ENFERMEDADES DEL SISTEMA BIIILLLIAR

COLESTASIS

-Se divide en:

1-Intrahepatica:
Fisiopatología: daño hepatocelular o canalículos biliares
Etiología: Alcohol, fármacos, virus, embarazo, nutrición parenteral, linfoma, cirrosis biliar y
colangitis esclerosante primaria

2-Extrahepatica:
Fisiopatología: Obstrucción de conductos biliares
Etiología: Coledocolitiasis, estenosis benignas, neoplasias biliares y pancreáticas, parásitos,
colangitis esclerosante primaria

1-¿Cuadro clínico?
R= Ictericia, coluria, acolia y prurito

Otros signos: Xantomas tendinosos, Xantelasma periorbital y ateroesclerosis

Gastrointestinal: Esteatorrea (evacuaciones grasosas y fétidas), Mala absorción de vitaminas
liposolubles (A,D,E y K)

Nota: Algunos px desarrollan Osteomalacia u osteoporosis

2-¿Dx?
R= Clínica +
Elevación de: Fosfatasa alcalina, gamma-glutamiltranspeptidasa
Bilirrubina y aminotransferasas suelen ser normales o ligeramente elevadas

Nota: Px con estas alteraciones se realiza USG de hígado y vías biliares (descartar colestasis
extrahepatica)

3-¿Tx?
R=Prurito disminuye con:
Colestiramina (secuestrador de ácidos biliares), Acido ursodesoxicolico, antagonistas de opioides
(Naloxona, naltrexona), inductores de enzimas hepáticas (fenobarbital y rifampicina)

-Administrar vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales

-Todos deben recibir: Calcio y vitamina D
-Cuando hay osteoporosis se indica: Bifosfonatos
LITIASIS BILIAR
-Mayoría asintomáticos
-3% presenta colico biliar
-5% presenta complicaciones: Colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis biliar

Principales factores de riesgo son: Sexo femenino y herencia

Otros son: Edad, paridad, obesidad, hipomotilidad de vesícula (embarazo y DM),
hipertrigliceridemia, alteraciones en íleon terminal (resección Qx, enf. de Crohn), fármacos
(estrógenos, fibratos, ceftriaxona, análogos de somatostatina), nutrición parenteral total, enf.
Hemolíticas, lesión de medula espinal, somatostatina

1-¿Cuántos tipos de litos biliares existen?

R=
1-De Colesterol: 80%
2-De Pigmentos biliares: se dividen en:
negros (bilirrubinato de calcio, hidroxiapatitia, carbonato de calcio)
Cafes (se forman por colestasis e infecciones bacterianas secundarias)
3-Mixtos

2-¿Cx?
R= Asintomáticos mayoría
Se dx al realizar USG abdominal (visualizar litos en sistema biliar)

Nota: Colesistectomia indicada solo en px trasplantados, anemia falciforme, obesidad mórbida,

vesícula de porcelana, pólipos vesiculares > 1cm

COLECISTITIS CRONICA
-Hay: ataques de dolor recurrentes cuyo origen es: obstrucción del conducto cístico por un lito
que distiende progresivamente vesicula biliar

1-¿Cx?
R= Dolor abdominal, súbito, aumenta progresivamente y persiste por 1-4 hrs, localizado en
Cuadrante superior derecho o epigastrio. Se irradia con frecuencia a espalda alta de lado derecho
o región interescapular
-Dolor aparece por la noche o tras la ingesta de alimentos grasosos

-Se asocia con: nausea y vomito

Nota: Cuando el dolor dura > 6hrs se debe sospechar impactación del lito en el conducto cístico o
una colecistitis aguda

Complicaciones son: Edema, inflamación, infección y perforación

2-¿Dx?
R= Clínica y USG (visualización de litos) sensibilidad 90% -en ocasiones solo detecta lodo biliar

3-¿Tx?
R= Colecistectomia laparoscópica de elección.

COLECISTITIS AGUDA
-Predomina en mujeres
-Mayor frecuencia: 20-40 años
-Es ocasionada por: Litiasis biliar 90-95%
Otras causas son: Salmonella, Vibrio cholerae, leptospira, listeria

Fisiopatología: Obstrucción del conducto cístico es el evento inicial que ocasiona: distención,
edema, inflamación de vesícula biliar

1-¿Complicaciones de una vesícula perforada no contenida por el omento?

