Módulo I

Principios y fundamentos de la epidemiología

clínica. Curso clínico e historia natural de la
enfermedad.
Principios y Enfoques de la
Epidemiología Clínica
 Antecedentes

 El término se utilizó por primera vez en 1938 por John R. Paul en su

toma de posesión de la presidencia de la Sociedad Americana para la
Investigación Clínica.
 Pretendió un acercamiento entre investigadores clínicos y
epidemiólogos.
 En 1968, Feinstein reintroduce el término para describir su propia
práctica relativa al análisis de datos sobre diagnóstico, pronóstico y
tratamiento.
 Conjuga a la epidemiología, por su enfoque metodológico, con la clínica,
en el sentido del paciente que requiere atención.
 Epidemiología Clínica: Conceptos

 Es la aplicación de los principios y métodos de la epidemiología a la

práctica de la medicina clínica. Beaglehole

 Estudio de grupos de personas para obtener la evidencia necesaria

para la toma de decisiones en la atención del paciente. Feinstein A.
 Epidemiología Clínica: Conceptos

• Es el estudio de la variación en el desenlace (outcome)* de la

enfermedad y las razones de esa variación. Weiss.

• Método para hacer e interpretar observaciones científicas en medicina,

considerando que se trata de la aplicación de los principios y métodos
epidemiológicos a los problemas encontrados en la medicina clínica.
Fletcher, Wagner.

• Estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clínicas.

Spitzer

* El desenlace o resultado clínico incluye las siguientes condiciones, a

las que también se les identifica por las 5D, por su nombre en inglés:
Death, Disease, Disability, Discomfort, Dissatisfaction.
 Principios y Métodos de epidemiología

• Conceptos de causa.
• La estrategia epidemiológica.
• Clasificación de enfermedades.
• Medidas de la frecuencia de las enfermedades.
• Vigilancia epidemiológica.
• Caracterización.
• Contextualización.
• Inferencia causal. (Estudio de cohortes; Estudios de casos y testigos)
• Validación de pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas.
 Epidemiología Clínica
población individuo

Epidemiología
Clínica

es

La aplicación de los
Principios y métodos
de la epidemiología a la
atención del paciente

y
Sus usos
son

Cuantificar la Fomentar el
Estudiar la Validar y proponer Evaluar Apoyar el
frecuencia y análisis
génesis y la el uso racional de medidas de análisis de
distribución evolución de crítico de la
datos clínicos y intervención decisiones
de hechos la literatura
enfermedad estudios de médica
clínicos
laboratorio y
gabinete para
para

Identificar
factores Seleccionar
protectores, Definir criterios la mejor
de riesgo y de normalidad opción
pronósticos
Aplicaciones: ejemplos

Identificar factores
de riesgo

Antecedentes personales
Ficha de identificación patológicos
en

Antecedentes
hereditarios y Antecedentes personales
familiares no patológicos
 En resumen:

La epidemiología clínica permite fundamentar la práctica de la medicina

basada en la evidencia.
 Epidemiología clínica
ASPECTOS CLÍNICOS A ESTUDIAR
ACERCA DE LA NORMALIDAD:
• ¿Esta persona está sana o enferma?
• ¿Qué anormalidades se asocian?
• ¿Cuándo se esta enfermo?

ACERCA DEL DIAGNÓSTICO:

• ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias
utilizadas para detectar la enfermedad?

ACERCA DE LA FRECUENCIA:
• ¿Bajo qué características biológicas, sociales, geográficas, etc. ocurre la
enfermedad?
 Medicina basada en la evidencia (MBE)
(Evidence-based medicine, EBM)

• Se define como la integración de las mejores evidencias de la

investigación con nuestros conocimientos y experiencia clínicos y con
los valores y circunstancias únicas de nuestros pacientes.

