Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD
AMERICANA TORÁCICA

Diagnóstico y tratamiento de adultos con neumonía adquirida en la

comunidad
Una guía oficial de práctica clínica de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad
Estadounidense de Enfermedades Infecciosas
Joshua P. Metlay*, Grant W. Waterer*, Ann C. Long, Antonio Anzueto, Jan Brozek, Kristina Crothers, Laura A. Cooley, Nathan
C. Dean, Michael J. Fine, Scott A. Flanders, Marie R. Griffin , Mark L. Metersky, Daniel M. Musher,
Marcos I. Restrepo y Cynthia G. Whitney; en nombre de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América

tSU GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA OFICIAL FUE APROBADA POR ELAMERICANOtHORACICOSOCIDADMETROSÍ2019Y ELINFECCIOSODENFERMEDADESSOCIEDAD DEAMÉRICA
Aagosto2019

Fondo:Este documento proporciona directrices de práctica clínica
basadas en evidencia sobre el tratamiento de pacientes adultos con
neumonía adquirida en la comunidad.
Métodos:Un panel multidisciplinario realizó revisiones sistemáticas
pragmáticas de la investigación relevante y aplicó la metodología de
clasificación de recomendaciones, valoración, desarrollo y evaluación
para recomendaciones clínicas.
Resultados:El panel abordó 16 áreas específicas para recomendaciones que
abarcan cuestiones de pruebas de diagnóstico, determinación del lugar de
atención, selección de la terapia antibiótica empírica inicial y posterior.
las decisiones de gestión. Aunque algunas recomendaciones permanecen sin
cambios con respecto a las directrices de 2007, la disponibilidad de resultados de
nuevos ensayos terapéuticos e investigaciones epidemiológicas llevó a
recomendaciones revisadas para estrategias de tratamiento empírico y decisiones
de manejo adicionales.
Conclusiones:El panel formuló y proporcionó los fundamentos de las
recomendaciones sobre estrategias seleccionadas de diagnóstico y tratamiento
para pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad.
Palabras clave:la comunidad adquirió neumonía; neumonía; el manejo
del paciente

Contenido Pregunta 1: En adultos con NAC, Pregunta 2: En adultos con NAC,

Descripción general ¿Deben obtenerse tinción de Gram y ¿Deben obtenerse hemocultivos en
Introducción cultivo de secreciones respiratorias el momento del diagnóstico?
Métodos inferiores en el momento del Pregunta 3: En adultos con NAC,
Recomendaciones diagnóstico? DeberíaLegionellay

* Co-primeros autores.

Avalado por la Sociedad de Farmacéuticos de Enfermedades Infecciosas en julio de 2019.

ID ORCID: 0000-0003-2259-6282 (JPM); 0000-0002-7222-8018 (GWW); 0000-0002-7007-588X (AA); 0000-0002-3122-0773 (JB);

0000-0001-9702-0371 (KC); 0000-0002-5127-3442 (ALC); 0000-0002-1996-0533 (ENT); 0000-0003-3470-9846 (MJF); 0000-0002-8634-4909 (SAF);
0000-0001-7114-7614 (MRG); 0000-0003-1968-1400 (MLM); 0000-0002-7571-066X (DMM); 0000-0001-9107-3405 (MIR); 0000-0002-1056-3216
(CGW).
Con el apoyo de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.

Los hallazgos y conclusiones de este informe son responsabilidad de los autores y no necesariamente representan la posición oficial de los CDC de EE.
UU. Un resumen ejecutivo de este documento está disponible en http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908-1581ST.
Puede imprimir una copia de este documento sin costo alguno. Sin embargo, si necesita más de una copia, deberá realizar un pedido de reimpresión. Órdenes de reimpresión nacionales:
amy.schriver@sheridan.com ; pedidos de reimpresión internacionales: louisa.mott@springer.com .

Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.
Am J Respir Crit Care Med Vol 200, edición 7, páginas e45–e67, 1 de octubre de
2019 Copyright©2019 por la Sociedad Torácica Americana DOI: 10.1164/
rccm.201908-1581ST
Dirección de Internet: www.atsjournals.org

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e45


¿Se deben realizar pruebas de antígenos
urinarios neumocócicos en el momento
del diagnóstico?
Pregunta 4: En adultos con NAC,
¿Se debe analizar una muestra respiratoria
para detectar el virus de la influenza en el
momento del diagnóstico?
Pregunta 5: En adultos con NAC,
¿Debería procalcitonina sérica más
juicio clínico versus
¿Se puede utilizar únicamente el criterio
clínico para impedir el inicio del
tratamiento con antibióticos?
Pregunta 6: ¿Debería una clínica
¿Se puede utilizar la regla de
predicción para el pronóstico más el
juicio clínico versus el juicio clínico
solo para determinar la ubicación
del tratamiento hospitalario versus
ambulatorio para adultos con NAC?
Pregunta 7: ¿Debería una clínica
Se utilizará la regla de predicción para el
pronóstico más el juicio clínico versus el
juicio clínico solo para determinar la
atención médica general para pacientes
hospitalizados versus la superior.
Descripción general
En los más de 10 años transcurridos desde la
última directriz sobre neumonía adquirida en la
comunidad (CAP) de la American Thoracic Society
(ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA)
(1), se han producido cambios en el proceso de
desarrollo de las directrices, así como generación
de nuevos datos clínicos. ATS e IDSA acordaron
pasar del estilo narrativo de documentos
anteriores al formato de Calificación, Desarrollo y
Evaluación de Recomendaciones (GRADE). Por lo
tanto, desarrollamos esta guía CAP actualizada
como una serie de preguntas respondidas a partir
de la evidencia disponible en un formato "¿Es la
opción A mejor que la opción B?" utilizando el
Paciente o la Población,
Marco de intervención, comparación y
resultados (PICO) (2).
Dada la expansión de la información
relacionada con las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de manejo para la atención de
pacientes con NAC, hemos reducido
intencionalmente el alcance de esta guía para
abordar las decisiones desde el momento del
diagnóstico clínico de neumonía (es decir, signos y
síntomas de neumonía con confirmación
radiológica) hasta la finalización de
Terapia antimicrobiana y seguimiento de pecho.
e46 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
¿Niveles de intensidad del tratamiento
hospitalario (UCI, unidad de telemetría o
unidad de telemetría) para adultos con
NAC?
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio
Entorno, ¿qué antibióticos se
recomiendan para el tratamiento
empírico de la NAC en adultos?
Pregunta 9: En el paciente hospitalizado
Entorno, qué regímenes de
antibióticos se recomiendan para
el tratamiento empírico de la NAC
en adultos sin factores de riesgo
de MRSA y
P. aeruginosa?
Pregunta 10: En el paciente hospitalizado
Entorno, ¿deben los pacientes con
sospecha de neumonía por aspiración
recibir cobertura anaeróbica adicional
más allá del tratamiento empírico
estándar para la NAC?
Pregunta 11: En el paciente hospitalizado
Entorno, ¿deben los adultos con NAC
y factores de riesgo de MRSA o
P. aeruginosaSer tratado con
imágenes. El documento no aborda ni los
criterios de diagnóstico clínico inicial ni la
prevención de la neumonía.
La NAC es una enfermedad extraordinariamente
heterogénea, tanto en la gama de patógenos
responsables como en la respuesta del huésped. Por
lo tanto, las preguntas PICO que identificamos para
esta guía no representan la gama completa de
preguntas relevantes sobre la gestión de la PAC, sino
que abarcan un conjunto de preguntas centrales
identificadas como de alta prioridad por el panel.
Además, aunque cada pregunta se abordó mediante
revisiones sistemáticas de estudios disponibles de alta
calidad, la base de evidencia fue a menudo
insuficiente, lo que enfatiza la importancia continua
del juicio clínico y la experiencia en el tratamiento de
pacientes con esta enfermedad y la necesidad de
continuar la investigación.
Introducción
Esta guía aborda la entidad clínica de la neumonía
que se adquiere fuera del ámbito hospitalario.
Aunque reconocemos que la NAC con frecuencia
se diagnostica sin el uso de una radiografía de
tórax, especialmente en el ámbito ambulatorio,
nos hemos centrado en estudios que utilizaron
criterios radiográficos para
¿Terapia con antibióticos de
espectro extendido en lugar de
regímenes CAP estándar?
Pregunta 12: En el paciente hospitalizado
Entorno, ¿deberían los adultos
con NAC ¿Recibir tratamiento
con corticoides?
Pregunta 13: En adultos con NAC
¿Quién da positivo en la prueba de
influenza? ¿Debería el régimen de
tratamiento incluir terapia antiviral?
Pregunta 14: En Adultos con
CAP ¿Quién da positivo en la prueba de
influenza? ¿Debería el régimen de
tratamiento incluir terapia
antibacteriana?
Pregunta 15: En Pacientes Ambulatorios y
Adultos hospitalizados con NAC que
están mejorando, ¿cuál es la duración
adecuada del tratamiento?
¿Tratamiento con antibióticos?
Pregunta 16: En adultos con NAC
¿Quiénes están mejorando? ¿Se
deben obtener imágenes de tórax de
seguimiento?
Conclusiones
definición de NAC, dada la conocida inexactitud de
los signos y síntomas clínicos por sí solos para el
diagnóstico de NAC (3). Esta guía se centra en
pacientes en los Estados Unidos que no han
realizado recientemente viajes al extranjero,
especialmente a regiones con patógenos
respiratorios emergentes. Esta guía también se
centra en adultos que no padecen una afección
inmunocomprometida, como una
inmunodeficiencia hereditaria o adquirida o
neutropenia inducida por fármacos, incluidos los
pacientes que reciben cáncer activamente.
quimioterapia, pacientes infectados por VIH
con recuentos de CD4 suprimidos y trasplante
de órgano sólido o médula ósea
destinatarios.
Las recomendaciones de antibióticos para el
tratamiento empírico de la NAC se basan en la
selección de agentes eficaces contra las principales
causas bacterianas tratables de la NAC.
Tradicionalmente, estos patógenos bacterianos
incluyenStreptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Legionellaespecies,clamidia neumonía, y
Moraxella catarrhalis.La etiología microbiana
de la NAC está cambiando, particularmente
con la introducción generalizada de la vacuna
neumocócica conjugada, y existe un mayor
reconocimiento del papel de la vacuna viral.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
patógenos. El suplemento en línea contiene una
discusión más detallada sobre la microbiología de
CAP. Como los patógenos bacterianos a menudo
coexisten con los virus y no existe una prueba de
diagnóstico actual lo suficientemente precisa o
rápida para determinar que la NAC se debe
únicamente a un virus en el momento de la
presentación (vea abajo),Nuestras
recomendaciones son tratar inicialmente de forma
empírica una posible infección bacteriana o
coinfección. Además, la aparición de patógenos
multirresistentes, incluidos los resistentes a la
meticilinaS. aureus (SARM) y Pseudomonas
aeruginosa,requiere recomendaciones separadas
cuando el riesgo de cada uno de estos patógenos
es elevado. Reconocemos que otras
enterobacterias resistentes a múltiples fármacos
pueden causar NAC, incluidos organismos que
producen espectro extendido.b-lactamasa, pero
no los analizamos por separado porque son
mucho menos comunes y están efectivamente
cubiertos por las estrategias presentadas para
P. aeruginosa.Por lo tanto, a lo largo de este
documento, cuando se analizaP. aeruginosa Nos
referimos también a otras bacterias
gramnegativas multirresistentes similares.
Hemos mantenido la convención de
recomendaciones separadas en función de la
gravedad de la enfermedad. Aunque históricamente el
lugar de atención (pacientes ambulatorios, sala
general de pacientes hospitalizados o UCI) ha servido
como sustituto de la gravedad, las decisiones sobre el
lugar de atención pueden basarse en consideraciones
distintas a la gravedad y pueden variar ampliamente
entre hospitales y lugares de práctica.
Por lo tanto, hemos optado por utilizar los
criterios de gravedad de CAP de IDSA/ATS que
han sido validados y definir la CAP grave como
la presente en pacientes con un criterio mayor
o tres o más criterios menores. (Tabla 1)
Esta directriz reafirma muchas
recomendaciones de la declaración de 2007.
Sin embargo, nueva evidencia y un nuevo
proceso han llevado a cambios significativos,
que se resumen en la Tabla 2.
Métodos
La metodología de desarrollo de la guía y cómo se
manejó el conflicto de intereses se presentan en el
suplemento en línea. En resumen, la lista de
preguntas PICO se finalizó basándose en una
priorización de las decisiones de gestión más
importantes en comparación con la decisión de
reducir la longitud total del documento y el
número total de preguntas.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
recomendaciones para maximizar la legibilidad y
usabilidad. Seguimos los estándares GRADE para
evaluar la evidencia para cada PICO y asignamos
una calificación de calidad de la evidencia de alta,
moderada, baja o muy baja. Según la calidad de la
evidencia, las recomendaciones se asignaron
como fuertes o condicionales. En algunos casos,
se hicieron recomendaciones firmes en el
contexto de una calidad de evidencia baja o muy
baja de acuerdo con las reglas GRADE sobre
cuándo dichas recomendaciones son permitidas
(por ejemplo, cuando las consecuencias de la
recomendación eran altas, como prevenir daños o
salvar vidas). ). En todos los demás casos, las
recomendaciones que se basaron en evidencia de
baja o muy baja calidad y que no se creía que
representaran estándares de atención se
denominaron recomendaciones condicionales.
Declaraciones a favor de fuertes
Las recomendaciones comienzan con las palabras
“Recomendamos. . .”; Las declaraciones a favor de
las recomendaciones condicionales comienzan
con las palabras “Sugerimos. . . .” Aunque
especificamos preguntas PICO por pares para
todas las opciones de antibióticos en el ámbito
ambulatorio y hospitalario, resumimos las
recomendaciones utilizando listas de opciones de
tratamiento, sin ningún orden preferido, en lugar
de conservar el formato PICO para esta sección.
Recomendaciones
Pregunta 1: En adultos con NAC, ¿deben
obtenerse tinción de Gram y cultivo de
secreciones respiratorias inferiores en el
momento del diagnóstico?
Recomendación.Recomendamos no realizar
tinción de Gram ni cultivo de esputo de forma
rutinaria en adultos con NAC tratados en el
ámbito ambulatorio (recomendación fuerte,
calidad de evidencia muy baja).
Recomendamos obtener tinción de Gram y
cultivo de secreciones respiratorias antes del
tratamiento en adultos con NAC tratados en el
ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC graves (verTabla 1),
especialmente si están intubados
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia muy baja); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente
por MRSA oP. aeruginosa (
recomendación fuerte, calidad de
evidencia muy baja); o
b. estaban previamente infectados con MRSA o
P. aeruginosa,especialmente aquellos con
infección previa del tracto respiratorio
(recomendación condicional, calidad de
evidencia muy baja); o
C. estuvieron hospitalizados y recibieron
antibióticos parenterales, ya sea durante el
evento de hospitalización o no, en los últimos
90 días (recomendación condicional, calidad
de evidencia muy baja).
Resumen de la evidencia.Los argumentos para
intentar determinar la etiología de la NAC son que
1)se puede identificar un patógeno resistente;2)la
terapia puede limitarse;3) algunos patógenos,
comolegionela,tener implicaciones para la salud
pública;4)la terapia puede ajustarse cuando los
pacientes fracasan con la terapia inicial; y5)La
epidemiología en constante cambio de la PAC
requiere una evaluación continua.
Estos argumentos contrastan con la falta de
evidencia de alta calidad que demuestre que las
pruebas de diagnóstico de rutina mejoran los
resultados de los pacientes individuales. Los
estudios que evaluaron específicamente el uso de
tinción de Gram y cultivo de esputo solos (4–7), o
en combinación con otras pruebas
microbiológicas (8–11), tampoco demostraron
mejores resultados para los pacientes.
El bajo rendimiento general de la evaluación del
esputo para detectar organismos que causan NAC limita
su impacto en el tratamiento y los resultados de los
pacientes. Obtener una muestra de esputo válida puede
resultar difícil debido a las características relacionadas con
el paciente (12-17). Las características de rendimiento de
las pruebas también varían según el organismo, la
recepción de información previa
antibióticos y entorno. Por ejemplo, en
pacientes con neumonía neumocócica
bacteriémica que no han recibido antibióticos,
el examen microscópico y el cultivo de una
muestra de esputo de buena calidad detecta
neumococos en el 86% de los casos (18).
Justificación de la recomendación.Al
equilibrar la falta de evidencia que respalde el
cultivo de esputo de rutina con el deseo de una
mejor gestión antimicrobiana, el comité votó a
favor de continuar con la postura de directrices
anteriores de no recomendar ni a favor ni en
contra de la obtención rutinaria de tinción de
Gram y cultivo de esputo en todos los adultos con
NAC tratados en el hospital. configuración. Los
médicos individuales deben determinar si realizar
o no un cultivo de pacientes en función de la
presentación clínica,
consideraciones etiológicas y procesos locales
de administración de antimicrobianos.
El comité identificó dos situaciones en
las que recomendamos el esputo.
e47

