 2016;
13: 376-381.
20. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis
JT, et al. Calidad de la atención, el proceso y los resultados en los
pacientes ancianos con neumonía. JAMA 1997; 278: 2080-2084.
21. RS Benenson, Kepner AM, Pyle DN II, Cavanaugh S. uso selectivo de
los cultivos de sangre en pacientes con neumonía servicio de
urgencias. J Emerg Med 2007; 33: 1-8.

Documentos American Thoracic mi7

Society 1
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

250.
22. Dedier J, Cantante DE, Chang Y, Moore M, SJ Atlas. Los procesos de 40. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Ciudad
atención, gravedad de la enfermedad, y los resultados en el del GI, et al. De fi nir la comunidad adquirió gravedad de la neumonía
tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad en los hospitales en la presentación en el hospital: una derivación internacional y
académicos. Arch Intern Med 2001; 161: 2099-2104. estudio de validación. Thorax 2003; 58: 377-382.
23. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. La 41. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP,
contribución de los cultivos de sangre para el manejo clínico de los et al. Comparación prospectiva de tres escalas validadas para el
pacientes adultos ingresados en el hospital con neumonía adquirida pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad. Am J Med
en la comunidad: un estudio observacional prospectivo. Pecho 2003; 2005; 118: 384-392.
123: 1142-1150.
24. Waterer GW, Wunderink RG. La influencia de la gravedad de la
neumonía adquirida en la comunidad sobre la utilidad de los
hem ocultivos. Respir Med 2001; 95: 78-82.
25. Waterer GW, Jennings SG, Wunderink RG. El impacto de los cultivos
de sangre en la terapia con antibióticos en la neumonía
neumocócica. Pecho 1999; 116: 1278-1281.
26. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. La predicción de
bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 342-347.
27. Costantini E, allara E, F Patrucco, Faggiano M, Hamid M, Balbo PE.
La adhesión a las directrices para la neumonía adquirida en la
comunidad hospitalizada el paso del tiempo y su impacto en los
resultados de salud y mortalidad. Intern Emerg Med 2016; 11: 929-
940.
28. falguera METRO, Ruiz-Gonza' lez UNA, Schoenenberger JA, Touzo'
norte C, Georgia' Vázquez I, Galindo C, et al. Estudio prospectivo,
aleatorizado para comparar el tratamiento empírico frente al
tratamiento específico sobre la base de los resultados de antígeno en
orina en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad. Thorax 2010; 65: 101-106.
29. Piso RJ, Iven-Koller D, Koller MT, Bassetti S. El uso rutinario de
prueba de antígeno neum ocócica urinario en pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad tiene un
impacto para el ajuste del tratamiento antibiótico limitado. Suizo
Med Wkly 2012; 142: w13679.
30. Garrison LE, Kunz JM, Cooley LA, Moore MR, Lucas C, Schrag S, et al.
Los signos vitales: las deficiencias en el control ambiental de identi fi
cados en los brotes de legionelosis. América del Norte, 2000-2014.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65: 576-584.
31. Dooling KL, Toews KA, Hicks LA, Garrison LE, Bachaus B, Zansky S, et
al. Activa la vigilancia del núcleo bacteriano para la legionelosis:
Estados Unidos, 2011-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:
1190-1193.
32. Uyeki TM. Prevención y control de la influenza con
intervenciones disponibles. N Engl J Med 2014; 370: 789-
791.
33. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, Archivo TM Jr, Fry
AM,
et al. Las guías de práctica clínica de la Sociedad de
Enferm edades Infecciosas de América: 2018 actualización
sobre el diagnóstico, tratamiento, quimioprofilaxis y control del
brote institucional de temporada en uenzaa fl. Clin Infect Dis
2018; 68: E1-E47.
34. Musher DM, Thorner AR. La comunidad adquirió neumonía. N Engl J
Med 2014; 371: 1619-1628.
35. Cristo-Crain METRO, Stolz RE, Bingisser R, Mu ller C, Miedinger RE,
Huber PR, et al. procalcitonina orientación de la terapia con
antibióticos en la neumonía adquirida en comunidad: un ensayo
aleatorio. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 84-93.
36. Schuetz P, MU ller B, Cristo-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma
L, et al. La procalcitonina para iniciar o interrumpir antibióticos en
infecciones agudas del tracto respiratorio. Cochrane Database
Syst Rev 2012; (9): CD007498.
37. Yo WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ,
et al. Procalcitonina com o marcador de etiología en adultos
hospitalizados
con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Infect Dis 2017; 65:
183-190.
38. Kamat ES, Ramachandran V, Eswaran H, Abers MS, Musher DM. Bajo
la procalcitonina, la neumonía adquirida en la comunidad, y la terapia
con antibióticos. The Lancet Infect Dis 2018; 18: 496-497.
39. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Cantante DE,
et al. Una regla de predicción para identificar a los pacientes de bajo
riesgo con neumonía extrahospitalaria. N Engl J Med 1997; 336: 243-

mi7 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
2
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

