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DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD
TORÁCICA AMERICANA

Manejo de derrames pleurales malignos

Una guía de práctica clínica oficial de ATS/STS/STR
David J. Feller-Kopman*, Chakravarthy B. Reddy*, Malcolm M. DeCamp, Rebecca L. Diekemper, Michael K. Gould, Travis
Henry, Narayan P. Iyer, YC Gary Lee, Sandra Z. Lewis, Nick A. Maskell , Najib M. Rahman, Daniel H. Sterman, Momen M.
Wahidi y Alex A. Balekian; en nombre de la Sociedad Torácica Estadounidense, la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la
Sociedad de Radiología Torácica
TSU GUÍA OFICIAL DE PRÁCTICA CLÍNICA FUE APROBADA POR ELAAMERICANOTHORACICOSOCIEDADOOCTUBRE2018,ELSOCIEDAD DETHORACICOSCirujanosjUNE
2018,Y ELSOCIEDAD DETHORACICORADIOLOGÍAjULIO2018

Fondo:Esta guía, un esfuerzo de colaboración de la Sociedad Torácica
Estadounidense, la Sociedad de Cirujanos Torácicos y la Sociedad de
Radiología Torácica, tiene como objetivo proporcionar recomendaciones
basadas en evidencia para guiar el manejo contemporáneo de pacientes
con derrame pleural maligno (DPM).
Métodos:Un panel multidisciplinario desarrolló siete preguntas
utilizando el formato PICO (Población, Intervención, Comparador y
Resultados). Se aplicó a cada pregunta el enfoque GRADE (Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) y el
marco Evidencia para decidir. Las recomendaciones fueron formuladas,
discutidas y aprobadas por todo el panel.
Resultados:El panel hizo recomendaciones débiles a favor de:
1)usar ultrasonido para guiar las intervenciones pleurales;2)no
realizar intervenciones pleurales en pacientes asintomáticos con
MPE;3)usar un catéter pleural permanente (IPC) o pleurodesis química
en pacientes sintomáticos con MPE y sospecha de pulmón expandible;4)
realizar toracocentesis de gran volumen para evaluar la respuesta
sintomática y la expansión pulmonar;
5)usar polvo de talco o suspensión de talco para la pleurodesis química;
6)usar IPC en lugar de pleurodesis química en pacientes con
pulmón no expandible o pleurodesis fallida; y7)tratar infecciones
asociadas a PCI con antibióticos y no retirar el catéter.
Conclusiones:Estas recomendaciones, basadas en la mejor evidencia
disponible, pueden guiar el manejo de pacientes con MPE y mejorar los
resultados de los pacientes.
Palabras clave:Derrame pleural; maligno; paliación; pleurodesis;
catéter pleural

Contenido PICO 2: En Pacientes con Conocido PICO 4: En pacientes con

Resumen de recomendaciones o con sospecha de DPM que son MPE sintomático con
Introducción asintomáticos, ¿se debe realizar Conocido o sospechoso
Métodos drenaje pleural? Pulmón expandible y sin terapia
Recomendaciones para Específicos PICO 3: ¿Debería la Dirección definitiva previa, ¿deberían
Preguntas sobre el tratamiento de los pacientes con MPE utilizarse IPC o pleurodesis
PICO 1: En Pacientes con Conocido sintomático conocido o sospechado química como intervención
o sospecha de MPE, ¿debería debe guiarse por un gran volumen pleural definitiva de primera
realizarse una ecografía torácica? ¿Toracocentesis y línea para el tratamiento de la
¿Se utiliza para guiar las manometría pleural? disnea?
intervenciones pleurales?

* Co–primeros autores.

ID de ORCID: 0000-0002-9008-3617 (DJF-K.); 0000-0003-3589-0018 (NPI); 0000-0002-0036-511X (YCGL); 0000-0003-3934-4452 (SZL);

0000-0002-1276-6500 (NAM); 0000-0003-1195-1680 (RMN); 0000-0003-1249-0804 (DHS).
Puede imprimir una copia de este documento sin cargo. Sin embargo, si necesita más de una copia, debe realizar un pedido de reimpresión. Pedidos de reimpresiones nacionales:
amy.schriver@sheridan.com ; pedidos internacionales de reimpresión: louisa.mott@springer.com.

La correspondencia y las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a David J. Feller-Kopman, MD, Section of Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary and
Critical Care Medicine, Johns Hopkins Hospital, 1800 Orleans Street, Suite 7-125, Baltimore, MD 21287. E -correo: dfk@jhmi.edu.
Este artículo tiene un suplemento en línea, al que se puede acceder desde el índice de este número en www.atsjournals.org.
Am J Respir Crit Care Med Vol 198, Iss 7, pp 839–849, 1 de octubre de 2018
Copyright©2018 por la American Thoracic Society DOI: 10.1164/
rccm.201807-1415ST
Dirección de Internet: www.atsjournals.org