R=Peritonitis, absceso hepático, fistulas colecistoentericas

2-¿Qué es la vesícula enfisematosa?

R= Cuando hay infección por microorganismos formadores de gas

4-¿Cx?
R=
80% hay antecedente de colecistitis crónica
Dolor biliar intenso que no cede (puede persistir por días)
Localización: Hipocondrio derecho o epigastrio
Irradiaciones: Espalda alta o área iterescapular
Otros: Anorexia, nausea, vomito
Exploración física: Fiebre, dolor, contracción muscular voluntaria a la palpación de hipocondrio
derecho
-Signo de Murphy (pausa inspiratoria súbita por dolor durante palpación de área subcostal
derecha (maniobra de Pron))
-Ictericia : Sugiere obstrucción de colédoco o compresión de conductos biliares por vesícula
inflamada por implantación de lito en infundíbulo (Sx de Mirizzi)
5-¿Dx?
R=
Labs
-Leucocitosis
-Elevación de Bilirrubinas (< 4mg/ml), fosfatasa alcalina, transaminasas, amilasa, PCR
Nota: Que sean normales no descarta el dx
Nota: > 20 mil leucocitos sugiere complicación (gangrena, perforación, colangitis)

Estudios de imagen:
Rx simple de abdomen
-Calculo radiopaco en < 20%

USG de vías biliares

-Sensibilidad y especificidad de 95%
-Signo de Murphy (dolor a presión de vesícula biliar con el transductor)
-Engrosamiento de pared vesicular > 4mm
-Distención vesicular biliar (eje largo > 8cm, eje corto > 4cm)
-Lito impactado en cuello vesicular
-Liquido perivesicular

6-¿Tx?
R= Depende de la gravedad

Grado severo
-Internamiento en terapia intensiva
-Tx quirúrgico de inmediato
--Antibióticos (empírico que cubra aerobios gramnegativos y anaerobios)

Cuadro leve (mayoría de los casos)

-Mantener aporte hidroelectrolítico
-Analgésicos (AINE)
-Antibiótico oral como: Levofloxacino, cirpofloxacino o ampicilina/Subactam
-Tx definitivo final: Colesistectomia

Nota: Recomendado tomar cultivo de líquido biliar durante la colecistectomía o CPRE en px graves

Nota: En casos moderados se recomienda como antibiótico: Cefalosporina de segunda generación,

ampicilina/sulbactam por IV o piperaciclina/Tazobactam

Nota: En casos graves el tx de primera línea de antibióticos es: Cefalosporina de 3era generación
(Ceftriaxona, ceftazidima) o de cuarta generación (Cefepima) o aztreomam + metronidazol
-Se puede considerar también: Carbapenemicos
Colecistectomía laparoscópica es el tx definitivo de elección.

7-¿Complicación más importante de la colecistectomía laparoscópica?

R= Lesión de via biliar

Cx: Px que presentan fiebre, ictericia y dolor abdominal días después de la cirugía

Nota: Si está contraindicada a colecistectomía se puede dar: ácido ursodesoxicolico con o sin
ácido quenodesoxicolico + terapia de mantenimiento (litotripsia extracorpórea con ondas de
choque)

COLECISITIS ACALCULOSA

-A nivel histológico hay: Trombosis en parches y edema de serosa y muscular de vesícula biliar
-Etiología: Salmonella typhi, Vibrio cholerae, estafilococo, leptospira, listeria, pneumocystis
jurovenci, microbacterias, CMV, candida áscaris

-Factores de riesgo son: Ayuno, nutrición parenteral total, sepsis, infección de via biliar, trauma,
quemaduras, cirugía mayor, transfusiones sanguínea, ventilación mecánica, opiáceos,
inmunocompromiso, DM, cardiopatía isquémica, neoplasia maligna

1-¿Cx?
R= Mismo que en la colecistitis aguda
-Se sospecha a veces por fiebre y leucocitosis + elevaciones de bilirrubina y fosfatasa alcalina

2-¿Dx y Tx?
R= El dx es por USG de vías biliares
Nota: Gangrena y perforación son complicaciones más frecuentes aquí por lo que de tx se
recomienda: Colecistectomia urgente

-Si se contraindica la cx se puede hacer: Colecistostomia percutánea guiada por USG