Tabla 1.Criterios de la Sociedad Estadounidense de
Enfermedades Infecciosas/Sociedad Torácica
Estadounidense de 2007 para definir la neumonía
grave adquirida en la comunidad
La definición validada incluye cualquiera de los dos.
criterio mayor o tres o más
criterios menores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria>30 respiraciones/
min PaO2/FIO2ratio<250 Infiltrados
multilobares
Confusión/desorientación Uremia
(nitrógeno ureico en sangre)
nivel >20 mg/dl)
Leucopenia* (glóbulos blancos
recuento, 4.000 células/metrol)
Trombocitopenia (plaquetas
contar ,100.000/metrol) Hipotermia
(temperatura central,368C) Hipotensión que
requiere líquidos agresivos
resucitación
Criterios principales
Choque séptico con necesidad de
vasopresores
Insuficiencia respiratoria que requiere mecánica
ventilación
* Debido únicamente a infección (es decir, no inducida por
quimioterapia).
Tinción de Gram y cultivo: en pacientes hospitalizados con
NAC grave y cuando hay fuertes factores de riesgo de
MRSA yP. aeruginosase identifican, a menos que los datos
etiológicos locales ya hayan demostrado que estos
patógenos se identifican con muy poca frecuencia en
pacientes con NAC. A los pacientes que tienen NAC grave
que requiere intubación se les deben enviar muestras del
tracto respiratorio inferior, como aspirados
endotraqueales, para tinción de Gram y cultivo
inmediatamente después de la intubación,
particularmente porque estos pacientes pueden tener más
probabilidades de tener neumonía debido a MRSA oP.
aeruginosa,y los aspirados endotraqueales tienen un
mayor rendimiento de organismos microbiológicos que el
cultivo de esputo (19).
Recomendamos obtener esputo para tinción de
Gram y cultivo en situaciones en las que los factores
de riesgo de MRSA oP. aeruginosaestán presentes,
tanto cuando la terapia empírica inicial se amplía para
cubrir estos patógenos como cuando no se amplía. En
el primer caso, los resultados negativos de las pruebas
microbiológicas se pueden utilizar para reducir la
terapia y, en el segundo caso, los resultados positivos
de las pruebas microbiológicas se pueden utilizar para
ajustar la terapia. Como se analiza más adelante,
aunque existen numerosos estudios que identifican
factores de riesgo individuales para MRSA yP.
aeruginosa,Muchas de estas asociaciones son débiles
y varían según los sitios.
e48 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
El factor de riesgo más consistentemente fuerte a
considerar es la infección previa con MRSA oP.
aeruginosa.Además, la hospitalización y el
tratamiento con antibióticos parenterales en los
últimos 90 días se asocia con un mayor riesgo de
estos patógenos, por lo que recomendamos el
cultivo de esputo en esta situación. Estas
recomendaciones no se basan en evidencia de
alto grado, pero reflejan el deseo del comité de
mejorar el uso de antibióticos, así como mejorar la
comprensión de los médicos sobre la prevalencia
de patógenos locales y los patrones de
resistencia, que creemos que son clave para
seleccionar la terapia antibiótica empírica
adecuada.
Se necesita investigación en esta área.Las pruebas
de diagnóstico rápidas, rentables, sensibles y específicas
para identificar organismos que causan NAC tienen
potencial para mejorar la atención de rutina al respaldar el
uso de terapia dirigida, especialmente cuando existen
factores de riesgo para patógenos resistentes a los
antibióticos. Todas las nuevas pruebas de diagnóstico
deben evaluarse en estudios de investigación de alta
calidad que aborden el impacto de las estrategias de
prueba en las decisiones de tratamiento y los resultados
de los pacientes.
Pregunta 2: En adultos con NAC, ¿se deben
obtener hemocultivos en el momento del
diagnóstico?
Recomendación.Recomendamos no realizar
hemocultivos en adultos con NAC
manejados de forma ambulatoria
(recomendación fuerte, calidad de evidencia
muy baja).
Sugerimos no realizar hemocultivos de
forma rutinaria en adultos con NAC manejados en
el ámbito hospitalario (recomendación
condicional, calidad de evidencia muy baja).
Recomendamos obtener
Hemocultivos previos al tratamiento en adultos
con NAC tratados en el ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC graves (verTabla 1)
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia muy baja); o
2.
a. están siendo tratados empíricamente por
MRSA oP. aeruginosa (recomendación
fuerte, calidad de evidencia muy baja); o
b. estaban previamente infectados con MRSA o
P. aeruginosa,especialmente aquellos con
infección previa del tracto respiratorio
(recomendación condicional, calidad de
evidencia muy baja); o
C. estuvieron hospitalizados y recibieron
antibióticos parenterales, ya sea durante el
evento de hospitalización o no, en los
últimos 90 días (recomendación
condicional, calidad de evidencia muy
baja).
Resumen de la evidencia.No existen estudios de
alta calidad que comparen específicamente los
resultados de los pacientes con y sin pruebas de
hemocultivo. Un gran estudio observacional encontró
una menor mortalidad para los pacientes
hospitalizados asociada con la obtención de
hemocultivos en el momento del ingreso (20). Tres
estudios observacionales posteriores (más pequeños)
encontraron asociaciones similares entre la
mortalidad hospitalaria y la realización de
hemocultivos dentro de las 24 horas posteriores al
ingreso, pero los resultados no fueron
estadísticamente significativos (8, 21, 22).
El rendimiento de los hemocultivos en la mayoría de
las series de adultos con NAC no grave es bajo, oscilando
entre el 2% (pacientes ambulatorios) y el 9% (pacientes
hospitalizados) (14, 21, 23, 24); Además, los hemocultivos
rara vez dan lugar a una
Un cambio apropiado en la terapia empírica (25) y las
muestras de sangre que incluyen contaminantes de la piel
pueden generar resultados falsos positivos. El crecimiento
de organismos como los estafilococos coagulasa
negativos, que no se reconocen como patógenos de la CAP
(26), puede conducir a un uso inadecuado de
antimicrobianos que aumenta el riesgo de efectos
adversos de los medicamentos. Un estudio de adultos
hospitalizados con NAC encontró que los hemocultivos se
asociaron con un aumento significativo en la duración de
la estancia hospitalaria y la duración de la terapia con
antibióticos (27). Dada la naturaleza observacional de estos
estudios, se desconoce si las asociaciones encontradas con
los hemocultivos y los resultados de los pacientes fueron
causales o se debieron a factores de confusión no
medidos, incluida la gravedad de la enfermedad.
Justificación de la recomendación. Aunque información
diagnóstica adicional podría mejorar la calidad de las
decisiones de tratamiento, el apoyo a la recolección
rutinaria de hemocultivos se ve reducido por la baja
calidad de los estudios que demuestran el beneficio clínico.
La obtención rutinaria de hemocultivos puede generar
resultados falsos positivos que conduzcan al uso
innecesario de antibióticos y a una mayor duración de la
estancia hospitalaria.
En la NAC grave, retrasar la cobertura de patógenos
menos comunes puede tener consecuencias graves. Por lo
tanto, el beneficio potencial de los hemocultivos es mucho
mayor cuando los resultados pueden obtenerse dentro de
las 24 a 48 horas.
El fundamento de la recomendación de
hemocultivos en el contexto de factores de
riesgo de MRSA yP. aeruginosaes el mismo que
para el cultivo de esputo.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
Tabla 2.Diferencias entre las directrices sobre neumonía adquirida en la comunidad de la Sociedad Torácica Estadounidense/Sociedad Estadounidense de
Enfermedades Infecciosas de 2019 y 2007
Recomendación
cultivo de esputo
Cultura de sangre
Monoterapia con macrólidos
Uso de procalcitonina
Uso de corticosteroides
Uso de la neumonía asociada a la atención sanitaria
categoría
Terapia empírica estándar para la NAC grave
Uso rutinario de imágenes de tórax de seguimiento
Definición de abreviaturas:ATS=Sociedad Torácica Americana; CAP= neumonía adquirida en la comunidad; IDSA= Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América;
MRSA = resistente a meticilinaEstafilococo aureus.
Pregunta 3: En adultos con NAC, ¿debería
Legionellay ¿Se deben realizar pruebas de
antígenos urinarios neumocócicos en el
momento del diagnóstico?
Recomendación.Sugerimos no realizar análisis de orina
de forma rutinaria para detectar antígeno
neumocócico en adultos con NAC (recomendación
condicional, baja calidad de la prueba).
evidencia), excepto en adultos con NAC grave
(recomendación condicional, baja calidad de
la evidencia).
Sugerimos no realizar análisis de orina de forma
rutinaria para detectarLegionellaantígeno en adultos con
NAC (recomendación condicional, baja calidad de
evidencia), excepto
1. en los casos en que lo indiquen factores
epidemiológicos, como la asociación con
unLegionellabrote o viaje reciente
(condicional
recomendación, baja calidad de la
evidencia); o
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Directrices ATS/IDSA de 2007
Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad severa
Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad severa
Fuerte recomendación para pacientes ambulatorios.
Descubierto
Descubierto
Aceptado tal como se introdujo en 2005.
Directrices de la ATS/IDSA para la
neumonía adquirida en el hospital y
asociada a ventilador
b-Lactama/macrólido y
b-combinaciones de lactama/fluoroquinolona
con igual ponderación
No abordado
2. en adultos con NAC grave (verTabla 1)
(recomendación condicional, baja calidad
de la evidencia).
Sugerimos realizar pruebas deLegionella
antígeno urinario y recolección de secreciones del
tracto respiratorio inferior paraLegionella cultivo
en medios selectivos oLegionella Pruebas de
amplificación de ácidos nucleicos en adultos con
NAC grave (recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.Falguera y colegas
(28) asignaron al azar a 177 pacientes a un
tratamiento dirigido a patógenos (tratamiento
dirigido) basándose en los resultados de las
pruebas de antígenos urinarios paraS. neumoníay
Legionellaversus tratamiento empírico dirigido
por guías. De los 88 pacientes en el grupo de
tratamiento dirigido, el 25% tuvo una prueba de
antígeno urinario positiva y recibió terapia dirigida
a patógenos. No hubo diferencias estadísticas en
muerte, recaída clínica, ingreso en UCI, duración
de la hospitalización o
Directriz ATS/IDSA 2019
Ahora recomendado en pacientes con severa
enfermedad, así como en todos los pacientes
hospitalizados empíricamente tratados por MRSA
o Pseudomonas aeruginosa
Ahora recomendado en pacientes con severa
enfermedad, así como en todos los pacientes
hospitalizados empíricamente tratados por MRSA
oP. aeruginosa
Recomendación condicional para pacientes ambulatorios.
basado en niveles de resistencia
No recomendado para determinar la necesidad de
terapia antibacteriana inicial
Recomendado no utilizar. Puede ser considerado
en pacientes con shock séptico refractario
Se recomienda abandonar esta categorización.
Énfasis en la epidemiología local y los factores de
riesgo validados para determinar la necesidad de
MRSA oP. aeruginosacobertura. Mayor énfasis en
la reducción del tratamiento si los cultivos son
negativos
Ambos aceptados pero evidencia más fuerte a favor.
deb-combinación lactámico/macrólido
Recomendado no obtener. Los pacientes pueden ser
elegible para la detección del cáncer de pulmón, que
debe realizarse según esté clínicamente indicado
duración del tratamiento con antibióticos (28). Un
segundo ensayo de 262 pacientes incluyó una gama
más amplia de pruebas microbiológicas (esputo y
hemocultivos) y sólo Legionellapruebas de antígenos
urinarios, pero los pacientes que recibieron terapia
dirigida por patógenos tuvieron resultados clínicos
similares a los de los pacientes que recibieron terapia
empírica, dirigida por guías, incluida la mortalidad, las
tasas de fracaso clínico y la duración de la terapia.
hospitalización (10).
Un estudio observacional evaluó el costo y la
selección de antibióticos en pacientes durante dos
períodos, con y sin prueba de antígeno urinario
neumocócico, pero no encontró diferencias
durante los dos períodos (29). Por el contrario,
otros estudios observacionales que han evaluado
el impacto de la concordancia previa con las
pautas de CAP (incluidas las pruebas de
diagnóstico iniciales con pruebas de antígenos
urinarios y hemocultivos, junto con el lugar de
atención)
e49
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA

Tabla 3.Estrategias de tratamiento inicial para pacientes ambulatorios con neumonía adquirida en la recomiendan realizar pruebas de influenza con una
comunidad prueba molecular rápida de influenza (es decir, prueba de
amplificación de ácido nucleico de influenza), que se
prefiere a una prueba de diagnóstico rápido de influenza
Régimen estándar
(es decir, prueba de antígenos) (recomendación fuerte,
calidad de evidencia moderada).
Sin comorbilidades ni factores de riesgo para MRSA. amoxicilina o
oPseudomonas aeruginosa* doxiciclina o
macrólido (si el neumococo local Resumen de la evidencia.Las pruebas rápidas de
la resistencia es ,25%)† influenza están cada vez más disponibles, pasando de
las anteriores pruebas de detección basadas en
Con comorbilidades‡ Terapia combinada con amoxicilina/
antígenos a pruebas de amplificación de ácidos
clavulanato o cefalosporina Y
nucleicos. No pudimos identificar ningún estudio que
macrólido o doxiciclinaX evaluara el impacto de las pruebas de influenza en los
O resultados en adultos con NAC. Por el contrario, una

monoterapia con respiratorio literatura sustancial ha evaluado la importancia de las

fluoroquinolonajj pruebas de influenza en la población general,
específicamente entre pacientes con enfermedades
Definición de abreviaturas:ER= liberación extendida; MRSA = resistente a meticilinaEstafilococo
similares a la influenza (32). Nuestras
aureus.
* Los factores de riesgo incluyen aislamiento respiratorio previo de MRSA oP. aeruginosao hospitalización reciente Y recomendaciones para las pruebas de influenza en
recepción de antibióticos parenterales (en los últimos 90 días). adultos con CAP son consistentes con las
†Amoxicilina1 g tres veces al día, doxiciclina 100 mg dos veces al día, azitromicina 500 mg el primer día y luego recomendaciones de pruebas para la población más
250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día o claritromicina ER 1000 mg al día. amplia de adultos con sospecha de influenza, como se
‡Las comorbilidades incluyen enfermedades crónicas del corazón, los pulmones, el hígado o los riñones; diabetes mellitus; alcoholismo;
resume en la reciente Guía de práctica clínica de
malignidad; o asplenia.
XAmoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg tres veces al día, amoxicilina/clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al influenza IDSA (33).
día, 2000 mg/125 mg dos veces al día, cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al
día; Y azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg al día, claritromicina 500 mg dos veces al día, Justificación de la recomendación.Los beneficios de la
claritromicina ER 1000 mg al día o doxiciclina 100 mg dos veces al día.
terapia antiviral respaldan la realización de pruebas a los
jjLevofloxacina 750 mg al día, moxifloxacina 400 mg al día o gemifloxacina 320 mg al día.
pacientes durante períodos de alta actividad gripal.
Durante los períodos de baja actividad de la influenza, se
estratificación y terapia concordante con las pautas) han enfermedad. Un aumento enLegionellaLas infecciones pueden considerar las pruebas, pero es posible que no se
informado una reducción de la mortalidad en pacientes en los Estados Unidos en la última década resaltan la realicen de forma rutinaria. Es de destacar que esta
que recibieron atención previa de acuerdo con las pautas importancia de este diagnóstico, especialmente entre recomendación de prueba tiene efectos tanto terapéuticos
CAP, incluidas las pruebas de diagnóstico. Costantini y sus pacientes gravemente enfermos, particularmente en como de control de infecciones.
colegas informaron una reducción estadísticamente el contexto de brotes potenciales debido a una fuente Implicaciones en el ámbito hospitalario. Las recomendaciones
significativa del 57% en las probabilidades de mortalidad común, aunque la mayoría de los casos no están actualizadas sobre las pruebas de influenza también están
hospitalaria para los pacientes que recibieron tratamiento asociados con un brote conocido y siguen siendo disponibles en el sitio web de los CDC.
neumocócico yLegionella pruebas de antígenos urinarios esporádicos (30, 31). (https://www.cdc.gov/flu/professionals/
en comparación con pacientes no evaluados, ajustando las Se necesita investigación en esta área.Se están diagnosis/index.htm).
diferencias demográficas y clínicas iniciales (27). Uematsu y desarrollando nuevos sistemas de amplificación de
sus colegas informaron una reducción del 25 % en las ácido nucleico para esputo, orina y sangre, que Pregunta 5: En adultos con NAC, ¿debería
probabilidades de mortalidad a 30 días en pacientes que requieren pruebas rigurosas para evaluar el impacto utilizarse la procalcitonina sérica más el
recibieron pruebas de antígenos urinarios, pero sin en las decisiones de tratamiento y los resultados juicio clínico versus el juicio clínico solo
impacto en la duración de las hospitalizaciones (7). Sin clínicos de los pacientes con NAC, así como el para suspender el inicio del tratamiento
embargo, ninguno de los estudios distinguió si los beneficio para la salud pública en términos de con antibióticos?
beneficios en la mortalidad atribuidos a las pruebas eran prevención de casos adicionales e información.
una consecuencia directa de los resultados de las pruebas estrategias de prevención primaria. En particular, Recomendación.Recomendamos que se inicie la
o un marcador de otros procesos de atención mejorados. reconocemos la aparición de ensayos de detección de terapia antibiótica empírica en adultos con
secuencias genómicas rápidos y de bajo costo que NAC clínicamente sospechada y confirmada
Justificación de la recomendación. Los ensayos tienen el potencial de mejorar en gran medida la radiográficamente, independientemente del
aleatorios no han logrado identificar un beneficio de terapia dirigida a patógenos y, por lo tanto, mejorar la nivel inicial de procalcitonina sérica
las pruebas de antígenos urinarios paraS. neumoníay administración de antimicrobianos. (recomendación fuerte, calidad de evidencia
Legionella.También ha surgido la preocupación de moderada).
que la reducción del tratamiento en respuesta a Pregunta 4: En adultos con NAC, ¿se debe Resumen de la evidencia.Varios estudios han
pruebas de antígenos urinarios positivas podría analizar una muestra respiratoria para detectar evaluado la capacidad de la procalcitonina para
aumentar el riesgo de recaída clínica (28). En grandes el virus de la influenza en el momento del distinguir las infecciones respiratorias agudas
estudios observacionales, estas pruebas de diagnóstico? debidas a neumonía (que son de etiología viral o
diagnóstico se han asociado con una reducción de la bacteriana) de la bronquitis aguda o infecciones
mortalidad; por lo tanto, recomendamos realizar Recomendación.Cuando los virus de la del tracto respiratorio superior (que son casi
pruebas en pacientes con enfermedad grave. influenza circulan en la comunidad,

e50 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
 Tabla 4.Estrategias de tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad por nivel de gravedad y riesgo de resistencia a los medicamentos

Hospitalización reciente y Hospitalización reciente y

antibióticos parenterales y antibióticos parenterales y

Documentos de la Sociedad Torácica Americana

Aislamiento respiratorio previo Aislamiento respiratorio previo de Riesgo validado localmente Riesgo validado localmente
Régimen estándar de SARM Pseudomonas aeruginosa Factores para el SARM Factores paraP. aeruginosa

Paciente hospitalizado no grave
neumonía*
b-lactama1macrólido†o
fluoroquinolona respiratoria‡
Agregar cobertura MRSAXy obtener
Cultivos/PCR nasal para permitir la
desescalada o la confirmación de la
necesidad de continuar con el tratamiento.
Agregar cobertura paraP. aeruginosajj
y obtener cultivos para permitir la
reducción o la confirmación de la
necesidad de continuar con la terapia
Obtener cultivos pero retener Obtener cultivos pero iniciar
Cobertura MRSA a menos que cobertura paraP. aeruginosasólo si los
Los resultados del cultivo son resultados del cultivo son positivos
positivos. Si se dispone de PCR
nasal rápida, suspender la terapia
empírica adicional contra MRSA si
la prueba rápida es negativa o
agregar cobertura si la PCR es
positiva y obtener cultivos.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA

paciente hospitalizado grave
neumonía*
b-lactama1macrólido†o
b-lactama1 fluroquinolona‡
Agregar cobertura MRSAXy obtener
Cultivos/PCR nasal para permitir la
desescalada o la confirmación de la
necesidad de continuar con el tratamiento.
Agregar cobertura paraP. aeruginosajj
y obtener cultivos para permitir la
reducción o la confirmación de la
necesidad de continuar con la terapia
Agregar cobertura MRSAXy
obtener PCR nasal y cultivos para
permitir la reducción o la
confirmación de la necesidad de
continuar con el tratamiento
Agregar cobertura paraP. aeruginosajj
y obtener cultivos para permitir la
reducción o la confirmación de la
necesidad de continuar con la terapia

Definición de abreviaturas:ATS=Sociedad Torácica Americana; CAP= neumonía adquirida en la comunidad; HAP= neumonía adquirida en el hospital; IDSA= Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América;
MRSA = resistente a meticilinaStaphylococcus aureus;NAV= neumonía asociada a ventilador.
* Según lo definido por las pautas de criterios de gravedad ATS/IDSA CAP de 2007 (verTabla 1).
†ampicilina1sulbactam 1,5 a 3 g cada 6 horas, cefotaxima 1 a 2 g cada 8 horas, ceftriaxona 1 a 2 g al día o ceftarolina 600 mg cada 12 horas Y azitromicina 500 mg al día o claritromicina 500 mg dos
veces al día.
‡Levofloxacina 750 mg al día o moxifloxacina 400 mg al día.
XSegún las pautas ATS/IDSA HAP/VAP de 2016: vancomicina (15 mg/kg cada 12 h, ajustar según los niveles) o linezolid (600 mg cada 12 h).
jjSegún las directrices ATS/IDSA HAP/VAP de 2016: piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h), meropenem (1 g cada
8 h), o aztreonam (2 g cada 8 h). No incluye cobertura para espectro extendidob-Enterobacteriaceae productoras de lactamasa, que deben considerarse únicamente sobre la base de los datos
microbiológicos locales o del paciente.

