ANATOMIA Y FISIOLOGA DE COLON El intestino grueso es la parte final del aparato digestivo, y comprende desde el leon terminal hasta

el canal anal presencia de tenias, apndices epiploicas, haustras y capacidad de mayor absorcin que el intestino delgado Su longitud es de 1.35 a1.50 m, dimetro es de 7.5 cm en la parte inicial y de 4.0 a 2.5 en la parte final; est formado, como todo el intestino, por capa externa serosa, la muscular, submucosa y mucosa. La capa serosa se encuentra integrada por el peritoneo, la lnea muscular externa se agrupa en las tenias longitudinales, a nivel de la porcin distal del sigmoides se fusionan para constituir la tnica longitudinal del recto. El colon presenta regiones caractersticas: Ciego y Apndice vermiforme, Colon ascendente, Colon transverso, Colon descendente, Colon sigmoides, recto y canal anal. CIEGO: Porcion de mayor calibre, est en la fosa iliaca derecha fijo por el peritoneo se contina con el colon ascendente, mide 6 cm de longitud y 7.5 a 8 cm de ancho. Posee 4 caras: superior: continua con el colon ascendente Inferior Anterior: Pared anterior del abdomen Posterior: Peritoneo que cubre la fosa iliaca dercha y el tejido celular subperitoneal que se extiende por el espacio comprendido entre el peritoneo, la fascia iliaca y el arco crural, este espacio triangular se llama espacio de Bogros. Vascularizacion: Arteria ileoclica (rama terminal de AMS) Vena ileocolica tributaria de la MS La vlvula ileocecal tambin llamada vlvula de Bauhin o vlvula de los lavativeros est compuesta por dos labios: superior (o valva superior) e inferior (o valva inferior APENDICE VERMIFORME: Es un diveerticulo intestinal ciego (6-10cm de longitud), que contiene acumulaciones de tejido linftico. Posee un mesenterio corto de forma trianguilar, mesoapendice. La posicin suele ser varibale, pero suele ser retrcecal. Vascularizacion: Arteria apendicular, rama de la ileocolica, vena ileocolica Vasos linfticos: CIEGO Y APENDICE: GANGLIOS LINFATICOS DEL MESOAPENDICE GANGLIOS LINFATICOS MESENTERICOS SUPERIORES NERVIOS CIEGO Y APENDICE: Plexo mesentrico superior SImpaticos: porcin inferior de la ME (T10) Parasimpaticos: Nervios vagos

