Nac - GVR 2020 10 17

Protocolos del GVR (P-GVR-8)
Neumonía Adquirida en la Comunidad
El pediatra de Atención Primaria y la Neumonía
Autor:
Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
Redactores:
Mª Isabel Úbeda Sansano
José Murcia García
Mª Teresa Asensi Monzó
Revisión por pares:
María Isabel Moneo Hernández (Aragón), Carmen Rosa Rodríguez Fdez-Oliva (Canarias),
Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Águeda García Merino (Asturias), Maite Callén Blecua
(País Vasco), Manuel Praena Crespo (Andalucía), Olga Cortés Rico (Madrid), Mar Duelo
Marcos (Madrid), Gimena Hernández Pombo (Cataluña), Juan Carlos Juliá Benito
(Valencia), Isabel Reig Rincón de Arellano (Valencia), María Teresa Guerra Pérez
(Andalucía), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), José Antonio Castillo Laita (Aragón), María
Ángeles Carrasco Azcona (Madrid), Pilar Ortiz Ros (Madrid).
Fecha de publicación:
18 de octubre de 2020
Cómo citar este documento técnico:

Úbeda Sansano MI, Murcia García J, Asensi Monzó MT. Neumonía adquirida en la
comunidad. El pediatra de Atención Primaria y la Neumonía. Protocolo del GVR
(publicación P-GVR-8)
[consultado día/mes/año]. Disponible en:
http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Protocolos del GVR- Neumonía Adquirida en la Comunidad (P-GVR-8) -2-
NOTA
Los conocimientos científicos en que se basa el ejercicio de la medicina son
constantemente modificados y ampliados por la investigación. Los textos médicos con
frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo científico. Los autores y editores
de este documento han procurado en todo momento que lo que aquí se publica esté de
acuerdo con los más exigentes principios aceptados hoy día para la práctica médica. Sin
embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al
presentar la información. Además, avances en los conocimientos científicos pueden
hacer que esa información se vuelva incorrecta algún tiempo después. Por estos motivos,
ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edición del
presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni
son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas
hagan de lo que aquí se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta
información sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo
relativo a la dosificación e indicaciones de los fármacos, se aconseja a los lectores que
lean la ficha técnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la información
que se proporciona en este documento es correcta. Este documento está dirigido a
profesionales sanitarios y no a público general.

El Pediatra de Atención Primaria y la Neumonía
ÍNDICE
Abreviaturas…………………………………………………………………………………….4
Impacto y justificación………………………………………………………………………….5
Definición……………………………………………………………………………………....6
Factores de riesgo…………………………………………………………...…………………..6
Etiología……………………………………………………………………...…………………6
Diagnóstico Clínico………………………………………………………………………….….9
Diagnóstico Radiológico………………………………………………………………………11
Diagnóstico Microbiológico…………………………………………………………………....12
Otras pruebas complementarias………………………………………………………………..14
Tratamiento……………………………………………………………………………………15
Seguimiento…………………………………………………………………………………....19
Criterios de Ingreso Hospitalario………………………………………………………………20
Prevención……………………………………………………………………………………..21
Tablas………………………………………………………………………………………….24
Manejo en Atención Primaria (Algoritmo)………………………………………………….….27
Bibliografía…………………………………………………………………………………….28
Anexo 1. Niveles de evidencia……………………………………………………………..…...31

Abreviaturas:
Ag (antígeno). AP (Atención Primaria). BCG (bacilo de Calmette-Guerin). CMV
(citomegalovirus). ENI (enfermedad neumocóccica invasiva). HBoV (Bocavirus). IGRA
(Interferon Gamma Release Assays). IM (vía intramuscular). IV (vía intravenosa). LBA (lavado
broncoalveolar). MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio). NAC (Neumonía Adquirida
en la Comunidad). PCR (reacción en cadena de polimerasa). PCT (procalcitonina). PrCR (proteína
C reactiva). Rx (Radiografía). SARS (síndrome respiratorio agudo grave). TBC (tuberculosis). TC
(tomografía computarizada). VEB (virus Epstein-Barr). VHS (virus herpes simple). VO (vía oral).
VNC 7-V (vacuna neumocócica conjugada 7-valente). VNC 13-V (vacuna neumocócica conjugada
tridecavalente. VRS (virus respiratorio sincitial). VSG (velocidad de sedimentación globular). VVZ
(virus varicela zoster).

IMPACTO Y JUSTIFICACIÓN hospitalización. Los últimos datos publicados

Las infecciones respiratorias son el del ámbito de AP, antes de disponer de
principal motivo de consulta por patología vacunas conjugadas frente a neumococo,
infecciosa en AP (Atención Primaria). cifran su incidencia en 36-39 casos/1000
Afectan al tracto respiratorio inferior en menores de 5-6 años2,3. Son imprescindibles
alrededor del 10% de los casos. los esfuerzos de vigilancia epidemiológica
La neumonía, por su elevada incidencia y para conocer la incidencia exacta de
potencial gravedad, origina gran preocu- neumonía, su etiología, los serotipos de
pación y consumo de recursos. Los cambios neumococo circulantes y el impacto que
epidemiológicos en los microorganismos supone la vacunación.
implicados y el incremento de resistencias a
los antimicrobianos, obliga a plantear El objetivo de este documento es
medidas preventivas eficaces, a hacer un uso facilitar la labor a los profesionales de AP que
racional de los antibióticos y a utilizar los atienden a niños y adolescentes con
medios sanitarios disponibles con rigor neumonía. Se revisan las pautas de actuación
científico. Todo ello justifica su revisión y para el diagnóstico y tratamiento y se indica
puesta al día. qué casos remitir al hospital. Se excluyen de
esta revisión las neumonías que afectan a
La incidencia global de neumonía en neonatos, lactantes menores de 3 meses y
los países desarrollados oscila entre 10 y 45 pacientes con patología de base, en las que
casos nuevos/1000 niños/año y afecta sobre están implicados otros agentes etiológicos y
todo a los menores de 5 años (30-45 el tratamiento es hospitalario. Tampoco se
casos/1000 niños/año). En los países en vías aborda la neumonía ocasionada por la
de desarrollo es una de las principales causas pandemia de SARS-CoV-2, poco frecuente
de mortalidad infantil1. en pacientes pediátricos sanos, cuyas pautas
terapéuticas no están bien definidas en el
En España se conocen datos de momento actual y su manejo será
enfermedad invasiva por neumococo del hospitalario.
ámbito hospitalario, pero la incidencia exacta
de neumonía es difícil de establecer. La La adherencia a los protocolos y guías
mayoría son procesos benignos de NAC sobre el manejo de la NAC fomenta realizar
(Neumonía Adquirida en la Comunidad) que menos pruebas complementarias y un uso
se resuelven en AP sin necesidad de racional de antibióticos4. Asimismo, los

costes de la neumonía se reducen cuando en • Consumo en adolescentes de tabaco,

AP se siguen unas directrices basadas en vapeo, abuso de alcohol u otras sustancias
5
pruebas o evidencia científica . En este (aumento riesgo de aspiración).
sentido, para valorar el grado de • Asma.
recomendación se sigue la clasificación de la • Malnutrición.
6
British Thoracic Society (Anexo 1).
• Asistencia a guardería o niños en edad
escolar.
DEFINICIÓN
• Problemas sociales y grupos de bajo nivel
La neumonía adquirida en la
socioeconómico.
comunidad es una infección aguda del
• Enfermedades subyacentes: neuromus-
parénquima pulmonar, contraída fuera del
culares, cardiorrespiratorias, inmunitarias,
hospital, en un paciente previamente sano6,7.
drepanocitosis, reflujo gastroesofágico.
Una premisa es no haber estado hospitalizado
en los 7 días previos a la aparición de los
ETIOLOGÍA
síntomas o, en caso de hospitalización, estos
El diagnóstico etiológico mediante
aparecen en las primeras 48 horas.
técnicas microbiológicas no se realiza en AP.
Difiere de la neumonía nosocomial,
A nivel hospitalario se analiza en función de
que es adquirida en el medio hospitalario y
la disponibilidad de las pruebas, situación
habitualmente implica a otro tipo de
epidemiológica, sospecha diagnóstica y
pacientes y agentes etiológicos.
situación del paciente.
En los centros que disponen de una
FACTORES DE RIESGO
amplia batería de pruebas, se logra conocer el
Entre los factores de riesgo descritos
agente etiológico hasta en el 85% de los
se incluyen1,8,9:
casos6,8-11. Sin estos medios, el parámetro que
• Prematuridad.
mejor predice la etiología es la edad (B+).
• Infecciones recientes del tracto respi-
ratorio superior.
Los virus respiratorios, especial-
• Infecciones respiratorias recurrentes. mente el VRS y rinovirus, solos o en
• Otitis media recurrente, que requiere coinfección con bacterias, son los agentes
tubos de drenaje transtimpánicos. etiológicos más frecuentes en menores de 2
• Exposición al humo del tabaco o a años. En los últimos años se han detectado
contaminantes ambientales. otros virus emergentes.