para la unidad de cuidados intensivos del ingreso en pacientes

42. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan con neumonía adquirida en la comunidad, sin criterios m ayores o
BG; CAPITAL investigadores del estudio. Un ensayo controlado de contraindicaciones para la atención de unidades de cuidados
una vía crítica para el tratamiento de la neumonía adquirida en la intensivos. Clin Infect Dis 2011; 53: 503-511.
comunidad. JAMA 2000; 283: 749-755. 60. Charles PG, W olfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, et al .;
43. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, et al. La colaboración australiana adquirida en la comunidad Estudio de
Efecto de aumentar la intensidad de la implantación de las guías de neumonía. SMART-COP: una herramienta para predecir la
neumonía: un ensayo aleatorizado y controlado. Ann Intern Med necesidad de respiratoria intensiva
2005; 143: 881-894.
44. Carratala`J, Ferna' ndez-Sabe' N, Ortega L, Castellsague' X, Roso' n
B, Dorca J, et al. La atención ambulatoria en comparación con la
hospitalización por neumonía adquirida en la comunidad: un
ensayo aleatorizado en pacientes de bajo riesgo. Ann Intern Med
2005; 142: 165-172.
45. Atlas SJ, Benzer TI, Borowsky LH, Chang Y, Burnham DC, Metlay JP,
et al. aumentar con seguridad la proporción de pacientes con
neumonía extrahospitalaria tratados como pacientes ambulatorios:
un ensayo de intervención. Arch Intern Med 1998; 158: 1350-1356.
46. Jo S, Kim K, Jung K, Rhee JE, Cho, Lee CC, et al. Los efectos de
la incorporación de un índice de gravedad de la neum onía en el
protocolo de admisión para la neum onía adquirida en la
comunidad. J Em erg Med 2012; 42: 133-138.
47. Julia' n-Jime' Un nez, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, N
La'ın- Tere' s, Cuena Boy-R, Lozano-Anc'ın A. Mejora de la gestión
de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de
urgencias. Arch Bronconeumol 2013; 49: 230-240.
48. Renaud B, Com a E, Labarere J, Hayon J, Roy PM, Boureaux H, et
al .; Pneumocom investigadores del estudio. El uso rutinario de la
Pneumonia Severity Index para guiar la decisión sitio de
tratamiento de los pacientes con neum onía en el servicio de
urgencias: un estudio multicéntrico, prospectivo, controlado
estudio de cohorte observacional. Clin Infect Dis 2007; 44: 41-49.
49. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, Yealy DM, Meehan TP,
Auble TE, et al. Los factores asociados con la hospitalización de
pacientes de bajo riesgo con neum onía adquirida en la
comunidad en un ensayo aleatorio cluster-. J Gen Intern Med
2006; 21: 745-752.
50. Marrie TJ, Huang JQ. los pacientes de bajo riesgo ingresados
con neumonía extrahospitalaria. Am J Med 2005; 118: 1357-
1363.
51. Dean NC, Jones BE, Jones JP, Ferraro JP, Post HB, Aronsky D, et
al. Impacto de una herramienta de apoyo a la decisión clínica
electrónica para pacientes de urgencias con neumonía. Ann
Emerg Med 2015; 66: 511-520.
52. Richards DA, Toop LJ, Epton MJ, McGeoch GR, Ciudad del GI,
Wynn Thom as-SM, et al. tratamiento domiciliario de leve a
moderadam ente grave neumonía adquirida en la comunidad: un
ensayo controlado aleatorio. Med J Aust 2005; 183: 235-238.
53. Colice GL, Morley MA, Asche C, Birnbaum HG. Los costos del
tratamiento de la neum onía adquirida en la comunidad en una
población ocupada. Pecho 2004; 125: 2140-2145.
54. Yu H, J Rubin, Dunning S, Li S, Sato R. carga clínica y económica de
la neumonía adquirida en la comunidad en la población de Pago-por-
servicio. J Am Soc Geriatr 2012; 60: 2137-2143.
55. MDCalc. / PORT puntuación PSI: índice de gravedad de la
neumonía por CAP [accede 2019 Sept 8]. Disponible
de:https://www.mdcalc.com/ psi-puerto-score-neum onía-
gravedad-index-tapa.
56. Jones BE, Jones J, Bewick T, Lim WS, Aronsky D, Brown SM, et al.
evaluación de la severidad CURB-65 neumonía adaptado para
apoyar las decisiones electrónico. Pecho 2011; 140: 156-163.
57. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piner R, et
al. Severa neumonía adquirida en la comunidad: la validación de la
Infectious Diseases Society of America / directrices de la American
Thoracic Society para predecir una admisión unidad de cuidados
intensivos. Clin Infect Dis 2009; 48: 377-385.
58. Phua J, Ver KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ, et al.
Validación y las implicaciones clínicas de la IDSA / ATS criterios
menores
para los casos graves de neumonía adquirida en la comunidad.
Thorax 2009; 64: 598-603.
59. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, Choudhury G, Singanayagam
A, Akram AR, et al. La validación de la Infectious Diseases
Society of Am erica / criterios menores American Thoracic Society

Documentos American Thoracic mi7

Society 3
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

2003; 23: 491-501.

o vasopresores en la neum onía adquirida en la comunidad. 77. D'Ignazio J, Habitaciones MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD.
Clin Infect Dis 2008; 47: 375-384. Novel, de dosis única formulación de microesferas de azitromicina
61. Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean Carolina del Norte; Sociedad frente a 7 días levo fl oxacino terapia para el tratamiento de leve a
Americana de Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica moderada neumonía extrahospitalaria en adultos. Antimicrob
Americana de 2007. La validación de la Sociedad Americana de Agents Chem other 2005; 49: 4.035 hasta 4.041.
Enfermedades Infecciosas / Sociedad Torácica Americana 2007
directrices para severa neumonía adquirida en la comunidad. Crit
Care Med 2009; 37: 3010-3016.
62. Martí C, Garin N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo S,
et al. Predicción de la severa neum onía adquirida en la comunidad:
una revisión sistemática y meta-análisis. Crit Care 2012; 16: R141.
63. Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR, Choudhury G,
Short PM, et al. herramientas de evaluación de severidad para guiar
ingreso en la UCI en la neumonía adquirida en la comunidad: revisión
sistemática y meta-análisis. Intensive Care Med 2011; 37: 1409-20.
64. Brown SM, Jones JP, Aronsky D, Jones BE, Lanspa MJ, Dean NC. Las
relaciones entre triaje inicial, progresión de la enfermedad y la mortalidad en
la neumonía adquirida en la comunidad. Neumología 2012; 17: 1207-13.
65. Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. El impacto de una demora en la unidad
de cuidados intensivos de admisión para la neum onía adquirida en
la comunidad. Eur Respir J 2010; 36: 826-833.
66. Renaud B, Brun-Buisson C, Santin A, Coma E, Noyez C, Fine MJ, et
al. Los resultados de temprana, tardía, y ningún ingreso en la
unidad de cuidados intensivos para los pacientes hospitalizados
con neumonía adquirida en la comunidad. Acad Em erg Med 2012;
19: 294-303.
67. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Late ingreso
en la UCI en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
se asocia con una mayor mortalidad. Pecho 2010; 137: 552-557.
68. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij T, Kochen M, Rohde G, Bjerre L.
antibióticos para la neum onía adquirida en la comunidad en
pacientes ambulatorios adolescentes y adultos. 2014 [2017
accede 19 Nov]. Disponible
de:http://www.cochrane.org/CD002109/ARI_antibiotics-for-
adquirida en la comunidad neumonía-en-adolescentes-y-adulto-
pacientes ambulatorios.
69. Inglés ML, Fredericks CE, Milanesio NA, Rohowsky N, Xu ZQ, Jenta
TR, et al. Cethromycin frente a la claritromicina para la neumonía
adquirida en la comunidad: comparativa e fi cacia y los resultados de
seguridad a partir de dos, aleatorizado, de grupos paralelos,
multicéntrico, de no inferioridad estudios doble ciego multinacionales.
Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 2037-2047.
70. Fogarty C, Grossman C, Williams J, Haverstock M, Church D. e fi
cacia y la seguridad de moxi fl oxacino vs claritromicina para la
neumonía adquirida en la comunidad. Infect Med 1999; 16: 748-
763.
71. Fogarty CM, Cyganowski M, Palo WA, Hom RC, Craig WA. Una
comparación de cefditoren pivoxilo y am oxicilina / ácido
clavulánico en el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad: un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, de
grupos paralelos investigador ciego. Clin Ther 2002; 24: 1854-70.
72. Gotfried MH, Dattani D, E Riffer, Devcich KJ, conductor de autobús
TA, Notario GF, et al. A controlado, doble ciego, multicéntrico
comparando tabletas de liberación prolongada de claritromicina y
levo fl oxacino comprimidos en el tratamiento de la neum onía
adquirida en la comunidad. Clin Ther 2002; 24: 736-751.
73. Higuera F, Hidalgo H, Feris J, Giguere G, Collins JJ. Comparación
de cefuroxim a axetilo oral y la am oxicilina oral / ácido clavulánico
en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. J
Antimicrob Chem other 1996; 37: 555-564.
74. Kohno S, W atanabe A, Aoki N, Niki Y. Evaluación clínica de
telitromicina para III estudio comparativo de doble ciego fase
neumonía adquirida en la comunidad de la telitromicina frente
levo fl oxacino. Japanese Journal of Quimioterapia 2003; 51: 255-
278.
75. Liu Y, Zhang Y, Wu J, Zhu D, Sun S, Zhao L, et al. Un estudio
aleatorizado, doble ciego, multicéntrico de fase II del estudio que
compara la e fi cacia y la seguridad de nemonoxacin oral con levo fl
oral oxacino en el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad. J Microbiol Immunol Infect 2017; 50: 811-820.
76. Bonvehi P, W eber K, Busm an T, Shortridge D, Notario G.
Comparación de claritromicina y amoxicilina / ácido clavulánico
para neumonía extrahospitalaria en una era de resistente a los
medicamentos Streptococcus pneum oniae. Clin Drogas Investig