Documentos de la Sociedad Torácica Americana 839


PICO 5: En pacientes con
MPE sintomático sometido a
pleurodesis con talco, ¿debería
usarse talco en polvo o talco en
suspensión?
PICO 6: En pacientes con
MPE sintomático con
Resumen de
Recomendaciones
PICO 1: En pacientes con derrame pleural maligno
(EMP) conocido o sospechado, sugerimos que se
utilicen imágenes de ultrasonido para guiar las
intervenciones pleurales.
PICO 2: En pacientes con DPM conocida o
sospechada que están asintomáticos,
sugerimos que no se realicen intervenciones
pleurales terapéuticas.
PICO 3: En pacientes con DPM sintomático,
sugerimos una toracocentesis de gran volumen si
no está claro si los síntomas del paciente están
relacionados con el derrame y/o si el pulmón es
expandible (esto último si se contempla la
pleurodesis), para evaluar la expansión pulmonar.
PICO 4: En pacientes con MPE sintomático con
sospecha conocida (o probable) de expansión
pulmonar, y sin tratamiento definitivo previo,
sugerimos que se coloque un catéter pleural
permanente (IPC) o un tratamiento químico.
pleurodesis como intervención pleural definitiva
de primera línea para el tratamiento de la
disnea.
PICO 5: En pacientes con EPM sintomática
y pulmón expandible sometidos a pleurodesis
con talco, sugerimos el uso de talco en polvo o
suspensión de talco.
PICO 6: En pacientes con derrames
pleurales malignos sintomáticos con pulmón
no expandible, pleurodesis fallida o derrame
loculado, sugerimos el uso de IPC sobre la
pleurodesis química.
PICO 7: En pacientes con infecciones
asociadas a IPCa, el tratamiento de la
infección sin retirar el catéter suele ser
adecuado. Sugerimos retirar el catéter si la
infección no mejora.
Introducción
Los derrames pleurales malignos (DPM) son la
segunda causa (después de los derrames
paraneumónicos) de derrames exudativos y
representan más de 125.000 ingresos
hospitalarios por año en el
840 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 198 Número 7|1 de octubre de 2018
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Pulmón no expandible, infección del túnel o infección
pleurodesis fallida o derrame pleural), ¿debería usarse terapia
loculado, ¿se debe utilizar CNI médica sola o terapia médica y
o pleurodesis química? extracción del catéter?
PICO 7: En Pacientes con IPC- Discusión
Infección asociada (celulitis,
Estados Unidos y costos estimados de hospitalización de más de $ 5 mil millones por Métodos
año (1). Aunque algunos pacientes son inicialmente asintomáticos, la mayoría
eventualmente desarrollará disnea en reposo. Asimismo, dado que la EPM se asocia a Usamos el enfoque GRADE (Grading of
una supervivencia media de 4 a 7 meses (2), el tratamiento debe tener como objetivo Recommendations, Assessment, Development,
aliviar la disnea de forma mínimamente invasiva e, idealmente, minimizar la repetición and Evaluation) (10, 11) para formular
de procedimientos y la interacción con el sistema sanitario (es decir, proporcionar un preguntas clínicas en formato PICO (Paciente,
drenaje pleural definitivo). intervención) (3). Con un enfoque cada vez mayor en los Intervención, Comparador y Resultado),
resultados centrados en el paciente, muchas de estas técnicas, incluida la toracoscopia y resumir la evidencia relevante y desarrollar
la colocación de catéteres pleurales permanentes (IPC), se pueden realizar en el ámbito recomendaciones para la práctica clínica. . Para
ambulatorio (4–6). La American Thoracic Society publicó las primeras guías para el identificar la mejor evidencia disponible,
manejo de la MPE en 2000 (7), seguidas por las guías de la British Thoracic Society, identificamos revisiones sistemáticas
publicadas en 2010 (8). Ambos se basaron en el consenso de un grupo de expertos existentes y realizamos
internacionales en la materia que revisaron la literatura disponible en ese momento. Sin revisiones sistemáticas adicionales, incluida una
embargo, datos recientes sugieren que estas pautas se siguen menos del 50% del revisión sistemática para PICO4 que se publicará
tiempo (9). Desde la publicación de las pautas de la Sociedad Torácica Británica, se han por separado. Los detalles metodológicos
realizado varios ensayos aleatorizados, multicéntricos y de gran tamaño, así como otros completos y las tablas que respaldan las
estudios bien realizados que han tenido un impacto sustancial en la forma en que se recomendaciones aquí se pueden encontrar en el
evalúa y trata a los pacientes con DPM. Una encuesta reciente realizada por la Sociedad suplemento en línea.
Europea de Cirujanos Torácicos encontró que la mayoría de los encuestados que
conocían las pautas existentes sugirieron que necesitan actualizaciones/revisiones (9).
datos recientes sugieren que estas pautas se siguen menos del 50% del tiempo (9).
Desde la publicación de las pautas de la Sociedad Torácica Británica, se han realizado Recomendaciones para
varios ensayos aleatorizados, multicéntricos y de gran tamaño, así como otros estudios Tratamiento Específico
bien realizados que han tenido un impacto sustancial en la forma en que se evalúa y Preguntas
trata a los pacientes con DPM. Una encuesta reciente realizada por la Sociedad Europea
de Cirujanos Torácicos encontró que la mayoría de los encuestados que conocían las PICO 1: En pacientes con DPM conocida o
pautas existentes sugirieron que necesitan actualizaciones/revisiones (9). datos sospechada, ¿se debe utilizar la ecografía
recientes sugieren que estas pautas se siguen menos del 50% del tiempo (9). Desde la torácica para guiar las intervenciones
publicación de las pautas de la Sociedad Torácica Británica, se han realizado varios pleurales?
ensayos aleatorizados, multicéntricos y de gran tamaño, así como otros estudios bien
realizados que han tenido un impacto sustancial en la forma en que se evalúa y trata a Fondo.Las intervenciones pleurales (p. ej.,
los pacientes con DPM. Una encuesta reciente realizada por la Sociedad Europea de toracocentesis, inserción de un catéter de drenaje
Cirujanos Torácicos encontró que la mayoría de los encuestados que conocían las pleural) se realizan con frecuencia con fines
pautas existentes sugirieron que necesitan actualizaciones/revisiones (9). diagnósticos o terapéuticos en pacientes con
MPE. Estos procedimientos se pueden realizar con
o sin guía de imágenes, tanto en entornos de
pacientes hospitalizados como ambulatorios.
Este documento tiene como objetivo El neumotórax iatrogénico es la complicación
proporcionar a los médicos en ejercicio la síntesis más común de la toracocentesis y, en una minoría de
de la evidencia más reciente junto con los casos, requiere la colocación de un tubo torácico,
recomendaciones para mejorar los resultados lo que puede requerir o prolongar la estancia
centrados en el paciente. Debido a que las hospitalaria. Históricamente, se ha informado que la
preguntas clínicas que rodean el manejo de los tasa de neumotórax después de la toracocentesis por
MPE pueden ser amplias y más allá del alcance de cualquier/todas las causas de derrame pleural es tan
un solo documento, este panel optó por reducir el alta como 39 % (12), aunque estudios más recientes y
enfoque de las pautas a los temas clave que son más amplios han mostrado tasas sustancialmente
de mayor relevancia para los médicos y los más bajas de neumotórax en todos los casos, pero
pacientes/cuidadores. especialmente cuando ultrasonido
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
se utiliza la guía (13, 14). También se ha
demostrado que el uso de la guía por ultrasonido
para la toracocentesis reduce las tasas de "golpes
secos" y complicaciones menos comunes, como la
punción de órganos sólidos o el hemotórax (12,
15).
Aunque los estudios más grandes en la
literatura han evaluado el uso de ultrasonido para
toracocentesis en todos los tipos de derrames
pleurales, esta pregunta evaluó la evidencia de si
el ultrasonido es superior para guiar
intervenciones pleurales específicamente para
DPM.
Resumen de la evidencia.La estrategia de