COLEDOCOLITIASIS

Clasificación: Primaria o secundaria (más frecuente)-debida a Litos (más frecuentes de colesterol)

1-¿Cx?
R= Desde hallazgo incidental hasta colangitis o pancreatitis biliar
-Si cursa con obstrucción hay: Ictericia
2-¿Dx?
R=
Labs
-Elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina, transaminasas

Imagen
El estándar de oro es CPRE (Colangiopancreatografia retrograda endoscópica)
USG de vías biliares es útil para dx
Colangiorresonancia magnética sensibilidad de 95% especificidad de 89%

3-¿Tx?
R= CPRE con Esfinterotomia del ámpula de váter y extracción de litos + Colecistectomia
laparoscópica posterior.

Nota: Si el lito no se puede extraer con lo anterior:

-Coledocoduodenostomia o coledocoyeyunostomia con anastomosis en Y de Roux

COLANGITIS

-Infección ascendente de vía biliar que se asocia a obstrucción distal de la misma

-Es secundaria a: Coledocolitiasis, estenosis benignas o malignas, disfunción de derivación
biliodigestiva o endoprotesis o después de una CPRE

-Bacterias aerobias implicadas: E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterobacter, proteus, salmonella,

citrobacter, pseudomonas, streptococcus, enterococus fecalis

-Bacterias anaeróbicas: Clostridium y bacteroides fragilis (se asocian a colangitis grave)

-Ante colangitis adquirida en comunidad se sospecha de: E. coli, K. pneumoniae y F. fecalis

1-¿Cx?
R= Triada de Charcot
1-Fiebre
2-Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio
3-Ictericia

Cuando a este cuadro se agrega

4-Cambios en el estado mental
5-Choque séptico
-Se le conoce como Pentada de Reynols

2-¿Dx?
R= Clínico “triada de charcot”
Labs:
-Leucocitosis, PCR elevada, aumento de bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGT o transaminasas

Imagen:
-Se busca Dilatación de vía biliar y origen de la misma (Litos, neoplasias, endoprotesis migadas)
USG
-Colédoco > 8mm de dilatación
-Presencia de litos biliares

El método dx de elección es la CPRE

3-¿Tx?
R=Líquidos IV + antibióticos

Casos leves: Cefalosporina de 1era o 2da generación o ampicilina/Sulbactam x 2-3 días

Casos moderados-graves: Ampicilina/sulbactam, piperaciclina/tazobactam, ceftriazona,
ceftazidima, cefepima o aztreonam, + metronidazol x 5-7 días

Casos graves: Drenar vía biliar (CPRE)

Los litos > 2cm requieren litotripsia para ser eliminados por CEPRE

-Ase debe realizar Colecistectomia laparoscópica posteriormente

CANCER DE VESICULA BILIAR

-Es el más frecuente de la vía biliar
-Más frecuente en: Ancianos y predomina en mujeres
-Factores de riesgo: Colelitiasis, colecistitis crónica, dieta alta en grasas, obesidad
-El factor de riesgo más importante es la: Colelitiasis

Nota: Vesícula en porcelana y conducto pancreático que drena en colédoco en vez de ámpula
tienen riesgo aumentado de ca de vesícula

-90% de los ca de vesícula son: Adenocarcinoma

1-¿Cx?
R= 90% clínica sugestiva a Colecistitis

2-¿Tx?
R= la Cirugía es la única opción terapéutica
COLANGIOCARCINOMA
-Tumor maligno del epitelio biliar
-Más frecuente a los 70 años y más frecuente en Hombres
-Se presenta en vía biliar Intrahepatica y Extrahepatica (más frecuente)

Nota: Cuando el clangiocarcinoma afecta conductos hepáticos se conoce como tumor de Klatskin

Etiología: Malformaciones congénitas de sistema biliar, colangitis esclerosante primaria, litiasis,

disfunción de esfínter de Oddi, parasitos, protador crónico de Salmonella, papilomatosis biliar,
tóxicos (tabaco), genética

1-Cx?
R=
Colangiocarcinoma intrahepatico: Malestar general, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal
Colangiocarcinoma extrahepatico: Ictericia, coluria, acolia, prurito, malestar general, pérdida de
peso

2-¿Dx?
R= Aumento en fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubinas
Ca-19-9 se encuentra en 85%
El ag cacinoembrionario en 30%
Ca 125en 40-50%
(ningún marcador tumoral es especifico)