mi7 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
4
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

266-270.
78. Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. 93. Lonks JR, Garau J, Gómez L, Xercavins M, Ochoa de Echagu¨ en A,
Comparación de roxitromicina con ce fi xime en el tratamiento de Gareen SI, et al. El fracaso del tratamiento antibiótico macrólido
adultos con neumonía adquirida en la comunidad. J Antimicrob en pacientes con bacteriemia por Streptococcus pneum oniae
Chem other 1998; 41: 75-80. resistente a la eritromicina. Clin Infect Dis 2002; 35: 556-564.
79. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R, Patel M, Lavin B. ef clínica y 94. Daneman N, McGeer A, verde K, Low DE; Toronto bacteriana invasiva
bacteriológica fi cacia y seguridad de 5 y 7 día regímenes de Red de Enfermedades. La resistencia a macrólidos en la enfermedad
telitromicina una vez al día en comparación con un régimen de neumocócica bacteriémica: implicaciones para el manejo del
10 días de claritromicina dos veces al día en pacientes con leve a paciente. Clin Infect Dis 2006; 43: 432-438.
adquirida en la comunidad m oderada neumonía. J Antimicrob
Chem other 2004; 54: 515-523.
80. van Rensburg DJ, Perng RP, Mitha IH, Bester AJ, Kasumba J, Wu RG,
et al. E fi cacia y la seguridad de nemonoxacin frente levo fl oxacina
para la neumonía adquirida en la comunidad. Antimicrob Agents
Chemother 2010; 54: desde 4.098 hasta 4106.
81. Wiesner B, Wilen-Rosenqvist G, Lehtonen L. dosificación dos
veces al día de acistrato de eritromicina en el tratam iento de
bronquitis aguda y neum onía. Arzneimittelforschung 1993; 43:
1014-1017.
82. Mathers Dunbar L, Hassman J, Tellier G. e fi cacia y la
tolerabilidad de la telitromicina oral una vez al día en
comparación con claritromicina para el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Ther
2004; 26: 48-62.
83. Oldach D, Clark K, Schranz J, Das A, Craft JC, Scott D, et al.
Aleatorizado, doble ciego, multicéntrico de fase 2 estudio que
compara la e fi cacia y la seguridad de solithromycin oral (CEM-
101) a las de levo fl oral oxacino en el tratamiento de pacientes
con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad. Antimicrob
Agents Chem other 2013; 57: 2526-2534.
84. Rovira E, Martínez-Moragon E, A Belda, Gonzalvo F, F Ripolles,
Pascual JM. El tratamiento de la neum onía adquirida en la
comunidad en pacientes ambulatorios: estudio
aleatorizado de claritromicina sola versus claritromicina y
cefuroxima. Respiration 1999; 66: 413-418.
85. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. clase es antibacteriano
No obviam ente importante en la neumonía ambulatoria: un meta-
análisis.
Eur Respir J 2008; 31: 1068-76.
86. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; CAP5 Moxi fl
oxacina Grupo de Estudio. moxi fl oral oxacino vs amoxicilina en
dosis altas en el tratamiento de la neumonía leve a moderada,
adquirida en la comunidad sospecha neum ocócica en adultos.
Pecho 2001; 119: 185-195.
87. Aubier M, Verster R, Regam ey C, Geslin P, Vercken JB; Spar fl
oxacina European Study Group. espato una vez al día fl oxacina
frente a amoxicilina en dosis altas en el tratamiento de la
neumonía neumocócica sospecha adquirida en la comunidad en
adultos. Clin Infect Dis 1998; 26: 1312-20.
88. Hagberg L, Torres A, van Rensburg D, Leroy B, Rangaraju M,
Ruuth E. e fi cacia y la tolerabilidad de la telitromicina una vez al
día en comparación con am oxicilina en dosis altas para el
tratamiento de la neum onía adquirida en la comunidad. Infección
2002; 30: 378-386.
89. Siquier B, Sa' Sánchez-Alvarez J, Garc'ıa-Mendez E, Sabria' M, Santos
J,
Pallare' S R, et al .; 620 Grupo de Estudio Clínico. Ef e fi y
seguridad de dos veces, am oxicilina / clavulanato diaria
farm acocinéticamente m ejorada (2000/125 mg) en el tratamiento
de adultos con neum onía adquirida en la comunidad en un país
con una alta prevalencia de resistente a la penicilina
Streptococcus pneum oniae. J Antimicrob Chem other 2006; 57:
536-545.
90. Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, Ligia GP, Mos L, Todisco T,
et al. Ef e fi y la seguridad de azitromicina 1 g una vez al día
durante 3 días en el tratamiento de la neum onía adquirida en la
comunidad: un abierto, aleatorizado comparación con
am oxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg dos veces al día
durante 7 días. J Chem other 2008; 20: 77-86.
91. Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levo fl
oxacino en el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad. J Clin Pharm Ther 2010; 35: 195-200.
92. Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. La doxiciclina
es una terapia rentable para los pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad. Arch Intern Med 1999; 159:

Documentos American Thoracic mi7

Society 5
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

Clin Infect Dis [en línea antes de impresión] 4 Feb 2019; DOI:
95. Centros de Control y Prevención de Enferm edades. inform e activo 10.1093 / cid / ciz090.
vigilancia Core bacteriana (ABC), Em erging Red Program a de
111. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR.
infecciones, Streptococcus pneum oniae, 2016 [2019 accede Sept
Macrólidos y la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con
8]. Disponible de: https://www.cdc.gov/abcs/reports-fihallazgos / neumonía extrahospitalaria: una revisión sistemática y meta-
survreports / spneu16.pdf.
análisis. Med Crit Care 2014; 42: 420-432.
96. Administración de Alim entos y Fárm acos de Estados Unidos.
Fluoroquinolonas inform ación fármacos antimicrobianos. 2019
[2019 accede 8 mercado]. Disponible
de:https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass
/ ucm346750.htm.
97. Fogarty C, Siami G, Kohler R, File TM, Tennenberg AM, Olson WH,
et al. Multicéntrico, de etiqueta abierta, aleatorio para comparar la
seguridad y cacia fi ef de levo fl oxacino frente a ceftriaxona
sódica y la eritromicina seguido de claritromicina y am oxicilina-
ácido clavulánico en el tratamiento de grave neum onía adquirida
en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2004; 38: S16-S23.
98. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson W H, et al.
Un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado de comparación de
levo fl oxacina
y azitromicina más ceftriaxona en adultos hospitalizados con
moderada a severa neumonía adquirida en la comunidad. Clin
Ther 2002; 24: 1292-1308.
99. Lee JH, Kim SW, Kim JH, Ryu YJ, Chang JH. Las dosis altas de levo
fl oxacina en la neumonía adquirida en la comunidad: un estudio
aleatorizado, de etiqueta abierta. Clin Drogas Investig 2012; 32:
569-576.
100. Lin TY, Lin SM, Chen HC, W ang CJ, W ang YM, Chang ML, et al.
Un estudio abierto, aleatorizado de comparación de levo fl
oxacina y am oxicilina / ácido clavulánico, más claritromicina para
el tratamiento de los pacientes hospitalizados con neumonía
adquirida en la comunidad. Chang Gung Med J 2007; 30: 321-
332.
101. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P.
Moxi fl oxacino m onoterapia en comparación con am oxicilina-
clavulanato más roxitromicina para la neum onía adquirida en la
comunidad no severa en adultos con factores de riesgo. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 367-376.
102. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman
AI, Kluytmans JA, et al .; CAP-START Grupo de Estudio. estrategias
de tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos. N Engl J Med 2015; 372: 1312-1323.
103. Xu S, Xiong S, Xu Y, Liu J, Liu H, Zhao J, et al. Ef e fi y seguridad de
los intravenosa moxi fl oxacino frente cefoperazona con azitromicina
en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. J
Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci 2006; 26: 421-424.
104. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Las fluoroquinolonas o
macrólidos sola versus combinado con B-lactam as para adultos
con neumonía extrahospitalaria: revisión sistemática y meta-
análisis. Int J Antimicrob Agents 2015; 46: 242-248.
105. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, comidas de MJ. La terapia con
antibióticos para los adultos hospitalizados con neumonía adquirida
en la comunidad: una revisión sistemática. JAMA 2016; 315: 593-
602.
106. Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W, Madej A, et al.
Omadacycline para la neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad. N Engl J Med 2019; 380: 517-527.
107. Garin N, Genne' D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O, et al. b-
lactámicos monoterapia vs tratamiento combinado b-lactámicos-
macrólido de moderadamente grave neumonía adquirida en la
comunidad: un ensayo aleatorizado de no inferioridad. JAMA Intern
Med 2014; 174: 1894-1901.
108. Nie W, Li B, Xiu Q. b-lactámicos terapia dual / macrólido frente a la
monoterapia b-lactama para el tratamiento de la neumonía adquirida
en la comunidad en adultos: una revisión sistemática y meta-
análisis. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1441-1446.
109. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita N, et
al. Betalactámico más macrólidos o beta-lactámicos solos por la
neumonía adquirida en la comunidad: una revisión sistemática y
meta-análisis. Respirology 2016; 21: 1193-1200.
110. Archivo TM Jr, Goldberg L, Das A, Sweeney C, Saviski J, Gelone
SP, et al. Ef e fi y la seguridad de-iv a oral lefamulin, un
antibiótico de pleuromutilina, para el tratamiento de la neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad: la fase 3 LEAP 1 juicio.

mi7 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
6
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