Término acuñado en 1992 por un grupo dirigido por Gordon Guyatt en

la Universidad de Mc Master, Canadá.
 Elementos de la MBE

1. Mejores evidencias de la investigación: investigación relevante y

válida, a menudo de ciencias básicas, pero principalmente de
investigación clínica centrada en el PACIENTE.
Considerando:
a) exactitud de pruebas diagnósticas;
b) poder de marcadores pronósticos, y
c) eficacia y seguridad de pautas terapéuticas, rehabilitadoras y
preventivas.
 Elementos de la MBE

2. Experiencia clínica: la capacidad de usar nuestras

habilidades clínicas para identificar rápidamente el estado
de salud y el diagnóstico específico de cada paciente, sus
riesgos individuales y los beneficios de posibles
intervenciones, así como sus circunstancias personales y
expectativas.
 Elementos de la MBE

3. Valores del paciente: sus preferencias, preocupaciones y

expectativas, y que deben integrarse en las decisiones
clínicas.
4. Circunstancias del paciente: la situación clínica individual,
así como el entorno clínico que lo rodea.
 Consideraciones para su uso (MBE)

1. Nuestra necesidad diaria de información válida sobre el

diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención.
2. Falta de adecuación de las fuentes tradicionales de
información a esta necesidad.
3. Disparidad entre una experiencia clínica creciente y un
conocimiento actualizado decreciente.
4. La incapacidad del médico para dedicar algunos segundos por
paciente para encontrar y asimilar la evidencia, o de reservar
más de media hora por semana para la lectura general y el
estudio.
Avances que han permitido superar lo anterior…

1. Estrategias de búsqueda y obtención de información científica

válida, confiable y relevante.
2. Revisiones sistemáticas de los efectos de la asistencia médica
(Cochrane Collaboration).
3. Revistas basadas en la evidencia (Clinical Evidence).
4. Sistemas de información rápidos y eficientes.
5. Identificación y aplicación de estrategias eficaces para el
aprendizaje de por vida y para mejorar nuestra ACTUACIÓN
CLÍNICA.
 Pasos de la MBE

1. Convertir la necesidad de información en una pregunta contestable.

2. Rastrear las mejores evidencias para contestar esa pregunta.
3. Evaluar críticamente la validez, confiabilidad, impacto y aplicabilidad
de la evidencia.
4. Aplicación de los resultados a la práctica.
5. Evaluación de nuestra efectividad y eficacia para realizar los pasos 1
al 4.
 Habilidades Requeridas

1. Desarrollar una práctica reflexiva (no rutinaria).

2. Ser experto en las estrategias de búsqueda de información.
3. Ser capaz de analizar críticamente la literatura.
4. Tomar decisiones.
5. Analizar los resultados de la investigación.
 UTILIDAD DE LA MBE

• Se ha documentado un interés creciente por parte de la comunidad

médica hacia el aprendizaje de la MBE y de su uso en tiempo real.
• Sin embargo, es realmente difícil cuantificar los efectos de su
aplicación sobre los resultados clínicos, es decir, los resultados en los
pacientes.
• En última instancia, lo principal es motivar un cambio de conducta, y
de actitudes, así como de conocimientos y técnicas en los médicos.
 LIMITACIONES DE LA MBE

• Para muchas de las preguntas que nos formulamos no se ha creado aún la

evidencia.
• Se requiere de tiempo y paciencia para su aprendizaje.
• Se puede desaprovechar el valor de la experiencia no sistematizada, la
intuición y de los conocimientos derivados de la fisiopatología o la
farmacología.
• Los conocimientos pueden no ser aplicables a nuestro paciente en
particular, ya que no atendemos enfermedades, sino enfermos.
Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas
El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico.

Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico:

“Una causa común de fiebre en el lactante es la ITU”
• Por Literatura : P = 5.3%
A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede
incrementar su certidumbre:
• Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad
asciende a 16.9%
• Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección
>10 leucocitos/mm3, la probabilidad de infección aumenta al 56.4%
• Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapéutica
pero ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la
existencia de ITU, que sólo podrá ser confirmada por el hallazgo de un
cultivo de orina positivo ( Patrón de oro)
 CRITERIOS PARA EL USO DE
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Principio fundamental de las pruebas diagnósticas:

Individuos que tienen una enfermedad son distintos de los que no la

tienen y que las pruebas diagnósticas permiten distinguir ambos
grupos.
• Pruebas diagnósticas perfectas:

– Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la prueba.

– Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
– Los resultados de las pruebas son consistentes con los del grupo
de enfermos y de sanos.
 VARIACIONES QUE
AFECTAN LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS

 Variabilidad de la prueba
 Variabilidad de la población sin la enfermedad
 Variabilidad de la población con la enfermedad.
 EVALUACION DE LA VARIABILIDAD
DE UNA PRUEBA

• EXACTITUD: Capacidad de producir resultados cercanos a la verdadera

medida del fenómeno anatómico, fisiológico o bioquímico.