Streptococcus pneumoniae (neumococo), HBoV los niños tienen una edad media de 2
es la principal bacteria responsable de años, suele haber fiebre alta, leucocitosis y
neumonía típica en todas las edades. PrCR elevada, lo que induce con frecuencia al
Mycoplasma pneumoniae es más común a partir uso de antibióticos. En su mayoría afecta a
de los 5 años12 y las infecciones por Clamydia niños con sibilancias recurrentes (55%).
pneumoniae, de los 10 años en adelante. Produce bronquiolitis en 21% y neumonías
La tabla 1 muestra los patógenos más en 14,2% de los casos13,14 bien solo o en
frecuentes relacionados con NAC en niños y coinfección con otros virus.
adolescentes previamente sanos. - Rinovirus: se ha descrito asociado a
neumonía en niños asmáticos en el 13,6% de
Virus respiratorios: casos15 y en coinfección en el 30%13. Circula
Predominan en menores de 5 años, durante todo el año, suele afectar a niños de
afectan sobre todo a menores de 2 años y son edad similar a HBoV, origina también
excepcionales o están ausentes en mayores de sibilancias e infiltrados, pero la fiebre es
8 años. menos frecuente.
- VRS es el más frecuente (19,8%) y la - Metapneumovirus humano causa el 12%
primera causa de hospitalización por de las infecciones respiratorias de vías bajas
patología respiratoria en menores de 2 años. en niños pequeños. Ocasiona fundamen-
- Bocavirus (HBoV) es un virus emergente talmente bronquiolitis y reagudizaciones
desde hace unos años. Causa con frecuencia asmáticas. Es más frecuente en primavera y al
infecciones respiratorias graves en niños. final del invierno y origina neumonía en
Cursa con fiebre alta, sibilancias, neumonía e 11.5% de los casos13.
hipoxemia. Se presenta entre octubre y - Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3 y
diciembre, ocupando en estas fechas el adenovirus también son comunes. Este
segundo lugar, tras el VRS, en muestras de último sobre todo en verano.
niños hospitalizados. Aunque coincide con
VRS en la misma estación, las características Otros virus menos frecuentes son
clínicas y la edad suelen ser diferentes. VRS enterovirus, CMV, VEB, VVZ, VHS, virus
afecta sobre todo a menores de un año y de la parotiditis y coronavirus (SARS-CoV,
causa fundamentalmente bronquiolitis, n MERS-CoV y SARS-CoV-2 y otros
coronavirus respiratorios). En países en
o origina leucocitosis y la PrCR suele ser desarrollo el virus del sarampión también es
normal. En cambio, en la infección por causa común de neumonía.

Bacterias: países en desarrollo y en los que no se utiliza

-Streptococcus pneumoniae supone la la vacuna. Otros serotipos no tipables
primera causa de neumonía bacteriana en la originan neumonía en raras ocasiones.
infancia, con una incidencia similar en
distintas edades (20-40%). Predomina en Patógenos menos frecuentes son:
los meses fríos, aunque suele extenderse de Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus,
enero a mayo. aunque su incidencia está aumentando, sobre
Desde la introducción de vacunas todo los meticilin-resistentes. Se asocian con
conjugadas frente a neumococo, se ha neumonías complicadas de la gripe en
observado una disminución drástica de lactantes y niños mayores. A veces también
hospitalizaciones e incidencia tanto de ENI sobreinfectan una neumopatía previa por
(enfermedad neumocócica invasiva) como VRS o varicela. Ocasionan neumonía de
NAC. rápida progresión, con necrosis, empiema o
- Mycoplasma pneumoniae es el principal formación de neumatoceles. Bordetella
responsable de neumonía atípica en niños y pertussis, suele afectar a lactantes pequeños
adultos. Junto al neumococo es el agente cuyas madres no se han vacunado al final de
más común en escolares y adolescentes. En la gestación, o ellos no han recibido o
ocasiones también afecta a niños pequeños completado la primovacunación. Klebsiella,
que inician la asistencia a guardería o Pseudomona y Escherichia coli son excepcionales
escuela. Causa brotes entre los meses de como causa de NAC en niños
mayo a julio o al final del verano y principio inmunocompetentes y frecuentes en niños
de otoño12. con fibrosis quística y bronquiectasias.
- Chlamydia pneumoniae se manifiesta sin Coxiella burnetti origina la fiebre Q, que cursa
predominio estacional y al igual que como neumonía atípica relacionada con
Mycoplasma, se presenta con más frecuencia en ambientes rurales en contacto con ganado.
escolares y adolescentes. Ambos se han Moraxella catarrhalis suele sobreinfectar a
relacionado con la recurrencia de episodios niños menores de 2 años con infección vírica.
de broncoespasmo en niños susceptibles. Legionella pneumophila es causa excepcional de
-Haemophilus influenzae b prácticamente neumonía en la infancia. Mycobacterium
ha desaparecido tras la vacunación tuberculosis se debe tener presente sobre todo
sistemática con la vacuna conjugada frente a en ambientes marginales o de bajo nivel
este serotipo. Antes su incidencia era similar socioeconómico y en pacientes que procedan
a la del neumococo. Causa neumonías en o viajen a zonas endémicas.

Infecciones mixtas: abdominal, vómitos, cefalea…, aunque

Inducen más inflamación y ninguno de ellos es patognomónico de la
manifestaciones clínicas que las bacterianas o enfermedad17.
víricas solas16, por lo que los niños que las La fiebre, una característica de la
padecen requieren hospitalización con más neumonía, puede estar presente en el 88-96%
frecuencia. de los casos confirmados con radiología11,
- Coinfección viral: es frecuente en las NAC pero debe valorarse en el contexto de toda la
que afectan a menores de 3 años. Puede ser información para diferenciarla de infecciones
un factor de mal pronóstico, producen respiratorias de vías altas o de otro
neumonías más graves. En el 10-20% de los diagnóstico. En niños pequeños con signos
casos se detectan 2 o 3 virus. Bocavirus de infección respiratoria y fiebre, la taquipnea
aparece en el 68.8% asociado a otros virus, es el signo más útil para diferenciar
sobre todo si se observan sibilancias13,14. infecciones respiratorias de vías altas o bajas.
- Coinfección viral-bacteriana: se La taquipnea, ha sido considerada
evidencia en el 45% de las NAC. La como el signo más sensible y específico de
combinación más frecuente ha sido VRS neumonía, confirmada radiológicamente, en
con neumococo. La varicela predispone a niños. Tal es así que, para algunos autores, la
la infección por neumococo y ausencia de taquipnea descarta la neumonía
estafilococo, dando lugar a neumopatías con alta probabilidad en menores de 5 años
graves, aunque es rara en niños con fiebre y sobre todo en los menores de 2
inmunocompetentes. años18,19. Es importante medir la frecuencia
respiratoria a ser posible con el niño
DIAGNÓSTICO despierto, tranquilo y durante al menos 60
Diagnóstico clínico segundos. Su incremento guarda relación con
El diagnóstico de la NAC en AP es la hipoxemia (B+). La tabla 2 muestra los
fundamentalmente clínico. Es esencial hacer valores de corte que definen taquipnea8,20.
una buena anamnesis para conocer los Actualmente se discute el valor
síntomas del paciente, su inicio, evolución, asignado a la taquipnea, considerado más un
antecedentes y factores de riesgo, así como las marcador de hipoxemia y no un signo
vacunas que ha recibido. Un niño o específico de neumonía. Se da más valor,
adolescente con neumonía puede presen- como predictor de neumonía, al aumento
tarse con fiebre, tos, taquipnea, dificultad del trabajo respiratorio. La taquipnea, junto
respiratoria, sibilancias, dolor torácico o con hipoxemia (Sat O2 < 96%) y aumento del