et al. Tendencias en el uso de antibióticos y agentes patógenos

112. Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Fluoroquinolonas nosocomiales en veteranos hospitalizados con neumonía en 128
o macrólidos en combinación con b-lactámicos en centros médicos, 2006-2010. Clin Infect Dis 2015; 61: 1403-1410.
pacientes adultos hospitalizados con neum onía adquirida 132. Kam ata K, Suzuki H, Kanem oto K, Tokuda Y, Shiotani S, Hirose
en la comunidad: Y, et al. Evaluación clínica de la necesidad de carbapenems
una revisión sistemática y m eta-análisis. Clin Microbiol Infect para tratar adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial.
2017; 23: 234-241. J Infect Chem other 2015; 21: 596-603.
113. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. la aspiración cuantitativa durante el
sueño en sujetos normales. Pecho 1997; 111: 1266-1272.
114. Marik PE. neumonitis por aspiración y neumonía por aspiración. N
Engl J Med 2001; 344: 665-671.
115. Marrie TJ, Durant H, C. Kwan enfermería neumonía adquirida en la
casa: un estudio de casos y controles. J Am Geriatr Soc 1986; 34:
697-702.
116. Jaoude P, Badlam J, Anandam A, El-Solh AA. Una comparación
entre el tiempo de estabilidad clínica en la neumonía por
aspiración extrahospitalaria y neumonía adquirida en la
comunidad. Intern Emerg Med 2014; 9: 143-150.
117. Bartlett JG, Gorbach SL. El tratamiento de la neumonía por
aspiración y absceso pulmonar primaria: penicilina G vs
clindamicina. JAMA 1975; 234: 935-937.
118. Cesar L, González C, Calia FM. Bacteriológico fl ora de las
infecciones pulm onares aspiration- inducidos. Arch Intern
Med 1975; 135: 711-714.
119. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, et
al. Microbiología de severa neumonía por aspiración en ancianos
institucionalizados. Am J Respir Med Care Crit 2003; 167: 1650-
1654.
120. Marik PE, Careau P. El papel de los anaerobios en pacientes con
ventilator-
y neumonía asociada a neumonía por aspiración: un estudio
prospectivo. Chest 1999; 115: 178-183.
121. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djeda¨ıni K, Weber P, et al. Es
penicilina G un tratamiento inicial adecuado para la neumonía por
aspiración? Una evaluación prospectiva usando un cepillo
espécimen protegido y cultivos cuantitativos. Intensive Care Med
1993; 19: 279-284.
122. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of
America. Directrices para la gestión de los adultos con neum onía
adquirida en el hospital, asociada al ventilador, y la atención
sanitaria. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
123. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS.
Epidemiología y resultados de la neum onía asociada a la
atención de la salud: resultados de una gran base de datos de
Estados Unidos de neum onía con cultivo positivo. Pecho 2005;
128: 3854-3862.
124. Attridge RT, Frei CR, Pugh MJ, Lawson KA, Ryan L, Anzueto A, et
al. neum onía salud asociadas a la atención en la unidad de
cuidados intensivos: los antibióticos y los resultados guías
concordantes. J Crit Care 2016; 36: 265-271.
125. Attridge RT, Frei CR, MI Restrepo, Lawson KA, Ryan L, Pugh MJ, et
al. La terapia guías concordantes y los resultados de la neumonía
asociada salud-. Eur Respir J 2011; 38: 878-887.
126. la neumonía asociada a la Salud Chalmers JD, Rother C, Salih W, S.
Ewig no identifica con precisión los patógenos potencialmente
resistentes: una revisión sistemática y meta-análisis. Clin Infect Dis
2014; 58: 330-339.
127. Chen JI, Slater LN, Kurdgelashvili G, Husain KO, Gentry CA. Los
resultados de la neum onía asociada al cuidado de la salud
tratados empíricam ente con regímenes guías concordantes
frente a la neumonía regímenes guías concordantes adquiridas
en la comunidad para los pacientes ingresados en unidades de
cuidado agudo de casa. Ann Pharm acother 2013; 47: 9-19.
128. Dobler CC, W aterer G. neumonía asociada a la salud: una
enfermedad de Estados Unidos o relevantes para la región de
Asia Pacífico, también? Neum ología 2013; 18: 923-932.
129. Ewig S, Welte T. La adición de combustible a las llamas? Es hora de
dejar HCAP.
Respir Med 2012; 106: 1309-1310.
130. Grenier C, Pe 'pin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et
al. Impacto de la terapia coherente con las guías sobre el
resultado de los pacientes con neum onía asociada a la salud y la
adquirida en la comunidad. J Antimicrob Chemother 2011; 66:
1617-1624.
131. Jones BE, Jones MM, Huttner B, Stoddard G, Brown KA, Stevens VW,

Documentos American Thoracic mi7

Society 7
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

Microbiol Infect Dis 2018; 37: 51-56.

133. Rothberg MB, Zilberberg MD, Pekow PS, Priya A, Haessler S, 151. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S; CAPNETZ
Belforti R, et al. Asociación de la terapia antimicrobiana y los grupo de estudio. el diagnóstico, la incidencia y predictores: la
resultados según las guías en la neum onía asociada a la salud. J neumonía por enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa
Antimicrob Chem other 2015; 70: 1573-1579. adquirida en la comunidad. Eur Respir J 2010; 35: 598-605.
134. Webb BJ, Dascomb K, E Stenehjem, Dean N. La predicción de riesgo
de las drogas organismos resistentes en la neumonía: ir más allá del
modelo de HCAP. Respir Med 2015; 109: 1-10.
135. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Vikram HR, Agrwal N, Sakata K,
et al. Derivación y validación multicéntrico de la resistencia a los
medicamentos en la neumonía puntuación de predicción clínica.
Antimicrob Agents Chemother 2016; 60: 2652-2663.
136. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, González J, Niederman MS,
et al. neumonía adquirida en la comunidad debido a las bacterias
gram-negativas y Pseudomonas aeruginosa: incidencia, el riesgo y
el pronóstico. Arch Intern Med 2002; 162: 1849-1858.
137. Cillo' niz C, Gabarru' s UNA, Ferrer METRO, Puig Delaware la
Bellacasa J, Rinaudo M, Mensa J, et al. La neumonía adquirida
en la comunidad, debido a múltiples fármacos y Pseudom onas
aeruginosa no resistente a múltiples fármacos. Chest 2016; 150:
415-425.
138. Falcone M, Russo A, Giannella M, Cangemi R, Scarpellini MG,
Bertazzoni G, et al. Individualizar el riesgo de patógenos
resistentes a múltiples fármacos en la neumonía de
presentación comunitaria. PLoS One 2015; 10: e0119528.
139. Bruto AE, Van TC Schooneveld, Olsen KM, Rupp ME, Bui TH, Forsung
E, et al. Epidemiología y factores predictivos de la neumonía
asociada a cuidados adquirida en la comunidad y la salud
multirresistente. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 5262 a
5268.
140. Jung JY, Parque MS, Kim YS, Parque BH, Kim SK, Chang J, et al.
neumonía entre los pacientes hospitalizados asociadas a la salud
en un hospital terciario de Corea. BMC Infectious Diseases 2011;
11: 61.
141. Jung WJ, Kang YA, Parque MS, Parque SC, Leem AY, Kim EY,
et al. Predicción resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus en pacientes con neum onía extrahospitalaria. BMC
Infectious Diseases 2013; 13: 370.
142. Metersky ML, Frei CR, Mortensen EM. Predictores de
Pseudom onas y resistente a la meticilina Staphylococcus aureus
en pacientes hospitalizados con neumonía asociada a la salud.
Respirology 2016; 21: 157-163.
143. Minejima E, M Lou, Nieberg P, W ong-Beringer A. Los pacientes
presentar al hospital con neum onía por SARM: características
diferenciadoras y resultados con el tratamiento empírico. BMC
Infect Dis 2014; 14: 252.
144. Pifarre R, Falguera M, Vicente-de-Vera C, Nogues A. Características
de la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Respir Med 2007; 101:
2139-2144.
145. Polverino E, Cilloniz C, Menéndez R, Gabarrus A, Rosales-Mayor E,
Alcaraz V, et al. Microbiología y los resultados de la neumonía
adquirida en la comunidad en pacientes con bronquiectasias no
fibrosis cystic- fi. J Infect 2015; 71: 28-36.
146. Prina MI, Ranzani ANTIGUO TESTAMENTO, Polverino MI, Cillo' niz C,
Ferrer METRO, Fernández L, et al. Los factores de riesgo
asociados con patógenos potencialmente resistentes a los
antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad. Ann Thorac
Am Soc 2015; 12: 153-160.
147. Rodrigo-Troyano A, Sibila O. La amenaza respiratoria planteado por
múltiples fármacos bacterias Gram-negativas resistentes.
Respirology 2017; 22: 1288-1299.
148. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa H, Shiraki A, et al.
Factores de riesgo de patógenos resistentes a los medicamentos
en la neum onía adquirida en la comunidad y la atención
sanitaria. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 985-995.
149. Shorr AF, Myers DE, Huang DB, Nathanson BH, Emons MF, Kollef
MH. Una puntuación de riesgo para identificar resistente a la
meticilina Staphylococcus aureus en pacientes que acuden al
hospital con neum onía. BMC Infectious Diseases 2013; 13: 268.
150. Torre-Cisneros J, Natera C, Mesa F, Trikic M, Rodríguez-Bano J.
predictores clínicos de resistente a la meticilina de
Staphylococcus aureus en la neum onía nosocomial y asociada a
la salud: un estudio multicéntrico, de casos y controles. Eur J Clin