búsqueda para esta pregunta obtuvo un estudio
observacional retrospectivo que evaluó
específicamente las tasas de complicaciones de la
toracocentesis en EPM con o sin guía ecográfica
(16). En la revisión inicial también se incluyeron
tres estudios observacionales retrospectivos que
evaluaron la seguridad y la eficacia de la guía
ecográfica de los derrames pleurales, incluidos,
entre otros, el MPE (17–19). Además, para ayudar
a formular la recomendación, se incluyeron dos
estudios compuestos por poblaciones de
pacientes más grandes, incluido un metanálisis
(13) y una gran cohorte retrospectiva (14) que
revisaron las tasas de complicaciones después de
la toracocentesis para todas las causas de
derrame pleural.
Los resultados de neumotórax y neumotórax
que requirieron la colocación de un tubo torácico se
consideraron críticos. Ningún estudio evaluó otras
tasas de complicaciones (es decir, hemotórax, dolor
en el sitio) o el éxito del procedimiento
específicamente para los derrames malignos.
El uso de guía ecográfica redujo el riesgo de
neumotórax después de la toracocentesis por
derrames malignos (1,0 % frente a 8,9 %, riesgo
relativo [RR] = 0,10, intervalo de confianza [IC] del
95 % = 0,03–0,37) (16). No se colocaron tubos
torácicos en el grupo guiado por ecografía en
comparación con tres (2,2 %) tubos torácicos en el
grupo sin guía por imágenes (IC del 95 % no
estimable) (16). Los otros tres estudios
observacionales (17–19) evaluaron la seguridad y
el éxito de la guía ecográfica en derrames
pleurales de todas las causas y no informaron las
tasas de complicaciones específicamente para
derrames malignos.
Dos estudios más grandes evaluaron el riesgo
de neumotórax después de la toracocentesis con o sin
guía ecográfica para todas las causas de derrame
pleural. Un metanálisis de 24 estudios y 6605
toracocentesis publicado en 2010 encontró que el
riesgo general de neumotórax después de la
toracocentesis era del 6,0 % y que
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
la guía por ultrasonido se asoció con un menor
riesgo de neumotórax (4,0 % frente a 9,3 %; razón
de probabilidad = 0,3, IC del 95 % = 0,2–0,7) (13).
Además, el 34,1% de los neumotórax en este
metanálisis requirieron la colocación de un tubo
torácico (13).
Un estudio de cohorte retrospectivo grande
más reciente publicado en 2013 que revisó 62 261
toracocentesis por derrames pleurales de todas
las causas informó un riesgo general de
neumotórax del 2,7 % y encontró que la guía por
ultrasonido redujo el riesgo de neumotórax en un
19 % (odds ratio = 0,81, IC del 95 % = 0,74–0,90)
(14). En este estudio no se informó la frecuencia
de la colocación de tubos torácicos, pero el
neumotórax se asoció con una estadía hospitalaria
significativamente más larga y una duración total
del paciente.
costo de hospitalización (14). A pesar de la falta de un
ensayo aleatorizado que compare la toracocentesis
con y sin ultrasonido específicamente en pacientes
con MPE, el panel está de acuerdo en que la guía por
ultrasonido, que no tiene daños significativos
asociados con su uso, tiene un beneficio importante
en la reducción de las tasas de neumotórax.
Recomendación.En pacientes con EPM
conocida o sospechada, sugerimos que se
usen imágenes de ultrasonido para guiar las
intervenciones pleurales (recomendación
condicional, confianza muy baja en la
estimación de los efectos;verTablas E4A y E5A
del suplemento en línea).
Justificación y consideraciones de
implementación.Esta recomendación se basa no
solo en la evidencia observacional limitada
para la guía ecográfica para el manejo de
derrames malignos, sino también en la
evidencia más sólida de estudios más grandes
en el manejo de derrames pleurales de todos
los tipos descritos anteriormente aquí.
La decisión de utilizar la guía por ultrasonido
para intervenciones pleurales en pacientes con
derrames malignos dependerá de la experiencia
local, la disponibilidad y el acceso a las máquinas de
ultrasonido.
Prioridades de investigación.Los estudios futuros
deben investigar más a fondo el uso de la ecografía en
funciones ampliadas para las intervenciones pleurales
en pacientes con derrames malignos. Por ejemplo, la
ecografía se puede utilizar para identificar los vasos
intercostales, con el objetivo de disminuir el riesgo
pequeño, pero real, de complicaciones hemorrágicas
asociadas con los procedimientos pleurales (20).
Además, la ecografía se puede utilizar para evaluar si
el pulmón no se expande antes de la toracocentesis, lo
que puede ayudar a guiar el diagnóstico definitivo.
manejo (21), o para determinar si la
pleurodesis fue exitosa.
PICO 2: ¿En pacientes con DPM
conocida o sospechada que se
encuentran asintomáticos, se debe
realizar drenaje pleural?
Fondo.Los MPE asintomáticos son un escenario
común para los médicos. Todos los procedimientos
pleurales invasivos conllevan un pequeño riesgo de
complicaciones y, por lo tanto, cualquier intervención
debe tener beneficios que superen estos riesgos. Un
beneficio potencial de la intervención temprana que
se ha propuesto regularmente es la posible reducción
del riesgo de desarrollar un pulmón no expandible en
una etapa posterior del proceso de la enfermedad.
Resumen de la evidencia.La búsqueda reveló dos estudios pertinentes a
la pregunta clínica. La mejora en la calidad de vida, la disnea y otros síntomas
(p. ej., dolor), la necesidad futura de intervenciones y los días de
hospitalización durante el resto de la vida del paciente se consideraron
resultados críticos y los costos de atención médica para el manejo de líquidos
en el resto de la vida y la distancia recorrida o otras actividades de esfuerzo se
consideraron resultados importantes. Tremblay y colegas (22) realizaron una
revisión retrospectiva de 113 pacientes que se presentaron en una clínica de
cáncer de pulmón durante un período de 3 meses en Canadá con un derrame
pleural en una radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC) de
tórax. Un total de 14 de estos estaban asintomáticos o no requirieron
intervención; Luego se siguió a 13 pacientes durante una mediana de 98 días,
y ninguno requirió intervención durante este período. Las conclusiones del
estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes y su diseño
retrospectivo. También se limitó a pacientes con cáncer de pulmón y el
período de seguimiento fue relativamente corto. Porcel y colegas (2)
publicaron un estudio retrospectivo de 556 pacientes con cáncer de pulmón
recién diagnosticado. Encontraron que el 40% de los pacientes con cáncer de
pulmón desarrollaron un derrame pleural durante el curso de su enfermedad,
la mitad de los cuales eran demasiado pequeños para cualquier muestreo o
intervención. De estos 112 (20%) casos con derrames pleurales pequeños/
mínimos, ninguno requirió un procedimiento intervencionista durante el
seguimiento (promedio Porcel y colegas (2) publicaron un estudio
retrospectivo de 556 pacientes con cáncer de pulmón recién diagnosticado.
Encontraron que el 40% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollaron
un derrame pleural durante el curso de su enfermedad, la mitad de los cuales
eran demasiado pequeños para cualquier muestreo o intervención. De estos
112 (20%) casos con derrames pleurales pequeños/mínimos, ninguno requirió
un procedimiento intervencionista durante el seguimiento (promedio Porcel y
colegas (2) publicaron un estudio retrospectivo de 556 pacientes con cáncer de
pulmón recién diagnosticado. Encontraron que el 40% de los pacientes con
cáncer de pulmón desarrollaron un derrame pleural durante el curso de su
enfermedad, la mitad de los cuales eran demasiado pequeños para cualquier
muestreo o intervención. De estos 112 (20%) casos con derrames pleurales
pequeños/mínimos, ninguno requirió un procedimiento intervencionista
durante el seguimiento (promedio6DE = 10611 meses). Aunque estos
pequeños derrames no llegaron a ser sintomáticos, sí confirieron una
desventaja de supervivencia en comparación con aquellos sin derrame pleural.
841

