LIZ

DIARREA

La diarrea se define en general, como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con incremento en
la frecuencia de defecación. Para definir diarrea se ha establecido en forma arbitraria una cifra límite de 200
gramos/día de materia fecal. La mortalidad por diarrea es muy alta en los países con elevados niveles de pobreza,
donde llega a tres millones de muertes por año. Los niños y los ancianos son los grupos etarios más afectados.

Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, diarrea persistente si dura de dos a cuatro
semanas y diarrea crónica la que dura más de cuatro semanas.

 La diarrea aguda puede deberse a infecciones aguda (viral, bacteriana, parasitaria), toxinas, estrés, retención
fecal o el efecto de un fármaco.
 La diarrea crónica puede ser resultado de infección grave, enfermedad intestinal obstructiva e inflamatoria,
trastorno endocrino, cirugía GI, tumores, patologías de malabsorción o enfermedades que alteran motilidad
intestinal.
 La diarrea periódica es una posible consecuencia de
intolerancia alimentaria o ingestión de alimentos muy
condimentados o ricos en fibra o de cafeína.

Uno o más mecanismos fisiopatológicos pueden contribuir a

la diarrea. Los desequilibrios hídrico y electrolítico que
provoca pueden precipitar arritmias o choque
hipovolémico, potencialmente letales.

Existen dos cuadros frecuentes en los cuales se evacua una

cantidad total de heces menor de 200 g/día y que es
necesario distinguir de la diarrea, ya que los algoritmos
diagnósticos y terapéuticos de ambos son diferentes.

 La seudodiarrea o evacuación frecuente de pequeños

volúmenes de heces, a menudo se acompaña de urgencia
rectal, tenesmo o una sensación de evacuación incompleta;
este síntoma acompaña al IBS o a la proctitis.
 La incontinencia fecal o evacuación involuntaria del
contenido del recto, causada predominantemente por
trastornos neuromusculares o algún problema estructural
de la región anorrectal.

La diarrea y el tenesmo, en particular si son intensos,

pueden producir o agravar la incontinencia. La seudodiarrea
y la incontinencia fecal se observan con la misma frecuencia
o mayor que la diarrea crónica y siempre debe tenerse en
cuenta su posible presencia. En general, la anamnesis y la
exploración física minuciosas permiten distinguir dichos
cuadros de la verdadera diarrea.

DIARREA AGUDA

Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se manifiestan a menudo por
vómito, fiebre y dolores abdominales. El 10% restante se debe a fármacos, ingestión de sustancias tóxicas, deslices
alimenticios, isquemia y otros trastornos.
Agentes infecciosos

La mayor parte de las diarreas infecciosas se transmite por vía fecal-oral o, con mayor frecuencia, al consumir
alimentos o agua contaminados con microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o de animales.
En las personas con buena respuesta inmunitaria, la flora fecal saprófita, que abarca a más de 500 especies
taxonómicamente distintas, rara vez produce diarrea y en realidad puede desempeñar una función protectora,
impidiendo la proliferación de agentes patógenos consumidos. Las perturbaciones de la flora por acción de
antibióticos pueden ocasionar diarrea al disminuir la función digestiva o al permitir la proliferación de patógenos como
Clostridium difficile. La lesión o infección aguda se presenta cuando el agente patógeno consumido supera a las
defensas inmunitarias y no inmunitarias (ácido gástrico, enzimas digestivas, secreción de moco, peristaltismo y flora
saprófita supresora) de las mucosas digestivas del hospedador. Gracias a los vínculos conocidos que muestran los
datos clínicos con agentes enteropatógenos específicos, se cuenta a veces con algunas pistas diagnósticas. En
ocasiones la diarrea es un síntoma temprano de infección, por ejemplo por SARS-CoV-2 y Legionella.

1. Viajeros. Casi 40% de los turistas que viajan a las regiones endémicas de América Latina, África y Asia sufren la
llamada diarrea del viajero, que principalmente se debe a Escherichia coli enterotoxígena o enteroagregada y también
a Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus y Salmonella. Quienes viajan a Rusia (en particular a San
Petersburgo) están más expuestos a padecer diarreas originadas por Giardia; quienes visitan Nepal pueden
contagiarse por Cyclospora. Las personas que hacen excursiones, acampan o nadan en parques naturales pueden
adquirir una infección por Giardia. Las personas que viajan en cruceros de barcos también pueden padecer brotes de
gastroenteritis causadas por agentes como el norovirus.