Protocolos del GVR- Neumonía Adquirida en la Comunidad (P-GVR-8) - 10 -
trabajo respiratorio, refuerzan el diagnóstico y no respiratorios) y los signos que sugieren

de neumonía7,21,22. En niños de cualquier edad neumonía son menos evidentes.
se sospecha neumonía bacteriana si, además La clínica varía en función de la edad,
de estos signos, existe fiebre >38,5ºC del microorganismo responsable y del estado
persistente o recurrente6 (D). En cambio, es nutricional e inmunitario del paciente. Los
poco probable el diagnóstico de neumonía en lactantes presentan mayor síntoma-tología
lactantes o preescolares que presentan general (irritabilidad, insomnio, somnolencia,
febrícula o fiebre no elevada, signos de vómitos, diarrea). La fiebre sin foco o el dolor
infección respiratoria de vías altas y abdominal y/o vómitos en un niño con fiebre
sibilancias generalizadas. de instauración brusca, también puede ser el
La combinación de fiebre y tos es inicio de una neumonía. El dolor costal lo
sugerente de neumonía, aunque la tos puede refieren sobre todo los niños mayores y
no estar presente al inicio, ya que los alveolos adolescentes.
tienen pocos receptores de la tos y esta El uso de cigarrillos electrónicos u
aparece cuando los productos de la infección otros dispositivos para vapear pueden
irritan los receptores de las vías aéreas17. producir enfermedad pulmonar grave y
manifestarse en los adolescentes con
Clásicamente se han descrito dos síntomas compatibles con neumonía (disnea,
formas clínicas de neumonía (típica y fiebre, dolor torácico), con la que habría que
atípica), cuyas características (Tabla 3) hacer el diagnóstico diferencial17.
orientan hacia una u otra etiología, pero no
son patognomónicas. En ocasiones no están En la exploración se tendrá en cuenta
claramente definidas, sobre todo en las fundamentalmente la fiebre, el estado general,
infecciones mixtas y en lactantes y los signos de dificultad respiratoria y la
preescolares, donde pueden solaparse auscultación patológica.
manifestaciones de ambas. La neumonía
típica, característica de la etiología por La gravedad de la neumonía debe
neumococo y Haemophilus Influenzae b, valorarse en función de:
comienza con fiebre y taquipnea, la tos no • Estado general del paciente y el
suele estar presente al inicio. La atípica comportamiento, que incluye el grado de
relacionada con virus, Mycoplasma y Chlamydia, alerta (nivel de consciencia) y la dificultad
se manifiesta con más síntomas (respiratorios para alimentarse.

• El compromiso respiratorio (taquipnea, Existen dos patrones radiológicos de

aleteo nasal, retracciones costales/tiraje). neumonía (alveolar e intersticial) y, aunque
• La Sat O2 ≤92 %. habitualmente cada uno se ha relacionado
con un tipo de infección (bacteriana o vírica),
Diagnóstico Radiológico. ninguno es específico de una etiología
La Rx de tórax es el patrón de oro concreta y deben valorarse junto a otros datos
para establecer el diagnóstico de neumonía, del paciente.
pero no es imprescindible realizarla de El patrón alveolar, atribuido a
rutina en AP6,7 (A-). Puede obviarse en niños etiología bacteriana, se caracteriza por
previamente sanos, con clínica leve y sin consolidación lobar y broncograma aéreo. Sin
indicación de ingreso hospitalario. No está embargo, la consolidación lobar o
indicada en niños con sibilancias y segmentaria también se ha observado en
manifestaciones típicas de bronquiolitis o lactantes < de 6 meses infectados por VRS.
asma, la neumonía bacteriana es poco El derrame pleural sugiere casi siempre
probable en estos casos. Está indicada ante: neumonía bacteriana.
• Ingreso hospitalario. El patrón intersticial, más propio de

las neumonías víricas, se caracteriza por
• Dudas en el diagnóstico (para confirmar o
infiltrados parahiliares difusos bilaterales,
descartar NAC y evitar tratamiento
atrapamiento aéreo y atelectasias por tapones
antibiótico innecesario en muchos casos).
de moco, que se confunden con frecuencia
• Afectación general grave o sospecha de
con opacidades sugestivas de origen
complicaciones (derrame pleural…)
bacteriano y predisponen al uso de
• Historia de neumonías recurrentes.
antibióticos. El patrón intersticial también se
• Neumonía prolongada y escasa respuesta
puede observar en neumonías por Chlamydia
al tratamiento.
pneumoniae, Legionella y Mycoplasma, aunque
Suele ser suficiente la proyección PA
este último microorganismo se puede
en niños mayores y AP en decúbito en los
presentar con cualquiera de los dos patrones
pequeños. La Rx lateral no debe hacerse de
o incluso con un patrón mixto.
rutina (B-), se reserva para los casos en los
En resumen, la Rx de tórax no tiene
que la proyección frontal no es concluyente,
suficiente sensibilidad para establecer la
existan complicaciones, o se sospechen
etiología (B+). La edad del niño es el
adenopatías, que en ocasiones sólo se
parámetro que más se correlaciona con el
visualizan con esta proyección.
agente causal. La probabilidad de neumonía

bacteriana es 20 veces mayor que la vírica en • Niños inmunodeprimidos o sometidos a

niños > 5 años (OR= 20,3; IC 95% 2,1- tratamientos inmunosupresores.
23
195,8) . • Brotes epidémicos.
La ecografía pulmonar es una Las técnicas microbiológicas usadas

técnica con alta sensibilidad y especificidad incluyen entre otras6,26:
(cerca de 95%) para el diagnóstico de NAC y • Hemocultivo (C).
a tener en cuenta en la actualidad. Tiene
• Si existe muestra de líquido pleural,
mayor sensibilidad que la Rx de tórax y
debería remitirse para tinción Gram,
aunque requiere personal entrenado, dada la
cultivo, detección de Ag de Streptococcus
sencillez de la técnica y la inocuidad para el
pneumoniae o pyogenes y/o PCR (C).
paciente, puede ser útil tanto en AP (si está
• Pruebas de detección rápida de Ag de
disponible), como en Urgencias y en el
virus respiratorios de aspirado nasal o
seguimiento o complicaciones de pacientes
frotis nasofaríngeo (C).
hospitalizados24,25.
• PCR de virus respiratorios y bacterias.
• Serología para virus respiratorios y
Diagnóstico Microbiológico
bacterias atípicas (B+).
Debido a la escasa sensibilidad de
• IGRA (del inglés interferon-gamma release
algunos estudios microbiológicos, la
assay.
dificultad para obtener una muestra adecuada
y la poca relación coste/beneficio no se
El diagnóstico etiológico de seguridad
recomienda realizar estudios
solo lo da el aislamiento de un
microbiológicos en pacientes previamente
microorganismo patógeno en un líquido
sanos con NAC que van a ser tratados en
estéril (sangre y líquido pleural) y se consigue
AP6-8 (C).
en pocos casos.
Dado que la mayoría de NAC no
Las pruebas específicas de
suelen cursar con bacteriemia, el
diagnóstico etiológico se individualizarán
hemocultivo es una técnica con baja
para situaciones en las que es importante
sensibilidad (menos del 5-10% son positivos
identificar el agente causal:
antes de iniciar antibioterapia). En cambio, su
• Pacientes hospitalizados con neumonía
especificidad es próxima al 100%. Esta
moderada-grave, que cursen con
técnica se reservará para situaciones en las
agravamiento progresivo.

