PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

SEDE MANABÍ

CARRERA DE MEDICINA
IDIS 4

HISTORIA CLÍNICA BASADA EN EL PROBLEMA

DESARROLLO DE HISTORIA CLÍNICA

GRUPO 6
INTEGRANTES:
MAHOLY CHÉRREZ GARCÍA
KARINA PINTADO HUANCA
LISBETH ROLDÁN VELASQUEZ
LIZ ZAMBRANO LOOR

CUARTO “A”

DOCENTE:
DRA. NATACHA ROMERO

SEPTIEMBRE 2022 - FEBRERO 2023

 HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMA

1. Llamar al paciente por los apellidos (con carpeta en mano).

2. Saludar e identificarse con los nombres ante el paciente. Presentar a los
evaluadores.
3. Preguntar al paciente como le gusta que le llamen.

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN
1. Nombre: Fabricio Carreño
2. Edad: 25 años
3. Fecha de nacimiento: 24 de enero de 1997
4. Lugar de nacimiento: Portoviejo
5. Sexo: Masculino
6. Raza: Mestizo
7. Estado civil: Soltero
8. Instrucción: Bachiller
9. Profesión: Chofer
10. Ocupación: Taxista
11. Lugar de residencia: Portoviejo
12. Dirección: Ciudadela los bosques, calle Luis Virgilio
13. Número de teléfono: 0961190610
14. Religión: católica
15. Referencia en caso de emergencia: Elvia Pazmiño (Mamá).
Número de contacto: 0994949998

2. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor al orinar, sangre en la orina, ganas de orinar a cada rato, dolor en la ingle, dolor de
cabeza y fiebre.

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Paciente masculino acude a consulta por presentar dolor de tres días de evolución,
indica ser la primera vez que presenta este tipo de dolor. El dolor empieza en la zona
pélvica y se irradia a la zona genital. Refiere que el dolor es punzante y en una esc ala
del 1 al 10, el paciente indica 8/10. El paciente indica que solo en posición fetal el dolor
disminuye. Además, presenta disuria, hematuria, cefalea y febrícula. Refiere que ha
tomado ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por 2 días, pero no ve ninguna disminución
del dolor, actualmente indica dolor moderado en la zona pélvica.