(mediana de supervivencia, 7,5 frente a 12,7 meses;PAG ,
0,001). Este hallazgo se reflejó en una serie coreana más
grande (7,7 meses frente a 17,7 meses;
PAG ,0,001) (23). Recomendación.En pacientes
asintomáticos con DPM conocida o
sospechada, sugerimos que no se realicen
intervenciones pleurales terapéuticas
(recomendación condicional, confianza muy
baja en la estimación de los efectos; tablas E4B
y E5B).
Justificación.Los datos son insuficientes para
recomendar la toma de muestras o el drenaje de
estos derrames asintomáticos. A menos que existan
indicaciones clínicas, como la obtención de fluidos
para definir el estadio clínico/obtener marcadores
moleculares, el drenaje de derrames asintomáticos
solo sometería al paciente a los riesgos del
procedimiento (aunque sea un riesgo pequeño) sin
proporcionar beneficio clínico. Claramente, si se
requiere líquido pleural para propósitos de
diagnóstico, sería apropiado tomar muestras de
líquido y/o tejido.
Prioridades de investigación.La literatura
publicada sobre este tema se ha centrado
exclusivamente en la MPE en el contexto del cáncer de
pulmón. Se necesita un gran estudio prospectivo de
todos los MPE con un seguimiento más prolongado de
los sujetos. También se debe investigar un estudio
prospectivo que evalúe si el retraso en el drenaje de
los derrames pleurales asintomáticos aumenta el
riesgo de un pulmón no expandible posterior. Del
mismo modo, dado que la paliación pleural aún se
puede lograr en pacientes que desarrollan síntomas
incluso con un pulmón no expandible, los ensayos que
definen la forma óptima de paliar los derrames desde
la perspectiva del paciente y el costo son esenciales.
También es vital para nosotros mejorar nuestra
comprensión de qué papel biológico puede
desempeñar un MPE en la progresión de la
enfermedad y por qué la supervivencia empeora
significativamente por el desarrollo de derrame
pleural asintomático en pacientes con cáncer de
pulmón conocido.
PICO 3: ¿Debe guiarse el manejo de
pacientes con DPM sintomático
conocido o sospechado por
toracocentesis de gran volumen y
manometría pleural?
Fondo.La realización de un drenaje terapéutico
antes de una intervención pleural definitiva en
pacientes con DPM puede tener dos propósitos:
confirmar la mejoría sintomática después del
drenaje de líquido e identificar la presencia de
pulmón no expandible (también denominado
“pulmón no expandible” o “atrapamiento
pulmonar” en el
842 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 198 Número 7|1 de octubre de 2018
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
literatura) (24). El pulmón no expandible ocurre en al
menos el 30% de los pacientes con MPE y puede ser
una contraindicación para la pleurodesis (8, 25–27).
Idealmente, la ausencia de expansión pulmonar
después de la evacuación de fluidos debería guiar al
médico a evitar intentos inútiles de pleurodesis y usar
CNI como el tratamiento de elección en estos
pacientes.
La medición de las presiones pleurales o
elastancia (cambio en la presión sobre el volumen
drenado) es uno de los enfoques más estudiados
para predecir si el pulmón se expandirá después
del drenaje. Los estudios hasta la fecha
generalmente incluyeron derrames malignos y
benignos, y la mayoría investigó el límite de
"seguridad" de la cantidad de líquido que se
puede eliminar, y la predicción de pulmones no
expandibles se basó en los cambios en las curvas
de presión, en lugar de una TC de tórax posterior
al drenaje. (26, 28, 29). La expansión pulmonar se
puede evaluar con ventilación con presión positiva
si el paciente
se somete a una toracoscopia realizada bajo anestesia
general (30). Las imágenes posteriores al procedimiento
después de drenar todo o casi todo el líquido pleural
también pueden evaluar el pulmón.
expansión. Otro beneficio de un procedimiento de
drenaje de gran volumen radica en confirmar que
la disnea del paciente se debe al derrame. Esto
puede no ser evidente si solo se realiza una
toracocentesis diagnóstica de pequeño volumen
(31). Si el paciente no se beneficia de la
toracocentesis, el médico debe investigar otras
causas de disnea (es decir, embolia pulmonar,
derrame pericárdico, etc.), y no se requieren más
intentos de paliación pleural. Asimismo, una
toracocentesis de gran volumen puede ofrecer
una mayor comprensión de la velocidad de
reacumulación del líquido pleural después del
drenaje. Datos recientes sugieren que hasta el
60% de los pacientes requerirán otro
procedimiento dentro de los 9 días posteriores al
drenaje inicial (3).
Resumen de la evidencia.Los estudios de drenaje/
manometría están limitados por la variación en la
forma en que se realizó la manometría, los valores de
corte seleccionados, los parámetros exactos
capturados, la heterogeneidad de las poblaciones de
pacientes incluidas y la falta de seguimiento a largo
plazo. Solo un estudio ha examinado el uso de la
manometría para predecir resultados a "largo plazo".
Lan y colegas (32) informaron los resultados de 55
pacientes con MPE que se sometieron a pleurodesis
con bleomicina. Una elastancia de menos de 19 cm H2
El O medido después de drenar 500 ml de líquido
predijo una probabilidad de éxito del 98 %, definida
como el control del líquido pleural al cabo de 1 mes.
Los 11 pacientes con elastancia
de 19 cm de altura2O o mayor no logró la pleurodesis. El
pequeño tamaño de la cohorte, la falta de un grupo de
validación y el seguimiento a más largo plazo impiden una
conclusión más definitiva. Asimismo, no existen estudios
que demuestren los beneficios de una toracocentesis
terapéutica para orientar la intervención pleural definitiva.
A pesar de la escasa evidencia, el panel estuvo de acuerdo
en que los beneficios potenciales de la toracocentesis de
gran volumen, incluida la identificación del atrapamiento
pulmonar y la falta de resolución de la disnea, superan los
daños.
Recomendación.En pacientes con DPM
sintomático, sugerimos toracocentesis de gran
volumen si no está claro si los síntomas del
paciente están relacionados con el derrame y/o
si el pulmón es expandible (este último si se
contempla la pleurodesis) para evaluar la
expansión pulmonar (recomendación
condicional, muy confianza baja en la
estimación de los efectos; tablas E4C y E5C).
Justificación.Hay evidencia limitada que define
los beneficios en los resultados clínicos en
pacientes con EPM para respaldar el uso rutinario
de mediciones de presión pleural o toracocentesis
terapéutica para guiar la paliación pleural
definitiva. A pesar de la escasa evidencia, el panel
estuvo de acuerdo en que los beneficios
potenciales de la toracocentesis de gran volumen,
incluida la identificación de atrapamiento
pulmonar no expandible y la falta de resolución de
la disnea, superan los daños. También cabe
destacar (véanse los PICO subsiguientes) que la
IPC es una opción adecuada tanto para pacientes
con pulmón expansible como no expansible, y
ahora se considera una alternativa adecuada a la
pleurodesis en pacientes con pulmón expansible.
Como tal, si el plan es administrar el MPE con un
IPC, un gran volumen
toracocentesis para evaluar la expansión pulmonar,
independientemente de si el pulmón se expande un
procedimiento adicional (terapéutico
toracocentesis), pueden no ser necesarios.
Prioridades de investigación.Se necesita investigación
para establecer mejores medios para predecir la respuesta
sintomática del drenaje MPE y también para predecir la
expansión pulmonar para guiar el tratamiento
individualizado. Los estudios futuros de manometría
deben centrarse primero en estandarizar los parámetros
de medición y luego aplicarlos al algoritmo de gestión de
MPE para evaluar su papel (si lo hay) en los resultados
clínicos a largo plazo. Además, se necesitan estudios
prospectivos que investiguen la utilidad de realizar una