que, por la gravedad o epidemiología, sea líquido pleural, especialmente si el paciente ha

importante identificar el agente etiológico. recibido tratamiento antibiótico antes de
El cultivo del líquido pleural tiene obtener la muestra. En el caso de Streptococcus
mayor sensibilidad (25-50%). Algo menos si pneumoniae, tiene gran interés, ya que
ya se ha iniciado el tratamiento antibiótico. diferencia los distintos serotipos implicados
El cultivo bacteriano de nasofaringe en la enfermedad.
no es útil, ya que la presencia de bacterias en En casos excepcionales podría estar
nasofaringe no indica infección de la vía aérea indicado cultivo y PCR de muestras
inferior. procedentes de lavado broncoalveolar
(pacientes graves, con evolución tórpida,
La muestra de nasofaringe puede ser anomalías radiológicas persistentes o
apropiada para la detección de antígenos neumonías recurrentes en la misma
virales respiratorios mediante enzimo- localización).
inmunoanálisis (base de los test rápidos de La determinación de PCR en
influenza A y B, VRS y otros virus). Es una muestras de exudado faríngeo/nasofaríngeo
técnica sencilla, que tiene buena sensibilidad también permite identificar virus
y especificidad, sobre todo si se realiza respiratorios y determinadas bacterias
durante el pico epidémico, pero habitual- (Mycoplasma y Chlamydia), pero sus resultados
mente no está disponible en AP. deben interpretarse con cautela (no diferencia
colonización de infección). Ello unido a su
La detección de Ag de neumococo elevado coste, hace que se recomiende solo
en orina no está indicada en niños menores en casos muy seleccionados.
de 5 años por su baja especificidad (el test
puede ser positivo en portadores de La serología se recomienda solo ante
neumococo y en los que han recibido sospecha de infecciones por bacterias atípicas
recientemente la vacuna frente a (Mycoplasma y Clamydia) o virus respiratorios,
neumococo). En cambio, la determinación de en casos de mala evolución o patología de
Ag de neumococo en líquido pleural tiene una base y en estudios sero-epidemiológicos.
sensibilidad y especificidad elevadas (90% y Tiene varios inconve-nientes: suele requerir
de 95% respectivamente). dos muestras de suero con un intervalo de
La técnica molecular de PCR ofrece tiempo, el diagnóstico es a posteriori y en
un rendimiento superior al resto de pruebas algunos casos existe dificultad para valorar la
microbiológicas en muestras de sangre o seroconversión.

La determinación de IGRA puede ser marcadores de inflamación poco específicos

útil, ante sospecha de tuberculosis, cuando el para confirmar la etiología bacteriana de un
resultado del Mantoux plantea dudas infiltrado en la Rx y no suficientemente
(pacientes vacunados con BCG, sensibles para descartarla6,22. Un valor de
inmunodeprimidos, pacientes de bajo riesgo PrCR > 80-100 mg/mL y VSG > de 100
de TBC con prueba de tuberculina positiva y mm/h podrían sugerir etiología bacteriana.
viceversa). (Tabla 3).
Otras pruebas complementarias • Procalcitonina

Analítica: Tiene mayor sensibilidad y especi-
No existe un dato de laboratorio ficidad que la PrCR y el hemograma para
27
predictor de la etiología . Es solo diferenciar infecciones bacterianas de víricas.
información complementaria junto con la Su valor aumenta con la gravedad y puede ser
clínica, la Rx, y la edad del paciente. Se un marcador útil para tomar decisiones
aconseja sólo ante ingreso hospitalario y en terapéuticas en los servicios de urgencias,
algunos casos, para reducir la prescripción de pero no es útil en la neumonía no
antibióticos, si hay dudas sobre el diagnóstico complicada6 (A+).
etiológico o el tratamiento a seguir. Aunque no hay puntos de corte bien
definidos, para Korppi23 la probabilidad de
• Recuento y fórmula leucocitaria neumonía bacteriana es 4 veces mayor que la
No debe solicitarse de rutina en vírica si el valor de procalcitonina es ≥ 1
AP6,7 (B+). Aunque la leucocitosis (>15.000 ng/mL (OR= 4,1; IC 95% 1,0-16,6). Un valor
leucocitos/mm3) con neutrofília se ha <0,5 µg/mL sugiere etiología vírica y se ha
asociado a infección bacteriana, son hallazgos descrito que PCT < 0,25 µg /mL en una
inespecíficos. También puede existir en las neumonía confirmada radiológicamente, se
neumonías víricas, como ocurre con el puede curar sin antibiótico22.
aumento de los valores de reactantes de fase
aguda. Pulsioximetría:
El pulsioxímetro debe estar
• Proteína C reactiva y VSG. disponible en AP (D). Ante un niño con
Son pruebas poco útiles y no sospecha o confirmación de neumonía está
deberían solicitarse de forma rutinaria6,7 indicado monitorizar la Sat O2 para establecer
(A-). Tanto la VSG como la PrCR son la gravedad. Puede existir hipoxemia sin ser

evidente, la cianosis es un signo grave de • Postura semi-incorporada, sobre

hipoxemia, pero de aparición tardía. Para todo si existe dificultad respiratoria.
obtener un buen registro, los diodos emisor y • Precauciones para evitar la trans-
receptor deben colocarse cuidadosamente misión.
enfrentados, con el niño tranquilo y obtener • Dar pautas escritas a la familia o
una buena señal de la onda del pulso durante cuidadores sobre el tratamiento a seguir,
al menos 30 segundos. los signos/síntomas de mala evolución,
Se recomienda remitir al hospital a qué hacer ante ellos y asegurarnos de que
los niños o adolescentes con Sat O2 < 92% lo entienden.
(B+).
-No se recomienda:
Mantoux:
• Antitusígenos, mucolíticos ni
Es una prueba útil para el diagnóstico de
expectorantes (D).
infección tuberculosa en niños y
• La fisioterapia respiratoria no aporta
adolescentes. En nuestro medio no se indica
claros beneficios y no se recomienda en
de rutina. Se debe realizar ante una neumonía
niños con neumonía6,30 (A-). Solo podría
que no se resuelve o cuando exista sospecha
ser útil en casos excepcionales:
clínica o epidemiológica por la historia de
neumonías con gran componente
exposición a tuberculosis (D).
atelectásico o en pacientes con
Para que los resultados sean óptimos, debe
patologías muy concretas (fibrosis
realizarse de forma rigurosa, por personal
quística, bronquiectasias…).
entrenado y leerse a las 72 h (válido entre 48-
96 h)28.
Tratamiento antibiótico. Uso Racional
Ante la sospecha clínica de neumonía
TRATAMIENTO
y la dificultad para conocer la etiología (vírica
Medidas generales6,29
o bacteriana), la práctica habitual suele ser la
-Se recomienda (D):
prescripción de antibioterapia empírica a
• Tratamiento sintomático de la fiebre
todos los niños.
y dolor si existen.
• Ofrecer líquidos y no forzar la Existen diferencias geográficas de
alimentación sólida (la fiebre y el trabajo resistencia a antibióticos que guardan relación
respiratorio aumentan los requerimien- inversa con su consumo. Actualmente
tos de líquidos). España no solo es uno de los países de

Europa con mayor consumo de antibióticos, cambiar de decisión terapéutica si fuera

sino que la mayoría de los antibióticos necesario.
utilizados, como primera elección, son de Los demás niños con NAC que no
mayor espectro que el de los países que cumplan los requisitos antes descritos,
consumen menos. Esta mala praxis ha deberían recibir tratamiento antibiótico, salvo
generado alta resistencia a los anti- que la Rx de tórax descarte neumonía.
microbianos. En nuestro país, la tasa de
consumo por niño y año es alrededor de 3,5 Sensibilidad de los agentes implicados en
veces mayor que la descrita en Noruega, la NAC frente a los antibióticos
donde además los antibióticos más prescritos Haemophilus Influenzae tipo b y
de primera elección son antibióticos de bajo neumococo son bacterias potencialmente
espectro como penicilina o amoxicilina, a productoras de NAC y en las que se han
diferencia de España que es amoxicilina- descrito problemas importantes de
clavulánico31. resistencias a los antimicrobianos, aunque se
han estabilizado en los últimos años.
Se recomienda hacer un uso racional
de antibióticos y no pautarlos de entrada en Streptococcus pneumoniae:
niños con síntomas leves del tracto Las variaciones en los serotipos y la
respiratorio inferior, bien vacunados frente a resistencia a antibióticos, observadas en los
Haemophilus Influenzae tipo b y neumococo, últimos 30 años, reflejan la importancia del
sospecha de infección vírica y posibilidad de uso racional de antibióticos y la introducción
seguimiento estrecho6,29 (C). En estos casos, de vacunas conjugadas frente a los serotipos
muy frecuentes en menores de 2-3 años, el más prevalentes.
diagnóstico de neumonía es menos probable
o la etiología suele ser vírica. Con la introducción de la vacuna
neumocócica conjugada 7-valente, se observó
En AP existen una serie de ventajas
una disminución de las resistencias
que facilitan tomar esta actitud:
bacterianas y un marcado descenso de
• El pediatra conoce habitualmente al
infecciones por los serotipos vacunales.
paciente y a su familia y le permite valorar
Paralelamente, emergieron serotipos inva-
la capacidad de autocontrol de ésta.
sivos como el 1, 3, 7 y 19A con mayor
• La accesibilidad a la consulta favorece
resistencia a los antimicrobianos, sobre todo
el seguimiento precoz del paciente para