mi7 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
8
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

167. Peligro de campo B, Chung A, B W ebb, Sevilla MT. Valor

152. Wang PH, W ang HC, Cheng SL, Chang HT, Laio CH. La predictivo de resistente a la meticilina de Staphylococcus
selección de los antibióticos empíricos para la salud neumonía aureus (MRSA) hisopo nasal ensayo de PCR para la neumonía
asociadas a la atención a través de la integración del índice de MRSA. Antimicrob Agents Chem other 2014; 58: 859-864.
gravedad de la neumonía y los factores de riesgo de las 168. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. La utilidad
drogas patógenos resistentes. J Form os Med Assoc 2016; clínica de la detección nasal resistente a m eticilina de
115: 356-363. Staphylococcus aureus (MRSA) para descartar MRSA neum onía:
153. Wooten DA, Winston LG. Los factores de riesgo para la a meta-análisis de diagnóstico con implicaciones de custodia
meticilina-resistente Staphylococcus aureus en pacientes antimicrobianos. Clin Infect Dis 2018; 67: 1-7.
con la comunidad de aparición y la neum onía hospitalaria
de aparición. Respir Med 2013; 107: 1266-1270.
154. Wu HP, Chu CM, Lin CY, Yu CC, CC Hua, Yu TJ, et al. La cirrosis
hepática y diabetes mellitus son factores de riesgo para la
infección por Staphylococcus aureus en pacientes con
neumonía asociada a la salud o nosocomiales. Pulm Med 2016;
2016: 4.706.150.
155. Aliberti S, Reyes LF, Faverio P, Sotgiu G, Dore S, Rodríguez AH, et al
.; Los investigadores Glimp. Iniciativa Global para la neumonía
resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (Glimp): un estudio
de cohorte observacional internacional. The Lancet Infect Dis 2016;
16: 1364-1376.
156. Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, Chalm ers JD, Soni NJ, Sibila O,
et al .; Glimp. Carga y factores de riesgo para Pseudom onas
aeruginosa neum onía adquirida en la comunidad: un estudio
multinacional prevalencia puntual de los pacientes
hospitalizados. Eur Respir J 2018; 52: 1.701.190.
157. Carugati M, Franzetti F, Wiemken T, Kelley RR, Peyrani P, Blasi F,
et al. La terapia desescalada entre los pacientes bacteraemic
con neumonía adquirida en la comunidad. Clin Microbiol Infect
2015; 21: 936, e11-8.
158. Viasus D, Simonetti AF, Garcia-Vidal C, Niubo J, Dorca J,
Carratalá J. Impacto de antibiótico de-escalada en los
resultados clínicos en la neum onía neum ocócica adquirida en la
comunidad. J Antimicrob Chem other 2017; 72: 547-553.
159. Cremers AJ, Sprong T, Schouten JA, Walraven G, Hermans PW,
Meis JF, et al. Efecto de antibiótico racionalización en el resultado
del paciente en la bacteriemia neumocócica. J Antimicrob
Chemother 2014; 69: 2258-2264.
160. Yam ana H, Matsui H, Tagami T, Hirashima J, Fushimi K,
Yasunaga H. De-escalada frente a la continuación de la terapia
antimicrobiana empírica en la neum onía adquirida en la
comunidad. J Infect 2016; 73: 314-325.
161. Buckel WR, Stenehjem E, Sorensen J, Dean N, W ebb B.
Broadcasting frente de espectro reducido transición antibiótico
oral y los resultados en la neumonía asociada a la atención
sanitaria. Ann Thorac Am Soc 2017; 14: 200-205.
162. Morel J, Casoetto J, Jospe' R, Aubert G, Terrana R, Dumont A, et al.
De la tensión como parte de una estrategia global de gestión de la
antibioterapia empírica: estudio retrospectivo en una unidad de
cuidados intensivos médico-quirúrgico. Crit Care 2010; 14: R225.
163. Leona M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albane` se J, Jaber S,
et al .; Los investigadores AZUREA red. De-escalada frente a
continuación del tratamiento antimicrobiano empírico en la sepsis
grave: un ensayo aleatorizado de no inferioridad no ciego,
multicéntrico. Intensive Care Med 2014; 40: 1499-08.
164. Gutie' rrez-Pizarraya A, Leone M, Garnacho-Montero J, Martin C,
Martin-Loeches enfoque de colaboración I. de datos de los
participantes individuales de estudios prospectivos de de-
escalada en pacientes no inmunodeprimidos críticamente
enfermos con sepsis. Rev Clin Pharmacol experto 2017; 10:
457-465.
165. Jones BE, Brown KA, Jones MM, Huttner BD, Greene T, Sauer BC,
et al. La variación en la cobertura empírica frente a la detección de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Pseudomonas
aeruginosa en las hospitalizaciones por neumonía inicio en la
comunidad a través de los Estados Unidos 128 Veterans Affairs
Medical Centers. Infect Control de Hosp Epidemiol 2017; 38: 937-
944.
166. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA,
Palmer LB, et al. Gestión de los adultos con neum onía asociada
a respirador adquiridas en el hospital y: 2016 guías de práctica
clínica de la Sociedad de Enferm edades Infecciosas de América
y la Am erican Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016; 63: e61-
e111.