e51

exclusivamente viral en etiología). Sin
embargo, a los efectos de esta guía, la
pregunta es si, entre los pacientes con NAC
clínicamente confirmada, la medición de
La procalcitonina puede distinguir a los pacientes con
etiologías virales versus bacterianas y guiar la
necesidad de una terapia antibiótica inicial. Algunos
investigadores han sugerido que
niveles de procalcitonina <0,1metrog/L indican una
alta probabilidad de infección viral, mientras que
niveles >0,25metrog/L indican una alta probabilidad
de neumonía bacteriana (34–36). Sin embargo, un
estudio reciente en pacientes hospitalizados con NAC
no logró identificar un umbral de procalcitonina que
discriminara entre patógenos virales y bacterianos,
aunque una procalcitonina más alta se correlacionaba
fuertemente con una mayor probabilidad de una
infección bacteriana (37). La sensibilidad reportada de
La procalcitonina para detectar infecciones
bacterianas oscila entre el 38% y el 91%, lo que
subraya que esta prueba por sí sola no puede usarse
para justificar la suspensión de antibióticos a los
pacientes con NAC (38).
Justificación de la recomendación. La
procalcitonina se ha utilizado para guiar el inicio de
antibióticos en pacientes con infecciones de las vías
respiratorias inferiores, pero muchos de estos
estudios no se limitan a pacientes con infecciones
confirmadas radiográficamente.
neumonía. Algunos pacientes con niveles bajos de
procalcitonina tienen NAC y han sido tratados de
forma segura sin antibióticos (35), pero representan
subgrupos pequeños, lo que genera preocupación
sobre la seguridad del uso generalizado de dicha
estrategia.
Se necesita investigación en esta área.Dada la
evidencia epidemiológica de que los virus son una causa
importante de NAC, existe una necesidad crítica de validar
el uso de las pruebas rápidas de laboratorio actuales,
incluidas las pruebas en el lugar de atención, para
identificar con precisión situaciones en las que la terapia
antibacteriana se puede suspender de manera segura en
adultos. con gorra.
Pregunta 6: ¿Debería utilizarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más un
juicio clínico versus un juicio clínico solo para
determinar el paciente hospitalizado versus el
paciente hospitalizado?
¿Lugar de tratamiento ambulatorio para
adultos con NAC?
Recomendación.Además del juicio clínico,
recomendamos que los médicos utilicen una
regla de predicción clínica validada para el
pronóstico, preferentemente la
Índice de gravedad de la neumonía (PSI)
(recomendación fuerte, calidad moderada de
e52 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
evidencia) sobre el CURB-65 (herramienta basada
en confusión, nivel de urea, frecuencia
respiratoria, presión arterial y edad >65)
(recomendación condicional, baja calidad de
evidencia), para determinar la necesidad de
hospitalización en adultos con diagnóstico de NAC.
Resumen de la evidencia.Tanto el PSI como el
CURB-65 se desarrollaron como modelos de
pronóstico en pacientes inmunocompetentes con
neumonía, utilizando variables clínicas y
demográficas del paciente desde el momento del
diagnóstico para predecir la mortalidad a 30 días
(39, 40). En comparación con CURB-65, PSI
identifica una mayor proporción de pacientes
como de bajo riesgo y tiene un mayor poder
discriminativo para predecir la mortalidad (41).
Dos ensayos multicéntricos, aleatorizados
por grupos, demostraron que el uso del PSI
aumenta de forma segura la proporción de
pacientes que pueden ser tratados en el ámbito
ambulatorio (42, 43). Estos ensayos y un ensayo
controlado aleatorio (ECA) adicional respaldan la
seguridad del uso del PSI para guiar el sitio inicial
del tratamiento de los pacientes sin empeorar la
mortalidad u otros resultados clínicamente
relevantes (42–44). Evidencia consistente de tres
intervenciones previas y posteriores
Varios estudios y un estudio observacional
controlado prospectivo respaldan la eficacia y
seguridad del uso del PSI para guiar el sitio
inicial del tratamiento (45–48).
La gravedad clínica no es la única consideración
para determinar la necesidad de ingreso hospitalario
(49, 50). Algunos pacientes tienen problemas médicos
y/o psicosociales.
contraindicaciones para la terapia ambulatoria, como
incapacidad para mantener la ingesta oral,
antecedentes de abuso de sustancias, deterioro
cognitivo, enfermedades comórbidas graves y
deterioro del estado funcional.
El PSI puede subestimar la gravedad de la
enfermedad entre pacientes más jóvenes y simplificar
demasiado la forma en que los médicos interpretan
las variables continuas (p. ej., todas las presiones
arteriales sistólicas <90 mm Hg se consideran
anormales, independientemente de la medición inicial
y real del paciente). Por lo tanto, cuando se utiliza
como ayuda para la toma de decisiones, el PSI debe
utilizarse junto con el juicio clínico.
En comparación con el PSI, hay menos evidencia
de que CURB-65 sea eficaz como ayuda para la
decisión de guiar el sitio inicial del tratamiento. Un
estudio de intervención controlado previo y posterior
utilizando una versión calculada electrónicamente de
CURB-65,
PensilvaniaO2/FIO2<300, ausencia de derrame pleural y
menos de tres criterios menores de gravedad de ETA no
observaron resultados significativos.
aumento en el uso de tratamiento ambulatorio para
adultos con NAC (51). Un ensayo aleatorizado
comparó la seguridad del tratamiento hospitalario
versus ambulatorio de 49 pacientes con puntuaciones
CURB-65 inferiores a 2 (52), pero tuvo poder limitado
para detectar diferencias en los resultados de los
pacientes; además, el tratamiento ambulatorio incluyó
visitas diarias de enfermería y terapia con antibióticos
parenterales que normalmente se limita a la atención
hospitalaria.
Justificación de la recomendación.Nuestra
recomendación de utilizar el PSI como
complemento del juicio clínico para guiar el sitio
inicial del tratamiento se basa en evidencia
consistente de la efectividad y seguridad de este
enfoque. El uso de una ayuda para la toma de
decisiones segura y eficaz para aumentar el
tratamiento ambulatorio de pacientes con NAC
tiene el potencial de disminuir la variabilidad
innecesaria en las tasas de admisión, el alto costo
del tratamiento de la neumonía hospitalaria (53,
54) y el riesgo de complicaciones adquiridas en el
hospital. Proporcionar una recomendación
condicional para usar CURB-65 considera su
mayor simplicidad de uso en relación con el PSI a
pesar de la escasez de evidencia sobre su
efectividad o seguridad.
Se necesita investigación en esta área.Es
importante estudiar la eficacia y seguridad del uso de
puntuaciones CURB o nuevas reglas de predicción
para el pronóstico como ayuda para la toma de
decisiones para guiar el sitio inicial de tratamiento
para pacientes con CAP en comparación con el PSI.
Los estudios futuros de las reglas de predicción
también deberían probar versiones electrónicas
generadas en tiempo real a partir de datos
registrados habitualmente en la historia clínica
electrónica y evaluar su desempeño en poblaciones de
pacientes excluidas del desarrollo de las reglas de
predicción existentes (55, 56).
Pregunta 7: ¿Debería utilizarse una regla de
predicción clínica para el pronóstico más un juicio
clínico versus un juicio clínico solo para determinar
el tratamiento médico general para pacientes
hospitalizados versus niveles más altos de
intensidad del tratamiento para pacientes
hospitalizados (UCI, unidad reductora o de
telemetría) para
¿Adultos con NAC?
Recomendación.Recomendamos el ingreso
directo a una UCI para pacientes con
hipotensión que requieran vasopresores o
insuficiencia respiratoria que requiera
ventilación mecánica (recomendación fuerte,
baja calidad de evidencia).
Para pacientes que no requieren vasopresores o
asistencia respiratoria mecánica, sugerimos
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
utilizando los criterios de gravedad menores de
IDSA/ATS 2007 (Tabla 1) junto con el juicio clínico
para guiar la necesidad de niveles más altos de
intensidad del tratamiento (recomendación
condicional, baja calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.El PSI y el CURB-65 no
fueron diseñados para ayudar a seleccionar el nivel de
atención que necesita un paciente hospitalizado por
CAP. Se han diseñado varios modelos de pronóstico
para predecir la necesidad de niveles más altos de
intensidad del tratamiento hospitalario utilizando la
gravedad de la enfermedad.
parámetros basados en los resultados de los pacientes
(ATS 2001, IDSA/ATS 2007, SMART-COP y puntuación SCAP).
Los estudios de modelos de pronóstico han utilizado
diferentes criterios de valoración, incluida la mortalidad de
los pacientes hospitalizados (57, 58), el ingreso en la UCI
(57-59), la recepción de soporte respiratorio o vasopresor
intensivo (59, 60) o la admisión en la UCI más la recepción
de una terapia crítica ( 61). En estudios comparativos, estos
modelos de pronóstico arrojan una mayor precisión
general que el PSI o el CURB-65 cuando se utilizan
resultados de enfermedades distintos de la mortalidad (58,
59, 61).
Las directrices IDSA/ATS CAP de 2007
recomendaron un conjunto de dos criterios
mayores y nueve menores para definir la
neumonía grave que requiere ingreso en la UCI
(Tabla 1). Estos criterios se basaron en evidencia
empírica de estudios publicados y expertos.
consenso. Todos los elementos están disponibles
de forma rutinaria en los departamentos de
emergencia y se pueden calcular electrónicamente
(51, 61). Varios grupos han validado estos criterios
en cohortes de neumonía de diferentes países
(57–59, 61), y un metanálisis informó que uno de
los criterios mayores o tres menores tenían una
sensibilidad combinada del 84 % y una
especificidad del 78 % para predecir el ingreso a la
UCI ( 62). Sin los criterios principales, un umbral de
tres o más criterios menores (recomendado en la
guía IDSA/ATS de 2007) tenía una sensibilidad
combinada del 56 % y una especificidad del 91 %
para predecir el ingreso a la UCI (63).
SMART-COP es una regla de predicción
alternativa validada para identificar pacientes con
neumonía que necesitan soporte vasopresor y/o
ventilación mecánica. Los ocho criterios SMART-
COP y los nueve criterios menores IDSA/ATS de
2007 tienen cinco elementos superpuestos:
hipoxia, confusión, frecuencia respiratoria,
opacidades radiográficas multilobares y presión
arterial sistólica baja. SMART-COP tuvo una
sensibilidad combinada del 79 % y una
especificidad del 64 % para predecir el ingreso a la
UCI utilizando un umbral de tres o más criterios,
pero utiliza albúmina,
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
PensilvaniaO2y pH, que no están universalmente
disponibles para la toma de decisiones clínicas en
tiempo real (60). Para predecir el ingreso a la UCI,
una comparación informó la equivalencia de los
criterios menores IDSA/ATS y SMART-COP (63) y
otra informó
un rendimiento significativamente mayor de los criterios
menores IDSA/ATS (61). Ningún estudio aleatorizado ha
evaluado la eficacia o seguridad de una herramienta de
gravedad de la enfermedad como ayuda para la toma de
decisiones para guiar la intensidad del tratamiento
hospitalario de los pacientes.
hospitalizado con NAC.
Justificación de la recomendación. Los pacientes
trasladados a una UCI después de su ingreso en una
sala de hospital experimentan una mayor mortalidad
que aquellos ingresados directamente en la UCI
desde un departamento de urgencias (64–67). Esta
mayor mortalidad puede atribuirse en parte a la
neumonía progresiva, pero la “clasificación errónea”
de pacientes con neumonía grave no reconocida
puede ser un factor contribuyente (64). Parece poco
probable que el criterio médico por sí solo sea
equivalente al criterio médico junto con una
herramienta de gravedad para guiar la decisión sobre
el lugar de atención. Recomendamos los criterios CAP
severos de IDSA/ATS de 2007 sobre otras
puntuaciones publicadas, porque se componen de
parámetros de gravedad fácilmente disponibles y son
más precisos que los otros puntajes descritos
anteriormente.
Se necesita investigación en esta área. Se necesitan
estudios controlados para estudiar la eficacia y seguridad del
uso de herramientas de gravedad de la enfermedad como
ayuda para la toma de decisiones para guiar la intensidad del
tratamiento en adultos hospitalizados por neumonía.
Pregunta 8: En el ámbito ambulatorio,
¿qué antibióticos se recomiendan para el
tratamiento empírico de la NAC en
adultos?
Recomendación.
1. Para pacientes adultos ambulatorios sanos sin
comorbilidades enumeradas a continuación o factores
de riesgo de patógenos resistentes a los antibióticos,
recomendamos (Tabla 3):
d amoxicilina 1 g tres veces al día
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada), o
d doxiciclina 100 mg dos veces al día
(recomendación condicional, baja
calidad de la evidencia), o
dun macrólido (azitromicina 500 mg por dosis)
el primer día, luego 250 mg al día o
claritromicina 500 mg dos veces al día o
claritromicina de liberación prolongada
1.000 mg al día) sólo en áreas con
resistencia neumocócica a
macrólidos <25% (recomendación
condicional, calidad de evidencia
moderada).
2. Para adultos ambulatorios con comorbilidades como
enfermedades crónicas del corazón, los pulmones, el
hígado o los riñones; diabetes mellitus;
alcoholismo; malignidad; o asplenia
recomendamos (sin ningún orden de
preferencia en particular) (Tabla 3):
dTerapia de combinación:
Bamoxicilina/clavulanato 500 mg/125
mg tres veces al día, o amoxicilina/
clavulanato 875 mg/125 mg dos veces al
día, o 2000 mg/125 mg dos veces al día, o
una cefalosporina
(cefpodoxima 200 mg dos veces al día o
cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y
B macrólido (azitromicina 500 mg
el primer día, luego 250 mg al día,
claritromicina [500 mg dos veces al día o
liberación prolongada 1000 mg una vez al
día]) (recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada para la terapia
combinada) o doxiciclina 100 mg dos
veces al día (recomendación condicional,
calidad de evidencia baja) para terapia
combinada); O
d Monoterapia:
Bfluoroquinolona respiratoria
(levofloxacina 750 mg al día,
moxifloxacina 400 mg al día o
gemifloxacina 320 mg al día)
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada).
Resumen de la evidencia.Los ECA de
regímenes de tratamiento con antibióticos para
adultos con NAC proporcionan poca evidencia de
superioridad o equivalencia de un régimen de
antibióticos sobre otro, debido a los números
pequeños y a la rara aparición de resultados
importantes como mortalidad o fracaso del
tratamiento que resultan en
hospitalización. Varios ensayos publicados
incluyeron comparadores que ya no están
disponibles (p. ej., cetólidos). Esta escasez de
datos se observó en una revisión Cochrane de
2014 (68).
Identificamos 16 ECA relevantes que compararon
dos regímenes de antibióticos para el tratamiento de la
NAC ambulatoria (69–84). Los metaanálisis de cada uno de
estos grupos de estudios no revelaron diferencias en los
resultados relevantes.
resultados entre cualquiera de los regímenes
comparados. Hallazgos similares han sido
e53