el 19A, que están incluidos en la actual vacuna pueden vencerse ni con cambio de macrólido,
tridecavalente. ni con aumento de dosis del antibiótico26. El
fenotipo de resistencia predominante es tipo
En nuestro medio, según el estudio
MLSB (90% de las cepas resistentes), que
SAUCE-4 que mostraba datos de sensibilidad
afecta a todos los macrólidos y es insensible
a los antibióticos32, prácticamente todas las
al aumento de dosis, a diferencia de lo que
cepas de Streptococcus pneumoniae circulantes en
ocurre con los betalactámicos.
España eran sensibles a amoxicilina oral y
cefuroxima (si se quiere ampliar el espectro), En resumen, la amoxicilina oral para
así como a penicilina, ampicilina y cefotaxima pacientes tratados a nivel ambulatorio y
administradas por vía IV. penicilina o ampicilina IV para pacientes
hospitalizados, son opciones excelentes para
En la actualidad, amoxicilina sigue
el tratamiento de la NAC en la que el
siendo el betalactámico oral que presenta
neumococo es la etiología de sospecha7,26.
menor tasa de resistencias frente al
neumococo resistente a penicilinas. Al no -Haemophilus influenzae:
depender esta resistencia de la producción de Sus cepas son productoras de
betalactamasas, la asociación de ácido betalactamasas y por tanto resistentes a
clavulánico no aporta beneficio adicional. penicilina, ampicilina y amoxicilina. Es
Cepas con resistencia intermedia pueden ser sensible a cefalosporinas y betalactámicos
tratadas con amoxicilina a dosis altas o con inhibidores de betalactamasas
cefotaxima/ceftriaxona parenteral a dosis (amoxicilina/clavulánico).
estándar. Cepas con alta resistencia precisan
cefotaxima/ceftriaxona a altas dosis o -Moraxella catarrhalis.
vancomicina (o una fluorquinolona en Produce betalactamasas y tiene bajos
adolescentes y adultos). Otras cefalosporinas niveles de resistencia a macrólidos.
(cefaclor, cefixima) no son adecuadas para
tratamiento de neumonía por neumococo -Streptococcus pyogenes:
con sensibilidad reducida a penicilinas. Es 100% sensible a penicilina, en
cambio alrededor del 20% de las cepas son
Las resistencias del neumococo a resistentes a macrólidos.
macrólidos en España son elevadas y
preocupantes desde hace años. Superan el - Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae:
50% o hasta el 60% en algunos estudios y no Los macrólidos presentan sensi-

bilidad muy parecida entre ellos frente a estos evolución de la neumonía, en niños de 6-59
microorganismos. En los últimos años, se ha meses, entre 5 y 10 días de tratamiento con
observado un aumento de cepas de amoxicilina35. Si la evolución es favorable a las
Mycoplasma pneumoniae resistentes a 48-72 h pueden ser suficientes 5 días36.
macrólidos.
• En mayores de 5 años las bacterias
Tratamiento antibiótico empírico más frecuentes responsables de NAC son
La edad y la gravedad son los Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae
principales parámetros en los que se apoya el y Chlamydia pneumoniae. Si se sospecha
tratamiento empírico inicial26,33,34. (Tabla 4). Streptococcus pneumoniae, amoxicilina sigue
Las manifestaciones clínicas, radiológicas, siendo de elección (B) con la misma pauta
resistencias bacterianas locales y las vacunas que en los menores. En niños de cualquier
administradas, avalarán esta decisión. edad, sin enfermedad de base y
correctamente vacunados frente a
• En Menores de 5 años la etiología Haemophilus Influenzae b, no está justificado
más frecuente son los virus. Las vacunas asociar ácido clavulánico a amoxicilina para el
conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo tratamiento de la neumonía típica, ya que las
b y Streptococcus pneumoniae han contribuido a resistencias de Streptococcus pneumoniae no se
disminuir la incidencia y hospitalización de deben a la producción de betalactamasas.
neumonía de etiología bacteriana, y
predominan las infecciones víricas y La probabilidad de infección por
coinfecciones. Mycoplasma aumenta con la edad.
En caso de sospecha clínica fundada
Si se sospecha etiología bacteriana y el de neumonía atípica por Chlamydia o
niño está correctamente vacunado frente a Mycoplasma y que por la gravedad clínica
Haemophilus Influenzae tipo b, el neumococo es precise antibioterapia, el tratamiento reco-
el microorganismo más probable y la mendado son los macrólidos por vía oral (D).
amoxicilina oral el antibiótico de elección No obstante, ante el incremento de cepas
(B). Dado que en España existen muchas resistentes y la dudosa efectividad de estos
cepas con resistencia intermedia, se fármacos, para la NAC atípica en niños37,38, es
recomiendan dosis altas (80-90 mg/kg/día), fundamental evitar el uso de estos
cada 8 horas durante 5-7 días. Algunos antibióticos, si no es necesario. En caso de
autores no encuentran diferencias en la recomendarlos, azitromicina es el más

empleado. Su cómoda posología y corta gripe, pero suele haber más complicaciones
duración (3 días) facilitan la adherencia al (empiema, neumonía necrotizante…). Se
tratamiento. La dosis de azitromicina recomienda en estos casos un antibiótico de
distribuida en 5 días (10 mg/Kg el primer día mayor espectro.
y 5 mg/Kg los 4 días restantes) no aporta
ninguna ventaja a la pauta de 3 días. • Los antibióticos administrados por
vía oral son seguros y efectivos incluso para
• Considerando que el neumococo los casos de NAC grave6 (A+). El
sigue presente por encima de los 5 años (20- tratamiento IV debería reservarse para niños
30 % de las neumonías bacterianas en todos hospitalizados en los casos de intolerancia
los grupos de edad), y que las neumonías oral, septicemia o neumonía complicada,
neumocócicas son potencialmente más pero se recomienda sustituirlo por su
graves que las producidas por las bacterias equivalente oral cuando la evolución sea
atípicas, algunos autores también proponen la satisfactoria, el niño se encuentre afebril y
Amoxicilina a altas dosis como tratamiento tolere la medicación oral (D).
de elección a todos los niños en esta edad39.
Más si tenemos en cuenta que las resistencias SEGUIMIENTO
del neumococo a macrólidos son muy Se recomienda control clínico para
elevadas, que no pueden vencerse con valorar la evolución a las 24-48 horas del
cambio de macrólido ni aumento de dosis y diagnóstico o cuando se considere necesario,
que no está clara la efectividad de estos hasta la resolución clínica.
antibióticos para tratar las neumonías
atípicas. La mayoría de los niños con NAC no
complicada están afebriles a las 48-72 horas
• Los macrólidos podrían asociarse a de iniciar el tratamiento antibiótico y curan
los betalactámicos a cualquier edad, si no hay sin secuelas. Si la fiebre persiste o no se
respuesta al tratamiento empírico inicial con observa mejoría clínica, deberíamos
34
ellos (D). averiguar si:
• Se le ha pautado el tratamiento y la dosis
• En neumonía asociada a gripe, se adecuados, teniendo en cuenta las
recomienda amoxicilina-clavulánico (D). El resistencias bacterianas.
neumococo es el principal responsable de • Se está administrando de forma correcta.
coinfección o sobreinfección bacteriana con