toracocentesis terapéutica antes de la terapia definitiva,
especialmente centrándose en los resultados centrados en
el paciente. También se están investigando métodos
avanzados de ultrasonido para identificar el pulmón no
expandible antes de la toracocentesis (21).
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
PICO 4: En pacientes con DPM
sintomático con pulmón expandible
conocido o sospechado y sin terapia
definitiva previa, ¿deberían utilizarse
IPC o pleurodesis química como
intervención pleural definitiva de
primera línea para el tratamiento de la
disnea?
Fondo.Históricamente, el tratamiento de elección
para pacientes con MPE ha sido la pleurodesis,
siendo el talco el agente de elección recomendado
(8, 33). Para lograr la pleurodesis es necesario
tener la pleura visceral y parietal en aposición.
Dado que al menos el 30 % de los pacientes con
DPM tienen pulmón no expandible (25) y que la
disnea en pacientes con derrame pleural se
relaciona más con la ineficiencia diafragmática
que con la expansión pulmonar (34), las CNI se
han convertido en el tratamiento de elección para
pacientes con derrame pleural conocido. pulmón
no expandible (8). Actualmente no hay
recomendaciones sobre si se deben usar IPC o
pleurodesis en pacientes con pulmón expandible
conocido o sospechado.
Resumen de la evidencia.La estrategia de
búsqueda para esta pregunta arrojó 10
estudios, incluidos 1279 participantes. Los
estudios incluyeron pleurodesis mediante
toracoscopia quirúrgica o médica con
poudrage de talco, tubo torácico con
suspensión de talco, toracocentesis repetida o
ningún tratamiento. De los estudios incluidos,
cinco eran ensayos controlados aleatorios
(Putnam y colegas [35], NVALT [Sociedad
holandesa de neumólogos]-14 [36], TIME
[Intervención terapéutica en derrame
maligno]-2 [37], CALGB [Cancer and Leukemia
Group B] 30102 [38], y AMPLE [Australian
Malignant Pleural Effusion] [39]), cuatro fueron
estudios observacionales retrospectivos (40–43), y
uno fue un estudio observacional prospectivo (44).
Los resultados críticos incluyeron la mejora en la
disnea, la supervivencia, la mortalidad, la duración
de la estancia hospitalaria (LOS) y el fracaso del
tratamiento, medido por la necesidad de
intervenciones adicionales. Se consideraron
importantes el empiema, el sangrado que requirió
intervención y la celulitis.
Ambas intervenciones dieron como
resultado mejores puntajes de disnea desde el
inicio, pero no se encontraron diferencias entre las
intervenciones a los 30 días (39, 42) o 42 días (36,
37). En el ensayo TIME-2, el
mejora en la puntuación visual analógica
entre los grupos a los 6 meses
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
CIP favorecidas (diferencia media de214,0 mm, IC
del 95 % =225,2 a22,8;PAG =0,01) (37).
No hubo diferencias significativas en la
supervivencia entre las dos intervenciones, aunque
ningún estudio examinó la supervivencia como
resultado primario. Dos estudios que informaron la
mortalidad a los 3 meses no mostraron diferencias
entre la CNI y la pleurodesis (RR = 1,25, IC del 95 % =
0,45–3,45) (25, 37).
Para la LOS del hospital, los IPC fueron favorecidos
en todos los estudios que informaron este resultado. En el
estudio AMPLE, la diferencia en la mediana de LOS fue de
2,92 días (IC del 95 % = 0,43–5,84) (30). NVALT-14 también
informó una mediana de días de hospitalización menor
para los pacientes que se sometieron a CNI en
comparación con pleurodesis química (2 días frente a 7
días, respectivamente;PAG ,0,001) (27), mientras que el
TIME-2 informó una mediana de 3,5 días de hospitalización
menos (IC del 95 % =24.8 a21.5) (36, 37).
Para el fracaso del tratamiento evaluado por la
necesidad de intervenciones ipsilaterales adicionales,
los resultados agrupados de cuatro estudios
favorecieron a los CNI sobre la pleurodesis química
(RR = 0,32, IC del 95 % = 0,18–0,55) (36, 37, 39, 42). Las
complicaciones infecciosas se informaron con mayor
frecuencia con los IPC. Los resultados combinados de
cuatro ensayos controlados aleatorios (ECA)
mostraron un riesgo cinco veces mayor de celulitis
con IPC en comparación con la pleurodesis química
(RR = 5,83, IC del 95 % = 1,56–21,87) (36, 37, 39, 42);
hubo una tendencia similar para el aumento de las
tasas de infección pleural con IPC (RR = 3,32, IC del 95
% = 0,82–13,44).
Ningún ECA informó complicaciones
hemorrágicas que requirieran intervención. Los
resultados combinados de 174 pacientes en dos
estudios retrospectivos no mostraron diferencias
entre los brazos de tratamiento (IPC 2,2 % frente a
pleurodesis química 3,7 %) (41, 43).
Recomendación.En pacientes con DPM
con sospecha conocida (o probable) de
pulmón expandible y sin tratamiento
definitivo previo, y cuyos síntomas son
atribuibles al derrame, nosotros
sugerir que se usen IPC o pleurodesis química
como intervención definitiva de primera línea
para el tratamiento de la disnea
(recomendación condicional, baja confianza en
la estimación de los efectos;
Tablas E4D y E5D).
Justificación.Los datos disponibles favorecieron
a los PCI en términos de menos días de
hospitalización en el resto de la vida de los pacientes y
menor riesgo de fracaso del tratamiento. Por otro
lado, los datos estaban a favor de la pleurodesis
química con respecto al riesgo de celulitis. Priorizamos
los días de hospitalización y
el fracaso del tratamiento como resultados críticos
centrados en el paciente; la celulitis, aunque se
clasificó por debajo de los resultados críticos, se
asoció tan fuertemente con los IPC que resultó en una
recomendación neutral para cualquiera de las
opciones para el alivio de la disnea. Claramente,
cuando se realiza como paciente hospitalizado, la
pleurodesis química tendrá una mayor estancia
hospitalaria inicial en comparación con la colocación
de PCI ambulatoria. Al elegir una opción sobre la otra,
los proveedores de atención deben tener en cuenta
los valores específicos del paciente y
preferencias teniendo en cuenta que las CNI
reducen el tiempo de estancia hospitalaria, pero
se asocian a un mayor riesgo de celulitis. Un RCT
publicado recientemente, el estudio IPC-Plus (6),
mostró que la combinación de IPC y suspensión
de talco resultó en tasas más altas de pleurodesis
y una mejor calidad de vida en el grupo de IPC-
talco en comparación con el grupo de IPC-solución
salina. Nuestra recomendación es un avance
importante en el manejo de la EPM, ya que las
guías anteriores habían recomendado las CNI
como una opción de tratamiento solo para
pacientes con pulmones no expandibles, y
algunos médicos se habían abstenido de colocar
CNI en pacientes con pulmones expandibles.
Prioridades de investigación.Se deben realizar
estudios adicionales para validar los hallazgos de
los estudios antes mencionados y evaluar más a
fondo si los IPC pueden ser superiores a la
pleurodesis para los resultados, como el total de
días pasados en el hospital, la calidad de vida
informada por el paciente y otras medidas
centradas en el paciente. Otros factores que
deben abordarse en estudios futuros incluyen la
preferencia de los pacientes, las implicaciones de
costos y la variación en la práctica y los recursos
en diferentes regiones del mundo. Estudios que
combinan IPC con químicos
se están realizando pleurodesis, y los resultados de
estos ensayos pueden proporcionar opciones
adicionales que pueden ser beneficiosas para los
pacientes.
PICO 5: En pacientes con MPE sintomático
sometidos a pleurodesis con talco,
¿debería usarse talco en polvo o talco en
suspensión?
Fondo.Más del 50 % de los derrames malignos
volverán a acumularse después del drenaje inicial
(3) y, por lo tanto, la intervención pleural
definitiva (es decir, una intervención para
prevenir la presentación recurrente).
con disnea y minimizar los síntomas/
procedimientos repetidos) es una
843