-Estudio de imagen inicial es: USG

-Pncreatocoloangiografia y angiografía por RNM ha sustituido a la tomografía en detectar

colangiocarcinomas < 1cm y localizar la obstrucción

-USG transendoscopico: Estadifica y permite biopsias

3-¿Tx?
R= Resección y trasplante hepático son únicas opciones curativas

Nota: En tumores irresecables se debe drenar vía biliar por CPRE

IDEAS CLAVE EXARMED

*VESICULA BILIAR CONCENTRA Y ALMACENA LA BILIS ENTRE LAS FASES ACTIVAS DE LA
DIGESTION

*EL MAYOR FOSFOLIPIDO SECRETADO POR LA BILIS ES LA FOSFATIDILCOLINA O LECTINA

*LA BILIS SE COMPONE PRINCIPALMENTE DE AGUA, SALES BILIARES, LIPIDOS, PIGMENTOS

BILIARES, PROTEINAS, ELECTROLITOS

*EN PROMEDIO SE PRODUCE ENTRE 500 Y 1,000ML DE BILIS AL DIA

*LA COLECISTOCININA SE LIBERA DE LA MUCOSA DEL INTESTINO DELGADO Y ESTIMULA LA

CONTRACCIÓN DE LA VESICULA BILIAR

*VITAMINAS LIPOSOLUBLES A,D,E,K

*LA COLESTIRAMINA AYUDA A LA EXCRECIÓN INTESTINAL DE ACIDOS BILIARES, DISMINUYE LA

CIRCULACIÓN ENTEROHEPATICA Y FAVORECE LA CONVERSIÓN DE CLESTEROL EN ACIDOS
BILAIRES

*LA ADMINISTRACIÓN DE INDOMETACIA, DICLOFENACO PUEDE PREVENIS PROGRESIÓ DEL

COLICO BILIAR HACIA COLECISTITIS AGUDA

*COLECISTITIS AGUDA ES OCASIONADA POR LITIASIS EN 90-95%

*SIGNO DE MURPHY CONSISTE EN UNA PAUSA INSPIRATORIA SUBITA PROVOCADO POR DOLOR
DURANTE LA PALPACIÓN DEL AREA SUBCOSTAL DERECHA

*EL USG DE VIAS BILAIRES ES EL ESTUDIO DE IMAGEN DE ELECCIÓN PARA REALIZAR EL DX DE

COLECISTITIS AGUDA

*LA MORFINA Y MEPERIDINA PRODUCEN CONTRACCIÓN DEL ESFINTER DE Oddi

*LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA PROUCE MENOR DOLOR POSOPERATORIO, MENOR

TASA DE INFECCIÓN DE HERIDA QUIRURGICA, MENOR ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Y MENOR
COSTO EN COMPARACIÓN CON LA COLECISTECTOMIA ABIERTA

*LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ES LA LESIÓN

DE VIA BILIAR

*LA VESICULA BILIAR ES EL RESERVORIO DE SALMONELLA

*LA COLEDOCOLITIASIS SUELE SER SECUNDARIA A LA MIGRACIÓN DE LITOS PROVENIENTES DE

LA VESICULA BILIAR

*PARA QUE SE DESARROLLE COLANGITIS ES NECESARIA PRESENCIA DE BACTERIAS Y

OBSTRUCCIÓN BILIAR

*TRIADA DE CHARCOT: FIEBRE, DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO O EPIGASTRIO E

ICTERICIA

*PENTADA DE REYNOLDS: : FIEBRE, DOLOR EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO O EPIGASTRIO,

ICTERICIA, ALTERACIONES EN ESTADO MENTAL Y CHOQUE SEPTICO

*EN LA COLECISTITIS AGUDA Y LA COLANGITIS MODERADA O GRAVE SE DEBE SOSPECHAR

INFECCIÓN POR MUTIPLES MICROORGANISMOS O CEPAS RESISTENTES

*LA COLELITIASIS ES LE FACOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE PARA EL CANCER DE VESICULA

BILIAR

*EL 90% DE LOS CANCERES DE VESICULA BILIAR SON ADENOCARCINOMAS

*CUANDO EL COLANGIOCARCINOMA AFECTA CONFLUENCIA DE CONDUCTOS HEPATICOS SE

CONOCE COMO TUMOR DE KLATSKIN