• REPRODUCIBILIDAD: Capacidad de producir resultados consistentes

cuando se repite en las mismas condiciones. Factores que influyen:
– Las condiciones del paciente y laboratorio
– Variabilidad interobservador
– Variabilidad intraobservador
 VALIDEZ DE UNA PRUEBA

 La exactitud es una propiedad necesaria de una buena prueba. No

obstante por sí sola no garantiza que la prueba sea válida o útil para
el diagnóstico.

 Para establecer la utilidad de una prueba necesitamos valorar la

capacidad de discriminar entre las personas sanas y enfermas.
 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ

 Una prueba diagnóstica será válida si es capaz de medir

correctamente el fenómeno que pretende estudiar.

 Se requiere un patrón de referencia o “patrón oro” ( gold standard )

VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• PATRÓN DE REFERENCIA

– Validez absoluta
– Criterios diagnósticos diseñados por expertos
– Patrón oro ( gold standard)
 PRUEBA DE ORO (GOLD STANDARD)

• Es la prueba o criterio utilizado para definir inequívocamente una

enfermedad.
Ejm: biopsia, angiograma, necropsia posterior.

• Se construye sobre el supuesto de que aplicando ésta prueba es

posible de tener el 100% de realizar un diagnóstico correcto.

• Hay que evaluar si es el mejor criterio para definir a las personas con la
enfermedad.
Ejm: citología en cáncer de vejiga.
ESTRUCTURA DE UNA TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• Mide la exactitud de la prueba de tamizaje, teniendo como

referencia una prueba de oro.

• Son características intrínsecas de una prueba de tamizaje,

deben ser idénticas aplicadas a un grupo de personas.
 SENSIBILIDAD

 Es la proporción de enfermos detectados por la prueba de tamizaje

entre todos los realmente enfermos.

ESPECIFICIDAD

 Especificidad es proporción de sanos detectados por la prueba de

tamizaje entre todos los realmente sanos. (detectados por la prueba
de oro – “Gold Standard”).
 CÁLCULO DE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

1. Seleccionar la prueba de oro para identificar individuos enfermos y

sanos.

2. Seleccionar un grupo de pacientes que según la prueba de oro

tienen enfermedad y otro que no tiene.

3. Usar la prueba de evaluación para clasificar a los individuos como

positivos y negativos.

4. Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos.

CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Enfermos Sanos
b
Positivos a
Falsos positivos
c
Negativos d
Falsos negativos
Total a+c b+d

Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100

El número real de individuos que se identifican erróneamente

como + o – depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
 SENSIBILIDAD
 Es la probabilidad de que la prueba resulte POSITIVA si el paciente tiene
la condición de enfermedad.
 Proporción de Verdaderos Positivos (VP).
 Proporción de pacientes con la Enfermedad que tienen resultado Positivo
de la prueba.
 Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos Negativos.

ESPECIFICIDAD
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte NEGATIVA si el paciente no
tiene la enfermedad.
 Proporción de Verdaderos Negativos (VN).
 Proporción de pacientes sin la Enfermedad que tienen resultado
Negativo de la prueba.
 Pruebas con alta Especificidad tienen pocos Falsos Positivos.
 VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la enfermedad si la prueba fue Positiva.

 Proporción de VP (verdaderas positivas) respecto al total de Pruebas
Positivas

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si la prueba fue Negativa.

 Proporción de VN (verdaderas negativas) respecto al total de Pruebas
Negativas.
 CÁLCULO DEL VALOR PREDICTIVO (VP)
DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Enfermos Sanos Total

a b
Positivos Verdaderos a+b
Positivos
c d
Negativos Verdaderos c+d
negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

• VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de oro),
de todos los que tienen prueba positiva.
• VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba negativa.
• Depende de la prevalencia de la enfermedad
• La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
 VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Si el resultado de una Prueba es Positivo, ¿Qué probabilidad tiene el

paciente de sufrir la Enfermedad?
 VPP = a / a+b

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Si el resultado de una Prueba es Negativo, ¿Qué probabilidad tiene el
paciente de no sufrir la Enfermedad?