Documentos American Thoracic mi7

Society 9
 DOCUMENTOS American Thoracic Society

Dis 2012; 55: 1298-04.

169. Rodas A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et 186. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. tratamiento Oseltamivir
al. Campaña de Sobrevivir a la Sepsis: Guías internacionales para el para la influenza en adultos: un meta-análisis de ensayos controlados
tratamiento de la sepsis y el shock séptico: 2016. Intensive Care aleatorios. The Lancet 2015; 385: 1729-1737.
Med 2017; 43: 304-377. 187. Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Muthuri SG, Al Masri M,
170. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, et Andrews N, et al. Impacto del tratamiento inhibidor de la
al. infusión de hidrocortisona para los casos graves de neumonía neuraminidasa ambulatoria en pacientes infectados con influenza en
adquirida en la comunidad: un estudio aleatorizado preliminar. Am J pdm09 fl A (H1N1) a alta
Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248.
171. Nafae RM, Ragab MI, Amany FM, Rashed SB. papel adyuvante de
los corticosteroides en el tratamiento de la neum onía adquirida
en la comunidad. Egipto J Dis pecho Tuberc 2013; 62: 439-445.
172. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I, et al.
tratamiento con prednisona adyuvante para pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad: un estudio multicéntrico, doble ciego,
aleatorizado, controlado con placebo ensayo. The Lancet 2015; 385:
1511-1518.
173. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menéndez R, Mensa J, et
al. Efecto de los corticosteroides sobre el fracaso del tratamiento
entre los pacientes hospitalizados con neum onía grave adquirida
en la comunidad y de alta respuesta inflam atoria: un ensayo
clínico aleatorizado. JAMA 2015; 313: 677-686.
174. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita
N, et al. corticosteroides sistémicos adyuvantes para los
hospitalizados neumonía adquirida en la comunidad: revisión
sistemática y meta-análisis de 2015 de actualización. Sci Rep
2015; 5: 14061.
175. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N,
Prasad M, et al. La terapia con corticosteroides para los
pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad: una revisión sistemática y meta-análisis. Ann Intern
Med 2015; 163: 519-528.
176. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, Torres A, Fernandez-Serrano
S, Meduri GU, et al .; Grupo de Estudio ovidius; Grupo de Estudio
capisce;
PASO Grupo de Estudio. Los corticosteroides en pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad:
revisión sistemática y meta-análisis de datos de pacientes
individuales. Clin Infect Dis 2018; 66: 346-354.
177. Chen LP, Chen JH, Chen Y, W u C, Yang XH. Ef e fi y seguridad de
los glucocorticoides en el tratamiento de la neumonía adquirida
en la comunidad: un meta-análisis de ensayos controlados
aleatorios. Mundial J Emerg Med 2015; 6: 172-178.
178. Keh D, viajes E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S, et al .;
SepNet-crítico Care Trials Group. Efecto de la hidrocortisona en el
desarrollo de un choque entre los pacientes con sepsis grave: el
HYPRESS ensayo clínico aleatorizado. JAMA 2016; 316: 1775-
1785.
179. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM, et al. El
uso a corto plazo de corticosteroides orales y los daños
relacionados entre adultos en los Estados Unidos: población de
estudio de cohorte de base. BMJ 2017; 357: j1415.
180. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS.
Corticosteroides como tratamiento adyuvante en el tratamiento de la
influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD010406.
181. Lee N, Choi KW, Chan PK, Hui DS, Lui GC, Wong C., et al. Los
resultados de los adultos hospitalizados con graves influenza.
Thorax 2010; 65: 510-515.
182. McGeer A, verde KA, Plevneshi A, Shigayeva A, Siddiqi N, Raboud J,
et al .; Toronto bacteriana invasiva Red de Enfermedades. La
terapia antiviral y los resultados de de influenza que requieren
hospitalización en Ontario, Canadá. Clin Infect Dis 2007; 45: 1568-
75.
183. Lee EH, Wu C, Lee UE, Stoute A, Hanson H, Cook HA, et al. Las
muertes asociadas a la gripe H1N1 2009 en la influenza A virus en
la ciudad de Nueva York. Clin Infect Dis 2010; 50: 1598-04.
184. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan
WM, et al .; En pandemia de H1N1 influenza en el Grupo de Trabajo
de embarazo. Pandemia de 2009 en la enfermedad del virus
influenza A (H1N1) entre las mujeres embarazadas en los Estados
Unidos. JAMA 2010; 303: 1517-1525.
185. Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R, et al. El
tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa para los pacientes
críticamente enfermos con pdm09 de influenza A (H1N1). Clin Infect

mi8 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
0
2019
American Thoracic Society DOCUMENTOS

individuales. Crit Care 2014; 18: R44.