informado en un metanálisis de 2008 sobre el tratamiento
con antibióticos para la NAC ambulatoria (85).
El comité también consideró si aceptar datos
sobre los antibióticos orales administrados a
pacientes hospitalizados con NAC. Creímos que esta
evidencia, aunque indirecta, podría extenderse
razonablemente a los pacientes ambulatorios, porque
los pacientes hospitalizados generalmente tienen
mayor riesgo y están más gravemente enfermos.
Como los datos observacionales sugieren que la NAC
hospitalaria y ambulatoria se debe a los mismos
patógenos (69, 71–73, 82), exceptoLegionellay bacilos
gramnegativos, que rara vez se documentan en
entornos ambulatorios, parece razonable que un
régimen de antibióticos que fue eficaz para pacientes
hospitalizados lo sea para pacientes ambulatorios.
Los estudios de amoxicilina oral en dosis altas
han demostrado eficacia en pacientes hospitalizados
con NAC (86–88). De manera similar, existe evidencia
que respalda la amoxicilina-ácido clavulánico en la
NAC ambulatoria (71, 73) y la NAC hospitalaria (89,
90).
Hay datos limitados sobre la doxiciclina oral
para la neumonía, y en su mayoría involucran a un
pequeño número de pacientes (81). La doxiciclina
intravenosa, 100 mg dos veces al día, se comparó
favorablemente con la levofloxacina intravenosa, 500
mg al día en 65 pacientes con NAC (91). En un ensayo
aleatorizado abierto de 100 mg de doxiciclina
intravenosa dos veces al día en comparación con
antibióticos estándar, la doxiciclina se asoció con una
respuesta más rápida y menos cambios de
antibióticos (92).
Justificación de la recomendación.Dada la escasez
de datos de ECA en el ámbito ambulatorio, el comité
consideró toda la evidencia disponible. Los datos
incluyeron los pocos ECA de NAC para pacientes
ambulatorios, estudios observacionales, ECA de
tratamiento de NAC para pacientes hospitalizados,
datos de resistencia a los antimicrobianos de
programas de vigilancia y datos sobre eventos
adversos relacionados con antibióticos.
Para los pacientes sin comorbilidades que
aumenten el riesgo de malos resultados, el panel
recomendó amoxicilina 1 g cada 8 horas o
doxiciclina 100 mg dos veces al día. La
recomendación de amoxicilina se basó en varios
estudios que demostraron la eficacia de este
régimen para la NAC hospitalaria a pesar de la
presunta falta de cobertura de este antibiótico
para organismos atípicos. Este tratamiento
también tiene un largo historial de seguridad. La
recomendación de doxiciclina se basó en datos
limitados de ensayos clínicos, pero en un amplio
espectro de acción, incluidos los organismos
relevantes más comunes. Algunos expertos
recomiendan que la primera dosis de doxiciclina
oral sea de 200 mg, para alcanzar niveles séricos
adecuados más rápidamente. No hay datos
e54 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
evaluar si dicho enfoque se asocia
con mejores resultados.
A diferencia de las pautas anteriores del
CAP, el panel no dio una recomendación
sólida para el uso rutinario de
un antibiótico macrólido como monoterapia para la
NAC ambulatoria, incluso en pacientes sin
comorbilidades. Esto se basó en estudios de fracasos
de macrólidos en pacientes con cáncer resistente a
macrólidos.S. neumonía (93, 94), en combinación con
una tasa de resistencia a macrólidos de 0,30% entreS.
neumoníaaislados en los Estados Unidos, la mayoría
de los cuales son de alto nivel de resistencia (95). Sin
embargo, en entornos donde se ha documentado que
la resistencia a los macrólidos es baja y existen
contraindicaciones para terapias alternativas, un
macrólido como monoterapia es una opción de
tratamiento.
Los pacientes con comorbilidades deberían
recibir un tratamiento de espectro más amplio por
dos razones. En primer lugar, es probable que estos
pacientes sean más vulnerables a malos resultados si
el régimen antibiótico empírico inicial es inadecuado.
En segundo lugar, muchos de estos pacientes tienen
factores de riesgo de resistencia a los antibióticos en
virtud de un contacto previo con el sistema de salud y/
o una exposición previa a los antibióticos.ver
Recomendación 10) y por lo tanto se recomienda
recibir terapia de espectro más amplio para asegurar
una cobertura adecuada. Además deH influenzaey
catarrhalis (ambos frecuentemente producen b-
lactamasa),S. aureusy los bacilos gramnegativos son
causas más comunes de NAC en pacientes con
comorbilidades, como la EPOC.
Los regímenes recomendados para
pacientes con comorbilidades incluyen unb-
lactama o cefalosporina en combinación con un
macrólido o doxiciclina. Estas combinaciones
deberían atacar eficazmente a los pacientes
resistentes a los macrólidos y a la doxiciclina.
S. neumonía (comob-resistencia a la lactama en
S. neumoníasigue siendo menos común),
además deb-cepas productoras de lactamasa
deH. influenzae,Muchos bacilos
gramnegativos entéricos, la mayoría sensibles
a la meticilina.S. aureus,yM. neumonía yC.
neumoniae.Las monoterapias enumeradas
también son eficaces contra los patógenos
bacterianos más comunes.
Ambos conjuntos de recomendaciones de
tratamiento contienen múltiples opciones de antibióticos
sin especificar un orden de preferencia. La elección entre
estas opciones requiere una evaluación riesgo-beneficio
para cada paciente individual, sopesando los datos
epidemiológicos locales frente a factores de riesgo
específicos que aumentan el riesgo de las elecciones
individuales, como las pruebas documentadas.b-lactama o
macrólido
alergia, arritmia cardíaca (macrólidos), enfermedad
vascular (fluoroquinolonas) y antecedentes de infección
porClostridium difficile.En particular, a pesar de la
preocupación por los eventos adversos asociados con las
fluoroquinolonas, el panel consideró que la terapia con
fluoroquinolonas estaba justificada para adultos con
comorbilidades y NAC tratados en el ámbito ambulatorio.
Las razones incluyeron el desempeño de las
fluoroquinolonas en numerosos estudios de NAC para
pacientes ambulatorios (70, 72, 75, 77, 80, 83) y NAC para
pacientes hospitalizados (versección de NAC para
pacientes hospitalizados), las muy bajas tasas de
resistencia en causas bacterianas comunes de NAC, su
cobertura de organismos tanto típicos como atípicos, su
biodisponibilidad oral, la conveniencia de la monoterapia y
la relativa rareza de eventos adversos graves relacionados
con su uso. Sin embargo, ha habido cada vez más informes
de eventos adversos relacionados con el uso de
fluoroquinolonas, como se resume en el sitio web de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(96).
Es de destacar que adoptamos la convención de
pautas anteriores para recomendar que los pacientes
con exposición reciente a una clase de antibióticos
recomendados anteriormente reciban tratamiento
con antibióticos de una clase diferente, dado el mayor
riesgo de resistencia bacteriana al régimen de
tratamiento inicial. También destacamos que aunque
los pacientes con factores de riesgo significativos de
NAC debido a MRSA oP. aeruginosa (ver
Recomendación 11) son poco comúnmente
manejados en el ámbito ambulatorio, estos pacientes
pueden requerir antibióticos que incluyan cobertura
para estos patógenos.
Se necesita investigación en esta área.Se necesitan
ECA prospectivos directos sobre el tratamiento
ambulatorio de la NAC, que comparen los resultados
clínicos, incluido el fracaso del tratamiento, la
necesidad de visitas posteriores, la hospitalización, el
tiempo para regresar a las actividades habituales y los
eventos adversos. Además, se debe monitorear la
prevalencia de patógenos específicos y sus patrones
de susceptibilidad a los antimicrobianos en pacientes
ambulatorios con neumonía. Los agentes más nuevos,
como la lefamulina y la omadaciclina, necesitan mayor
validación en el ámbito ambulatorio.
Pregunta 9: En el ámbito hospitalario, ¿qué
regímenes de antibióticos se recomiendan
para el tratamiento empírico de la NAC en
adultos sin factores de riesgo de MRSA yP.
aeruginosa?
Recomendación 9.1.En adultos hospitalizados
con NAC no grave sin factores de riesgo de
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
SARM oP. aeruginosa (verRecomendación 11),
recomendamos los siguientes regímenes de
tratamiento empírico (sin ningún orden de
preferencia) (Tabla 4):
d terapia combinada con unb-lactama
(ampicilina1sulbactam 1,5 a 3 g cada 6 h,
cefotaxima 1 a 2 g cada 8 h, ceftriaxona 1
a 2 g al día o ceftarolina 600 mg cada 12
h) y un macrólido (azitromicina 500 mg al
día o claritromicina 500 mg dos veces al
día) (fuerte recomendación, alta calidad
de evidencia), o
dmonoterapia con un respiratorio
fluoroquinolona (levofloxacina 750 mg al
día, moxifloxacina 400 mg al día)
(recomendación fuerte, alta calidad de
evidencia).
Una tercera opción para adultos con NAC que tienen
contraindicaciones tanto para los macrólidos como para
las fluoroquinolonas es:
d terapia combinada con unb-lactama
(ampicilina1sulbactam, cefotaxima,
ceftarolina o ceftriaxona, dosis como las
anteriores) y doxiciclina 100 mg dos veces al
día (recomendación condicional, evidencia
de baja calidad).
Resumen de la evidencia.La mayoría de los
estudios controlados aleatorios de adultos
hospitalizados con NAC que comparan b-La terapia
con lactámicos/macrólidos versus la monoterapia con
fluoroquinolonas se diseñaron como ensayos de no
inferioridad y tenían tamaños de muestra limitados
(97–103). Estos datos sugirieron que los pacientes
tratados con b-La terapia con lactámicos/macrólidos
tiene resultados clínicos similares en comparación con
aquellos tratados con monoterapia con
fluoroquinolonas. Una revisión sistemática de 16 ECA
en 4.809 pacientes encontró fluoroquinolona
la monoterapia dio lugar a incidencias
significativamente menores de fracaso clínico,
interrupción del tratamiento y diarrea que b-
combinación de lactámico/macrólido (104). Sin
embargo, las tasas de mortalidad fueron bajas en
general y no hubo diferencias significativas en la
mortalidad entre los grupos. Otra revisión
sistemática de 20 estudios experimentales y
observacionales en adultos hospitalizados con
NAC confirmada radiográficamente, b-la terapia
combinada con lactámico más macrólidos o la
monoterapia con fluoroquinolonas generalmente
se asociaron con una mortalidad más baja queb-
monoterapia con lactámico (105). Por lo tanto, el
panel recomienda unab-lactama (ampicilina más
sulbactam, cefotaxima, ceftarolina o ceftriaxona)
más
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
macrólido (azitromicina o claritromicina) o
monoterapia con una fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina,
moxifloxacina) para el tratamiento de pacientes
hospitalizados con NAC no grave. (Es de destacar que
la azitromicina, pero no la claritromicina, está
disponible en formulación parenteral). Al elegir entre
estas dos opciones, los médicos deben sopesar los
riesgos y beneficios de los medicamentos,
particularmente a la luz de los factores de riesgo
individuales, como los antecedentes de
C. difficileinfección o factores de riesgo relacionados con
Advertencias de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU. (96). El panel
recomienda el uso de doxiciclina como alternativa
a un macrólido en combinación con unb- lactama
como tercera opción en presencia de alergias
documentadas o contraindicaciones a macrólidos
o fluoroquinolonas o fracaso clínico de uno de
esos agentes. Es de destacar que recientemente
se informó que un miembro más nuevo de la clase
de las tetraciclinas, la omadaciclina, es equivalente
a la moxifloxacina como monoterapia para adultos
con NAC no grave y es eficaz en el contexto de
resistencia a las tetraciclinas (106). Sin embargo,
como se trata de un único informe publicado y la
información de seguridad no está tan bien
establecida, el comité decidió no incluir este nuevo
agente como alternativa a las opciones de
tratamiento recomendadas actualmente.
El panel también considerób-monoterapia con
lactámico como opción para pacientes hospitalizados
con NAC no grave. Un ECA en 580 pacientes con NAC
no pudo descartar la posibilidad de queb-la
monoterapia con lactámico fue inferior ab-Terapia con
lactámicos/macrólidos para pacientes hospitalizados
con NAC (107). Nie y sus colegas identificaron varias
cohortes (norte =4) y observacional retrospectivo (
norte =12) estudios que abordaron esta pregunta y
encontraron queb-La terapia con lactámicos/
macrólidos redujo la mortalidad en pacientes con NAC
en comparación con los pacientes tratados conb-
monoterapia con lactámico (108). De manera similar,
Horita y sus colegas demostraron que b-Las
combinaciones de lactámico/macrólido pueden
disminuir la muerte por todas las causas, pero
principalmente en pacientes con NAC grave (109). Por
lo tanto, sugerimos queb-La monoterapia con
lactámico no debe utilizarse de forma rutinaria en
pacientes hospitalizados con NAC en lugar de
fluoroquinolona.
monoterapia ob-Terapia combinada de
lactámico/macrólido.
Justificación de la recomendación.Como se
resume en la Tabla 4, las recomendaciones empíricas
de cobertura de antibióticos para pacientes
hospitalizados con NAC permanecen alineadas para
cubrir los patógenos más probables.
causando PAC. Hay escasez de ECA que
favorezcan la recomendación de combinación
b-lactámico más macrólido versus
monoterapia con una fluoroquinolona
respiratoria versus terapia combinada conb-
lactama más doxiciclina.
Se necesita investigación en esta área.Se
necesitan pruebas de mayor calidad que
respalden el uso de la terapia combinada con un
b-lactama y doxiciclina. Dadas las preocupaciones
sobre el aumento de la resistencia a los
medicamentos (macrólidos) y los problemas de
seguridad (macrólidos, fluoroquinolonas), es
necesario investigar nuevos agentes terapéuticos
para adultos con NAC, incluida la omadaciclina.
(véase más arriba)y lefamulina, un nuevo
antibiótico pleuromutilina que recientemente se
demostró que no es inferior a la moxifloxacina en
pacientes adultos hospitalizados con NAC (110).
Recomendación 9.2.En adultos
hospitalizados con NAC grave (verTabla 1) sin
factores de riesgo para MRSA oP. aeruginosa,
Recomendamos (Tabla 4) (nota, los agentes y
dosis específicos son los mismos que en 9.1):
d ab-lactámico más un macrólido
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada); o
d ab-lactámico más una
fluoroquinolona respiratoria
(recomendación fuerte, baja
calidad de evidencia).
Resumen de la evidencia.A falta de ECA que
evalúen alternativas terapéuticas en la NAC grave,
la evidencia proviene de estudios observacionales
que utilizaron diferentes definiciones de gravedad
de la enfermedad para abordar esta cuestión. Sligl
y sus colegas encontraron en un metanálisis de
estudios observacionales con casi 10.000
pacientes críticamente enfermos con NAC que las
terapias que contienen macrólidos (a menudo en
combinación con unb-lactam) se asociaron con
una reducción significativa de la mortalidad (18 %
de riesgo relativo, 3 % de riesgo absoluto) en
comparación con las terapias que no contienen
macrólidos (111). Se ha observado un beneficio en
la mortalidad con los macrólidos principalmente
en cohortes con un gran número de pacientes con
NAC grave. En una revisión sistemática, Vardakas y
colegas compararon un b-lactámico/
fluoroquinolona versus un b-combinación de
lactámico/macrólido para el tratamiento de
pacientes con NAC (112). Los autores encontraron
17 estudios observacionales y ningún ECA que
abordara esta comparación. La combinación deb-
lactama/fluoroquinolona
e55

El tratamiento se asoció con una mayor
mortalidad queb-terapia combinada lactámico/
macrólido, pero se consideró que la calidad
general de los estudios era baja, lo que impidió
una recomendación definitiva (112).
Justificación de la recomendación.A falta
de datos de ensayos clínicos que
demuestren la superioridad de cualquier
régimen específico para pacientes con NAC
grave, el comité consideró
datos epidemiológicos para patógenos graves de
la NAC y estudios observacionales que comparan
diferentes regímenes. Como resultado,
recomendamos que la terapia combinada con un
b-lactámico más un macrólido o unb- el lactama
más una fluoroquinolona respiratoria debe ser el
tratamiento de elección para pacientes con NAC
grave. Ambos
monoterapia con fluoroquinolonas y la
combinación deb-el lactama más doxiciclina no
se han estudiado bien en la NAC grave y no se
recomiendan como tratamiento empírico para
adultos con NAC grave.
Se necesita investigación en esta área.Los futuros
ECA bien diseñados deberían centrarse en terapias
para pacientes con mayor riesgo de muerte con
neumonía grave, ya que son necesarias para evaluar
los beneficios y riesgos de la combinación.b-
tratamiento con lactámicos y macrólidos en
comparación con b-Terapia con lactámicos y
fluoroquinolonas respiratorias. También se necesitan
estudios de monoterapia con fluoroquinolonas en la
NAC grave.
Pregunta 10: En el entorno hospitalario, ¿los
pacientes con sospecha de neumonía por
aspiración deberían recibir cobertura
anaeróbica adicional además del
tratamiento empírico estándar para la NAC?
Recomendación.Sugerimos no agregar de forma
rutinaria cobertura anaeróbica ante la sospecha de
neumonía por aspiración, a menos que se sospeche
de un absceso pulmonar o empiema (recomendación
condicional, evidencia de muy baja calidad).
Resumen de la evidencia.La aspiración es un
evento común y hasta la mitad de todos los adultos
aspiran durante el sueño (113). Como resultado, la
verdadera tasa de neumonía por aspiración es difícil
de cuantificar y no existe una definición que separe a
los pacientes con neumonía por aspiración de todos
los demás diagnosticados con neumonía. Algunos han
estimado que entre el 5% y el 15% de las neumonías
e56 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
las hospitalizaciones están asociadas con la
aspiración (114). Las tasas son más altas en
poblaciones admitidas desde hogares de ancianos o
centros de atención prolongada (115).
Se considera que los pacientes que
aspiran contenido gástrico tienen neumonitis
por aspiración. Muchos de estos pacientes
tienen una resolución de los síntomas dentro
de 24 a 48 horas y solo requieren tratamiento
de apoyo, sin antibióticos (116).
Los estudios que evaluaron la microbiología de
pacientes con neumonía por aspiración en la década de
1970 mostraron altas tasas de aislamiento de organismos
anaeróbicos (117, 118); sin embargo, estos estudios a
menudo utilizaron muestreo transtraqueal y evaluaron a
los pacientes en una etapa avanzada del curso de su
enfermedad, dos factores que pueden haber contribuido a
una mayor probabilidad de identificar organismos
anaeróbicos (114). Varios estudios de eventos de
aspiración aguda en pacientes hospitalizados han sugerido
que las bacterias anaeróbicas no desempeñan un papel
importante en la etiología (119-121).
Con tasas crecientes deC. difficile
infecciones (frecuentemente asociadas con el
uso de clindamicina), la cuestión de agregar
cobertura anaeróbica empírica (clindamicina ob-
lactama/b-inhibidores de lactamasa) además del
tratamiento habitual de la CAP en pacientes con
sospecha de aspiración es importante. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos que
comparen regímenes de tratamiento con y sin
cobertura anaeróbica para pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración. Los
estudios más recientes son pequeños,
retrospectivos y sólo proporcionan datos
observacionales sobre patrones microbiológicos
y regímenes de tratamiento para pacientes
hospitalizados con sospecha de neumonía por
aspiración.
Justificación de la recomendación. Aunque
estudios más antiguos de pacientes con
neumonía por aspiración mostraron altas tasas
de aislamiento de organismos anaeróbicos,
estudios más recientes han demostrado que los
anaerobios son poco comunes en pacientes
hospitalizados con sospecha de aspiración (119,
120). Prevalencia creciente de patógenos
resistentes a los antibióticos y complicaciones
del uso de antibióticos
resaltar la necesidad de un enfoque de
tratamiento que evite el uso innecesario de
antibióticos.
Se necesita investigación en esta área.Se necesitan
ensayos clínicos que evalúen las estrategias de
diagnóstico y tratamiento en pacientes con sospecha
de aspiración, especialmente en términos de la
capacidad de distinguir eventos de micro y
macroaspiración que conducen a una menor
infección del tracto respiratorio de aquellos que
no resultan en infección.
Pregunta 11: En el ámbito de pacientes
hospitalizados, ¿los adultos con NAC y
factores de riesgo de MRSA oP. aeruginosa
Ser tratado con terapia con antibióticos de
espectro extendido en lugar de
¿Regimenes estándar de PAC?
Recomendación.Recomendamos abandonar el uso
de la categorización previa de neumonía asociada
a la atención sanitaria (HCAP) para guiar la
selección de cobertura antibiótica ampliada en
adultos con NAC (recomendación fuerte, calidad
de evidencia moderada).
Recomendamos que los médicos solo cubran
empíricamente para MRSA oP. aeruginosaen
adultos con NAC si están presentes factores de
riesgo validados localmente para cualquiera de los
patógenos (recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada). Las opciones de tratamiento
empírico para MRSA incluyen vancomicina (15 mg/
kg cada 12 h, ajustar según los niveles) o linezolid
(600 mg cada 12 h). Opciones de tratamiento
empírico paraP. aeruginosaincluyen piperacilina-
tazobactam (4,5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8
h), ceftazidima (2 g cada 8 h), aztreonam (2 g cada
8 h), meropenem (1 g cada 8 h) o imipenem (500
mg cada 6 h).
Si los médicos actualmente cubren
empíricamente para MRSA oP. aeruginosaen adultos
con NAC sobre la base de los factores de riesgo
publicados pero que no cuentan con datos etiológicos
locales, recomendamos continuar con la cobertura
empírica mientras se obtienen datos de cultivo para
establecer si estos patógenos están presentes para
justificar el tratamiento continuo para estos
patógenos después de los primeros días de
tratamiento empírico. (recomendación fuerte, baja
calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.La HCAP, como
entidad clínica distinta que justifica un tratamiento
antibiótico único, se incorporó a las directrices
ATS/IDSA de 2005 para el tratamiento de la
neumonía adquirida en el hospital y asociada a
ventilador (122). HCAP se definió para aquellos
pacientes que tenían cualquiera de varios factores
de riesgo potenciales para patógenos resistentes
a los antibióticos, incluida la residencia en un
hogar de ancianos y otros centros de atención a
largo plazo, la hospitalización por
> 2 días en los últimos 90 días, recepción de terapia de
infusión domiciliaria, diálisis crónica, cuidado de
heridas en el hogar o un miembro de la familia con un
patógeno conocido resistente a los antibióticos. La
introducción del HCAP se basó en estudios que
identificaron una mayor prevalencia de
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
patógenos que no son susceptibles a la terapia
antibiótica estándar de primera línea, en
particular MRSA yP. aeruginosa,en algunos
subconjuntos de pacientes con NAC (123). Desde
entonces, muchos estudios han
demostró que los factores utilizados para definir HCAP no
predicen una alta prevalencia de patógenos resistentes a los
antibióticos en la mayoría de los entornos. Además, se ha
producido un aumento significativo del uso de tecnologías de
amplio espectro.
antibióticos (especialmente vancomicina y
antipseudomonas)b-lactámicos), sin ninguna
mejora aparente en los resultados de los
pacientes (124-133).
Los estudios han identificado factores de riesgo
para patógenos resistentes a los antibióticos y, en
algunos casos, los factores de riesgo son distintos
para MRSA versusP. aeruginosa (134-154). Sin
embargo, la mayoría de estos factores de riesgo
individuales están débilmente asociados con estos
patógenos. Los factores de riesgo individuales más
consistentemente fuertes para la infección
respiratoria por MRSA oP. aeruginosason el
aislamiento previo de estos organismos,
especialmente del tracto respiratorio, y/o la
hospitalización reciente y la exposición a antibióticos
parenterales (134, 155, 156). Por lo tanto, hemos
resaltado estos factores de riesgo individuales para
ayudar a guiar las pruebas microbiológicas iniciales y
la cobertura empírica para estos patógenos.
Desafortunadamente, no existen sistemas de
puntuación validados para identificar a los pacientes
con MRSA oP. aeruginosacon un valor predictivo
positivo suficientemente alto para determinar la
necesidad de un tratamiento empírico con antibióticos
de espectro extendido. El desarrollo y la validación del
sistema de puntuación se complican por la prevalencia
variable de MRSA y
P. aeruginosaen diferentes poblaciones de estudio.
Además, no se ha demostrado que ningún sistema de
puntuación mejore los resultados de los pacientes o
reduzca el uso excesivo de antibióticos de amplio
espectro.
Aunque existe evidencia limitada para respaldar
el uso de un conjunto específico de factores de riesgo
para identificar pacientes con un riesgo
suficientemente alto de MRSA oP. aeruginosaPara
justificar la terapia de espectro extendido, una base
de evidencia más sólida guía la reducción de la terapia
después de que se prescribe inicialmente la terapia de
espectro extendido. Aunque no se han informado
estudios prospectivos aleatorizados, estudios
observacionales (157) y retrospectivos (158-161)
recientes en pacientes con NAC proporcionan
evidencia sólida de que la reducción de la terapia con
antibióticos a las 48 horas está de acuerdo con
resultados microbiológicos que no producen MRSA o
P. aeruginosaes seguro y
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
reduce la duración del tratamiento con
antibióticos, la duración de la hospitalización y las
complicaciones de la terapia de amplio espectro.
Estos resultados se ven reforzados por estudios
retrospectivos (162) y prospectivos y aleatorizados
pero no ciegos (163) de pacientes con sepsis
grave, la mayoría de los cuales tenían neumonía,
así como por un metaanálisis reciente de
desescalada en adultos con sepsis (164 ).
Proponemos que los médicos necesiten
obtener datos locales sobre si MRSA o
P. aeruginosaes prevalente en pacientes con NAC y
cuáles son los factores de riesgo de infección a nivel
local (es decir, hospital o área de captación). Nos
referimos a este proceso como “validación local”. Esta
recomendación se basa en la ausencia de estudios de
resultados de alta calidad, la muy baja prevalencia de
MRSA oP. aeruginosaen la mayoría de los centros, y
un aumento significativo del uso de antibióticos anti-
MRSA y antipseudomonas para el tratamiento de la
NAC (142, 155, 165). Aunque reconocemos que es
posible que los centros no cuenten actualmente con
datos de prevalencia local, adoptar las
recomendaciones para el cultivo de esputo y sangre
cuando los factores de riesgo de MRSA oP. aeruginosa
están presentes permitirán a los médicos generar
estos datos locales a lo largo del tiempo.
Recomendamos analizar la frecuencia de MRSA oP.
aeruginosacomo patógeno de la PAC en relación con
el número de todos los casos de PAC, no solo aquellos
para quienes se envían cultivos. Finalmente, los
cultivos de rutina en pacientes tratados
empíricamente por MRSA oP. aeruginosapermitir la
reducción a la terapia CAP estándar si los cultivos no
revelan un patógeno resistente a los medicamentos y
el paciente mejora clínicamente a las 48 horas.
Justificación de la recomendación.Nuestro
enfoque para el tratamiento de adultos
hospitalizados con NAC se resume en la Tabla 4.
Nuestra recomendación en contra del uso de la
categoría anterior de HCAP como base para
seleccionar la terapia de espectro extendido se
basa en estudios de alta calidad de los resultados
de los pacientes. Aunque entendemos que los
médicos preferirían una regla simple que no
requiera incorporar datos específicos del sitio, la
evidencia actual no permite
respaldo de una regla simple y precisa para
determinar qué pacientes con CAP deben estar
cubiertos para MRSA y/oP. aeruginosa.Sin
embargo, el enfoque alternativo al MRSA yP.
aeruginosaque proponemos como sustituto no
se basa en estudios de alta calidad, porque
tales estudios no existen. La falta de datos de
resultados adecuados y la marcada variación
entre sitios en la prevalencia de MRSA y
P. aeruginosahacer que generalizar cualquier hallazgo
sea extremadamente difícil. Esperamos que futuras
investigaciones mejoren nuestra comprensión de este
desafiante problema clínico.
Nuestro primer principio fue mantener la
distinción entre neumonía grave y no grave según
las directrices anteriores, porque el riesgo de una
terapia antibiótica empírica inadecuada es mucho
mayor en la NAC grave. Como se señaló
anteriormente, la gravedad se define por el grado
de deterioro fisiológico, según la clasificación de
los criterios IDSA/ATS 2007.
El segundo principio fue que existe evidencia
suficiente de que la identificación previa de MRSA
oP. aeruginosaen el tracto respiratorio durante el
año anterior predice un riesgo muy alto de que
estos patógenos sean identificados en pacientes
que presentan NAC (139, 141, 143, 150, 155, 165)
y, por lo tanto, estas fueron indicaciones
suficientes para recomendar cultivos de sangre y
esputo y terapia empírica para estos patógenos en
pacientes con NAC además de la cobertura para
patógenos de NAC estándar, con
desescalada a las 48 horas si los cultivos son
negativos. Respaldamos las recomendaciones de
tratamiento empírico para MRSA yP. aeruginosa
proporcionado por la Guía de práctica clínica de
2016 de IDSA y ATS para el tratamiento de adultos
con enfermedades adquiridas en el hospital y
asociadas al ventilador.
neumonía (166).
Los principales factores de riesgo adicionales
para MRSA yP. aeruginosaEn la literatura se
identifican la hospitalización y la exposición a
antibióticos parenterales en los últimos 90 días
(136–138, 140, 142–151, 153). En pacientes con
hospitalización reciente y exposición a antibióticos
parenterales, recomendamos pruebas
microbiológicas sin terapia empírica de espectro
extendido para el tratamiento de NAC no grave y
pruebas microbiológicas con terapia empírica de
espectro extendido además de la cobertura para
patógenos estándar de NAC para el tratamiento
de NAC grave, con desescalada a las 48 horas si
los cultivos son negativos y el paciente va
mejorando.
Los datos que respaldan las pruebas nasales
rápidas de MRSA son sólidos (167, 168) y el
tratamiento para la neumonía por MRSA
generalmente puede suspenderse cuando el hisopo
nasal es negativo, especialmente en NAC no grave. Sin
embargo, el valor predictivo positivo no es tan alto;
por lo tanto, cuando el hisopo nasal es positivo,
generalmente se debe iniciar la cobertura para la
neumonía por MRSA, pero se deben enviar cultivos de
sangre y de esputo y reducir la intensidad del
tratamiento si los cultivos son negativos. Sin embargo,
esta última estrategia de desescalada
e57