 VPN = d / c+d
 VPP – EJERCICIO Nº 01
ENF. SANO

POS 250 250 500

P.DX
250 250 500
NEG
500 500 1000

Prevalencia = 50%
Sensibilidad = ?? %
Especificidad = ?? %
VPP = ???? %
VPP – EJERCICIO Nº 01 - RESPUESTA
 250 250 500 100 400 500
250 250 500 100 400 500
500 500 1000 200 800 1000
Prevalencia = 50% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 50% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 50%
VPP = 50% VPP = 20%

180 400 580 100 80 180

20 400 420 100 720 820
200 800 1000 200 800 1000
Prevalencia = 20% Prevalencia = 20%
Sensibilidad = 90% Sensibilidad = 50%
Especificidad = 50% Especificidad = 90%
VPP = 31% VPP = 56%
PROPIEDADES SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

• Sensibilidad y Especificidad son intrínsecas a la prueba

• No dependen de la probabilidad pre-prueba o Prevalencia de la
enfermedad
• La Sensibilidad considera la validez de la prueba entre los
Enfermos. La Especificidad considera la validez de la prueba entre
los Sanos
PROPIEDADES LOS VALORES PREDICTIVOS

• Los Valores predictivos tienen utilidad post-prueba.

• Su validez está limitada porque depende de la Prevalencia
• Cuando la Prevalencia de la enfermedad es baja, el VPP es bajo.
El Valor Predictivo depende de la Prevalencia

P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

 La Sensibilidad y Especificidad
depende de la Gravedad de la Enfermedad

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad varían con la

gravedad de la enfermedad, de forma que la sensibilidad aumenta y
la especificidad disminuye cuanto más graves están los sujetos que
se estudian y cuanto más estrictos son los criterios de definición de
la enfermedad que se utilizan.
 Cuando elegir una prueba muy sensible
En términos generales una prueba muy sensible se elige cuando la
enfermedad en la que se aplica es grave pero curable o cuando un
resultado falso positivo no supone para el individuo ningún perjuicio
psicológico ni económico.

Cuando elegir una prueba muy específica

En cambio, una prueba muy específica se elige cuando la enfermedad es
grave y prácticamente incurable, cuando interesa descartar la enfermedad
o cuando un resultado falso positivo supone para el individuo un perjuicio
económico o psicológico grave.
 Tener en cuenta…

La estimación de la sensibilidad y la especificidad se ha obtenido en

una muestra de sujetos y, por lo tanto, corresponden a estimaciones
puntuales sujetas a error aleatorio. Por ello, al presentar estos
resultados, deben complementarse con sus correspondientes
intervalos de confianza (su cálculo es equivalente al de un intervalo
de confianza de una proporción).
 DECISIONES

• A > SENSIBILIDAD • A > ESPECIFICIDAD

• MEJOR VPN • MEJOR VPP
• Es decir hay mas seguridad de • Hay mas seguridad de la
que no exista la enfermedad existencia de la enfermedad
cuando el resultado es negativo cuando una prueba es positiva
 Razón de Verosimilitud

 Como los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la

enfermedad y los valores que ocasionalmente incluyen los
fabricantes de las pruebas provienen de estudios hechos en
pacientes de hospitales de referencia, no se puede asumir que el
rendimiento de la prueba sea igual en otras poblaciones.
 La RV (Razón de Verosimilitud) no es influida por la prevalencia de
la enfermedad y, por tanto, es la medida de exactitud que se
prefiere en la actualidad cuando se interpretan los resultados de un
paciente individual.
Cálculo de la Razón de Verosimilitud

SENSIBILIDAD
RV o LR (+) =
1 - ESPECIFICIDAD

1 - SENSIBILIDAD
RV ó LR (-) =
ESPECIFICIDAD
Conclusiones de la Razón de Verosimilitud

 La RV es un método clínicamente útil para expresar la exactitud

de una prueba y no es influido por la prevalencia de las
enfermedades.
 La magnitud de la RV indica la capacidad de una determinada
prueba para hacer o para excluir un diagnóstico.
 La costumbre de los clínicos de interpretar los resultados de una
prueba en términos de probabilidades y no de odds, explica en
parte que la RV no se utilice tan frecuentemente en la literatura
médica (por ahora).
 La RV (+) clínicamente útil debe ser mayor de 10 y, la RV (-)
menor de 0.1
 EXAMEN DE MASA PARA DETECCION DE
ENFERMEDADES Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