prioridad. Las guías recomiendan el uso de un
procedimiento pleural “definitivo” después de la
recurrencia del líquido pleural después de una
toracocentesis inicial; sin embargo, un amplio estudio
retrospectivo reciente de 23 431 pacientes con MPE
demostró que solo el 24 % se sometió a un
procedimiento pleural definitivo (a diferencia de una
toracocentesis repetida) después de una rápida
reacumulación de líquido (3). Los que se sometieron a
procedimientos pleurales definitivos experimentaron
menos procedimientos pleurales adicionales, menos
procedimientos realizados en el departamento de
emergencias y menos complicaciones que los que se
sometieron a toracocentesis repetidas, lo que subraya
la importancia de los procedimientos pleurales
definitivos.
intervención en el momento adecuado del
proceso de tratamiento.
La pleurodesis implica la administración de
un fármaco o material en el espacio pleural para
provocar adherencias entre la pleura parietal y
visceral y prevenir la reacumulación de líquido. El
talco es el agente de pleurodesis más utilizado y
se ha demostrado en un metanálisis anterior (33) y
en un ECA directo (45) que es el agente de
pleurodesis más eficaz. Hay dos métodos de
administración: poudrage de talco (también
conocido como insuflación), que se realiza durante
una toracoscopia quirúrgica o médica, cuando el
talco se sopla como un polvo seco; o suspensión
de talco, cuando se inyecta talco mezclado con
líquido estéril a través de un tubo torácico al lado
de la cama.
Resumen de la evidencia.La estrategia
de búsqueda para esta pregunta
encontró tres ensayos aleatorios (25, 46,
47), dos estudios observacionales
prospectivos (48, 49), cuatro metanálisis
(50–53) y un metanálisis en red (33). Los
estudios incluyeron tanto la anestesia
general como la anestesia local
toracoscópica talco poudrage bajo
anestesia general o local, y poudrage
realizado por neumólogos o cirujanos.
Los datos de los metanálisis publicados
no se utilizaron para la síntesis de la
evidencia, ya que estaban
desactualizados, incluían datos no
publicados o informaban resultados mal
definidos. Por ejemplo, Mummadi y
colaboradores (52) agruparon todas las
complicaciones respiratorias como un
único resultado, mientras que Tan y
colaboradores (51) no definieron el
resultado de recurrencia del derrame. En
nuestra revisión, los resultados de
mortalidad, insuficiencia respiratoria,
844 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 198 Número 7|1 de octubre de 2018
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
importante. Otras complicaciones (celulitis y
fiebre) no se consideraron importantes para este
resultado.
De los ensayos aleatorizados, el más grande
comparó la poudrage de talco quirúrgica
toracoscópica con la pleurodesis en suspensión de
talco en 482 pacientes, y evaluó solo a aquellos con
más del 90 % de expansión del pulmón en la
radiografía de tórax (25). No se encontraron
diferencias entre el éxito de la pleurodesis al cabo de
1 mes (78 % para poudrage frente a 72 % para
suspensión). Yim y colegas (46) asignaron al azar a 57
pacientes con pulmón expandible y buen estado
funcional a talco poudrage o pleurodesis en
suspensión, sin diferencias entre los grupos en cuanto
al éxito de la pleurodesis o la estancia hospitalaria.
Terra y colegas (47) asignaron al azar a 60 pacientes a
poudrage quirúrgico o suspensión de talco
pleurodesis y demostró una mayor tasa de
expansión pulmonar inmediata (0,90 % en la TC)
en el grupo quirúrgico, pero no hubo diferencias
en ningún otro resultado durante 6 meses.
Al recopilar toda la evidencia, hubo hallazgos no
concluyentes para la mortalidad en los ensayos
aleatorios (RR = 0,70, IC del 95 % = 0,33–1,12). Se
observó un efecto mayor y estadísticamente
significativo en los estudios observacionales (RR =
0,22, IC del 95 % = 0,06–0,80) a favor de la
potenciación con talco, pero es probable que el sesgo
de selección afecte seriamente este resultado (ya que
se seleccionarán pacientes más aptos para talco).
poudrage sobre lodos en estudios observacionales).
Los resultados tampoco fueron concluyentes,
sin diferencias significativas entre los brazos de
tratamiento para la insuficiencia respiratoria (RR =
1,74, IC del 95 % = 0,81–3,74) o para el fracaso del
tratamiento en cualquiera de los ensayos aleatorios
(RR = 1,02, IC del 95 % = 0,31–3,31) o los estudios
observacionales (RR = 0,74, IC 95% = 0,51-1,06).
No hubo diferencias significativas en las
complicaciones entre la poudrage y la suspensión
(ver tabla de evidencia), con la excepción de un
aumento en la neumonía a favor de la suspensión
de talco, pero esto se estimó de manera
imprecisa (RR = 2,18, IC del 95 % = 1,02–4,64).
en una posteriorianálisis de subgrupos, el estudio
más grande hasta la fecha (25) informó resultados que
favorecían a la poudrage en comparación con la
suspensión en pacientes con pulmón expandible y MPE
debido a cáncer de pulmón o cáncer de mama (82 % frente
a 67 % de éxito de la pleurodesis al mes en pacientes
vivos). Ser asesorado;
PAG =0,022). Sin embargo, se debe tener cuidado en la
interpretación de este hallazgo de forma aislada y
como una posteriorianálisis de subgrupos.
No hubo datos extraíbles para
resultados importantes, como la disnea y el
tiempo en el hospital.
Un metanálisis de red publicado
(33) evaluaron el manejo óptimo para la prevención
de la recurrencia del derrame maligno e incluyeron
62 estudios aleatorizados de todos los agentes de
pleurodesis, incluidos el talco y los IPC. Este análisis
calificó la pleurodesis con talco como altamente
efectiva para
Prevención de la recurrencia de líquidos. Tanto la
poudrage como la suspensión de talco obtuvieron una
clasificación alta, pero un método no fue
significativamente mejor que el otro, de acuerdo con
nuestros hallazgos descritos anteriormente aquí.
Recomendación.En pacientes con DPM
sintomático y pulmón expandible sometidos a
pleurodesis con talco, sugerimos el uso de
talco en polvo o suspensión de talco
(recomendación condicional, baja confianza en
la estimación de los efectos; tablas E4E y E5E).
Justificación y consideraciones de
implementación.Dadas las estimaciones de baja
confianza para los resultados críticos, el panel no
pudo recomendar un enfoque sobre el otro. La
decisión de usar poudrage o suspensión debe
depender de varios factores, incluida la
experiencia local (es decir, la disponibilidad de
toracoscopia), si se necesita tejido adicional para
el análisis de marcadores moleculares (favorecería
la toracoscopia), así como factores relacionados
con el paciente (es decir, si ya tiene colocado un
tubo torácico).
Prioridades de investigación.Un estudio prospectivo
y aleatorizado de pacientes con pulmón expandible que
compara la poudrage de talco a través de una
toracoscopia médica y la suspensión a través de "pequeño
calibre" (,14F) los tubos torácicos están en curso (54). Hay
una serie de áreas de investigación importantes que
requieren mayor evidencia. Estos deben centrarse en
medidas de resultado centradas en el paciente de disnea/
calidad de vida, si los pacientes que se someten a
pleurodesis con talco (ya sea a través de poudrage o
suspensión) requieren ingreso hospitalario y si los
programas de drenaje pleural agresivos pueden conducir a
un total de días de catéter más bajo en pacientes tratados
con ambos IPC y talco que el programa más conservador
utilizado en el estudio IPC-plus (6).
PICO 6: En pacientes con DPM
sintomático con pulmón no expandible,
pleurodesis fallida o derrame loculado,
¿debe usarse CNI o pleurodesis
química?
Fondo.Al menos el 30% de los pacientes con
MPE tendrán un pulmón no expandible (25).
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA
Asimismo, la pleurodesis no tiene éxito hasta en el
30 % de los pacientes (25), y hasta el 14 % de los
pacientes con MPE desarrollan loculaciones
sintomáticas después del tratamiento previo (8,
44). El uso de un IPC en estos grupos de pacientes
puede permitir un mayor drenaje de líquido, el
alivio de los síntomas y evitar la admisión y
múltiples procedimientos posteriores.