• Si hay una complicación pulmonar como • Malformación congénita

por ej. derrame pleural. • Asma
• La etiología es viral o por un • Bronquiectasias
microorganismo menos frecuente (M. • Si existen atelectasias en distintas
tuberculosis, Actinomyces sp., hongos…). localizaciones considerar: fibrosis
• No responde porque exista inmuno- quística, inmunosupresión, aspiración.
deficiencia no diagnosticada antes, u otra
patología subyacente (malformación No se recomienda realizar estudios
congénita pulmonar o una enfermedad de función pulmonar tras una NAC en
no infecciosa). niños que evolucionan bien40, ya que no suele
haber alteración de la función pulmonar en
No se recomienda realizar Rx de estos casos a corto plazo. No obstante, en
control en niños previamente sanos con una cohorte de seguimiento prospectivo, se
6
buena evolución clínica (B+). En caso de ha descrito una asociación entre
hacerla, no se aconseja antes de las 4-6 neumonía/derrame pleural en la infancia y
semanas del primer estudio (la recuperación patrón de función pulmonar restrictivo en la
radiológica es más lenta que la clínica), salvo edad adulta, tres veces mayor que en los
que la mala evolución obligue a realizarla pacientes sin este antecedente (OR:3,02;
antes. IC95% 0,38-0,02). Podría ser un dato a tener
Está indicado el control radiológico en cuenta en un futuro41.
en caso de no mejoría o de deterioro clínico
dentro de las 48-72 horas tras iniciar el CRITERIOS DE INGRESO
tratamiento antibiótico, en pacientes que HOSPITALARIO
presentan atelectasias en la misma La decisión de remitir al hospital a un
localización y en los que se sospeche alguna paciente con sospecha de NAC se
patología de base subyacente. recomienda6,26,33,34 (D) ante:
Ante un paciente en el que persiste la • Edad <6 meses
neumonía, se debería descartar tuberculosis. • Apariencia de enfermedad grave:
cianosis, aspecto séptico, inestabilidad
Si existen neumonías recurrentes o hemodinámica, alteración del nivel de
atelectasias en la misma localización consciencia, deshidratación, convul-
considerar: siones…
• Aspiración de un cuerpo extraño

• Aumento del trabajo respiratorio: ingresos por NAC de etiología bacteriana en

taquipnea o tiraje importante. niños y predominan los virus, solos o en
• Sat O2 <92% coinfección42. Un claro ejemplo de la
• Patología de base (neuromuscular, prevención con vacunas es la práctica
cardiopatía, fibrosis quística, inmuno- desaparición de Haemophilus influenzae b, que
deficiencia, encefalopatía…) fue uno de los principales agentes implicados

en la época prevacunal.
• Vómitos o intolerancia a los líquidos, que
En el caso del neumococo, tras la
dificulten el tratamiento por vía oral.
introducción sistemática en el calendario
• Detección de derrame pleural en la
vacunal infantil de la VNC 7-V en Estados
radiografía o ecografía.
Unidos, se comprobó una disminución
• Sospecha de un microorganismo no
marcada de la incidencia de ENI y
habitual.
hospitalizaciones por neumonías debidas a
• Mala respuesta al tratamiento antibiótico
los serotipos incluidos en la vacuna, no solo
empírico inicial: persistencia de la fiebre a las
en niños vacunados menores de 2 años, sino
48 h, incremento de la dificultad respiratoria,
también en no vacunados y adultos. En
el niño se encuentra decaído o agitado.
cambio, se detectó un incremento de
• Problema social, incapacidad de los
neumonías complicadas (con derrame pleural
padres/cuidadores para controlar la
y formas necrotizantes), producidas por
enfermedad o dudas en la cumplimentación
serotipos invasivos emergentes no cubiertos
terapéutica.
por esta vacuna, que afectaba a niños mayores
En la figura 1 se presenta un resumen del
de 2 años. Aunque el reemplazo de serotipos
algoritmo de actuación ante NAC.
se atribuyó inicialmente a la vacuna, otros
factores como la tendencia cíclica de algunos
PREVENCIÓN
de ellos pueden haber contribuido. De hecho,
Vacunas:
el reemplazo de serotipos también se observó
Las vacunas son la medida de
en países donde no se estaba vacunando.
prevención más efectiva y con mayor impacto
En España, los datos publicados del
sobre la incidencia de NAC, hospitalizaciones
estudio Heracles43 en la Comunidad de
y mortalidad infantil en el mundo6,7,33 (B+).
Madrid, tras incluir la vacunación sistemática
con VNC 7-V en 2006, mostraron resultados
Gracias a las vacunas, en los últimos
similares, incremento de neumonías
años se ha observado un descenso de
complicadas producidas por serotipos no

incluidos en la vacuna, fundamentalmente el • Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae:

serotipo 1, 19A y 3. Con la introducción, en El calendario vacunal español actual
2010, de la vacuna conjugada tridecavalente incluye de forma sistemática la VNC 13-V en
(VNC 13-V), que cubre esos serotipos el primer año de vida.
invasivos emergentes, este fenómeno se ha Además de la vacuna conjugada, la
controlado. Se ha reducido de forma vacuna neumocócia de polisacáridos
significativa la colonización nasofaríngea por capsulares (23-valente), está recomendada en
serotipos vacunales, incluido el 19A, que no niños mayores de 2 años con alto riesgo de
sólo es temido porque origina formas graves enfermedad neumocócica.
de enfermedad neumocócica, sino por su
elevada resistencia a los antibióticos. Es muy • Vacuna frente a Haemophilus influenzae b:
probable que este impacto a nivel Ha demostrado ser efectiva en la
nasofaríngeo, sea el responsable de la disminución de las enfermedades invasivas
inmunidad de grupo en niños y adultos para causadas por este microorganismo (B+). En
ENI y no invasivas como la NAC y otitis España se administra de forma sistemática
media. desde hace años.
En los últimos años se ha visto en la
población pediátrica solo una discreta • Vacuna antigripal:
emergencia de algunos serotipos no incluidos En España, las autoridades sanitarias
en la VNC 13-V, especialmente el 15 B y 24 recomiendan y financian la vacunación anual,
F. Sin embargo, el efecto de reemplazo no ha con vacunas trivalentes o tetravalentes
sido tan marcado como el observado tras la inactivadas, de administración IM, a partir de
introducción de la VNC 7-V. En cambio, el los 6 meses en niños de riesgo (C). La eficacia
beneficio sobre el descenso de ENI, es escasa en los menores de 2 años y
hospitalizaciones por neumonía (tanto en mejorable en los mayores. Entre los 2 y 9
niños como en adultos) y la disminución de años se estima en un 50-65 %45.
resistencias a antibióticos, supera con creces
este inconveniente43,44. Sigue siendo
• Vacuna frente a tosferina:
prioritario mantener la vigilancia
La inmunización frente a tosferina, en el
epidemiológica. Actualmente se encuentran
tercer trimestre de embarazo, tiene una
en fases avanzadas de investigación vacunas
efectividad de un 90 % en la protección de la
neumocócicas conjugadas que ofrecen
infección por Bordetella pertussis en los
protección frente a 15-20 serotipos.

primeros meses de vida del lactante, en los

que el riesgo de esta infección es mayor45.
Además, se recomienda la primovacunación
del lactante a partir de las 6 semanas-2 meses
de vida, con vacunas combinadas que la
incluyen, y dosis de refuerzo en edades
posteriores.
Otras medidas útiles en la prevención

de la NAC son:
- Lactancia materna al menos 4 meses
(previene infecciones respiratorias en el niño)
(B+).
- Evitar la exposición al humo del tabaco
(disminuye la incidencia de enfermedades
respiratorias, no es específico para las
neumonías) (B-).
- Limitar la transmisión de infecciones
respiratorias mediante el lavado de manos
tanto en casa como en la guardería (A-).
- Limitar la exposición a otros niños (A-).