 La detección temprana es un enfoque del control de enfermedades en

grupos de población.(prevención secundaria)
 Esta se realiza dando atención a los primeros síntomas y descubriendo la
enfermedad en individuos asintomáticos.
 La selección es la identificación presuntiva de enfermedad no reconocida,
mediante la aplicación de pruebas que pueden ser aplicadas a personas
aparentemente sanas.
 PRINCIPIOS DE LOS PROGRAMAS DE SELECCION

 Debe ser importante problema de salud

 Debe haber tto aceptado para pacientes con la enf
 Debe disponerse de medios para dx y tto
 Debe haber una etapa latente o sintomática inicial reconocible.
 Debe haber una prueba o examen apropiada
 La prueba debe ser aceptable para la población
 Política aceptada sobre a quienes tratar como pacientes
 El costo en buscar casos debe ser comparado con el gasto en el
cuidado médico.
 Búsqueda de casos debe ser un proceso continuo y no un proyecto
de una vez y para siempre.
 COMBINACIÓN DE PRUEBAS

 Dos o más pruebas pueden combinarse para realizar la sensibilidad

o especificidad del proceso de selección.
 Existen dos formas: en Serie y en Paralelo.
 En Serie (más común) : P1+ P2 - =negat
P1- = Negat P1+ P2+ = positivo. Aumenta la especificidad. Ejm:
diabetes: glicemia y tolerancia. Glaucoma: Hipert ocular y exoftalm
con campo v
 Paralelo: P1+ P2- = positivo
P1- P2- = negat P1+ P2+ =positivo Ej: Examen de mama y
mamografía, luego es biopsia
Aumenta la sensibilidad
Curso Clínico e Historia Natural de la
Enfermedad
EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad
TRIADA ECOLÓGICA

COCKBURN - 1963

AGENTE HOSPEDERO

MEDIO
AMBIENTE

COCKBURN. THE EVALUATION AND ERRADICATION OF DISEASE. 1963

Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermedad

MODELO DE LEAVELL Y CLARK. 1965

MODELO CANADIENSE DE LALONDE . 1975

MODELO EPIDEMIOLOGICO DE DEVER. 1976

CAMPO DE FUERZAS DE LA SALUD. BLUM. 1981

Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermeda
MODELO DE LEAVELL Y CLARK. 1965

PREDISPOSICIÓN AL DAÑO
EXPOSICION
PREVENCION A LA NOXA
PRIMARIA

PERIODO PRECLINICO
PREVENCION
SECUNDARIA
PERIODO CLINICO

PREVENCION
TERCIARIA RESOLUCION

Curación
Secuelas
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965. Muerte
Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enferme
MODELO DE LEAVELL Y CLARK. 1965

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION PREVENCION

SECUNDARIA TERCIARIA
PROMOCION
DIAGNOSTICO REHABILITACION
DE LA SALUD
Y TRATAMIENTO

PROTECCION LIMITACION DE LA
ESPECIFICA DISCAPACIDAD

PREPATOGENESIS PATOGENESIS

Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
 Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enfermed
MODELO CANADIENSE DE LALONDE . 1975
La salud es un campo multidimensional y difuso resultante de...

FACTORES
ESTILO
DE VIDA BIOLOGICOS

Campo
de
Salud
SERVICIOS
AMBIENTE
DE SALUD

MARC LALONDE. A NEW PERSPECTIVE ON THE HEALTH OF CANADIANS. 1975

Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enferme
MODELO EPIDEMIOLOGICO DE DEVER. 197
MECANISMOS
FISIOLÓGICOS

MADURACION Y BIOLOGIA HERENCIA

ENVEJECIMIENTO HUMANA GENÉTICA PREVENCION
FISICO

PSIQUICO MEDIO POLITICAS SISTEMA DE

CURACIÓN
ATENCION
AMBIENTE DE SALUD
SOCIAL RIESGOS DE
PROCESO ESTILO ACTIVIDADES RESTAURACION
DE TRABAJO DE VIDA RECREATIVAS

PATRONES DE
CONSUMO

G.E.ALAN DEVER. AN EPIDEMIOLOGYCAL MODEL FOR HEALTH POLICY ANALYSIS.