ante un hisopo nasal positivo variará según
la gravedad de la NAC y la prevalencia local
de MRSA como patógeno.
Pregunta 12: En el ámbito hospitalario,
¿deben los adultos con NAC recibir
tratamiento con corticosteroides?
Recomendación.Recomendamos no utilizar
corticosteroides de forma rutinaria en adultos
con NAC no grave (recomendación fuerte, alta
calidad de evidencia).
Sugerimos no utilizar corticosteroides de
forma rutinaria en adultos con NAC grave
(recomendación condicional, calidad de
evidencia moderada).
Sugerimos no utilizar corticosteroides de
forma rutinaria en adultos con neumonía por
influenza grave (recomendación condicional, baja
calidad de evidencia).
Respaldamos las recomendaciones de la
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis sobre el uso
de corticosteroides en pacientes con NAC y shock
séptico refractario (169).
Resumen de la evidencia.Dos estudios controlados
aleatorios de corticosteroides utilizados para el
tratamiento de la NAC han mostrado reducciones
significativas en la mortalidad, la duración de la
estancia hospitalaria y/o la insuficiencia orgánica. El
primer estudio encontró un beneficio de mortalidad
de gran magnitud que no se ha replicado en otros
estudios, lo que genera preocupación de que los
resultados sobreestimaran el efecto real (170). En el
segundo estudio, hubo diferencias iniciales en la
función renal entre los grupos (171). Otros ECA sobre
corticosteroides en el tratamiento de la NAC no han
mostrado diferencias significativas en criterios de
valoración clínicamente importantes. Se han
observado diferencias en el tiempo para
resolución de la fiebre y otras características de
estabilidad clínica, pero esto no se ha traducido en
diferencias en la mortalidad, la duración de la estancia
hospitalaria o la insuficiencia orgánica (172, 173).
Algunos (174, 175), pero no todos (176, 177),
metanálisis de estudios publicados sobre
corticosteroides han mostrado un beneficio en la
mortalidad en pacientes con NAC grave, aunque no se
utilizó una definición consistente de la gravedad de la
enfermedad. Los efectos secundarios de los
corticosteroides (del orden de 240 mg de
hidrocortisona por día) incluyen aumentos
significativos en la hiperglucemia que requiere
tratamiento y posibles tasas más altas de infección
secundaria (178, 179). Ningún estudio publicado ha
demostrado un exceso de mortalidad en el grupo
tratado con corticosteroides.
En la neumonía por influenza, un metaanálisis (180)
de estudios predominantemente pequeños
e58 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
Los estudios retrospectivos sugieren que la
mortalidad puede aumentar en pacientes que reciben
corticosteroides. Este hallazgo podría reflejar la
importancia de la inmunidad innata en la defensa
contra la influenza en contraposición a la neumonía
bacteriana.
Justificación de la recomendación. No hay datos
que sugieran beneficios de los corticosteroides en
pacientes con NAC no grave con respecto a la
mortalidad o la insuficiencia orgánica y sólo datos
limitados en pacientes con NAC grave. El riesgo de
los corticosteroides en el rango de dosis de hasta
240 mg de
equivalente de hidrocortisona por día durante un
máximo de 7 días es predominantemente
hiperglucemia, aunque las tasas de rehospitalización
también pueden ser más altas (176), y se han
planteado preocupaciones más generales sobre
mayores complicaciones en los siguientes 30 a 90 días
(179). Al menos un ensayo grande (clinicaltrials.gov
NCT01283009) se completó pero no se informó y
puede informar más sobre qué subgrupos de
pacientes se benefician de los esteroides. También
respaldamos las recomendaciones de la Campaña
Sobreviviendo a la Sepsis sobre el uso de esteroides
en pacientes con shock séptico refractario a una
reanimación adecuada con líquidos y
soporte vasopresor (169).
Es de destacar que no pretendemos que
nuestras recomendaciones anulen el uso
clínicamente apropiado de esteroides para
enfermedades comórbidas, como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, el asma y
Enfermedades autoinmunes, donde los corticosteroides
son compatibles como componente del tratamiento.
Se necesita investigación en esta área.Se necesitan
ensayos grandes, multicéntricos y aleatorizados con
criterios de inclusión y exclusión bien definidos y
medición de múltiples resultados clínicos relevantes
para definir los subconjuntos de pacientes (si los hay)
que se benefician o se ven potencialmente
perjudicados por el tratamiento con corticosteroides.
El ensayo también debe hacer grandes esfuerzos para
definir los patógenos causales, para definir si existen
indicaciones o contraindicaciones claras específicas
del patógeno para la terapia con corticosteroides
(especialmente la enfermedad debida aS. neumonía e
influenza).
Pregunta 13: En adultos con NAC que dan
positivo en la prueba de influenza, ¿debería el
régimen de tratamiento incluir terapia
antiviral?
Recomendación.Recomendamos que se prescriba
un tratamiento antigripal, como oseltamivir, a
adultos con NAC que presenten pruebas
positivo para influenza en el entorno hospitalario,
independientemente de la duración de la
enfermedad antes del diagnóstico (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).
Sugerimos que se prescriba tratamiento
antigripal a adultos con NAC que tengan resultados
positivos para influenza en el ámbito ambulatorio,
independientemente de la duración de la enfermedad
antes del diagnóstico (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia.Ningún ensayo
clínico ha evaluado el efecto del tratamiento con
agentes antiinfluenza en adultos con neumonía
por influenza y faltan datos sobre los beneficios
del uso de agentes antiinfluenza en el ámbito
ambulatorio para pacientes con NAC que dan
positivo al virus de la influenza. Varios estudios
observacionales sugieren que el tratamiento con
oseltamivir se asocia con un riesgo reducido de
muerte en pacientes hospitalizados por NAC que
dan positivo al virus de la influenza (181, 182). El
tratamiento dentro de los 2 días posteriores al
inicio de los síntomas o la hospitalización puede
producir los mejores resultados (183, 184), aunque
puede haber beneficios hasta 4 o 5 días después
del inicio de los síntomas (181, 185).
El uso de agentes antigripales en el ámbito
ambulatorio reduce la duración de los síntomas y la
probabilidad de complicaciones del tracto respiratorio
inferior entre los pacientes con influenza (186), y el
beneficio es mayor si el tratamiento se recibe dentro
de las 48 horas posteriores a la aparición de los
síntomas (187).
Justificación de la recomendación. Para los
pacientes hospitalizados, un conjunto sustancial de
evidencia observacional sugiere que administrar
agentes antigripales reduce el riesgo de mortalidad en
adultos con infección gripal. Aunque los beneficios
son mayores cuando la terapia se inicia dentro de las
48 horas posteriores a la aparición de los síntomas, los
estudios también respaldan comenzar más tarde
(185). Estos datos sustentan nuestra fuerte
recomendación para el uso de agentes antiinfluenza
en pacientes con NAC e influenza en el entorno
hospitalario, de acuerdo con la Guía de práctica clínica
sobre influenza IDSA recientemente publicada (33).
Aunque no identificamos estudios que evaluaran
específicamente los agentes antiinfluenza para el
tratamiento de pacientes ambulatorios con NAC que dan
positivo en la prueba de influenza, hacemos la misma
recomendación que para los pacientes hospitalizados,
sobre la base de los datos de los pacientes hospitalizados y
de los ambulatorios que muestran un mejor tiempo para la
resolución de los síntomas y Prevención de la
hospitalización entre personas con influenza pero sin
neumonía. Nuestras recomendaciones son consistentes
con las
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
Directrices sobre la influenza de la IDSA, que se
publicaron recientemente (33).
Se necesita investigación en esta área. Se
necesitan estudios controlados aleatorios para
respaldar la recomendación del uso de agentes
antiinfluenza para tratar la neumonía por
influenza en el ámbito ambulatorio. En particular,
saber si la terapia es valiosa cuando se inicia más
de 48 horas después del inicio de los síntomas
ayudaría a guiar la toma de decisiones clínicas.
Pregunta 14: En adultos con NAC que dan
positivo en la prueba de influenza, ¿el
régimen de tratamiento debe incluir
¿Terapia antibacteriana?
Recomendación.Recomendamos que se prescriba
inicialmente un tratamiento antibacteriano
estándar para adultos con evidencia clínica y
radiográfica de NAC que tengan resultados
positivos para influenza en entornos hospitalarios
y ambulatorios (fuerte
recomendación, baja calidad de la evidencia).
Resumen de la evidencia.La neumonía bacteriana
puede ocurrir simultáneamente con la infección por el
virus de la influenza o presentarse más tarde como un
empeoramiento de los síntomas en pacientes que se
estaban recuperando de su infección primaria por el virus
de la influenza. Hasta el 10% de los pacientes
hospitalizados por gripe y neumonía bacteriana mueren
como resultado de la infección (188). Una serie de
autopsias de la pandemia de influenza H1N1 de 2009
encontró evidencia de coinfección bacteriana en
aproximadamente el 30% de las muertes (189).
S. aureuses uno de los más comunes
infecciones bacterianas asociadas con la neumonía
por influenza, seguidas deS. pneumoniae, H.
influenzae,y el grupo AEstreptococo;También se han
implicado otras bacterias (188, 190-192). Dado este
espectro de patógenos, los agentes apropiados para
el tratamiento inicial incluyen los mismos agentes
generalmente recomendados para la NAC. Los
factores de riesgo y la necesidad de cobertura
empírica para MRSA seguirían las pautas incluidas
anteriormente en este documento. Se ha descrito
neumonía grave rápidamente progresiva con MRSA
en pacientes jóvenes previamente sanos, en particular
en el contexto de influenza previa; sin embargo,
normalmente se identifica fácilmente en las fosas
nasales o en el esputo y debe identificarse siguiendo
las recomendaciones anteriores.
recomendaciones de esta guía.
Justificación de la recomendación.La
recomendación de prescribir rutinariamente
agentes antibacterianos en pacientes con
infección por el virus de la influenza y neumonía
se basó en evidencia que sugiere que
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
Las coinfecciones bacterianas son una complicación
común y grave de la influenza, así como la
imposibilidad de excluir la presencia de coinfección
bacteriana en un paciente con NAC que tiene una
prueba positiva para el virus de la influenza. Aunque
los niveles bajos de biomarcadores como la
procalcitonina disminuyen la probabilidad de que los
pacientes tengan infecciones bacterianas, estos
biomarcadores no descartan completamente la
neumonía bacteriana en un paciente individual con
precisión suficiente para justificar la suspensión inicial
de la terapia con antibióticos, especialmente entre
pacientes con NAC grave (37, 38). , 193). Hemos
proporcionado una recomendación fuerte debido al
riesgo significativo de fracaso del tratamiento al
retrasar la terapia antibacteriana adecuada en
pacientes con NAC. Sin embargo, en pacientes con
NAC, una prueba de influenza positiva, no hay
evidencia de un patógeno bacteriano.
(incluido un nivel bajo de procalcitonina) y la
estabilidad clínica temprana, se podría considerar la
interrupción más temprana del tratamiento con
antibióticos a las 48 a 72 horas.
Se necesita investigación en esta área.Se
necesitan estudios controlados aleatorios para
establecer si la terapia antibacteriana se puede
suspender a las 48 horas en pacientes con NAC que
tienen resultados positivos para influenza y no tienen
biomarcadores (p. ej., procalcitonina) o evidencia
microbiológica de una infección bacteriana
concurrente.
Pregunta 15: En adultos ambulatorios y
hospitalizados con NAC que están
mejorando, ¿cuál es la duración adecuada
del tratamiento con antibióticos?
Recomendación.Recomendamos que la
duración de la terapia con antibióticos se guíe
por una medida validada de estabilidad clínica
(resolución de los signos vitales).
anomalías [frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y
temperatura], capacidad para comer y estado mental
normal) y se debe continuar la terapia con antibióticos
hasta que el paciente alcance la estabilidad y durante
no menos de un total de 5 días (fuerte
recomendación, calidad moderada de la evidencia).
Resumen de la evidencia.Un pequeño número
de ensayos aleatorios abordan la duración adecuada
de la terapia con antibióticos en la NAC, y los ensayos
aleatorios controlados con placebo de alta calidad se
limitan en su mayoría al ámbito de pacientes
hospitalizados. En estos ensayos, no se observaron
diferencias entre 5 días adicionales de amoxicilina oral
en comparación con placebo en pacientes que habían mejorado
clínicamente después de 3 días de administración intravenosa
amoxicilina (194), o entre 2 días de cefuroxima
intravenosa seguidos de 5 días versus 8 días de
cefuroxima oral (195). Se obtuvieron resultados
similares con 5 días de levofloxacina 750 mg al día
en comparación con 10 días de levofloxacina 500
mg al día (196) y 5 días de ceftriaxona intravenosa
en comparación con 10 días (197). Varios
metaanálisis recientes demuestran de manera
similar la eficacia de ciclos más cortos de terapia
con antibióticos de 5 a 7 días (198–200).
Varios estudios han demostrado que la
duración de la terapia con antibióticos se puede
reducir en pacientes con NAC con el uso de una
vía guiada por procalcitonina y mediciones
seriadas de procalcitonina en comparación con la
atención convencional, pero en la mayoría de los
casos la duración promedio del tratamiento fue
muy superior a la actual. Estándares de práctica
de EE. UU., así como las recomendaciones de estas
pautas actuales. También ha surgido la
preocupación de que los niveles de procalcitonina
puedan no estar elevados cuando hay una
infección viral y bacteriana concurrente (201, 202)
o con patógenos importantes como elLegionellay
micoplasmaspp. (37, 201, 203). Por lo tanto, es
probable que la medición seriada de
procalcitonina sea útil principalmente en entornos
donde la duración promedio de la estadía de los
pacientes con NAC excede la práctica normal (p.
ej., 5 a 7 días).
Se reconoce que algunos pacientes no
responden a una duración estándar de la terapia.
Se han desarrollado y validado en ensayos clínicos
una variedad de criterios para determinar la
mejoría clínica para pacientes con NAC, incluida la
resolución de anomalías de los signos vitales
(frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
presión arterial, saturación de oxígeno y
temperatura), capacidad para comer y
normalidad. mentación (204). No lograr la
estabilidad clínica en 5 días se asocia con una
mayor mortalidad y peores resultados clínicos
(205-207). Tal fracaso debería impulsar la
evaluación de un patógeno resistente a la terapia
actual y/o complicaciones de la neumonía (p. ej.,
empiema o absceso pulmonar) o de una fuente
alternativa de infección y/o respuesta inflamatoria
(208, 209). Cuando la evaluación de la estabilidad
clínica se ha introducido en la práctica clínica, los
pacientes tienen duraciones más cortas de terapia
con antibióticos sin impacto adverso en el
resultado (210). Por lo tanto, todos los médicos
deben utilizar una evaluación de la estabilidad
clínica como parte de la atención habitual de los
pacientes con NAC.
Se recomiendan ciclos más prolongados de
terapia con antibióticos para1)neumonía
e59