COLON ASCENDENTE: Segunda porcin del IG Discurre en direccin suprior del lado derecho de la cavidad abdominal Desde el ciego hasta la flexura colica derecha Menor calbre que el ciego Cubierto de peritoneo en su parte anterior y laterales Separado del la pared abdominal anterolateral por el omento mayor VASCULARIZACION: arterias ileocolicas y colica derecha: ramaS de AMS (Se anastomosan) junto con la rama derecha de la arteria colica media, forman la primera serie de arcadas anastomotica que se continan con las arterias colica izquierda sigmoidea, estblecien un conducto arterial continuo ATERIA MARGINAL VENAS: ILEOCOLICA, COLICA DERECHA GANGLIOS: EPICOLICOS Y PARACOLICOS GANGLIOS INTERMEDIOS COLICOS DERECHOS GANGLIOS LINFATICOS MESENTERICOS SUPERIORES NERVIOS: Plexo nervioso mesentrico superior COLON TRANSVERSO: 45 cm de largo Tercera porcin, ms mvil, mayor longitud Desde la flexura clica derecha hasta la flexura clica izquierda (mas superior, angulo mas agudo, menos mvil, se fija en el diafragma por el ligamento frenoclico Mesocolon transverso VASCULARIZACIN: Arteria clica media (rama de AMS) Arterias colicas derecha e izquierda por anastomosis VENA MESENTERICA SUPERIOR LINFATICOS: Ganglios linfticos de la colica media GMS NERVIOS: Plexo nervioso mesentrico superior COLON DESCENDENTE: Se extiende del ngulo esplnico a un plano horizontal que pasa por la cresta iliaca, punto donde se inicia el colon sigmoides, mide entre 20 y 30 cm de longitud, desciende vertical y levemente hacia la lnea media en un canal entre el msculo psoas y cuadrado lumbar, cubierto por peritoneo en las caras anterior y lateral, por atrs en relacin con el borde externo del rin izquierdo y con la pared abdominal posterior, con la que se relaciona por una fascia conjuntiva que lo aplica a esta pared. Por delante est en relacin con el intestino delgado. COLON SIGMOIDEO: Forma de s. Aproximadamente 40cm, se une el colon descendente con l recto Se extinde desde la fosia ilicaca hasta el segmento S3, donde se une al recto. La finalizacin de las tenias del colon (unin rectosigmoidea) a 15 cm desde el ano. Posee un largo mesenterio, libertad de movimiento VASCULARIZACION: Arteria del colon desdendente y sigmoideo: Arterias colicas izquierda y sigmoideas (se dividen en ramas ascendentes y descendentes) (AMI) VMI Vena esplnica Vena porta GANGLIOS LINFATICOS: Epicolicos y paracolicos ganglios linfticos clicos intermedios ganglios linfticos mesentricos inferiores INERVACION: SIMPATICA: Porcede de la parte lumbar del tronco simpatico por via de los nervios esplnicos lumbares, el plexo mesentrico superior y plexos periarteriales

INERVACION PARASIMPATICA: Nervios esplacnicos pelviocs, por via del plexo y nervios hipogstricos infriores RECTO Y CONDUCTO ANAL: Segmento terminal del tubo digestivo. Se localiza a nivel de S3. Su longitud es de 12 a 15 cm y se distinguen 2 segmentos: uno superior o plvico y otro inferior y perineal, el CONDUCTO ANAL. 10-12 cm corresponde a la porcin plvica y 3-4 cm al conducto anal. El lmite entre ambos segmentos corresponde a la flexura perineal. En el conducto anal se pueden distinguir dos partes UNA PARTE MUCOSA que est comprendida entre una lnea anular sinuosa inferior llamada lnea anocutnea y otra lnea superior o lnea anorrectal mucho ms sinuosa. El pcten anal es una zona de transcision entre el revestimiento cutneo y la mucosa rectal. CANAL ANAL: Mide: 2-3 cm Se halla en el surco longitudinal que divide las nalgas. Lnea pectinea unin mucocutanea La mucosa, o capa de revestimiento interno del ano, tiene tres partes (interno externo): la glandular la transicional la escamosa se contina con la piel del perin. El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares: Tiene tres haces: - Ileocoxigeo - Pubocoxigeo - Puborectales Se completa hacia atrs con el msculo isquiocoxigeo. El esfinter interno (involuntario ): engrosamiento de las fibras musculares circulares del recto, el lmite inferior de este msculo corresponde a la lnea Blanca de Hilton. El esfinter externo(voluntario ): Comprende tres grupos de fibras: subcutaneo, superficial y profundo. El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto.

IRRIGACION DEL RECTO: Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentrica inferior. Hemorroidal media: Rama de la hipogstrica. Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna. Sacra media: rama inferior de la aorta emite ramas a la prte inferior Venas hemorroidales superiores desembocan en la vena mesentrica inferior Venas hemorroidales medias proximidades del canal anal desembocanen la vena hipogstrica. Venas hemorroidales inferiores desembocan en la vena pudenda interna y vena hipogstrica.

Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas diferentes: El sistema hemorroidal superior que drena en el sistema venoso portal. El sistema de venas hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del sistema cava.

INERVACION: Simptica: Plexo presacro o nervio hipogstrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y que acompaan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan. Parasimptica: Plexo sacro, proviene del parasimptico sacro y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simptico, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la reseccin abdmino-perineal de recto.