SOCIAL INDICATORS RESEARCH 2. 1976, 455
Aproximaciones al Fenómeno Salud y Enferme
CAMPO DE FUERZAS DE LA SALUD. BLUM. 1

Recursos HERENCIA Sistemas

Naturales culturales

Social Somático
MEDIO SALUD SERVICIOS
AMBIENTE (Bienestar) DE SALUD
Psíquico

Satisfacciones
Equilibrio
ESTILO Humanas
Ecológico DE VIDA

HENRIK L BLUM. Planning for Health. 1981

 Principios Epidemiológicos

La asociación causal exige sustentar los mecanismos de

causalidad

Los modelos teóricos no se equiparan a las experiencias

La investigación debe integrarse con la intervención

Todo problema debe analizarse en su contexto

 Enfoque Epidemiológico

• Este enfoque ha sido conceptualizado y practicado por los

epidemiólogos desde sus inicios. Aunque con cierto riesgo de
simplificación, pueden distinguirse tres enfoques principales:
– El enfoque biomédico,
– El enfoque social
– Y el enfoque histórico.

• Podemos señalar sus características más importantes, en función

al concepto de causalidad que los caracteriza, su metodología y
sus aplicaciones.
 Enfoque Epidemiológico

– El enfoque biomédico:

– Básicamente, el enfoque biomédico es unicausal, piensa al hombre

enfermo como una máquina que dejo de funcionar bien y hay que
arregarle tal o cual engranaje y ya está, sin considerar las incidencia
del entorno y las particularidades subjetivas de ese sujeto.
 Enfoque Epidemiológico

– El enfoque bio-psico-social:

– Visualiza al hombre como una complejidad multicausal, por lo

que, cuando un sujeto enferma habrá varios factores a
considerar, tanto lo biológico, lo psíquico o lo que compete al
entorno. Entonces, la enfermedad física o mental no quedan
aisladas, sino que una tendrá efectos en la otra, y sobre ello
vendrá lo socio-familiar a morigerar o agravar el padecimiento.
 Enfoque Epidemiológico

– En el enfoque histórico…

– La epistemología (del griego episteme, "conocimiento"; y logos,

"teoría"), es la doctrina de los fundamentos y métodos del
conocimiento científico y ha conocido un extraordinario desarrollo
durante los siglos XIX y XX.

– Antes de emprender cualquier tarea investigativa, cabe

cuestionarse de si es posible que dicha investigación obtenga un
estatuto epistemológico sustentable en el ámbito científico.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• Definición: Progreso en el tiempo de la enfermedad en ausencia de

intervención.

• Inicia con la exposición al factor de riesgo y termina en recuperación,

incapacidad o muerte.
 ETAPAS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

1. Pre-Patogénica o de susceptibilidad: desde el contacto con factores de

riesgo hasta a aparición de cambios patológicos.
2. Patogénica: desde cambios patológicos hasta la ausencia de síntomas y
signos propias de la enfermedad.
3. Resolución: desde la presencia de complicaciones o incapacidad hasta
la recuperación total o muerte.
 ETAPAS DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

E. PREPATOGÉNICA F. PATOGÉNICA F. RESOLUCIÓN

 1. ETAPA DE SUSCEPTIBILIDAD

• Depende de la transmisión del código genético, factores

constitutivos de la persona, así también de los factores del
medio biológico y social en el que están ubicados. Todos estos
factores disminuyen o aumentan el grado de susceptibilidad a
tener la enfermedad de estudio.
 2. ETAPA PATOGÉNICA: SUBDIVISIÓN

1. Etapa Subclínica: Existen cambios patológicos detectables pero

no presentan signos ni síntomas. Se utilizan análisis
inmunológicos u otros exámenes auxiliares.

2. Etapa clínica: Presentan signos y síntomas propios de la

enfermedad.
 PERÍODOS EN LA ETAPA PATOGENICA

Periodo de Incubación

Período de inducción

Período de latencia

Período de Ventaja

Punto Crítico
 PERIODO DE INCUBACIÓN

• Es el tiempo que transcurre desde el ingreso del agente infeccioso

hasta la presentación de síntomas y signos de la enfermedad. Es
utilizado con mayor frecuencia en enfermedades transmisibles.
 PERÍODO DE INDUCCIÓN

• Desde la exposición al factor de riesgo hasta los cambios

patológicos. Si es multifactorial, cada factor tiene diferente período
de inducción.
 PERÍODO DE LATENCIA

• Desde los cambios patológicos hasta el tiempo usual de diagnóstico.

Se utiliza en enfermedades crónicas.