2. Personas que han consumido determinados alimentos. La diarrea que resulta poco después de haber comido en
un día de campo, banquete o restaurante sugiere infección por Salmonella, Campylobacter o Shigella proveniente del
pollo; E. coli enterohemorrágica (O157:H7) de la carne molida cruda; Bacillus cereus del arroz frito u otros alimentos
recalentados; Staphylococcus aureus o Salmonella de la mayonesa o crema; Salmonella de los huevos; Listeria de
alimentos crudos, frescos o congelados, hongos o productos lácteos, y especies de Vibrio, Salmonella o hepatitis A
aguda de mariscos, especialmente cuando son crudos.

3. Personas con inmunodeficiencias. Las personas que padecen inmunodeficiencias primarias (p. ej., déficit de IgA,
hipogammaglobulinemia variable común, enfermedad granulomatosa crónica) o lo que es mucho más frecuente, un
estado de inmunodeficiencia secundaria, como en los ancianos, el sida o el tratamiento con inmunodepresores, están
expuestos a padecer diarrea. Los patógenos intestinales habituales suelen producir un estado diarreico más intenso y
prolongado y, en particular en los pacientes con sida, se desarrollan infecciones por oportunistas, como las originadas
por bacterias del género Mycobacterium, a ciertos virus (citomegalovirus, adenovirus y del herpes simple) y a algunos
protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis) (cap. 202).

4. Personal de las guarderías y sus familiares. En estos casos, conviene recordar que son muy frecuentes las
infecciones por Shigella, Giardia, Cryptosporidium, rotavirus y otros agentes.

5. Personas que residen en asilos. La diarrea infecciosa es una de las clases más frecuentes de infecciones
nosocomiales en muchos hospitales y en los centros de cuidado a largo plazo; los agentes causales son muy variados,
pero el más frecuente es Clostridium difficile. Algunas veces este agente infecta a personas sin antecedente de haber
usado antibióticos y puede adquirirse fuera de un hospital.

La fisiopatología subyacente de la diarrea aguda por agentes infecciosos causa manifestaciones clínicas específicas que
pueden tener utilidad diagnóstica. Se observa diarrea acuosa abundante secundaria a hipersecreción del intestino
delgado cuando se han ingerido toxinas bacterianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas y patógenos
capaces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede presentarse súbitamente en cuestión de
horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula; en el tercero suele haber menos vómito, mayor
distensión o más dolores cólicos abdominales y fiebre más alta. Todos los microorganismos invasores productores de
citotoxinas producen fiebre alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica
producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Las bacterias del género Yersinia invaden la mucosa del íleon
terminal y del colon proximal y pueden causar dolor abdominal intenso con dolor a la palpación, al grado de simular
apendicitis aguda.

Algoritmo para tratar la diarrea aguda

Tratamiento de diarrea aguda

KARINA

DIARREA CRÓNICA
ETIOPATOGENIA (LIBRO ARGENTE)

MAHOLY

ANAMNESIS (LIBRO GUARDERAS)

Anamnesis y exploración física

Si el paciente no está en choque, se procede a la exploración física. Se evalúa la hidratación, se revisan la turgencia
cutánea y las mucosas, y se mide la presión arterial con el paciente acostado, sentado y de pie. Se inspecciona el
abdomen en busca de distensión y se palpa para detectar sensibilidad. Se auscultan los ruidos intestinales. Se busca
timpanismo en el abdomen. Se mide la temperatura, y se toma nota de escalofríos. También se busca exantema. Se
realiza una exploración rectal y una pélvica si está indicado.

Se exploran signos y síntomas asociados con diarrea. ¿Tiene el paciente dolor y cólicos abdominales? ¿Dificultad para
respirar? ¿Está débil o fatigado? Se determinan sus antecedentes medicamentosos. ¿Se ha sometido a cirugía GI o
radioterapia en fecha reciente? Se pide al paciente que describa brevemente su alimentación. ¿Tiene alguna alergia
alimentaria conocida? Por último, se determina si está bajo algún estrés inusual.