complicado por meningitis, endocarditis y
otras infecciones profundas; o2) infección con
otros patógenos menos comunes que no están
cubiertos en estas pautas (p. ej.,Burkholderia
pseudomallei, Mycobacterium tuberculosisu
hongos endémicos).
Justificación de la recomendación. Como los datos
recientes que respaldan la administración de
antibióticos durante <5 días son escasos, en términos
de riesgo-beneficio recomendamos el tratamiento
durante un mínimo de 5 días, incluso si el paciente ha
alcanzado la estabilidad clínica antes de los 5 días.
Como la mayoría de los pacientes alcanzarán la
estabilidad clínica dentro de las primeras 48 a 72
horas, una duración total del tratamiento de 5 días
será apropiada para la mayoría de los pacientes. Al
cambiar de antibióticos parenterales a orales, se debe
utilizar el mismo agente o la misma clase de fármaco.
Reconocemos que la mayoría de los estudios
que respaldan la terapia con antibióticos durante 5
días incluyen pacientes sin NAC grave, pero creemos
que estos resultados se aplican a pacientes con NAC
grave y sin complicaciones infecciosas. Creemos que
la duración del tratamiento para la NAC debida a
MRSA sospechado o comprobado oP. aeruginosadebe
ser de 7 días, de acuerdo con las recientes directrices
para la neumonía adquirida en el hospital y la
neumonía asociada al ventilador (166).
Se necesita investigación en esta área.Se necesitan
estudios controlados para establecer la duración de la
terapia con antibióticos en adultos con complicaciones
de la NAC, incluido el empiema, y en adultos con un
tiempo prolongado para lograr la estabilidad clínica.
Pregunta 16: En adultos con NAC que están
mejorando, ¿se deben obtener imágenes de
tórax de seguimiento?
Recomendación.En adultos con NAC cuyos
síntomas se han resuelto en 5 a 7 días, sugerimos
no obtener imágenes de tórax de seguimiento de
forma rutinaria (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Resumen de la evidencia.Hay datos limitados sobre
la utilidad clínica de realizar nuevas imágenes en pacientes
con neumonía. La mayoría de los datos disponibles han
evaluado si las nuevas imágenes de los pacientes detectan
una neoplasia maligna pulmonar no reconocida en el
momento del tratamiento de la neumonía. Las tasas
informadas de malignidad en pacientes que se recuperan
de NAC oscilan entre el 1,3% y el 4% (211-214). cuando es
insospechado
e60 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
Si se incluye patología no maligna, la tasa de
hallazgos anormales puede alcanzar el 5%.
Casi todos los pacientes con cáncer en las series
reportadas eran fumadores o exfumadores. Un estudio a
más largo plazo encontró que el 9,2% de los sobrevivientes
de CAP en el sistema de Asuntos de Veteranos (con una
población predominantemente masculina y una alta
prevalencia de tabaquismo) tuvieron un nuevo diagnóstico
de cáncer, con un tiempo medio hasta el diagnóstico de
297 días. Sin embargo, sólo el 27% fueron diagnosticados
dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria, lo que
sugiere que el rendimiento del seguimiento de rutina
después del alta sería bajo (215).
Justificación de la recomendación. Los datos
disponibles sugieren que el rendimiento positivo de la
repetición de imágenes oscila entre el 0,2% y el 5,0%; sin
embargo, muchos pacientes con nuevas anomalías en
estos estudios cumplen los criterios para la detección del
cáncer de pulmón entre fumadores actuales o
exfumadores (216).
Se necesita investigación en esta área.Investigaciones
adicionales pueden aclarar los subgrupos de pacientes
que pueden beneficiarse de una evaluación radiológica
adicional después del tratamiento inicial para la
neumonía.
Conclusiones
Se han revisado las recomendaciones para ayudar a
los médicos a optimizar la terapia para sus pacientes
con NAC a la luz de nuevos datos. Los métodos de
mejora de la calidad son fundamentales para la
implementación de las recomendaciones de las
directrices. Sigue siendo decepcionante que pocas
cuestiones clínicas clave se hayan estudiado lo
suficiente como para permitir recomendaciones
sólidas con respecto al estándar de atención.
Esperamos que las prioridades de investigación
descritas en este documento impulsen nuevas
investigaciones que aborden lagunas de conocimiento
clave.
A pesar de la importante preocupación por el
aumento de patógenos resistentes a los antibióticos,
la mayoría de los pacientes con NAC pueden ser
tratados adecuadamente con regímenes que se han
utilizado durante varias décadas. También es cierto
que el subconjunto de pacientes con NAC que tienen
comorbilidades significativas y contacto frecuente con
la atención médica
Los entornos y los antibióticos están aumentando
y, en algunos entornos, las tasas de infección por
MRSA oP. aeruginosa son lo suficientemente altos
como para justificar un tratamiento empírico.
Desafortunadamente, las pruebas
microbiológicas aún tienen que ofrecer pruebas
rápidas, precisas y asequibles que den como resultado
un beneficio comprobado para los pacientes con NAC
en términos de una administración más rápida de
terapia dirigida o una reducción segura de terapia
innecesaria. Las excepciones incluyen pruebas rápidas
de MRSA e influenza. Hasta que tengamos pruebas
tan ampliamente disponibles (y asequibles), la terapia
para muchos o la mayoría de los pacientes con NAC
seguirá siendo empírica. Por lo tanto, los médicos
deben ser conscientes del espectro de patógenos
locales, especialmente si atienden a pacientes en un
centro donde la infección por patógenos resistentes a
los antibióticos, como MRSA yP. aeruginosason más
comunes.
Una diferencia entre esta guía y las
anteriores es que hemos aumentado
significativamente la proporción de pacientes en
quienes recomendamos la obtención rutinaria de
muestras del tracto respiratorio para estudios
microbiológicos. Esta decisión se basa en gran
medida en el deseo de corregir el uso excesivo de
terapia anti-MRSA y antipseudomonas que ha
ocurrido desde la introducción de la clasificación
HCAP (que recomendamos abandonar) en lugar
de evidencia de alta calidad. Esperamos que este
cambio genere investigaciones significativas para
probar o refutar el valor de este enfoque. Como
no es posible crear un esquema de “talla única”
para la terapia empírica para la NAC, los médicos
deben validar cualquier enfoque teniendo en
cuenta su espectro local y la frecuencia de
patógenos resistentes, lo que es otro motivo para
recomendar un aumento de las pruebas. De
manera similar, esperamos que nuestra decisión
de no respaldar la monoterapia con macrólidos,
que se basa en datos de resistencia de la
población en lugar de estudios clínicos de alta
calidad, genere estudios de resultados futuros que
comparen diferentes estrategias de tratamiento.
Esperamos que los médicos y los
investigadores encuentren útil esta guía, pero las
recomendaciones incluidas aquí no obvian la
necesidad de una evaluación y conocimiento
clínicos para garantizar que cada paciente
individual reciba una atención adecuada y
oportuna. Sin embargo, esta directriz describe
estándares clínicos mínimos que sean alcanzables y que
ayudarán a impulsar los mejores resultados para los
pacientes sobre la base de los datos actualmente
disponibles.norte
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA

Esta guía de práctica clínica fue preparada por un ATS/IDSAad hoccomité sobre neumonía adquirida en la comunidad en adultos.

Los miembros del comité son los y Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia;
siguientes: 4Sistema de Atención Médica para Veteranos del Sur
de Texas, San Antonio, Texas;5Universidad de Salud de
jOSHUAPMETLAY, MD, P.h.D. Texas San Antonio, San Antonio, Texas;6Universidad
(Copresidente)1,2 McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá;7Sistema de
GRAMODESPOTRICARWWATERER, MBBS, Ph.D. Atención Médica VA Puget Sound, Seattle,
(Copresidente)3
Washington;8Universidad de Washington, Seattle,
Washington;
ATONIOANZUETO, médico4,5 9Subdivisión de Enfermedades Respiratorias, Centros
jUNBROZEK, MD, P.h.D.6* para el Control y la Prevención de Enfermedades,
kRISTINACROTROS, médico7,8 Atlanta, Georgia;10Centro Médico Intermountain, Salt
lAURAA.C.oley, médico9 Lake City, Utah;11Universidad de Utah, Salt Lake City,
Utah;12Centro Médico VA Pittsburgh, Pittsburgh,
norteATANCDEAN, médico10,11
Pensilvania;13Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh,
METROICAELJFINE, médico, maestríaC.12,13
Pensilvania;
SCOTÓNA. F.ATERRIZADORES, médico14
14Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan;
15Universidad Vanderbilt, Nashville, Tennessee;
METROARIERGRIFÍN, médico, maestría en salud pública15
dieciséisFacultad de Medicina de la Universidad de
ANNC.L.ONG, médico, maestría8*
Connecticut, Farmington, Connecticut;17Centro
METROARCALMETERSKY, médicodieciséis
Médico Michael E. DeBakey VA, Houston, Texas; y
DANIELM.M.UJIER, médico17,18 18Facultad de Medicina Baylor, Houston, Texas
METROARCOSI.R.ESTREPO, médico, maestríaC., PAGh.D.4,5
CYNTHIAGWHITNEY, médico, maestría en salud pública9
* Metodólogo. Divulgaciones del autor:AA trabajó como
1HospitalGeneral de Massachusetts, Boston, consultor para AstraZeneca, Bayer, Boehringer
Massachusetts;2Escuela de Medicina de Harvard, Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer y
Boston, Massachusetts;3Hospital Real de Perth Sunovion; servido en un
comité asesor de AstraZeneca, Forest y Novartis;
sirvió en una junta de monitoreo y seguridad de
datos para Bayer; y recibió apoyo para la
investigación de GlaxoSmithKline. NCD sirvió como
consultor para Cerexa; formó parte de una junta de
monitoreo y seguridad de datos para Contrafect y
Theravance; y formó parte de un comité asesor de
Cempra y Paratek. SAF recibió apoyo para la
investigación de Blue Cross Blue Shield de Michigan;
recibió honorarios personales por testimonios
periciales relacionados con la práctica de la
medicina hospitalaria; y recibió regalías de Wiley
Publishing. ACL tiene propiedad o interés de
inversión en Aurora Cannabis, Canopy Growth y
Cronos Group. MLM recibió apoyo para la
investigación de Gilead, Insmed, Multiclonal
Therapeutics y Pharmaxis; se desempeñó como
consultor para Aradigm, Arsanis, Bayer, Insmed,
International Biophysics, Savara, Shionogi y varias
firmas de abogados; se desempeñó como consultor
para EBSCO y revisor para DynaMed, una
herramienta de apoyo a la toma de decisiones; y ha
formado parte de un comité asesor y consultor de
Grifols. JPM, GW, JB, KC, LAC, MJF, MRG, DMM, MIR y
CGW no reportaron relaciones comerciales
relevantes.

Referencias
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC,y otros;Sociedad
Estadounidense de Enfermedades Infecciosas; Sociedad Torácica Americana. Directrices de
consenso de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad
Torácica Estadounidense sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos.Clin Infect Dis2007;44:S27–S72.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G,et al.Pautas de
GRADE: 2. Formular la pregunta y decidir sobre resultados importantes.J
Clin Epidemiol2011;64:395–400.
3. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. ¿Este paciente tiene neumonía adquirida en
la comunidad? Diagnóstico de neumonía mediante la anamnesis y el
examen físico.JAMA1997;278:1440–1445.
4. Sato T, Aoshima M, Ohmagari N, Tada H, Chohnabayashi N. Utilidad de la tinción
de Gram del esputo en la neumonía adquirida en la comunidad [en japonés].
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi2002;40:558–563.
5. Shariatzadeh MR, Marrie TJ. ¿El cultivo de esputo afecta el tratamiento y/
o el resultado de la neumonía adquirida en la comunidad? East
Mediterr Salud J2009;15:792–799.
6. Signori LG, Ferreira MW, Vieira LC, Muller KR, Mattos WL. Examen de
esputo en el manejo clínico de la neumonía adquirida en la
comunidad [en portugués].J Bras Pneumol2008;34:152–158.
7. Uematsu H, Hashimoto H, Iwamoto T, Horiguchi H, Yasunaga H. Impacto de las pruebas
microbiológicas concordantes con las pautas en los resultados de la neumonía.Int J
Calidad Atención Médica2014;26:100–107.
8. Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Ortqvist A. Valor limitado de los diagnósticos
microbiológicos de rutina en pacientes hospitalizados por neumonía
adquirida en la comunidad.Scand J Infectar Dis2002;34:873–879.
9. Sanyal S, Smith PR, Saha AC, Gupta S, Berkowitz L, Homel P. Los estudios
microbiológicos iniciales no afectaron el resultado en adultos hospitalizados
con neumonía adquirida en la comunidad.Am J Respir Crit Care Med
1999;160:346–348.
10. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Bronsveld W, Jansen
HM,et al.Comparación entre el tratamiento con antibióticos dirigido a
patógenos y el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un estudio prospectivo
aleatorizado.Tórax2005;60:672–678.
11. Ewig S, Torres A, Angeles Marcos M, Angrill J, Rañó A, de Roux A,et al.
Factores asociados con etiología desconocida en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad.Eur Respir J2002;20: 1254–1262.
12. Ewig S, Schlochtermeier M, Göke N, Niederman MS. Aplicación del esputo como
herramienta de diagnóstico en la neumonía: rendimiento limitado, impacto
mínimo en las decisiones de tratamiento.Pecho2002;121:1486–1492.
13. García-Vázquez E, Marcos MA, Mensa J, de Roux A, Puig J, Font C, et al.
Evaluación de la utilidad del cultivo de esputo para el diagnóstico de
neumonía adquirida en la comunidad mediante el sistema de puntuación
predictiva PORT.Médico Interno Arch2004;164:1807–1811.
14. Lévy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Carbon C. Neumonía adquirida en la
comunidad: importancia de las investigaciones bacteriológicas y
radiográficas no invasivas iniciales.Pecho1988;93:43–48.
15. Miyashita N, Shimizu H, Ouchi K, Kawasaki K, Kawai Y, Obase Y,et al. Evaluación
de la utilidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo para el diagnóstico
de neumonía adquirida en la comunidad que requiere hospitalización.
Monitor de ciencia médica2008;14:CR171–CR176.
16. Rosón B, Carratalà J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F. Estudio
prospectivo de la utilidad de la tinción de Gram de esputo en el abordaje
inicial de la neumonía adquirida en la comunidad que requiere
hospitalización.Clin Infect Dis2000;31:869–874.
17. van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS, Groot T, Jansen HM, Boersma
WG. Valor de la investigación microbiológica diagnóstica intensiva en
pacientes de bajo y alto riesgo con neumonía adquirida en la comunidad.Eur
J Clin Microbiol Infect Dis2005;24:241–249.
18. Musher DM, Montoya R, Wanahita A. Valor diagnóstico del examen
microscópico de esputo teñido con Gram y cultivos de esputo en pacientes
con neumonía neumocócica bacteriémica.Clin Infect Dis2004;39:165–169.
19. McCauley LM, Webb BJ, Sorensen J, Dean NC. Uso de cultivo de aspirado
traqueal en pacientes recién intubados con neumonía de inicio en la
comunidad.Ann Am Thorac Soc2016;13:376–381.
20. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT,et
al.Calidad de atención, proceso y resultados en pacientes ancianos con
neumonía.JAMA1997;278:2080–2084.
21. Benenson RS, Kepner AM, Pyle DN II, Cavanaugh S. Uso selectivo de
hemocultivos en pacientes con neumonía del departamento de
emergencias.J Emerg Med2007;33:1–8.