• Intervalo cronológico entre su ocurrencia y su detección . Puede ser

reducido mediante la mejora de los métodos de detección.
 PERÍODO DE VENTAJA

• Desde el diagnóstico precoz hasta el diagnóstico usual. Ej: el período de

ventaja del Cáncer de cuello uterino es de 6 meses a 5 años, por lo tanto
permite actuar antes de que se presenten los síntomas y signos.
 PUNTO CRÍTICO

• Es aquel punto de la enfermedad, antes del cual el tratamiento es más

efectivo o más fácil de aplicar que más tarde. Solo el que está ubicado
entre el diagnóstico precoz y el diagnóstico usual es el que tiene
sentido (período de ventaja).
 3. ETAPA DE RESOLUCIÓN

• Recuperación total
• Incapacidad:
 Discapacidad: restricción o carencia de la capacidad para realizar
una actividad normal.
 Disfunción o deficiencia: pérdida o alteración de la estructura o
función psicológica, fisiológica o anatómica.
 Minusvalía: restringe un rol social
• Complicaciones
• Muerte
Estrategias de prevención y control de
problemas de salud
 CAMPO DE LA PREVENCIÓN

• La disminución de las tasas de mortalidad en el Reino Unido a lo largo

del siglo XIX se debió principalmente a la reducción del número de
muertes por enfermedades infecciosas.
• En la actualidad se observa una disminución similar en muchos países
en desarrollo, sobre todo como consecuencia del aumento general del
nivel de vida, en especial en lo referente a nutrición e higiene.
NIVELES DE PREVENCIÓN
 1. PREVENCIÓN PRIMORDIAL

• El objetivo es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones

de vida social, económica y cultural que se sabe contribuyen a
elevar el riesgo de enfermedad. Ej. Estilos de alimentación, de
distracción, de relación con el medio ambiente.

• Las medidas preventivas están dirigidas a grupos poblacionales y

seleccionados.
 2. PREVENCIÓN PRIMARIA

• El propósito de la prevención primaria es limitar la incidencia de la

enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de
riesgo específicos. Ejemplo: control de los alimentos que tienen
colesterol, condones en la prevención del VIH.

• Está dirigida a grupos seleccionados, población total y personas sanas.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS ESTRATEGIAS DE
PREVENCIÓN PRIMARIA
• ESTRATEGIA POR GRUPOS DE • ESTRATEGIA POBLACIONAL
RIESGO Ventajas:
Ventajas • Radicalidad
• Adecuada para individuos • Gran potencial para toda la
• Motivación para los sujetos población.
• Motivación para los médicos • Adecuada para comportamientos
• Relación favorable beneficio Desventajas:
riesgo • Escaso beneficio para los
Desventajas individuos
• Dificultad de identificar a los de • Escasa motivación de las personas
alto riesgo • Escasa motivación de los médicos.
• Efecto temporal • La relación de riesgo beneficio
• Efecto ilimitado puede ser baja.
• Inadecuado para
comportamientos.
 PUNTOS Y ESPACIOS DE IMPORTANCIA
EN LA HISTORIA NATURAL DE LA
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD
PRECOZ
DIAGNOSTICO Fase de resolución:
USUAL muerte,
Fase de
susceptibilidad Fase Fase discapacidad
Preclínica Clínica

Prevención Prevención
secundaria terciaria

Cambios Evidencia Signos y Atención Diagnóstico Tratamiento

biológicos de patología síntomas de médica
de la de enfermedad
enfermedad enfermedad
PERIODO DE INCUBACIÓN
Factores
PERIODO DE
de Riesgo INDUCCION

PERIODO DE LATENCIA

PERIODO DE VENTAJA
 3. PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Tiene como objetivo la curación de los pacientes y la reducción de

las consecuencias más graves de la enfermedad mediante el
diagnóstico y tratamiento precoces.
• Su propósito es reducir la prevalencia de la enfermedad.
• Comprende todas las medidas disponibles para la detección precoz
en individuos y poblaciones y para una intervención rápida y eficaz.
• Su blanco es el periodo entre el comienzo de la enfermedad y el
momento que suele hacerse el diagnóstico.
 4. PREVENCIÓN TERCIARIA

• Tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una

enfermedad ya establecida. Comprende la terapéutica y la medicina
rehabilitadora.

• Consiste en reducir las secuelas y discapacidades, minimizar

sufrimientos causados por la pérdida de salud y facilitar la adaptación
de los pacientes en cuadros incurables.