FISIOLOGIA DEL COLON 1.-absorcin de agua y electrolitos del quimo para formar heces solidas 2.-Almacenamiento de la materia fecal hasta el momento de su expulsin La mitad proximal se encarga del proceso de absorcin La mitad distal tiene funcin del almacenamiento en el grueso ocurren grandes constricciones circulares. En cada uno de estos segmentos de constriccion se contraen alrededor de 2,5 cm de musculo circular que en ocasiones reducen la luz del colon hasta ocluirla casi por completo. Al mismo tiempo, el musculo longitudinal del colon, concentrado en tres bandas longitudinales llamadas tenias colicas, se contrae. Estas contracciones combinadas de las bandas circulares y longitudinales hacen que la porcion no estimulada del intestino grueso sobresalga hacia fuera, formandoprotrusiones a modo de sacos llamadas haustras Cada haustra suele alcanzar su maxima intensidad en unos 30 s y despues desaparece a lo largo de los 60 s. toda la materia fecal se ve expuesta gradualmente a la superficie del intestino grueso, lo que permite la absorcion progresiva del liquido y las sustancias disueltas hasta que solo quedan unos 80 a 200 mi de heces para su evacuacin diaria Movimientos propulsivos (movimientos en masa) La contraccin desarrolla ms fuerza durante unos 30 segundos seguidos de relajacin durante unos 2 a 3 minutos. La serie completa de movimientos en masa suele persistir de 10 a 30 min. Luego cesa y puede reaparecer medio da despus. Cuando la masa de heces llega al recto, aparece el deseo de defecar. Los reflejos gastroclico y duodenoclico, iniciados por la distensin del estmago y del duodeno, facilitan la aparicin de los movimientos en masa despus de las comidas. -Originados en el sistema nervioso autnomo La irritacin del colon tambin puede desencadenar grandes movimientos en masa (como en una colitis ulcerosa)

DEFECACION: El recto casi nunca contiene heces, por la presencia de un dbil esfnter funcional, en la unin entre el sigmoides y el recto. Cuando un movimiento en masa fuerza a las heces a penetrar en el recto, surge el deseo de la defecacin, con una contraccin refleja del recto y relajacin de los esfnteres anales. Presencia de esfnteres que previenen el goteo anal: 1.- Esfnter anal interno. Engrosamiento del msculo liso circular que se encuentra anterior al ano. 2.- Esfnter anal externo, compuesto por msculo voluntario estriado que rodea el esfnter interno. Controlado por fibras del nervio pudendo. REFLEJO INTRINSECO: reflejo debil

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Se desencadena por la presencia de heces en el recto Distensin de la pared rectal Seales aferentes por el plexo mientrico Inicia ondas peristlticas en el colon descendente, sigmoides y recto. Heces hacia el ano Relajacin del esfnter anal interno (por seales inhibidoras del plexo mientrico) Relajacin voluntaria del esfnter anal externo