Protocolos del GVR- Neumonía Adquirida en la Comunidad (P-GVR-8) 24
Tabla 1. Agentes etiológicos más frecuentes en función de la edad (modificada de26)
Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes
Otras enterobacterias (klebsiella pneumoniae, Proteus spp.),

- Streptococcus agalactie virus (CMV, VHS y virus respiratorios sobre todo VRS e
0-1 mes influenza en época epidémica), Listeria monocytogenes,
- Escherichia coli Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Ureidoplasma
urealyticum, Candida spp.
Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Bordetella

- Virus respiratorios pertussis, Haemophilus influenzae tipo b, Chlamydia trachomatis,
1-3 meses enterobacterias, otros virus
- Streptococcus pneumoniae
-Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus

- Virus respiratorios pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae tipo b,
5 meses-4 años otros virus
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios, Streptococcus pyogenes, Mycobacterium
> 5 años - Streptococcus pneumoniae
tuberculosis
- Chlamydia pneumoniae
Tabla 2. Valores de taquipnea en función de la edad8,20
Edad Taquipnea (respiraciones/minuto)
< 2 meses > 60
2 - 12 meses > 50
1 - 4 años > 40
≥ 5 años > 30
La frecuencia respiratoria debe medirse durante un minuto, a ser posible con el niño despierto sin llorar.
En niños con retracciones marcadas u otros signos de aumento del trabajo respiratorio, puede no haber taquipnea.

Tabla 3. *Características de la neumonía8
Neumonía típica Neumonía atípica Neumonía atípica

viral bacteriana
(Neumococo, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, (VRS, (Mycoplasma,
Streptococcus pyogenes) adenovirus…) Chlamydia)
Edad habitual Cualquier edad < 3-4 años > 4-5 años
(más frecuente < 3-5 años)
Inicio Brusco Insidioso Insidioso
Fiebre > 39ºC < 39ºC < 39ºC
Estado general Afectado Conservado Conservado
Ant. epidémico familiar No Simultáneo Lejano
Tos Productiva Productiva (+/-) Irritativa
Síntomas asociados Escalofríos, dolor costal, Conjuntivitis, mialgias Cefalea, mialgias

dolor abdominal, herpes labial
Auscultación Hipoventilación y crepitantes Crepitantes y Crepitantes y/o

localizados sibilancias bilaterales sibilancias uni o
bilaterales
Rx de tórax Condensación Infiltrado intersticial, Variable

hiperinsuflación,
(con/sin derrame) Predomina el infiltrado
atelectasia
intersticial, menos
frecuente condensación
Hemograma Leucocitosis con neutrofília Variable Suele ser normal
Proteína C reactiva > 80-100 < 80 < 80

(mg/ml)
Procalcitonina (ng/ml) >2 <2 <2
*Estas características orientan hacia una u otra etiología, pero no son patognomónicas.

Tabla 4. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en atención primaria (modificada de26)
Patógeno
Edad Datos clínicos Tratamiento
probable
Vacunado frente
-Virus
Haemophilus Influenzae b No recomendado tratamiento antibiótico
respiratorios
y Streptococcus pneumoniae
1ª elección:
-Amoxicilina
Vacunado frente -Streptococcus
(80-90 mg/kg/día) en 3 dosis VO, 5-7 días
Haemophilus Influenzae b pneumoniae
(máx. 4-6 g/día)
-Streptococcus
No vacunado frente pneumoniae -Amoxicilina-clavulánico
Haemophilus Influenzae b -Haemophilus (80-90 mg/kg/día*) en 3 dosis VO, 5-7 días
Influenzae b
Alternativa:
4 meses a
4 años - Alérgicos a betalactámicos con hipersensibilidad tipo I
(anafilaxia): azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO, 3
días o claritromicina (15 mg/kg/día en 2 dosis VO, 7 días
- Alérgicos a betalactámicos sin hipersensibilidad tipo I:
cefuroxima (30 mg/kg/día) en 2 dosis VO (máx. 500
mg/día)
- Si mala respuesta al tratamiento inicial en 48-72 h y no
existen criterios de ingreso hospitalario: asociar o cambiar a
macrólidos
Azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO, 3 días

-Mycoplasma (máx. 500 mg/día)
Sospecha de neumonía pneumoniae
Alternativa:
atípica -Chlamydia
pneumoniae Claritromicina (15 mg/kg/día) en 2 dosis VO, 7 días
(máx. 1g/día)
-Amoxicilina
Sospecha de Neumonía -Streptococcus (80-90 mg/kg/día) en 3 dosis VO, 5-7 días
típica pneumoniae (máx. 4-6 g/día)
Alternativa: idem a <5 años
> 5 años
- Mycoplasma Azitromicina (10 mg/kg/día) en 1 dosis VO 3 días
Sospecha de Neumonía pneumoniae
(máx. 500 mg/día)
atípica -Chlamydia
pneumoniae Alternativa: idem a <5 años
*Dosificación referida al componente amoxicilina. Formulación 8 :1 Dosis máx. ácido clavulánico 375 mg/día ó
125mg/dosis.

Figura 1. Algoritmo de actuación ante la NAC en la edad pediátrica

BIBLIOGRAFÍA
1. Rudan I, O'Brien KL, Nair H, Liu L, Theodoratou E, Qazi S, et al. Epidemiology and etiology of
childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk
factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health. 2013;3(1):010401.
2. Garcés-Sánchez MD, Díez-Domingo J, Ballester Sanz A, Peidro Boronat C, García Lopez M,
Antón Crespo V, et al. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad en menores de 5
años en la Comunidad Valenciana. An Pediatr (Barc). 2005;63(2):125-130.
3. Giménez Sánchez F, Sánchez Marenco A, Battles Garrido JM, López Soler JA, Sánchez-Solís
Querol M. Características clínico-epidemiológicas de la neumonía adquirida en la comunidad en
niños menores de 6 años. An Pediatr (Barc). 2007;66(6):578-584.
4. Ambroggio L, Mangeot C, Kurowski EM, Graham C, Korn P, Strasser M. et al. Guideline
Adoption for Community-Acquired Pneumonia in the Outpatient setting. Pediatrics.
2018;142(4):e20180331.
5. Boada Senciales F, Moreno Arrebola E, Buñuel Alvarez JC, Vila Pablos C. Impacto de las guías
de práctica clínica sobre el coste del control de la neumonía extrahospitalaria. An Pediatr (Barc).
2008;69(2):154-158.
6. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society
guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011.
Thorax. 2011;66 Suppl 2:ii1-23.
7. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of
community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical
practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.
8. Andrés-Martín A, Moreno-Pérez D, Alfayate-Miguélez S, Gianzo JA, García ML, Murua JK, et al.
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An
Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e161-118
9. Barson WJ. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate. 2020
[consultado en 30/05/2020]. Disponible en: http://www.uptodate.com
10. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of
community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J.
2000;19(4):293-298.
11. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what's old? What's
new? Acta Paediatr. 2010;99(11):1602-1608.
12. Aguilera-Alonso D, López Ruiz R, Centeno Rubiano J, Morell García M, Valero García I, Ocete
Mochón MD, et al. Características clínicas y epidemiológicas de las neumonías adquiridas en la
comunidad por Mycoplasma pneumoniae en una población española, 2010-2015. An Pediatr (Barc).
2019;91(1):21-29.
13. Cilla G, Oñate E, Pérez-Yarza EG, Montes M, Vicente D, Pérez-Trallero E. Viruses in
community-acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: High rate of viral
coinfection. J Med Virol. 2008;80(10):1843-1849.
14. Calvo C, García-García ML, Pozo F, Carballo D, Martínez-Monteserin E, Casas I. Infections and
coinfections by respiratory human bocavirus during eight seasons in hospitalized children. J Med
Virol. 2016;88(12):2052-2058.
15. Calvo C, Casas I, García-García ML, Pozo F, Reyes N, Cruz N, et al. Role of rhinovirus C
respiratory infections in sick and healthy children in Spain. Pediatr Infect Dis J. 2010;29(8):717-
720.
16. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet.
2011;377(9773):1264-1275.