Documentos de la Sociedad Torácica Americana e61

 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
22. Dedier J, Singer DE, Chang Y, Moore M, Atlas SJ. Procesos de atención, gravedad
de la enfermedad y resultados en el tratamiento de la neumonía adquirida
en la comunidad en hospitales académicos.Médico Interno Arch2001;
161:2099–2104.
23. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G, Ackroyd-Stolarz S. La
contribución de los hemocultivos al tratamiento clínico de pacientes adultos
ingresados en el hospital con neumonía adquirida en la comunidad: un
estudio observacional prospectivo.Pecho2003;123:1142–1150.
24. Bebedero GW, Wunderink RG. La influencia de la gravedad de la neumonía
adquirida en la comunidad sobre la utilidad de los hemocultivos. Respir Med
2001;95:78–82.
25. Waterer GW, Jennings SG, Wunderink RG. El impacto de los hemocultivos en la
terapia con antibióticos en la neumonía neumocócica.Pecho
1999;116:1278–1281.
26. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicción de bacteriemia en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.Am J Respir Crit Care
Med2004;169:342–347.
27. Costantini E, Allara E, Patrucco F, Faggiano F, Hamid F, Balbo PE. Cumplimiento de
las pautas para la neumonía adquirida en la comunidad hospitalizada a lo largo
del tiempo y su impacto en los resultados de salud y la mortalidad.Pasante
Emerg Med2016;11:929–940.
28. Falguera M, Ruiz-González A, Schoenenberger JA, Touzón C, Gázquez
Yo, Galindo C,et al.Estudio prospectivo y aleatorizado para comparar el
tratamiento empírico versus el tratamiento dirigido en función de los resultados
de antígenos en orina en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad.Tórax2010;65:101–106.
29. Piso RJ, Iven-Koller D, Koller MT, Bassetti S. El uso rutinario de la prueba de antígeno
neumocócico en orina en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad tiene un impacto limitado para el ajuste del tratamiento con
antibióticos.Semanal médico suizo2012;142:w13679.
30. Garrison LE, Kunz JM, Cooley LA, Moore MR, Lucas C, Schrag S,et al. Signos
vitales: deficiencias en el control ambiental identificadas en brotes de
enfermedad del legionario. América del Norte, 2000-2014. Representante
semanal de MMWR Morb Mortal2016;65:576–584.
31. Dooling KL, Toews KA, Hicks LA, Garrison LE, Bachaus B, Zansky S, et al.Vigilancia
central bacteriana activa para legionelosis: Estados Unidos, 2011-2013.
Representante semanal de MMWR Morb Mortal2015;64:1190–1193.
32. UyekiTM. Prevenir y controlar la influenza con las intervenciones
disponibles.N Engl J Med2014;370:789–791.
33. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA, File TM Jr, Fry AM, et al.
Directrices de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de
Enfermedades Infecciosas: actualización de 2018 sobre diagnóstico,
tratamiento, quimioprofilaxis y manejo institucional de brotes de influenza
estacionala.Clin Infect Dis2018;68:e1–e47.
34. Musher DM, Thorner AR. La comunidad adquirió neumonía.N Engl J Med
2014;371:1619–1628.
35. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D, Huber PR, et al.Guía
de procalcitonina para la terapia con antibióticos en la neumonía adquirida
en la comunidad: un ensayo aleatorizado.Am J Respir Crit Care Med
2006;174:84–93.
36. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, Bouadma L, et al.Procalcitonina
para iniciar o suspender antibióticos en infecciones agudas del tracto
respiratorio.Revisión del sistema de base de datos Cochrane2012;(9): CD007498.
37. Self WH, Balk RA, Grijalva CG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, et al.
Procalcitonina como marcador de etiología en adultos hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad.Clin Infect Dis2017;65:183–190.
38. Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Abers MS, Musher DM.
Procalcitonina baja, neumonía adquirida en la comunidad y terapia con
antibióticos.Lancet Infect Dis2018;18:496–497.
39. Bien MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al.Una
regla de predicción para identificar pacientes de bajo riesgo con neumonía
adquirida en la comunidad.N Engl J Med1997;336:243–250.
40. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI,et al.Definición
de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad al momento de la
presentación en el hospital: un estudio internacional de derivación y validación.
Tórax2003;58:377–382.
41. Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, et al.
Comparación prospectiva de tres reglas de predicción validadas para el
pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad.Soy J Med2005;118:
384–392.
e62 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
42. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG;
Investigadores del Estudio CAPITAL. Un ensayo controlado de una vía
crítica para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.
JAMA 2000;283:749–755.
43. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG,et al. Efecto de
aumentar la intensidad de la implementación de directrices sobre neumonía:
un ensayo controlado y aleatorizado.Ann Intern Med2005;143:881–894.
44. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, Castellsagué X, Rosón B, Dorca J,et al.
Atención ambulatoria comparada con hospitalización por neumonía
adquirida en la comunidad: un ensayo aleatorio en pacientes de bajo
riesgo.Ann Intern Med2005;142:165–172.
45. Atlas SJ, Benzer TI, Borowsky LH, Chang Y, Burnham DC, Metlay JP, et al.
Aumento seguro de la proporción de pacientes con neumonía adquirida en
la comunidad tratados de forma ambulatoria: un ensayo intervencionista.
Médico Interno Arch1998;158:1350–1356.
46. Jo S, Kim K, Jung K, Rhee JE, Cho IS, Lee CC,et al.Los efectos de incorporar un
índice de gravedad de la neumonía en el protocolo de admisión para la
neumonía adquirida en la comunidad.J Emerg Med2012;42:133–138.
47. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laı́n-Terés N,
Cuena-Boy R, Lozano-Ancı́n A. Manejo mejorado de la neumonía
adquirida en la comunidad en el departamento de emergencias.Arco
Bronconeumol2013;49:230–240.
48. Renaud B, Coma E, Labarere J, Hayon J, Roy PM, Boureaux H,y otros; Investigadores del
estudio Pneumocom. Uso rutinario del índice de gravedad de la neumonía para
guiar la decisión sobre el lugar de tratamiento de pacientes con neumonía en el
departamento de emergencias: un estudio de cohorte controlado, observacional,
prospectivo y multicéntrico.Clin Infect Dis 2007;44:41–49.
49. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, Yealy DM, Meehan TP, Auble TE,et al.
Factores asociados con la hospitalización de pacientes de bajo riesgo con
neumonía adquirida en la comunidad en un ensayo aleatorizado por grupos.
J Gen Intern Med2006;21:745–752.
50. Marrie TJ, Huang JQ. Pacientes de bajo riesgo ingresados con neumonía
adquirida en la comunidad.Soy J Med2005;118:1357–1363.
51. Dean NC, Jones BE, Jones JP, Ferraro JP, Post HB, Aronsky D,et al. Impacto de
una herramienta electrónica de apoyo a las decisiones clínicas para
pacientes con neumonía del departamento de urgencias.Ann Emerg Med
2015;66: 511–520.
52. Richards DA, Toop LJ, Epton MJ, McGeoch GR, Town GI, Wynn-Thomas SM,et al.
Manejo domiciliario de la neumonía adquirida en la comunidad de leve a
moderadamente grave: un ensayo controlado aleatorio. Med J Aust
2005;183:235–238.
53. Colice GL, Morley MA, Asche C, Birnbaum HG. Costos del tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad en una población empleada.Pecho
2004;125:2140–2145.
54. Yu H, Rubin J, Dunning S, Li S, Sato R. Carga clínica y económica de la
neumonía adquirida en la comunidad en la población de pago por
servicio de Medicare.J Am Geriatr Soc2012;60:2137–2143.
55. MDCalc. Puntuación PSI/PORT: índice de gravedad de la neumonía para CAP
[consultado el 8 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://
www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap.
56. Jones BE, Jones J, Bewick T, Lim WS, Aronsky D, Brown SM,et al. Evaluación de
la gravedad de la neumonía CURB-65 adaptada para soporte electrónico de
decisiones.Pecho2011;140:156–163.
57. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piñer R,et al. Neumonía grave
adquirida en la comunidad: validación de las directrices de la Sociedad
Estadounidense de Enfermedades Infecciosas/Sociedad Torácica Estadounidense
para predecir el ingreso a la unidad de cuidados intensivos.Clin Infect Dis2009;48:
377–385.
58. Phua J, Véase KC, Chan YH, Widjaja LS, Aung NW, Ngerng WJ,et al. Validación e
implicaciones clínicas de los criterios menores IDSA/ATS para la neumonía
grave adquirida en la comunidad.Tórax2009;64:598–603.
59. Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, Choudhury G, Singanayagam A, Akram AR,et al.
Validación de los criterios menores de la Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad sin criterios mayores ni
contraindicaciones para los cuidados en la unidad de cuidados intensivos.Clin
Infect Dis2011;53:503–511.
60. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R,y otros; Colaboración
australiana para el estudio de la neumonía adquirida en la comunidad. SMART-
COP: una herramienta para predecir la necesidad de respiración intensiva
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
o soporte vasopresor en la neumonía adquirida en la comunidad.Clin
Infect Dis2008;47:375–384.
61. Brown SM, Jones BE, Jephson AR, Dean NC; Infectious Disease Society of
America/American Thoracic Society 2007. Validación de las directrices de
2007 de la Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society
para la neumonía grave adquirida en la comunidad. Cuidado médico crítico
2009;37:3010–3016.
62. Martí C, Garín N, Grosgurin O, Poncet A, Combescure C, Carballo S, et al.
Predicción de neumonía grave adquirida en la comunidad: una revisión
sistemática y un metanálisis.Cuidado crítico2012;16:R141.
63. Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR, Choudhury G, Short PM,et al.
Herramientas de evaluación de la gravedad para guiar el ingreso a la UCI en la
neumonía adquirida en la comunidad: revisión sistemática y metanálisis. Medicina
de cuidados intensivos2011;37:1409–1420.
64. Brown SM, Jones JP, Aronsky D, Jones BE, Lanspa MJ, Dean NC. Relaciones entre el triaje
hospitalario inicial, la progresión de la enfermedad y la mortalidad en la neumonía
adquirida en la comunidad.Respirología2012;17:1207–1213.
65. Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. El impacto de un retraso en el ingreso a la unidad de
cuidados intensivos por neumonía adquirida en la comunidad.Eur Respir J2010;
36:826–833.
66. Renaud B, Brun-Buisson C, Santin A, Coma E, Noyez C, Fine MJ,et al. Resultados
de la admisión temprana, tardía y nula a la unidad de cuidados intensivos
para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.
Acad Emerg Med2012;19:294–303.
67. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. El ingreso tardío a la
UCI en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad es
asociado con una mayor mortalidad.Pecho2010;137:552–557.
68. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij T, Kochen M, Rohde G, Bjerre L. Antibióticos para la
neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ambulatorios adolescentes y
adultos. 2014 [consultado el 19 de noviembre de 2017]. Disponible en: http://
www.cochrane.org/CD002109/ARI_antibiotics-forcommunity-acquired-
pneumonia-in-adolescent-and-adultoutpatients.
69. English ML, Fredericks CE, Milanesio NA, Rohowsky N, Xu ZQ, Jenta TR,et al.
Cetromicina versus claritromicina para la neumonía adquirida en la
comunidad: resultados comparativos de eficacia y seguridad de dos estudios
de no inferioridad multinacionales, multicéntricos, de grupos paralelos,
doble ciego y aleatorizados.Agentes antimicrobianos quimioterápicos
2012;56:2037–2047.
70. Fogarty C, Grossman C, Williams J, Haverstock M, Church D. Eficacia y seguridad
de la moxifloxacina versus claritromicina para la neumonía adquirida en la
comunidad.infectar med1999;16:748–763.
71. Fogarty CM, Cyganowski M, Palo WA, Hom RC, Craig WA. Una comparación de
cefditoren pivoxil y amoxicilina/clavulanato en el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad: un estudio multicéntrico, prospectivo,
aleatorizado, cegado por el investigador y de grupos paralelos. Clin Ther
2002;24:1854–1870.
72. Gotfried MH, Dattani D, Riffer E, Devcich KJ, Busman TA, Notario GF,et al. Un estudio
controlado, doble ciego y multicéntrico que compara las tabletas de claritromicina
de liberación prolongada y las tabletas de levofloxacina en el tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad.Clin Ther2002;24:736–751.
73. Higuera F, Hidalgo H, Feris J, Giguere G, Collins JJ. Comparación de cefuroxima
axetilo oral y amoxicilina/clavulanato oral en el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad.J quimioterapia antimicrobiana1996;37: 555–564.
74. Kohno S, Watanabe A, Aoki N, Niki Y. Evaluación clínica de telitromicina para la
neumonía adquirida en la comunidad estudio comparativo doble ciego de
fase III de telitromicina versus levofloxacina. Revista japonesa de
quimioterapia2003;51:255–278.
75. Liu Y, Zhang Y, Wu J, Zhu D, Sun S, Zhao L,et al.Un estudio de fase II multicéntrico,
aleatorizado, doble ciego que compara la eficacia y seguridad de la nemonoxacina
oral con la levofloxacina oral en el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad.J Microbiol Immunol Infectar2017;50:811–820.
76. Bonvehi P, Weber K, Busman T, Shortridge D, Notario G. Comparación de
claritromicina y amoxicilina/ácido clavulánico para la neumonía adquirida en la
comunidad en una era de resistencia a los medicamentosSteotococos neumonia.
Investigación de medicamentos Clin2003;23:491–501.
77. D'Ignazio J, Camere MA, Lewis DE, Jorgensen D, Breen JD. Nueva formulación de
microesferas de dosis única de azitromicina versus terapia de levofloxacina de 7
días para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de leve a
moderada en adultos.Agentes antimicrobianos quimioterápicos2005; 49:4035–
4041.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
78. Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. Comparación de
roxitromicina con cefixima en el tratamiento de adultos con
la comunidad adquirió neumonía.J quimioterapia antimicrobiana1998;41:
75–80.
79. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R, Patel M, Lavin B. Eficacia clínica y bacteriológica y
seguridad de regímenes de 5 y 7 días de telitromicina una vez al día en
comparación con un régimen de 10 días de claritromicina dos veces al día en
pacientes con enfermedad leve a moderada en la comunidad. -neumonía
adquirida.J quimioterapia antimicrobiana2004;54: 515–523.
80. van Rensburg DJ, Perng RP, Mitha IH, Bester AJ, Kasumba J, Wu RG, et al.Eficacia
y seguridad de nemonoxacina versus levofloxacina para la neumonía
adquirida en la comunidad.Agentes antimicrobianos quimioterápicos
2010;54:4098–4106.
81. Wiesner B, Wilen-Rosenqvist G, Lehtonen L. Dosificación dos veces al día de
acistrato de eritromicina en el tratamiento de la bronquitis aguda y la
neumonía.Arzneimittelforschung1993;43:1014–1017.
82. Mathers Dunbar L, Hassman J, Tellier G. Eficacia y tolerabilidad de la
telitromicina oral una vez al día en comparación con la claritromicina para
el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos.Clin
Ther 2004;26:48–62.
83. Oldach D, Clark K, Schranz J, Das A, Craft JC, Scott D,et al. Estudio de fase 2
multicéntrico, aleatorizado, doble ciego que compara la eficacia y seguridad de la
solitromicina oral (CEM-101) con la de la levofloxacina oral en el tratamiento de
pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.Agentes
antimicrobianos quimioterápicos2013;57:2526–2534.
84. Rovira E, Martínez-Moragón E, Belda A, Gonzalvo F, Ripolles F, Pascual JM.
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.
en pacientes ambulatorios: estudio aleatorizado de claritromicina
sola versus claritromicina y cefuroxima.Respiración1999;66: 413–
418.
85. Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. La clase de antibacteriano no
es obviamente importante en la neumonía ambulatoria: un metanálisis.
Eur Respir J2008;31:1068–1076.
86. Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J; Grupo de Estudio CAP5
Moxifloxacino. Moxifloxacina oral versus amoxicilina en dosis altas en el
tratamiento de la sospecha de neumonía neumocócica leve a moderada
adquirida en la comunidad en adultos.Pecho2001;119:185–195.
87. Aubier M, Verster R, Regamey C, Geslin P, Vercken JB; Grupo de estudio europeo
de esparfloxacino. Esparfloxacina una vez al día versus amoxicilina en dosis
altas en el tratamiento de la sospecha de neumonía neumocócica adquirida
en la comunidad en adultos.Clin Infect Dis1998;26: 1312–1320.
88. Hagberg L, Torres A, van Rensburg D, Leroy B, Rangaraju M, Ruuth E. Eficacia y tolerabilidad de
la telitromicina una vez al día en comparación con dosis altas de amoxicilina para el
tratamiento de la enfermedad adquirida en la comunidad.
neumonía.Infección2002;30:378–386.
89. Siquier B, Sánchez-Alvarez J, García-Mendez E, Sabriá M, Santos J, Pallarés R,y otros;620
Grupo de estudios clínicos. Eficacia y seguridad de amoxicilina/clavulanato
potenciado farmacocinéticamente dos veces al día (2000/125 mg) en el tratamiento
de adultos con neumonía adquirida en la comunidad en un país con una alta
prevalencia de pacientes resistentes a la penicilinaSteotococos neumonia. J
quimioterapia antimicrobiana2006;57:536–545.
90. Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, Ligia GP, Mos L, Todisco T,et al. Eficacia y
seguridad de azitromicina 1 g una vez al día durante 3 días en el tratamiento
de la neumonía adquirida en la comunidad: una comparación aleatoria
abierta con amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día durante 7
días.J Chemather2008;20:77–86.
91. Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxiciclina versus levofloxacina en
el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.J Clin Pharm Ther
2010;35:195–200.
92. Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. La doxiciclina es una
terapia rentable para pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad.Médico Interno Arch1999;159:266–270.
93. Lonks JR, Garau J, Gómez L, Xercavins M, Ochoa de Echagüen A, Gareen IF,
et al.Fracaso del tratamiento con antibióticos macrólidos en pacientes
con bacteriemia por resistencia a eritromicinaSteotococos neumonia.
Clin Infect Dis2002;35:556–564.
94. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE; Red de enfermedades bacterianas
invasivas de Toronto. Resistencia a macrólidos en bacteriemia.
Enfermedad neumocócica: implicaciones para el manejo del paciente.Clin
Infect Dis2006;43:432–438.
e63
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
95. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Informe de vigilancia activa
del núcleo bacteriano (ABC), Red del Programa de Infecciones Emergentes,
Steotococos neumonia,2016 [consultado el 8 de septiembre de 2019]. Disponible
en: https://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu16.pdf.
96. Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Información sobre
medicamentos antimicrobianos fluoroquinolonas. 2019 [consultado el 8 de marzo de
2019]. Disponible en: https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/
InformationbyDrugClass/ucm346750.htm.
97. Fogarty C, Siami G, Kohler R, File TM, Tennenberg AM, Olson WH, et al.
Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar la
seguridad y eficacia de levofloxacino versus ceftriaxona sódica y
eritromicina seguidas de claritromicina y amoxicilina-clavulanato en el
tratamiento de la neumonía grave adquirida en la comunidad en
adultos. Clin Infect Dis2004;38:S16-S23.
98. Frank E, Liu J, Kinasewitz G, Moran GJ, Oross MP, Olson WH,et al.Una
comparación aleatoria, multicéntrica y abierta de levofloxacina
y azitromicina más ceftriaxona en adultos hospitalizados con neumonía
adquirida en la comunidad de moderada a grave.Clin Ther2002; 24:1292–
1308.
99. Lee JH, Kim SW, Kim JH, Ryu YJ, Chang JH. Levofloxacina en dosis altas en la
neumonía adquirida en la comunidad: un estudio abierto y aleatorizado.
Investigación de medicamentos Clin2012;32:569–576.
100. Lin TY, Lin SM, Chen HC, Wang CJ, Wang YM, Chang ML,et al. Una
comparación aleatoria y abierta de levofloxacina y amoxicilina/
clavulanato más claritromicina para el tratamiento de pacientes
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad.Chang Gung
Med J2007;30:321–332.
101. Portier H, Brambilla C, Garre M, Paganin F, Poubeau P, Zuck P. Monoterapia
con moxifloxacino en comparación con amoxicilina-clavulanato más
roxitromicina para la neumonía adquirida en la comunidad no grave en
adultos con factores de riesgo.Eur J Clin Microbiol Infect Dis2005;24: 367–
376.
102. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI,
Kluytmans JA,y otros;Grupo de Estudio CAP-START. Estrategias de
tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad
en adultos. N Engl J Med2015;372:1312–1323.
103. Xu S, Xiong S, Xu Y, Liu J, Liu H, Zhao J,et al.Eficacia y seguridad de
moxifloxacina intravenosa versus cefoperazona con azitromicina en el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.J Huazhong Univ
Ciencias Tecnológicas Ciencias Médicas2006;26:421–424.
104. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolonas o macrólidos solos versus
combinados conb-lactámicos para adultos con neumonía adquirida en la
comunidad: revisión sistemática y metanálisis.Agentes antimicrobianos Int
J2015;46:242–248.
105. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Terapia con antibióticos para adultos
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: una revisión
sistemática.JAMA2016;315:593–602.
106. Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W, Madej A,et al.
Omadaciclina para la neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad.N Engl J Med2019;380:517–527.
107. Garin N, Genné D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O,et al.b-Monoterapia con
lactámico vs.b-Tratamiento combinado de lactámico y macrólido en la neumonía
adquirida en la comunidad moderadamente grave: un ensayo aleatorizado de no
inferioridad.JAMA Intern Med2014;174:1894–1901.
108. Nie W, Li B, Xiu Q.b-Terapia dual con lactámico/macrólido versusb-Monoterapia con
lactámico para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos: una revisión sistemática y un metanálisis.J quimioterapia antimicrobiana
2014;69:1441–1446.
109. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita N, et al.
Betalactámico más macrólidos o betalactámico solo para la neumonía
adquirida en la comunidad: una revisión sistemática y un metaanálisis.
Respirología2016;21:1193–1200.
110. Archivo TM Jr, Goldberg L, Das A, Sweeney C, Saviski J, Gelone SP,et al. Eficacia y
seguridad de la lefamulina intravenosa a oral, un antibiótico pleuromutilina, para
el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad: el ensayo
de fase 3 LEAP 1.Clin Infect Dis [en línea antes de imprimir] 4 de febrero de 2019;
DOI: 10.1093/cid/ciz090.
111. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrólidos y
mortalidad en pacientes críticos con neumonía adquirida en la
comunidad: una revisión sistemática y un metanálisis.Cuidado médico
crítico2014;42:420–432.
e64 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
112. Vardakas KZ, Trigkidis KK, Falagas ME. Fluoroquinolonas o macrólidos
en combinación conb-lactámicos en pacientes adultos
hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad:
una revisión sistemática y un metanálisis.Clin Microbiol Infectar
2017;23:234–241.
113. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL. Aspiración cuantitativa durante el sueño en
sujetos normales.Pecho1997;111:1266–1272.
114. Marik PE. Neumonitis por aspiración y neumonía por aspiración.N Engl J
Med2001;344:665–671.
115. Marrie TJ, Durant H, Kwan C. Neumonía adquirida en hogares de ancianos: un
estudio de casos y controles.J Am Geriatr Soc1986;34:697–702.
116. Jaoude P, Badlam J, Anandam A, El-Solh AA. Una comparación entre el tiempo hasta la
estabilidad clínica en la aspiración adquirida en la comunidad
Neumonía y neumonía adquirida en la comunidad.Pasante Emerg
Med2014;9:143–150.
117. Bartlett JG, Gorbach SL. Tratamiento de la neumonía por aspiración y del absceso
pulmonar primario: penicilina G vs clindamicina.JAMA1975;234: 935–937.
118. César L, González C, Calia FM. Flora bacteriológica de infecciones
pulmonares inducidas por aspiración.Médico Interno Arch1975;135:
711–714.
119. El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Aquilina AT, Okada M, Grover V, et al.
Microbiología de la neumonía por aspiración grave en ancianos