Reflejo parasimptico de la defecacin Intervienen los segmentos sacros de la mdula espinal Si se estimulan las terminaciones nerviosas del recto, se transmitirn primero seales hacia la mdula espinal que luego regresan al coln descendente, sigmoides, recto y ano a travs de las fibras nerviosas parasimpticas de los nervios plvicos. Aumentan mucho la intensidad de las ondas peristlticas y relajan el esfnter anal interno, con lo que el reflejo mientrico intrnseco de la defecacin pasa de ser un efuerzo dbil a un proceso de defecacin potente que a veces resulta eficaz y vaca la totalidad del intestino grueso de una sola vez, desde el ngulo esplnico del colon hasta el ano. Reflejo ortosttico y reflejos gastroclico y gastroileal inician un movimiento en masa que moviliza las heces hacia el recto Las seales aferentes de defecacin que penetran en la mdula espinal inician otros efectos tales como: Inspiracin profunda Cierre de la glotis Contraccin de los msculos de la pared abdominal para impulsar el contenido fecal del colon hacia abajo, al tiempo que el suelo de la pelvis desciende y se relaja y empuja hacia afuera el anillo anal para expulsar la heces En las condiciones apropiadas, cesa la influencia inhibitoria de la corteza cerebral SECRECIONES DEL IG Secrecin de moco La mucosa tiene muchas criptas de Lieberkhn pero carece de vellosidades. Las clulas epiteliales carecen de enzimas. La secrecin principal del intestino grueso es moco que contiene cantidades moderadas de iones bicarbonato, secretado por algunas clulas epiteliales distintas a las mucosas. Secrecin estimulada por la estimulacin tctil directa de las clulas mucosas de la superficie interna del intestino grueso y por reflejos nerviosos locales originados en clulas mucosas de las criptas de Lieberkhn. La estimulacin de los nervios plvicos de la medula espinal, que transportan inervacin parasimptica, produce un aumento notable de la secrecin de moco, lo que se combina con el incremento del peristaltismo clico. En una estimulacin parasimptica extrema (trastornos emocionales) puede incrementarse la secrecin de moco, de manera que la persona acaba expulsando moco viscoso incluso cada 30 min. Moco protege a la pared de las excoriaciones Proporciona un medio adherente que mantiene unida la materia fecal. Protege la pared intestinal de la gran actividad bacteriana. El moco y la alcalinidad de la secrecin ofrecen una barrera que mantiene a los cidos fecales lejos de la pared intestinal.

ABSORCION DEL IG 1500 ml de quimo pasan por la valvula ileocelcal diario Las heces excretadas tienen <100 ml de lquido Absorcin: colon ascendente absorbente Depsito de heces: colon distal deposito Se absorben casi la totalidad de iones 1.5 mEq de iones sodio y cloruro se excretan en las heces

ABSORCIN Y SECRECIN DE ELECTROLITOS Y AGUA Gran capacidad de absorcin activa de sodio. En contra de gradiente de concentracion Gradiente de potencial electrico Absorcin de cloruro Creacin de gradiente osmtico Absorcin de agua Mucosa secreta iones bicarbonato para neutralizar los productos terminales acidos de la accion de las bacterias Maxima absorcin 5-8 L de lquido y electroltos al da ACCIN BACTERIANA EN EL COLON: Formacin de vit K, vit B12, tiamina, riboflavina, Gases (anhidrido carbonico, hidrogeno y metano) COMPOSICIN DE HECES agua materia solida 30% bacterias muertas 10-20% grasas 10-20% materia inorganica 2-3% proteinas 30% producto no digerido (jugos digestivos, pigmentos biliares y celulas epiteliales) Color es debido a la estercobilina y urobilina Olor es debido a las bacterias y tipo de alimento. Indol, escatol, mercaptanos, cido sulfhidrico

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON Envaginacion sacular del colon. >% en personas de 50 aos, poco consumo de fibra en diera FALSOS: No inclyen todas las capas de la pared intestinal (mucosa, submucosa) ADQUIRIDO >% SIGMOIDEES - MULTIPLE - PEQUEOS VERDADERS: Raros, presentes todas las capas, >% en ciego y colon ascendente, nicos, grandes DIVERTICULOS O PSEUDODIVERTICULOS, >% COLON, ASINTOMATICOS: COLON: 90% SIGMOIDES, 10 OTRO SEGMENTO DIVERTICULOSIS: 30% sintomatolgica, puede evolucionar a diverticulitis. FISIOPATOLOGIA 1.- Interacciones entre la estructura del colon y motilidad intestinal en reaccin con los factores dietticos 2.- Pliegues australes (compartimientos) hipertensin localizada por las fuerzas de pulsin en el interior herniacin de mucosa y dentro de los puntos dbiles submucosa HISTOPATOLOGICO 1.- Engrosamiento de las capas musculares del colon 2.- Acortamiento de tenias 3.- Aumento de colgeno tipo III 4.- Aumento de elastina en clulas musculares de bandas longitudinales