17. Barson WJ. Community-acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis.
UpToDate. 2020 [consultado en 30/05/2020]. Disponible en: http://www.uptodate.com
18. Taylor JA, Del Beccaro M, Done S, Winters W. Establishing clinically relevant standards for
tachypnea in febrile children younger than 2 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149(3):283-
287.
19. Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, Munoz O, Martinez H. Diagnostic value of tachypnoea in
pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child. 2000;82(1):41-45.
20. World Health Organization. The Management of acute respiratory infections in children :
practical guidelines for outpatient care. Geneva : World Health Organization; 1995 [consultado
en 07/06/2016] Disponible en: http://www.who.int/iris/handle/10665/41803
21. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, et al. Does this child have pneumonia? The rational clinical
examination systematic review. JAMA. 2017;318:462–471.
22. Esposito S, Principi N. Defining the aetiology of paediatric community-acquired pneumonia: an
unsolved problem. Expert Rev Respir Med. 2019;13:153-161.
23. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between
viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Paediatr. 2008;97(7):943-
947.
24. Wang L, Song W, Wang Y, Han J, Lv K. Lung Ultrasonography Versus Chest Radiography for
the Diagnosis of Pediatric Community Acquired Pneumonia in Emergency Department: A Meta-
Analysis. J Thorac Dis. 2019;11:5107-14
25. Tsou PY, Chen KP, Wang YH, Fishe J, Gillon J, Lee CC. et al. Diagnostic Accuracy of Lung
Ultrasound Performed by Novice Versus Advanced Sonographers for Pneumonia in Children: A
Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2019;26:1074-88.
26. Úbeda Sansano I, Croche Santander B, Hernández Merino A. Neumonía (v.3/2020). Guía- ABE.
Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
[en línea] [actualizado el 25/04/2020; consultado el 08/06/2020]. Disponible en:
http://www.guia-abe.es
27. Bhuiyan MU, Blyth CC, West R, Lang J, Rahman T, Granland C, et al. Combination of clinical
symptoms and blood biomarkers can improve discrimination between bacterial or viral
community-acquired pneumonia in children. BMC Pulm Med. 2019;19(71).
28. Zafra Anta MA, Rivero Calle I. Tuberculosis (v.3/2020). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría.
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el
18/05/2020. Disponible en: http://www.guia-abe.es
29. Barson WJ. Community-acquired pneumonia in children: outpatient treatment. UpToDate. 2020
[consultado en 30/05/2020]. Disponible en: http://www.uptodate.com
30. Chaves GS, Freitas DA, Santino TA, Nogueira PAMS, Fregonezi GA, Mendonça_KM. Chest
physiotherapy for pneumonia in hildren. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1.
Art. No.: CD010277.
31. Youngster I, Avorn J, Belleudi V, Cantarutti A, Diez-Domingo J, Kirchmayer U, et al. Antibiotic
Use in Children - A Cross-National Analysis of 6 Countries. J Pediatr. 2017;182:239-244.e1.
32. Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazon A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al.
Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11
years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-2959.
33. Moreno-Pérez D, Andrés Martín A, Tagarro García A, Escribano Montaner A, Figuerola Mulet J,
Garcia García JJ, et al. Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio y
prevención. An Pediatr (Barc). 2015;83(6):439.e431-437.
34. Andrés-Martín A, Escribano Montaner A, Figuerola Mulet J, García García ML, Korta Murua J,
Moreno-Pérez D, et al. Documento de consenso sobre la neumonía adquirida en la comunidad en

los niños. SENP-SEPAR-SEIP. Arch Bronconeumol. 2020.

https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.025. [Online ahead of print].
35. Greenberg D, Givon-Lavi N, Sadaka Y, Ben-Shimol S, Bar-Ziv J, Dagan R. Short-course
antibiotic treatment for community-acquired alveolar pneumonia in ambulatory children: a
double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2014;33(2):136-142.
36. NICE guideline [NG138]. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. 2019.
[consultado 15/05/2020]. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng138
37. Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory
tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD004875.
38. Blyth CC, Gerber JS. Macrolides in Children With Community-Acquired Pneumonia: Panacea or
Placebo? J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7(1):71-77.
39. Tramper-Stranders GA. Childhood community-acquired pneumonia: A review of etiology- and
antimicrobial treatment studies. Paediatr Respir Rev. 2018;26:41-48.
https://doi.org/10.1016/j.prrv.2017.06.013
40. Jiménez Ortega AI, López-Neyra A, Sanz Santiago V, Alvarez-Coca J, Villa Asensi JR. Estudio de
la función pulmonar en niños tras neumonía adquirida en la comunidad en edad preescolar. An
Pediatr (Barc). 2011;75(5):314-319.
41. Perret JL, Lodge CJ, Lowe AJ, Johns DP, Thompson BR, Bui DS, et al. Childhood pneumonia,
pleurisy and lung function: a cohort study from the first to sixth decade of life. Thorax.
2020;75(1):28-37.
42. Bhuiyan MU, Snelling TL, West R, Lang J, Rahman T, Granland C, et al. The contribution of
viruses and bacteria to community-acquired pneumonia in vaccinated children: a case–control
study. Thorax 2019;74:261–269.
43. Picazo JJ, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Negreira S, Baquero-Artigao F, Hernández-
Sampelayo T, et al. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccination on invasive
pneumococcal disease in children under 15 years old in Madrid, Spain, 2007 to 2016: The
HERACLES clinical surveillance study. Vaccine. 2019;37(16):2200-2207.
44. Marimon JM, Ardanuy C. Epidemiology of pneumococcal diseases in Spain after the introduction of
pneumococcal conjugate vaccines. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2020.
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2020.02.016 [Online ahead of print].
45. Comité Asesor de Vacunas (CAV-AEP). Manual de Vacunas en línea de la AEP [Internet].
Madrid: AEP; 2020. [consultado el 10/05/2020]. Disponible en:
https://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas

Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación según Guidelines for the Management
of Community Acquired Pneumonia in Childhood6
Diseño del estudio Nivel de evidencia Grado de recomendación
Buena revisión sistemática Ia A+
Uno o más estudios rigurosos no combinados Ib A-
Uno o más estudios prospectivos II B+
Uno o más estudios retrospectivos III B-
Opinión de expertos consensuada IVa C
Otra información IVb D

Nac - GVR 2020 10 17

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Nac - GVR 2020 10 17

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolos del GVR (P-GVR-8)

Neumonía Adquirida en la Comunidad

El pediatra de Atención Primaria y la Neumonía

Cómo citar este documento técnico:

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

El Pediatra de Atención Primaria y la Neumonía

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

IMPACTO Y JUSTIFICACIÓN hospitalización. Los últimos datos publicados

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

costes de la neumonía se reducen cuando en • Consumo en adolescentes de tabaco,

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Bacterias: países en desarrollo y en los que no se utiliza

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Infecciones mixtas: abdominal, vómitos, cefalea…, aunque

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

trabajo respiratorio, refuerzan el diagnóstico y no respiratorios) y los signos que sugieren

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

• El compromiso respiratorio (taquipnea, Existen dos patrones radiológicos de

• Ingreso hospitalario. El patrón intersticial, más propio de

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

bacteriana es 20 veces mayor que la vírica en • Niños inmunodeprimidos o sometidos a

La ecografía pulmonar es una Las técnicas microbiológicas usadas

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

que, por la gravedad o epidemiología, sea líquido pleural, especialmente si el paciente ha

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

La determinación de IGRA puede ser marcadores de inflamación poco específicos

Otras pruebas complementarias • Procalcitonina

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

evidente, la cianosis es un signo grave de • Postura semi-incorporada, sobre

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Europa con mayor consumo de antibióticos, cambiar de decisión terapéutica si fuera

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

• Si hay una complicación pulmonar como • Malformación congénita

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

• Aumento del trabajo respiratorio: ingresos por NAC de etiología bacteriana en

• Patología de base (neuromuscular, prevención con vacunas es la práctica

cardiopatía, fibrosis quística, inmuno- desaparición de Haemophilus influenzae b, que

deficiencia, encefalopatía…) fue uno de los principales agentes implicados

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

incluidos en la vacuna, fundamentalmente el • Vacuna frente a Streptococcus pneumoniae:

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

primeros meses de vida del lactante, en los

Otras medidas útiles en la prevención

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Tabla 1. Agentes etiológicos más frecuentes en función de la edad (modificada de26)

Grupos de edad Frecuentes Menos frecuentes

Otras enterobacterias (klebsiella pneumoniae, Proteus spp.),

Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Bordetella

-Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus

Tabla 2. Valores de taquipnea en función de la edad8,20

Edad Taquipnea (respiraciones/minuto)

< 2 meses > 60

Consultar para posibles actualizaciones: http://www.respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos

Tabla 3. *Características de la neumonía8

Neumonía típica Neumonía atípica Neumonía atípica

Inicio Brusco Insidioso Insidioso

Fiebre > 39ºC < 39ºC < 39ºC