institucionalizados.Am J Respir Crit Care Med2003;167:1650–1654.
120. Marik PE, Careau P. El papel de los anaerobios en pacientes con neumonía
asociada a ventilador y neumonía por aspiración: un estudio prospectivo.
Pecho1999;115:178–183.
121. Mier L, Dreyfuss D, Darchy B, Lanore JJ, Djedaı̈ni K, Weber P,et al.¿Es la penicilina G un
tratamiento inicial adecuado para la neumonía por aspiración?
Una evaluación prospectiva utilizando un cepillo para muestras protegido y
cultivos cuantitativos.Medicina de cuidados intensivos1993;19:279–284.
122. Sociedad Torácica Estadounidense; Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América. Directrices para el tratamiento de adultos con neumonía adquirida en el
hospital, asociada a ventiladores y asociada a la atención sanitaria.Am J Respir
Crit Care Med2005;171:388–416.
123. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiología y
resultados de la neumonía asociada a la atención sanitaria: resultados de una
gran base de datos estadounidense sobre neumonía con cultivo positivo. Pecho
2005;128:3854–3862.
124. Attridge RT, Frei CR, Pugh MJ, Lawson KA, Ryan L, Anzueto A,et al. Neumonía asociada
a la atención sanitaria en la unidad de cuidados intensivos: antibióticos y
resultados concordantes con las directrices.J Cuidado Crítico2016; 36:265–271.
125. Attridge RT, Frei CR, Restrepo MI, Lawson KA, Ryan L, Pugh MJ,et al. Terapia y
resultados concordantes con las pautas en la neumonía asociada a la
atención médica.Eur Respir J2011;38:878–887.
126. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. La neumonía asociada a la atención
sanitaria no identifica con precisión patógenos potencialmente resistentes:
una revisión sistemática y un metanálisis.Clin Infect Dis 2014;58:330–339.
127. Chen JI, Slater LN, Kurdgelashvili G, Husain KO, Gentry CA. Resultados de la neumonía
asociada a la atención sanitaria tratada empíricamente con regímenes
concordantes con las directrices versus regímenes concordantes con las
directrices para la neumonía adquirida en la comunidad para pacientes admitidos
en salas de cuidados intensivos desde casa.Ann Pharmacother2013;47:9–19.
128. Dobler CC, Waterer G. Neumonía asociada a la atención sanitaria: ¿una enfermedad
estadounidense o también relevante para Asia Pacífico?Respirología2013;18: 923–932.
129. Ewig S, Welte T. ¿Agregando combustible a las llamas? Es hora de dejar HCAP.
Respir Med2012;106:1309–1310.
130. Grenier C, Pépin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS,et al. Impacto de la
terapia consistente con las pautas en el resultado de pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad y asociada a la atención médica.J
quimioterapia antimicrobiana2011;66:1617–1624.
131. Jones BE, Jones MM, Huttner B, Stoddard G, Brown KA, Stevens VW, et al.
Tendencias en el uso de antibióticos y patógenos nosocomiales en
veteranos hospitalizados con neumonía en 128 centros médicos,
2006-2010.Clin Infect Dis2015;61:1403–1410.
132. Kamata K, Suzuki H, Kanemoto K, Tokuda Y, Shiotani S, Hirose Y, et al.
Evaluación clínica de la necesidad de carbapenémicos para tratar la
neumonía adquirida en la comunidad y asociada a la atención sanitaria.J
Infectar Chemother2015;21:596–603.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
133. Rothberg MB, Zilberberg MD, Pekow PS, Priya A, Haessler S, Belforti
R,et al.Asociación de terapia antimicrobiana basada en guías y resultados
en neumonía asociada a la atención médica.J quimioterapia
antimicrobiana2015;70:1573–1579.
134. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Predicción del riesgo de
organismos resistentes a los medicamentos en la neumonía: más allá del
modelo HCAP.Respir Med2015;109:1–10.
135. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Vikram HR, Agrwal N, Sakata K, et al.Derivación y
validación multicéntrica de la puntuación de predicción clínica de resistencia a
fármacos en neumonía.Agentes antimicrobianos quimioterápicos 2016;60:2652–
2663.
136. Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, González J, Niederman MS, et al.
Neumonía adquirida en la comunidad por bacterias gramnegativas y
pseudomonas aeruginosa: incidencia, riesgo y pronóstico.Médico
Interno Arch2002;162:1849–1858.
137. Cillóniz C, Gabarrús A, Ferrer M, Puig de la Bellacasa J, Rinaudo M, Mensa
J,et al.Neumonía adquirida en la comunidad por multirresistente y no
multirresistentePseudomonas aeruginosa. Pecho 2016;150:415–425.
138. Falcone M, Russo A, Giannella M, Cangemi R, Scarpellini MG, Bertazzoni G,et al.
Individualización del riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos en
la neumonía de aparición comunitaria.Más uno2015;10: e0119528.
139. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, Rupp ME, Bui TH, Forsung E,et al.
Epidemiología y predictores de neumonía adquirida en la comunidad y
asociada a la atención sanitaria multirresistente. Agentes antimicrobianos
quimioterápicos2014;58:5262–5268.
140. Jung JY, Park MS, Kim YS, Park BH, Kim SK, Chang J,et al. Neumonía asociada a
la atención sanitaria entre pacientes hospitalizados en un hospital
terciario coreano.BMC infectar enfermedades2011;11:61.
141. Jung WJ, Kang YA, Park MS, Park SC, Leem AY, Kim EY,et al. Predicción de
resistencia a la meticilina.Estafilococo aureusen pacientes con neumonía
no nosocomial.BMC infectar enfermedades2013;13:370.
142. Metersky ML, Frei CR, Mortensen EM. Predictores dePseudomonas y resistente
a la meticilinaEstafilococo aureusen pacientes hospitalizados con neumonía
asociada a la asistencia sanitaria.Respirología2016;21:157–163.
143. Minejima E, Lou M, Nieberg P, Wong-Beringer A. Pacientes que acuden al
hospital con neumonía por MRSA: diferenciar
Características y resultados del tratamiento empírico.BMC infectar
enfermedades2014;14:252.
144. Pifarre R, Falguera M, Vicente-de-Vera C, Nogues A. Características de la
neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.Respir Med2007;101:2139–2144.
145. Polverino E, Cilloniz C, Menéndez R, Gabarrus A, Rosales-Mayor E, Alcaraz V,et
al.Microbiología y resultados de la neumonía adquirida en la comunidad en
pacientes con bronquiectasias sin fibrosis quística.J Infectar 2015;71:28–36.
146. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cillóniz C, Ferrer M, Fernández L, et al.
Factores de riesgo asociados con patógenos potencialmente resistentes a
los antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad.Ann Am Thorac
Soc 2015;12:153–160.
147. Rodrigo-Troyano A, Sibila O. La amenaza respiratoria que plantean las bacterias
Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos.Respirología2017;22: 1288–
1299.
148. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A,et al. Factores de riesgo
de patógenos resistentes a los medicamentos en la neumonía adquirida en la
comunidad y asociada a la atención sanitaria.Am J Respir Crit Care Med
2013;188:985–995.
149. Shorr AF, Myers DE, Huang DB, Nathanson BH, Emons MF, Kollef MH. Una puntuación
de riesgo para identificar la resistencia a la meticilinaEstafilococo aureusen
pacientes que acuden al hospital con neumonía.BMC infectar enfermedades
2013;13:268.
150. Torre-Cisneros J, Natera C, Mesa F, Trikic M, Rodríguez-Bano J. Predictores
clínicos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en neumonía
nosocomial y asociada a la atención médica: un estudio multicéntrico de
casos y controles emparejados.Eur J Clin Microbiol Infect Dis2018; 37:51–
56.
151. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S; Grupo de estudio
CAPNETZ. Neumonía adquirida en la comunidad por
enterobacterias yPseudomonas aeruginosa:diagnóstico,
incidencia y predictores.Eur Respir J2010;35:598–605.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
152. Wang PH, Wang HC, Cheng SL, Chang HT, Laio CH. Selección de antibióticos empíricos para
la neumonía asociada a la atención médica mediante la integración del índice de
gravedad de la neumonía y los factores de riesgo de patógenos resistentes a los
medicamentos.J Formos Med Assoc2016;115:356–363.
153. Wooten DA, Winston LG. Factores de riesgo para la resistencia a la
meticilina Estafilococo aureusen pacientes con neumonía de inicio
comunitario y hospitalario.Respir Med2013;107:1266–1270.
154. Wu HP, Chu CM, Lin CY, Yu CC, Hua CC, Yu TJ,et al.La cirrosis hepática y la
diabetes mellitus son factores de riesgo paraEstafilococo aureus Infección
en pacientes con neumonía asociada a la asistencia sanitaria o adquirida
en el hospital.Pulmmed2016;2016:4706150.
155. Aliberti S, Reyes LF, Faverio P, Sotgiu G, Dore S, Rodríguez AH,y otros;
Investigadores GLIMP. Iniciativa global para personas resistentes a la
meticilina Estafilococo aureusNeumonía (GLIMP): un estudio de cohorte
observacional internacional.Lancet Infect Dis2016;16:1364–1376.
156. Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, Chalmers JD, Soni NJ, Sibila O, y otros;VISTAZO. Carga
y factores de riesgo paraPseudomonas aeruginosa Neumonía adquirida en la
comunidad: un estudio multinacional de prevalencia puntual de pacientes
hospitalizados.Eur Respir J2018;52:1701190.
157. Carugati M, Franzetti F, Wiemken T, Kelley RR, Peyrani P, Blasi F, et al.
Terapia de desescalada entre pacientes bacteriémicos con neumonía
adquirida en la comunidad.Clin Microbiol Infectar2015;21:936, e11-8.
158. Viasus D, Simonetti AF, García-Vidal C, Niubo J, Dorca J, Carratala J. Impacto de
la reducción de antibióticos en los resultados clínicos en
Neumonía neumocócica adquirida en la comunidad.J quimioterapia
antimicrobiana2017;72:547–553.
159. Cremers AJ, Sprong T, Schouten JA, Walraven G, Hermans PW, Meis JF,et al.
Efecto de la racionalización de antibióticos en el resultado del paciente en
bacteriemia neumocócica.J quimioterapia antimicrobiana2014;69: 2258–
2264.
160. Yamana H, Matsui H, Tagami T, Hirashima J, Fushimi K, Yasunaga H.
Desescalada versus continuación de la terapia antimicrobiana empírica en
la neumonía adquirida en la comunidad.J Infectar2016;73:314–325.
161. Buckel WR, Stenehjem E, Sorensen J, Dean N, Webb B. Transición de
antibióticos orales de espectro amplio versus estrecho y resultados en la
neumonía asociada a la atención médica.Ann Am Thorac Soc2017;14: 200–
205.
162. Morel J, Casoetto J, Jospé R, Aubert G, Terrana R, Dumont A,et al. La desescalada como
parte de una estrategia global de manejo empírico de la antibioterapia: un
estudio retrospectivo en una unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgicos.
Cuidado crítico2010;14:R225.
163. Leone M, Bechis C, Baumstarck K, Lefrant JY, Albanèse J, Jaber S, y otros;
Investigadores de la Red AZUREA. Disminución versus continuación del
tratamiento antimicrobiano empírico en la sepsis grave: un ensayo
multicéntrico, aleatorizado, no ciego, de no inferioridad.Medicina de
cuidados intensivos2014;40:1399–1408.
164. Gutiérrez-Pizarraya A, Leone M, Garnacho-Montero J, Martin C, Martin-Loeches
I. Enfoque colaborativo de datos de participantes individuales de estudios
prospectivos de desescalada en pacientes críticamente enfermos con
sepsis no inmunodeprimidos.Experto Rev Clin Pharmacol2017;10: 457–465.
165. Jones BE, Brown KA, Jones MM, Huttner BD, Greene T, Sauer BC, et al.Variación
en la cobertura empírica versus detección de resistencia a la meticilina
Estafilococo aureusyPseudomonas aeruginosaen hospitalizaciones por
neumonía de inicio en la comunidad en 128 Centros Médicos de Asuntos
de Veteranos de EE. UU.Control de Infecciones Hosp Epidemiol
2017;38:937–944.
166. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB,et al.
Manejo de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada a
ventilador: guías de práctica clínica de 2016 de la Sociedad Estadounidense
de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Estadounidense.Clin
Infect Dis2016;63:e61–e111.
167. Dangerfield B, Chung A, Webb B, Sevilla MT. Valor predictivo de resistencia a
la meticilina.Estafilococo aureus (MRSA) ensayo de PCR con hisopo nasal
para neumonía por MRSA.Agentes antimicrobianos quimioterápicos
2014;58:859–864.
168. Parente DM, Cunha CB, Mylonakis E, Timbrook TT. La utilidad clínica de los resistentes
a la meticilina.Estafilococo aureus (MRSA) examen nasal para descartar neumonía
por MRSA: un metanálisis de diagnóstico con implicaciones en la administración
de antimicrobianos.Clin Infect Dis2018;67:1–7.
e65
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
169. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al.
Campaña Sobreviviendo a la sepsis: directrices internacionales para el
manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016.Medicina de cuidados
intensivos 2017;43:304–377.
170. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, et al.
Infusión de hidrocortisona para la neumonía grave adquirida en la
comunidad: un estudio preliminar aleatorizado.Am J Respir Crit Care Med
2005;171:242–248.
171. Nafae RM, Ragab MI, Amany FM, Rashed SB. Papel adyuvante de los
corticosteroides en el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad. Egipto J Pecho Dis Tuberc2013;62:439–445.
172. Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I,et al. Terapia
complementaria con prednisona para pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad: un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con
placebo.Lanceta2015;385:1511–1518.
173. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menéndez R, Mensa J,et al. Efecto de
los corticosteroides sobre el fracaso del tratamiento entre pacientes
hospitalizados con neumonía grave adquirida en la comunidad y alta
respuesta inflamatoria: un ensayo clínico aleatorizado.JAMA2015;313: 677–
686.
174. Horita N, Otsuka T, Haranaga S, Namkoong H, Miki M, Miyashita N, et al.
Corticosteroides sistémicos complementarios para la neumonía adquirida en la
comunidad hospitalizada: revisión sistemática y actualización del metaanálisis de
2015.Representante de ciencia2015;5:14061.
175. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M,et
al.Terapia con corticosteroides para pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad: una revisión sistemática y un
metanálisis.Ann Intern Med2015;163:519–528.
176. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, Torres A, Fernández-Serrano
S, Meduri GU,y otros;Grupo de Estudio de Ovidio; Grupo de Estudio Capisce;
Grupo de Estudio STEP. Corticosteroides en pacientes hospitalizados con
neumonía adquirida en la comunidad: revisión sistemática y metaanálisis de
datos de pacientes individuales.Clin Infect Dis2018;66: 346–354.
177. Chen LP, Chen JH, Chen Y, Wu C, Yang XH. Eficacia y seguridad de los
glucocorticoides en el tratamiento de la enfermedad adquirida en la comunidad.
Neumonía: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.Mundo J
Emerg Med2015;6:172–178.
178. Keh D, Trips E, Marx G, Wirtz SP, Abduljawwad E, Bercker S,y otros; SepNet –
Grupo de Ensayos de Cuidados Críticos. Efecto de la hidrocortisona sobre
el desarrollo del shock en pacientes con sepsis grave: el ensayo clínico
aleatorizado HYPRESS.JAMA2016;316:1775–1785.
179. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, Singal AG, Stein JD, Marks RM,et al. Uso a corto
plazo de corticosteroides orales y daños relacionados entre adultos en los
Estados Unidos: estudio de cohorte basado en la población.BMJ
2017;357:j1415.
180. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroides como terapia
complementaria en el tratamiento de la influenza. Revisión del sistema de base
de datos Cochrane2016;3:CD010406.
181. Lee N, Choi KW, Chan PK, Hui DS, Lui GC, Wong BC,et al.Resultados de
adultos hospitalizados con influenza grave.Tórax2010;65:510–515.
182. McGeer A, Green KA, Plevneshi A, Shigayeva A, Siddiqi N, Raboud J, y otros;Red
de enfermedades bacterianas invasivas de Toronto. Terapia antiviral y
resultados de la influenza que requiere hospitalización en Ontario, Canadá.
Clin Infect Dis2007;45:1568–1575.
183. Lee EH, Wu C, Lee EU, Stoute A, Hanson H, Cook HA,et al.Muertes asociadas
con el virus de la influenza A H1N1 2009 en la ciudad de Nueva York.
Clin Infect Dis2010;50:1498–1504.
184. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM,y otros;Grupo
de Trabajo sobre Influenza Pandémica H1N1 en el Embarazo. Pandemia de
enfermedad por el virus de la influenza A (H1N1) de 2009 entre mujeres
embarazadas en los Estados Unidos.JAMA2010;303:1517–1525.
185. Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R,et al. Tratamiento
con inhibidores de la neuraminidasa para pacientes críticos con influenza A
(H1N1)pdm09.Clin Infect Dis2012;55:1198–1204.
186. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Tratamiento con oseltamivir para la
influenza en adultos: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios.
Lanceta2015;385:1729–1737.
187. Venkatesan S, Myles PR, Leonardi-Bee J, Muthuri SG, Al Masri M, Andrews N,et al.
Impacto del tratamiento ambulatorio con inhibidores de la neuraminidasa en
pacientes infectados con influenza A(H1N1)pdm09 en niveles altos
e66 Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos Volumen 200 Número 7|1 de octubre de 2019
riesgo de hospitalización: un metaanálisis de datos de participantes individuales.
Clin Infect Dis2017;64:1328–1334.
188. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, File TM, Jr., Babinchak T. Epidemiología,
microbiología y consideraciones de tratamiento para la neumonía
bacteriana que complica la influenza.Int J Infectar Dis2012; 16:e321–e331.
189. Shieh WJ, Blau DM, Denison AM, Deleon-Carnes M, Adem P, Bhatnagar
J,et al.Influenza pandémica A (H1N1) de 2009: patología y
patogénesis de 100 casos fatales en los Estados Unidos.Am J Pathol
2010;177:166–175.
190. Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, Jernigan DB, Wheeler JG, Bridges CB,et al.
Neumonía grave adquirida en la comunidad debido a Estafilococo aureus,
Temporada de influenza 2003-04.Enfermedad infecciosa emergente
2006;12:894–899.
191. Jean C, Louie JK, Glaser CA, Harriman K, Hacker JK, Aranki F,et al.
Infección invasiva por estreptococos del grupo A concurrente con la
influenza H1N1 2009.Clin Infect Dis2010;50:e59–e62.
192. Paddock CD, Liu L, Denison AM, Bartlett JH, Holman RC, Deleon-Carnes M,et al.
La lesión miocárdica y la neumonía bacteriana contribuyen a la patogénesis
de la infección mortal por el virus de la influenza B.J Infectar Dis
2012;205:895–905.
193. Rodríguez AH, Avilés-Jurado FX, Díaz E, Schuetz P, Trefler SI, Solé-Violán J,y otros;
Grupo de Trabajo SEMICYUC/GETGAG. Niveles de procalcitonina (PCT) para
descartar coinfección bacteriana en pacientes con influenza en la UCI: un análisis
del árbol de decisiones CHAID.J Infectar2016;72:143–151.
194. el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, Hustinx WN, Bresser
P, van den Berk GE,et al.Efectividad de suspender el tratamiento con
antibióticos después de tres días versus ocho días en la neumonía
adquirida en la comunidad de leve a moderada: estudio aleatorizado, doble
ciego.BMJ2006;332:1355.
195. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Comparación de 7 versus 10 días de
terapia con antibióticos para pacientes hospitalizados con neumonía
adquirida en la comunidad no complicada: un estudio prospectivo,
aleatorizado y doble ciego.Soy J. Ther1999;6:217–222.
196. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, Smith LG, Tennenberg AM, Khashab
MM,et al.Levofloxacina en dosis altas y de corta duración para la
neumonía adquirida en la comunidad: un nuevo paradigma de
tratamiento.Clin Infect Dis2003;37:752–760.
197. Leophonte P, Choutet P, Gaillat J, Petitpretz P, Portier H, Montestruc
F,et al.Efficacité comparée de la ceftriaxone dans un traitement de dix
jours versus un traitement raccourci de cinq jours des pneumonies
aigues communautaires de l'adulte hospitalisé avec facteur de risque
[en francés].Med Mal Infectar2992;32:360–381.
198. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP,
Athanassa Z, Falagas ME. Curso corto versus curso largo
Terapia antibacteriana para la neumonía adquirida en la
comunidad: un metanálisis.Drogas2008;68:1841–1854.
199. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Eficacia de los regímenes antibióticos
de corta duración para la neumonía adquirida en la comunidad: un
metaanálisis.Soy J Med2007;120:783–790.
200. Tansarli GS, Mylonakis E. Revisión sistemática y metanálisis de la eficacia de los
tratamientos con antibióticos de corta duración para la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos.Agentes antimicrobianos quimioterápicos2018;
62:e00635-18.
201. Krüger S, Ewig S, Papassotiriou J, Kunde J, Marre R, von Baum H, y otros;Grupo
de Estudio CAPNETZ. Los parámetros inflamatorios predicen patrones
etiológicos pero no permiten la predicción individual de la etiología en
pacientes con NAC: resultados de la red de competencia alemana
CAPNETZ.Respirar Res2009;10:65.
202. Pfister R, Kochanek M, Leygeber T, Brun-Buisson C, Cuquemelle E, Machado
MB,et al.Procalcitonina para el diagnóstico de neumonía bacteriana en
pacientes críticos durante la pandemia de influenza H1N1 2009: un estudio
de cohorte prospectivo, revisión sistemática y metanálisis de datos de
pacientes individuales.Cuidado crítico2014; 18:R44.
203. Musher DM, Bebko SP, Roig IL. Nivel de procalcitonina sérica, análisis de reacción
en cadena de la polimerasa viral e infección del tracto respiratorio inferior.J
Infectar Dis2014;209:631–633.
204. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN, Obrosky DS, et al.Tiempo
hasta la estabilidad clínica en pacientes hospitalizados con neumonía
adquirida en la comunidad: implicaciones para las guías prácticas.JAMA
1998;279:1452–1457.
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA TORÁCICA
205. Zasowski E, Butterfield JM, McNutt LA, Cohen J, Cosler L, Pai MP, et al.Relación
entre el tiempo hasta la respuesta clínica y los resultados entre los
pacientes hospitalizados de clase de riesgo III y IV del Pneumonia
Outcomes Research Team (PORT) con neumonía adquirida en la
comunidad que recibieron ceftriaxona y azitromicina.Agentes
antimicrobianos quimioterápicos2014;58:3804–3813.
206. Garin N, Felix G, Chuard C, Genné D, Carballo S, Hugli O,et al. Predictores
e implicaciones de la estabilidad clínica temprana en pacientes
hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad
moderadamente grave.Más uno2016;11:e0157350.
207. Menéndez R, Torres A, Zalacaı́n R, Aspa J, Martín Villasclaras JJ, Borderı́as L,y otros;
Grupo Neumofail. Factores de riesgo de fracaso del tratamiento en la neumonía
adquirida en la comunidad: implicaciones para el resultado de la enfermedad.
Tórax2004;59:960–965.
208. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, Zalacaı́n R, Aspa J, Martín
Villasclaras JJ,y otros;Grupo Neumofail. Alcanzar la estabilidad en la
neumonía adquirida en la comunidad: los efectos de la gravedad de la
enfermedad, el tratamiento y las características de los pacientes.Clin Infect
Dis2004;39:1783–1790.
209. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer T, Marcos MA,et al. Fracasos del
tratamiento antimicrobiano en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad: causas e implicaciones pronósticas.Am J Respir Crit Care Med
2000;162:154–160.
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
210. Uranga A, España PP, Bilbao A, Quintana JM, Arriaga I, Intxausti M, et al.
Duración del tratamiento con antibióticos en la neumonía adquirida en la
comunidad: un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico.JAMA Intern Med
2016;176:1257–1265.
211. Macdonald C, Jayathissa S, Leadbetter M. ¿Es útil la radiografía de tórax posneumonía
para la neoplasia maligna de pulmón? Resultados de una auditoría de la práctica
actual.Pasante Med J2015;45:329–334.
212. Holmberg H, Kragsbjerg P. Asociación de neumonía y cáncer de pulmón: el
valor de la radiografía de tórax de convalecencia y su seguimiento. Scand J
Infectar Dis1993;25:93–100.
213. Little BP, Gilman MD, Humphrey KL, Alkasab TK, Gibbons FK, Shepard JA,et al.
Resultado de las recomendaciones para el seguimiento radiológico de la
neumonía en la radiografía de tórax ambulatoria.AJR Am J Roentgenol
2014;202:54–59.
214. Tang KL, Eurich DT, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Incidencia, correlaciones y
rendimiento radiológico de tórax de nuevos diagnósticos de cáncer de pulmón en 3398
pacientes con neumonía.Médico Interno Arch2011;171:1193–1198.
215. Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, Fine MJ, Nakashima B,
Restrepo MI,et al.Diagnóstico de malignidad pulmonar después
de la hospitalización por neumonía.Soy J Med2010;123:66–71.
216. MoyerVA; Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Detección de cáncer de
pulmón: declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos
de EE. UU.Ann Intern Med2014;160:330–338.
e67