Resumen de la evidencia.La estrategia de
búsqueda para esta pregunta arrojó cinco series
de casos no comparativas (55–59) y un único
estudio observacional comparativo prospectivo
(60). Los resultados de mortalidad y estancia
hospitalaria reducida (LOS de 2 días o menos) se
consideraron críticos, y los resultados de
complicaciones (es decir, empiema) se
consideraron importantes.
No se demostró diferencia en la
mortalidad en el único estudio comparativo (60).
Pareció haber un gran efecto de reducción de la
estancia hospitalaria usando CNI en el único
estudio comparativo, con 19 de 34 pacientes con
CNI (56 %) que permanecieron en el hospital
menos de 2 días en comparación con 0 de 7
pacientes que recibieron pleurodesis con talco
(60) .
No hubo datos comparativos sobre las
complicaciones, pero el riesgo combinado de
complicaciones en las series de casos para los PCI
utilizados en pacientes con pulmón no expansible o
pleurodesis fallida fue relativamente bajo tanto para
el empiema (2,4 %) como para la celulitis (3,8 %) (55,
56, 58). , 59).
Ningún estudio informó la disnea o el
fracaso del tratamiento como resultado.
Recomendación.En pacientes con EPM
sintomáticos con pulmón no expandible,
pleurodesis fallida o derrame loculado,
sugerimos el uso de IPC sobre la pleurodesis
química (recomendación condicional,
confianza muy baja en la estimación de los
efectos; tablas E4F y E5F).
Justificación.Esta recomendación se basa
principalmente en la LOS reducida y la baja
incidencia observada de complicaciones asociadas
con los IPC, así como en la abundante experiencia
clínica de que la pleurodesis química rara vez es
efectiva en el contexto de
pulmón no expansible. Ninguno de los estudios
examinó la tasa de éxito (resolución de los síntomas o
necesidad de procedimientos pleurales adicionales) de
la pleurodesis con talco en pacientes que habían
tenido intentos previos fallidos de pleurodesis o que
desarrollaron loculaciones sintomáticas después de la
pleurodesis o la colocación de CNI.
Prioridades de investigación.Dada la escasez de
datos clínicos sólidos, existe una clara necesidad
Documentos de la Sociedad Torácica Americana
para estudios que comparen directamente la IPC y
la pleurodesis para aliviar la disnea en pacientes
con pulmón parcialmente expandible, derrame
loculado y pleurodesis con talco fallida. Thomas et
al. (61) han demostrado aumentos significativos
en el drenaje pleural y mejoría de los síntomas en
pacientes seleccionados con loculaciones
sintomáticas relacionadas con IPC con el uso de
fibrinolíticos; sin embargo, hubo un riesgo
pequeño (3%) de complicaciones hemorrágicas no
fatales. Sin embargo, un ECA reciente no sugirió
ningún beneficio de la uroquinasa intrapleural
(administrada a través de un tubo torácico) en
pacientes con EPM loculada (62).
Se requieren estudios prospectivos adicionales para
definir el papel que tienen los fibrinolíticos en el
tratamiento de las loculaciones sintomáticas, incluida
la dosis, el tiempo de permanencia y el entorno clínico
(pacientes hospitalizados frente a pacientes
ambulatorios). También se debe tener en cuenta que
el "derrame loculado" puede representar un grupo
muy heterogéneo, y que los pacientes con pocas
loculaciones aún pueden beneficiarse de la
pleurodesis. Del mismo modo, en un paciente con un
buen estado funcional y una puntuación baja de LENT
(lactato deshidrogenasa del líquido pleural,
puntuación de rendimiento del Eastern Cooperative
Oncology Group, proporción de neutrófilos a linfocitos
y tipo de tumor) (un marcador de supervivencia
esperada relativamente buena en MPE) (63) , puede
ser razonable ofrecer decorticación mínimamente
invasiva (cirugía toracoscópica asistida por video o
asistida por robot).
PICO 7: En pacientes con infección
asociada a CNI (celulitis, infección del
túnel o infección pleural), ¿se debe usar
terapia médica sola o terapia médica y
extracción del catéter?
Fondo.Los IPC se han convertido en el tratamiento de
elección para muchos pacientes con MPE (8, 38, 40,
64–66). Aunque la incidencia de infecciones
relacionadas con la CNI es baja, la infección
relacionada con el catéter sigue siendo motivo de
preocupación, así como una barrera potencial para su
uso. Los datos agregados de tres ECA muestran tasas
de celulitis e infección del espacio pleural relacionadas
con la PCI del 7,3 % y el 4,6 %, respectivamente (35,
37, 44). Desafortunadamente, hay pocos datos sobre
la
manejo de la infección relacionada con IPC.
Resumen de la evidencia.La estrategia de
búsqueda para esta pregunta arrojó seis estudios
observacionales no comparativos (44, 64, 67–70) y
una serie de casos anidados dentro de un ECA (37)
que informó resultados clínicos
de infección asociada a IPC entre 107
pacientes. Una serie de casos que comprende
casi la mitad de la población agrupada de
pacientes no comentó si se extrajeron los CNI
infectados (67). En la serie de casos restantes,
41 de 57 pacientes (72 %) se manejaron sin
retirar el CNI infectado (44, 64, 68–70). Aunque
no se informaron datos comparativos entre los
dos grupos, la mortalidad conjunta atribuida a
la infección por IPC entre estos 57 pacientes
fue del 12,3 %. Al examinar todas las series de
casos con 107 pacientes, la mortalidad
combinada atribuida a la infección por CNI fue
del 9,3 %.
No hay datos que sugieran que la
extracción del catéter sea superior o inferior a
mantener el catéter en su lugar.
Recomendación.En pacientes con
infecciones asociadas a IPC, el tratamiento
de la infección sin retirar el catéter suele ser
adecuado. Sugerimos retirar el catéter si la
infección no mejora (recomendación
condicional, confianza muy baja en la
estimación de los efectos; tablas E4G y E5G).
Justificación.Dada la falta de datos sólidos
que respalden un método de tratamiento
sobre otro, la experiencia clínica sugiere que
los pacientes pueden recibir tratamiento de
varias maneras, incluidos antibióticos orales o
intravenosos, así como manteniendo el catéter
en su lugar o quitándolo. Las decisiones de
tratamiento deben tomarse de forma
individual. Se deben hacer consideraciones
basadas en el estado clínico del paciente,
incluidos signos/síntomas de sepsis pleural (es
decir, fiebre, leucocitosis, retraso en el
crecimiento), así como el tipo de infección
(espacio pleural versus infección del túnel
versus celulitis) y los riesgos de reacumulación
de líquido sintomático si se retira el catéter.
Consideraciones sobre los recursos disponibles
para proporcionar terapia antibiótica
intravenosa en el hogar, la proximidad del
paciente al equipo de atención, así como
también se debe tener en cuenta la red de
apoyo local del paciente. Los pacientes con
infección pleural relacionada con IPC requieren
un seguimiento estrecho para asegurar una
mejoría clínica con el plan de tratamiento
implementado. Si hubiera algún
empeoramiento del estado clínico del paciente
(es decir, desarrollo de sepsis pleural), sería
apropiado intensificar la intervención (es decir,
cambiar de antibióticos orales a intravenosos,
considerar la extracción del catéter, volver a
discutir el curso del paciente con un
equipo multidisciplinario).
845
 DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Prioridades de investigación.Los estudios futuros
deben investigar el mejor tratamiento para la
infección pleural relacionada con la CNI, incluida la
necesidad de retirar el catéter, el uso inicial de
antibióticos orales versus intravenosos, la terapia
para pacientes hospitalizados versus ambulatorios y
el uso de rTPA-DNasa a través de
el IPC. Los resultados deben incluir la mortalidad,
la utilización de recursos y la necesidad de escalar
la atención. Los factores de confusión en estudios
futuros incluyen colonización versus infección
verdadera, así como distinguir celulitis versus
infección de túnel versus empiema.
Discusión
Estas recomendaciones (Figura 1) se centran en
los resultados centrados en el paciente, como la
disnea y la necesidad de procedimientos y
hospitalizaciones recurrentes. Claramente, al igual
que con las recomendaciones PICO 3 que