INTERVENCIONES EN CASO DE URGENCIA Si la diarrea es profusa, se buscan signos de choque —taquicardia,

hipotensión y palidez y humedad fría de la piel. Si se detectan estos signos, se coloca al paciente en decúbito supino y
se le elevan las piernas a 20°. Se inserta una línea IV para reposición de líquidos. Se está alerta a desequilibrios
electrolíticos, y se buscan pulsos irregulares, debilidad muscular, anorexia, náusea y vómito. Se tiene a la mano equipo
de reanimación de urgencia.
LISBETH

ENFOQUE DIAGNÓSTICO (LIBRO ARGENTE)

Valoración de diarrea aguda

Valoración de diarrea crónica

Se debe establecer si la diarrea es continua o intermitente, su relación con las comidas y si ocurre por la noche o en
ayuno. El aspecto de las heces puede sugerir un trastorno por malabsorción (excremento grasiento o fétido), un
cuadro inflamatorio (si contiene sangre o pus) o un proceso secretor (acuosa). La presencia de dolor abdominal sugiere
síndrome de colon irritable o IBD. Es importante revisar todo lo referente a fármacos, alimentos y factores de estrés
psicosocial recientes. En la exploración física se buscan signos de malnutrición, deshidratación y enfermedad intestinal
inflamatoria.
Orientación al paciente

Se insiste en la importancia de mantener una hidratación adecuada, y se explican los alimentos y líquidos que el
paciente debe evitar. Se discuten técnicas de reducción del estrés y la importancia del seguimiento médico en caso de
enfermedad intestinal inflamatoria. Se remite a orientación según se requiera.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS

La diarrea en niños suele deberse a infección, aunque la forma crónica puede ser resultado de síndrome de
hipoabsorción, defecto anatómico o alergias. Dado que deshidratación y desequilibrio electrolítico ocurren con rapidez
en niños, la diarrea puede poner en peligro la vida. Se vigilan con diligencia todos los episodios de diarrea y se reponen
de inmediato los líquidos perdidos.

CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS

En el adulto mayor con colitis segmentaria de nuevo origen, siempre debe considerarse isquemia antes de diagnosticar
enfermedad de Crohn.

Cuándo hospitalizar – Diarrea aguda

 Deshidratación intensa, para administración intravenosa de líquidos, en particular si hay vómito o si es

imposible conservar el consumo suficiente de líquidos.
 Diarrea sanguinolenta intensa o que empeora, para diferenciar entre causas infecciosas y no infecciosas.
 Dolor abdominal intenso, en que surja la preocupación de colitis tóxica, enfermedad intestinal inflamatoria,
isquemia intestinal o un cuadro abdominal quirúrgico.
 Signos de infección o septicemia graves (fiebre > 39.5°C, leucocitosis, exantema).
 Diarrea intensa o que empeora en personas > 70 años o con inmunodepresión.
  Signos de síndrome hemolítico urémico (lesión renal aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica).

MAHOLY

Tratamiento – Diarrea aguda

A. Alimentación

Casi ninguna diarrea leve causa deshidratación, siempre que el paciente consuma suficientes líquidos con
carbohidratos y electrolitos. Los enfermos encuentran que es más cómodo el reposo intestinal y evitar alimentos con
alto contenido de fibra, grasas, productos lácteos, cafeína y alcohol. Se recomienda el consumo frecuente de té,
bebidas carbonatadas “sin gas” y alimentos blandos, fáciles de digerir (p. ej., sopas, galletas saladas, plátanos, puré de
manzana, arroz, pan tostado).

B. Rehidratación

En la diarrea grave puede ocurrir deshidratación con rapidez, en especial en niños, personas frágiles y ancianos.
Cuando es factible, se prefiere la rehidratación oral con líquidos que contienen glucosa, Na+, K+, Cl−, bicarbonato o
citrato. Una combinación conveniente es 1/2 cucharada de sal (3.5 g), una cucharada de bicarbonato de sodio (2.5 g de
NaHCO3 ), ocho cucharadas de azúcar (40 g) y 240 mL de jugo de naranja (1.5 g de KCl), diluidos en 1 L de agua.
También se dispone con facilidad de soluciones electrolíticas orales (p. ej., Pedialyte, Gatorade). Los líquidos deben
administrarse a una velocidad de 50 a 200 mL/kg/24 h, según sea el estado de hidratación. En casos de deshidratación
grave se prefieren los líquidos vía IV (solución de Ringer con lactato).

C. Antidiarreicos

En pacientes con enfermedades diarreicas leves a moderadas pueden administrarse con seguridad antidiarreicos, a fin
de mejorar su comodidad. Los opioides ayudan a disminuir la cantidad y liquidez de las heces y controlar la urgencia
fecal. No deben administrarse en casos de diarrea sanguinolenta, fiebre alta o toxicidad generalizada y deben
interrumpirse en enfermos cuya diarrea empeora a pesar del tratamiento. Con esas excepciones, estos fármacos
ofrecen alivio sintomático excelente. Es preferible la loperamida, en dosis de 4 mg VO al inicio, seguidos de 2 mg por
cada evacuación líquida (máximo: 8 mg/24 h).