riesgo de hospitalización: un metaanálisis de datos participante 203. Musher DM, Bebko SP, Roig IL. nivel Serum procalcitonina,
individual. análisis de reacción en cadena de la polimerasa viral, e infección
Clin Infect Dis 2017; 64: 1328-1334. del tracto respiratorio inferior. J Infect Dis 2014; 209: 631-633.
188. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, archivo TM, Jr., Babinchak 204. Halm EA, comidas de MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky
T. Epidemiología, la microbiología, y las consideraciones de DS, et al. Tiempo para la estabilidad clínica en pacientes
tratamiento para la neum onía bacteriana que complica la hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad:
influenza. Int J Infect Dis 2012; 16: e321-E331. implicaciones para las guías de práctica. JAMA 1998; 279: 1452-
189. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P, 1457.
Bhatnagar J, et al. 2009 pandemia en influenza A (H1N1):
patología y patogénesis de 100 casos fatales en los Estados
Unidos. Am J Pathol 2010; 177: 166-175.
190. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, Jernigan DB, Wheeler JG,
Bridges CB, et al. Severa neumonía adquirida en la comunidad
debido a Staphylococcus aureus, 2003-04 en la temporada gripal.
Emerg Infect Dis 2006; 12: 894-899.
191. Jean C, Louie JK, Glaser CA, Harriman K, Hacker JK, Aranki F, et al.
Un grupo invasivo concurrente con la infección estreptocócica 2009
H1N1 influenza. Clin Infect Dis 2010; 50: e59-e62.
192. Paddock CD, Liu L, Denison AM, Bartlett JH, Holman RC, Deleon-
Carnes M, et al. lesión miocárdica y la neumonía bacteriana
contribuyen a la patogénesis de la infección por el virus mortal en
influenza B fl. J Infect Dis 2012; 205: 895-905.
193. Rodr'ıguez AH, Avile' s-Jurado FX, D'ıaz E, P Schuetz, Tre fl er SI, Sole'
-
Viola n J, et al .; / Grupo de Trabajo GETGAG SEMICYUC. La
procalcitonina (PCT) para gobernar los niveles de salida coinfección
bacteriana en pacientes de UCI con la influenza: un análisis CHAID
árbol de decisiones. J Infect 2016; 72: 143-151.
194. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx WN,
Bresser P, van den Berk GE, et al. Efectividad de la suspensión del
tratamiento con antibióticos después de tres días frente a ocho días
de leves a moderados comunidad severa neumonía adquirida:
estudio aleatorizado, doble ciego. BMJ 2006; 332: 1355.
195. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Comparación de 7
frente a 10 días de tratamiento con antibióticos para
pacientes hospitalizados con neum onía adquirida en la
comunidad sin complicaciones: un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego. Am J Ther 1999; 6: 217-222.
196. Dunbar LM, W underink RG, Habib MP, Smith LG, Tennenberg
AM, Khashab MM, et al. Las dosis altas, de corta duración levo
fl oxacina para la neumonía adquirida en la comunidad: un
nuevo paradigm a de tratamiento. Clin Infect Dis 2003; 37: 752-
760.
197. Leophonte P, Choutet P, Gaillat J, Petitpretz P, Portier H, Montestruc
F, et al. E fi cacite' compare' correo de la ceftriaxona dans
traitement de Dix días de la ONU frente a la ONU Traitement
raccourci de cinq jours des pneumonies aigues communautaires de
l'adulte hospitalise' avec facteur de risque [en francés]. Med Mal
Infect 2992; 32: 360-381.
198. Dim opoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE,
Gramm atikos AP, Athanassa Z, Falagas ME. Corto en
comparación con la terapia antibacteriana de curso prolongado
que para la neum onía adquirida en la comunidad:
un meta-análisis. Drogas 2008; 68: 1841-54.
199. Li JZ, Winston LG, Moore DH, doblado S. e fi cacia de corta
duración regímenes de antibióticos para la neum onía
adquirida en la comunidad: un metanálisis. Am J Med 2007;
120: 783-790.
200. Tansarli GS, Mylonakis E. Revisión sistemática y m eta-análisis de
la e fi cacia de corta duración tratamientos con antibióticos para
neumonía extrahospitalaria en adultos. Antimicrob Agents
Chem other 2018; 62: e00635-18.
201. Kru ger S, Ewig S, Papassotiriou J, Kunde J, Marre R, von Baum H,
et al .; Grupo de Estudio CAPNETZ. In fl parámetros
inflam atorios predicen los patrones etiológicos, pero no permiten
la predicción individual de etiología en pacientes con NAC:
resultados del CAPNETZ red de competencia alemana. Respir
Res 2009; 10: 65.
202. P fi ster R, Kochanek M, Leygeber T, Brun-Buisson C,
Cuquem elle E, Machado MB, et al. Procalcitonina para el
diagnóstico de neum onía bacteriana en pacientes en estado
crítico durante el año 2009 H1N1
in fl uenza pandémica: un estudio de cohorte prospectivo,
revisión sistemática y meta-análisis de datos de pacientes

Documentos American Thoracic mi8

Society 1
 DOCUMENTOS American Thoracic Society
205. Zasowski E, mantequilla de campo JM, McNutt LA, Cohen J, Cosler L,
Pai MP, et al. Relación entre el tiempo de respuesta clínica y
resultados entre la neumonía Resultados Equipo de Investigación
(puerto) clase de riesgo III y IV los pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad que recibieron ceftriaxona y
azitromicina. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 3804 a 3813.
206. Garin N, Felix G, Chuard C, Genne' D, Carballo S, Hugli O, et al.
Predictores y las implicaciones de estabilidad clínica temprana
en pacientes hospitalizados por moderadamente grave
neumonía adquirida en la comunidad. PLoS One 2016; 11:
e0157350.
207. Mene' ndez R, Torres A, Zalaca'ın R, Aspa J, Mart'ın Villasclaras JJ,
Border'ıas L, et al .; Grupo Neumofail. Los factores de riesgo de
fracaso del tratamiento en la neumonía adquirida en la comunidad:
implicaciones para la evolución de la enfermedad. Thorax 2004; 59:
960-965.
208. Mene' ndez R, Torres A, Rodr'ıguez de Castro F, Zalaca'ın R, Aspa J,
Mart'ın Villasclaras JJ, et al .; Grupo Neumofail. Alcanzar la
estabilidad en
neumonía adquirida en la comunidad: los efectos de la gravedad
de la enferm edad, el tratamiento y las características de los
pacientes. Clin Infect Dis 2004; 39: 1783-90.
209. Arancibia F, Ewig S, Martínez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA, et al.
fracasos de tratamiento antimicrobianos en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad: causas e implicaciones pronósticas. Am
J Respir Crit Care Med 2000; 162: 154-160.
mi8 American Journal of Respiratoria y Terapia Intensiva Volumen 200 Número 7 | 1 de octubre de
2
2019
210. Uranga A, España PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, et
al. La duración del tratamiento con antibióticos en la neumonía
adquirida en la comunidad: un ensayo clínico multicéntrico
aleatorizado. JAMA Intern Med 2016; 176: 1257-1265.
211. Macdonald C, Jayathissa S, Leadbetter M. Es pecho post-
neumonía de rayos X de malignidad de pulmón útil? Los
resultados de una auditoría de la práctica actual. Intern Med J
2015; 45: 329-334.
212. Holmberg H, Kragsbjerg P. Asociación de la neumonía y el cáncer
de pulmón: el valor de la radiografía de tórax de convalecencia y
seguimiento. Scand J Infect Dis 1993; 25: 93-100.
213. Poco BP, Gilm an MD, Humphrey KL, Alkasab TK, Gibbons FK,
Shepard JA, et al. Resultado de recom endaciones para el
seguimiento radiográfico de la neumonía en la radiografía de
tórax de pacientes ambulatorios. AJR Am J Roentgenol 2014;
202: 54-59.
214. Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Incidencia,
se correlaciona, y el pecho rendimiento radiográficade nuevo diagnóstico
de cáncer de pulmón en 3398 pacientes con neumonía. Arch Intern
Med 2011; 171: 1193-1198.
215. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, comidas de MJ,
Nakashima B, Restrepo MI, et al. El diagnóstico de la
neoplasia pulmonar después de la hospitalización por
neumonía. Am J Med 2010; 123: 66-71.
216. Moyer VA; EE.UU. Preventive Services Task Force. La detección de
cáncer de pulmón: US Preventive comunicado recomendación
Services Task Force. Ann Intern Med 2014; 160: 330-338.