No se necesita intervención pleural (a

MPE conocido o sospechado asintomático
menos que sea con fines de diagnóstico)

Sintomático

Toracocentesis terapéutica guiada por

ultrasonido (es decir, punción de gran volumen*)

Mejoría en la disnea

No Sí

Investigar por otros

Reexpansión pulmonar
causas de la disnea

No Sí

Discusión de los riesgos/beneficios relativos de la IPC

Poudrage de talco o suspensión de talco
Supervivencia prevista muy corta** frente a la pleurodesis frente a los enfoques
+/- CIP
combinados

Sí No

Paliar la disnea con: Considere la colocación de IPC (la IPC también debe
repetir la toracocentesis si es necesario, considerarse en pacientes con pleurodesis fallida o Evidencia de infección relacionada con IPC
oxígeno, morfina derrame loculado sintomático)

Reexpansión pulmonar

No Sí

Inicio de antibióticos orales en función de las

Considere el drenaje guiado por los Considere drenaje diario y/o sensibilidades locales. Intente mantener el
síntomas o el protocolo local lechada de talco catéter en su lugar***

Figura 1.Manejo de pacientes con derrame pleural maligno conocido o sospechado (DMP). *Con el objetivo de evaluar la expansión pulmonar y el alivio de la
disnea. Este paso puede no ser necesario si se sabe que la disnea del paciente es atribuible al MPE. **Los médicos no son buenos predictores del pronóstico.
Como tal, la recomendación de "supervivencia muy corta prevista" debe usarse como una guía aproximada e individualizarse caso por caso. ***Nota: existe
una baja probabilidad (2–4 %) de infección relacionada con el catéter pleural permanente (IPC). La intensificación de la atención (antibióticos intravenosos,
hospitalización, extracción del catéter) se debe realizar caso por caso y se recomienda si hay signos/síntomas de empeoramiento de la infección.

846 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volumen 198 Número 7|1 de octubre de 2018
DOCUMENTOS DE LA SOCIEDAD TORÁCICA AMERICANA

Los IPC o la pleurodesis química se pueden usar
para pacientes con MPE y pulmón expandible, los
riesgos y beneficios específicos de cada
procedimiento deben discutirse en detalle con el
paciente/cuidador, y las decisiones deben tomarse
de forma individual. Los factores que influyen en
esta decisión específica pueden incluir la
disponibilidad de una red de apoyo para ayudar
con el drenaje IPC y el deseo del paciente de evitar
hospitalización. Del mismo modo, pequeños estudios
han sugerido que podemos ser capaces de
lograr “lo mejor de ambos mundos” en el
futuro, con enfoques que combinen IPC con
agentes de pleurodesis (6, 71).
A medida que nuestra comprensión de los
mecanismos moleculares del líquido pleural
evolucionan la formación/resorción y la
pleurodesis (72, 73), los ensayos futuros pueden
centrarse en "apagar" la producción, aumentar la
reabsorción o crear pleurodesis con técnicas
mínimamente invasivas. Además, el papel de la
terapia génica y la inmunoterapia puede alterar
significativamente nuestra
abordaje de estos pacientes (74). Las medidas de
resultado informadas por el paciente deben
priorizarse sobre los criterios de valoración
secundarios, como la mejoría radiográfica (31).
Dada la "masa crítica" de investigadores
interesados y la colaboración entre las disciplinas
tradicionalmente aisladas de cirugía, medicina y
radiología, anticipamos un progreso significativo
en el campo de la MPE en los próximos años y la
necesidad de reevaluar nuestra práctica en un
regularmente.norte

Esta guía oficial fue desarrollada por unad hocsubcomité de ATS, STS y STR.

Los miembros del subcomité son los
siguientes:
DÁVIDOJ. F.ELLER-KOPMAN, MD (copresidente)1
CHAKRAVARTHYB. R.REMOLINO, MD (copresidente)2
METROICHAELKGDEBERÍA, MD, MS (copresidente)3*
AlexABALEKIAN, Doctor en Medicina4* MALCOLM
MDmiCAMPERIO, Doctor en Medicina5‡
REBECCALDIEKEMPER, millas por hora6* TRAVISH
ENRIAR, Doctor en Medicina7‡
norteARAYANPITU, Doctor en Medicina8*
YC GARIOLEE.UU., MB CH.B., PH.D.9‡
SANDRAZ. L.EWIS, PAGH.D.6*
norteICKSOYPREGUNTAR, MD10‡
norteAJIBSEÑORAHMAN, MB CH.B., PDHIL.11‡
DanielHSTERMÁN, Doctor en Medicina12‡
METROPRESAGIOMWAHIDI, Doctor en Medicina13‡
1Departamento de Medicina, Universidad Johns
Hopkins, Baltimore, Maryland;2Instituto del Cáncer
Huntsman, Universidad de Utah, Salt Lake City,
Utah;3Departamento de Investigación y
Evaluación, Kaiser Permanente del Sur de
California, Pasadena, California;4Departamento de
Medicina, Facultad de Medicina Keck de la
Universidad del Sur de California, Los Ángeles,
California;5Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina y Salud Pública de la Universidad de
Wisconsin, Madison, Wisconsin;6Doctor Evidencia,
Santa Mónica, California;
7Departamento de Radiología y Biomedicina
Imágenes, Universidad de California San
Francisco, San Francisco, California;8Children's
Hospital Los Ángeles, Escuela de Medicina Keck de
la Universidad del Sur de California, Los Ángeles,
California;9Instituto de Salud Respiratoria,
Universidad de Australia Occidental, Perth,
Australia;
10Facultad de Ciencias Clínicas, Universidad
de Bristol, Bristol, Reino Unido;
11Departamento de Medicina, Universidad
de Oxford, Oxford, Reino Unido;
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina
12
de la Universidad de Nueva York, Nueva York, Nueva
York; y13Departamento de Medicina, Facultad de
Medicina de la Universidad de Duke, Durham,
Carolina del Norte.
* Equipo de metodología.
‡Panelistas de la guía.
Divulgaciones del autor:DJF-K. se desempeñó
como consultor de Holaira, Merit Endotek y
Veran Medical Technologies; y sirvió en una
junta de monitoreo de datos y seguridad para
CSA Medical. MKG recibió apoyo para la
investigación de Medial EarlySign; y recibió
regalías de UpToDate por escribir capítulos
sobre diagnóstico y estadificación del cáncer de
pulmón. AAB proporcionó testimonio experto
para Ford Motor Company. YCGL formó parte de
un comité asesor de CareFusion/Becton
Dickinson y Terapéutica Pulmonar; y recibió
apoyo para la investigación de AstraZeneca
y Rocket Medical. NAM sirvió en un comité
asesor y recibió apoyo de investigación de
CareFusion/Becton Dickinson. NMR se
desempeñó como consultor y recibió apoyo
para la investigación de Rocket Medical. DHS
se desempeñó como consultor para Broncus
Technologies, CSA Medical, Ethicon Endo-
Surgery, FKD Therapies, Olympus, Pinnacle
Biologics y Spiration; recibió apoyo para la
investigación de Advantagene; y sirvió en una
junta de monitoreo de datos y seguridad
para Spiration. MMW se desempeñó como
consultor para Boston Scientific, CSA Medical,
Merit Medical, Olympus y Veran Medical
Technologies; sirvió en un comité asesor de
Holaira; y se desempeñó como consultor y en
un comité asesor de CareFusion/Becton
Dickinson. CBR, MMD, RLD, TH, NPI y SZL no
informaron relaciones con intereses
comerciales relevantes.
Reconocimiento:El comité agradece a todos sus
pacientes con derrames pleurales malignos por
permitirles participar en su atención con el
objetivo de mejorar su calidad de vida. Están
especialmente agradecidos con NS y SS por su
aporte a los valores de los pacientes y cuidadores
que les ayudaron a priorizar los resultados, y con
SS por su revisión de este manuscrito.

Referencias
1. Taghizadeh N, Fortin M, Tremblay A. Hospitalizaciones en EE. UU. por derrames
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