DIVERTICULITIS Inicia con la obstruccion del diveerticulo por un coprolito Inflamacin Secrecin de moco Proliferacin bacteriana Distension Erosion Aumento de la presin intradiverticular Compromiso vascular Necrosis y perforacin Dao a la pared vascular Se cree que los cuadros de diverticulitis Microperforaciones: Limitan mesenterio y grasa periclica. Microabscesos MANIFESTACIONES CLINICA: AGUDA/ COMPLICADA DIVERTICULOSIS: Muchas aos asintomtica /15-20aos) Dolor colico intermitente, moderado en CII Alteraciones del transito intestinal Distension abdominal Flatulencias Intolerancia a algunos alimentos Dolor cesa con la defecacin y expulsin de gases DIVERTICULITIS: Resultado de la perforacin de un divertculo con infeccion e inflamacin Se extiende hacia la pared colonica: , apndices epiploicos, mesenterio, rganos adyacentes hacia la cavidad peritoneal CLASIFICACION DE HINCHEY Etapa I: Inflamacion fiegmonosa de la pared intestinal y formacin de microabscesos peridivericulares Etapa II: Penetra serosa, pero se limita localmente, abscesos periclicas o plvicos Etapa III: Si el proceso progresa a peritonitis purulenta Etapa IV: Peritonitis fecaloide COMPLICACIONES: FISTULAS EXTENSION DE ABSCESOS OCLUSION INTESTINAL INFLAMACION GRAVE DIVERTICULITIS: Dolor abdominal en CII AUMENTA DE INTENSIDAD. Despues se vuelve constante Nauseas/ vomito/ fiebre/ taquicardia Sintomas urinarios Dolor abdominal mas intenso Distension abdominal Fiebre Irritacion peritoneal y abdomen aguido

En ocasiones: Obstruccion intestinal estenosis colonica Absceso y fistula: 20%, Despues que cede el cuadro agudo SIGMOIDE VEJIGA SIGMOIDE UTERO Disuria, piuria, fecaluria, lactorrea, neumatria Hemorragia: 15%, evento aisalado con coagulos, dolor abdominal, urgencia de defecar, color rojo oscura (vino), >% ancianos. DX: HISTORIA CLINICA/ BH: LEUCOCITOSIS Y ANEMIA Estudio tomografico plvico-abdominal. Eleccion para el dx. Contaste hidrosoluble completado por intravenosos ENDOSCOPICO: No en diverticulitis aguda ESTADIO 0: Diverticulos, infiltracin pericolica ESTADIO I: Absceso pericolico no mayor 3cm, limitado a mesenterio ESTADIO II: Absceso plvico ESTADIO III: Absceso extrapelvico ESTADIO IV: Penetracion de divertculos grandes con salida de materia fecal a la cavidad abdominal CLASIFICACION EUROPEA: GRADO I: sintomtica, no complicado GRADO II: Recurrente/ sintomtica GRADO III: Complicada TRATAMIENTO: DIVERTICULOSIS >% ASINTOMATICOS, ALIMENTOS RICOS EN FIBRA ANTIESPASMODICOS, BLOQUEADORES DE CA ANALGESICOS, REGULADORES DE MOTILIDAD INTESTINAL DIMETICONA: DISMINUCION DE GASES PROBIOTICOS DISMINUCION DE LEGUMINOSAS

DIVERTICULITS ANTIBIOTICOS: Rifaximina 400mg c/ 12hrs x 7 dias 1 vez al mes Mesalazina: En caso de no respuesta a antibitico 800mg c/12 hrs x 10 dias Restriccion diettica: Dieta blanda o liquida los primeros das, despus dieta normal, probioticos Metronidazol y ciprofloxacino o imipnem Drenaje de abscesos >5cm Cx: Sigmoidectomia 2-3 meses despus del cuadro agudo.