El subsalicilato de bismuto, dos tabletas o 30 mL por VO cuatro veces al día, reduce los síntomas en pacientes con
diarrea del viajero por sus propiedades antiinflamatorias y antibacterianas. También disminuye el vómito relacionado
con enteritis viral. En la diarrea aguda están contraindicados los anticolinérgicos (p. ej., difenoxilato con atropina)
porque de modo ocasional precipitan megacolon tóxico.

D. Antibióticos

1. Tratamiento empírico

Por lo general no está indicado el tratamiento empírico con antibióticos en pacientes con diarrea aguda
extrahospitalaria. Incluso los enfermos con diarrea inflamatoria por patógenos invasores suelen tener síntomas que se
resuelven en el transcurso de varios días sin antimicrobianos. En centros en los cuales no están disponibles las pruebas
microbianas en heces con análisis moleculares rápidos, se considera en ciertos pacientes el tratamiento empírico
mientras los cultivos bacterianos de heces están en incubación: aquellos con diarrea extrahospitalaria, aquellos con
fiebre intensa moderada, tenesmo o evacuaciones sanguinolentas y aquellos en los que no se sospecha infección con
Escherichia coli productora de toxina Shiga. También se consideran en pacientes inmunodeprimidos o con
deshidratación grave. Los fármacos orales de elección para el tratamiento empírico son las fluoroquinolonas (p. ej.,
ciprofloxacina, 500 mg; ofloxacina, 400 mg; o levofloxacina, 500 mg una vez al día) por uno a tres días. Las alternativas
son trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al día; o doxiciclina, 100 mg dos veces al día. Ya no se
recomiendan macrólidos ni penicilinas por la resistencia microbiana generalizada a estos fármacos. La rifaximina (200
mg cada 8 h por tres días) y la azitromicina (1 000 mg en dosis única o 500 mg por día por tres días) se han aprobado
para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero no inflamatoria (cap. 30).

2. Antibioticoterapia específica
No se recomiendan antibióticos en todo paciente con Salmonella no tifóidica, Campylobacter, E. coli productora de
toxina Shiga, Aeromonas o Yersinia, excepto en enfermedad grave, porque no aceleran la recuperación ni disminuyen
el periodo de excreción bacteriana fecal. Las diarreas infecciosas que se recomienda tratar son shigelosis, cólera,
salmonelosis extraintestinal, listeriosis e infección por C. difficile. Las infecciones parasitarias para las cuales está
indicado el tratamiento incluyen amebosis, giardiasis, criptosporidiosis, ciclosporiosis e infección por Enterocytozoon
bienusi.

Tratamiento – Diarrea crónica

En ciertos pacientes con diarrea crónica pueden administrarse varios antidiarreicos que se revisan más adelante. En la
mayoría de los enfermos con síntomas crónicos y estables son seguros los opioides.

Loperamida: 4 mg al inicio y luego 2 mg después de cada evacuación diarreica (máximo: 16 mg/día).

Difenoxilato con atropina: una tableta tres o cuatro veces al día según sea necesario.

Codeína y tintura de opio desodorizada: por la posibilidad de adicción, se evitan estos fármacos excepto en casos de
diarrea crónica resistente al tratamiento. La codeína puede administrarse en dosis de 15 a 60 mg VO cada 4 h; la
tintura de opio, 0.3 a 1.2 mL VO cada 6 h según sea necesario.

Clonidina: los agonistas α2-adrenérgicos inhiben la secreción intestinal de electrolitos. La clonidina, 0.1 a 0.3 mg VO
dos veces al día, o un parche de clonidina, 0.1 a 0.2 mg/día, pueden ser útiles en ciertos pacientes con diarreas
secretoras, diarrea diabética o criptosporidiosis.

Octreótido: este análogo de la somatostatina estimula la absorción intestinal de líquidos y electrolitos e inhibe la
secreción intestinal de líquidos y la liberación de péptidos GI. Se administra en casos de diarreas secretoras por
tumores neuroendocrinos (VIPomas, carcinoide). Las dosis eficaces varían de 50 a 250 mcg por vía subcutánea tres
veces al día.

Fijadores de sales biliares: la colestiramina 2 a 4 g o colestipol (1 a 2 g una a tres veces al día) o el colesevalam (625
mg, una a tres tabletas una o dos veces al día) pueden ser de utilidad en pacientes con diarrea inducida por sales
biliares, que puede ser idiopática o secundaria a resección intestinal o enfermedad ileal.