COLELITIASIS

COLECISTITIS CRÓNICA (COLICO BILIAR)

Presente en alrededor de dos tercios de pacientes con enfermedad por cálculos

biliares, caracterizados por crisis recurrentes de cólico biliar si precisión. El dolor
aparece cuando el cálculo obstruye el conducto cístico y da como resultado un
incremento progresivo de la tensión en la pared de la vesícula biliar.

La anatomía patológica varia de una vesícula biliar al parecer normal con

inflamación leve de la mucosa (hipertrofia) a una vesícula biliar encogida, no
funcional, con fibrosis transmural notable, atrofiada y con epitelio que sale a la
capa muscular, lo que da lugar a la formación de los senos de Aschoff-Rokitansky
y adherencias a estructuras cercanas.

Presentación clínica.-

Dolor es el principal síntoma, es constante y aumenta de intensidad desde los

primeros 30 min., de duración de hasta 1 a 5 horas, se localiza en epigastrio o
cuadrante superior derecho y se irradia a la parte superior derecha de la espalda o
entre las escapulas. Suele ser episódico.

El dolor es muy intenso y de presentación súbita, por lo común en la noche o

después de una comida grasosa (solo en un 50% de los pacientes). Acompañada
de náuseas y vómitos.

Puede haber meteorismo y eructos relacionados con los ataques de dolor.

En pacientes con presentación atípica se debe buscar otras patologías que

causen dolor en la parte alta del abdomen, incluso cuando existan cálculos
biliares, ulcera péptica, ERGE, hernias de la pared abdominal, colon irritable,
afección diverticular, enfermedades hepáticas, cálculos renales, dolores pleurítico
y miocárdico.

Cuando el dolor dura más de 24 horas debe sospecharse de un cálculo impactado

en el conducto cístico o colecistitis aguda. Un cálculo impactado tiene como
resultado hidropesía de la vesícula biliar, que puede ocasionar edema,
inflamación, infección y perforación de la misma. Esta puede persistir con pocas
consecuencias, pero se indica una colecistectomía temprana, para evitar
complicaciones.

Exploración física: revela hipersensibilidad ligera en cuadrante superior derecho

durante un episodio de dolor.

Laboratorio: leucocitos y hepatograma suelen ser normales en personas con

cálculos biliares sin complicaciones.

pág. 1
Diagnostico.-

Depende de la presencia de los síntomas típicos y la demostración de cálculos en

estudio de imagen diagnóstica. La ecografía abdominal es la prueba de estándar.

En ocasiones se reconocen cálculos biliares en radiografías o CT d abdomen, si el

paciente tiene síntomas típicos, se debe realizar una ecografía de vesícula y árbol
biliar antes de la intervención quirúrgica. Los cálculos que se diagnostican de
forma incidental en sujetos asintomáticos no deben tocarse.

Si el paciente sufre de ataques recurrentes de dolor biliar típico y se detecta lodo

en dos o más ocasiones, se justifica una colecistectomía.

También la colesterolosis (acumulación de colesterol en macrófagos de la vesícula

biliar, dándole el aspecto de “vesícula biliar en fresa”) y la adenomiomatosis o
colecistitis glandular proliferante (caracterizado por haces de musculo liso
hipertrófico e invaginaciones de la capa muscular “senos epiteliales”) pueden
inducir síntomas biliares típicos y detectarse en la ecografía.

Tratamiento.-

En personas con cálculos biliares sintomáticos se recomienda una

colecistectomía laparoscópica electiva, proporciona excelentes resultados a
largo plazo.

Mientras se aguarda la intervención quirúrgica o se pospone se sugiere evitar

grasas en la dieta o comidas abundantes.

En pacientes diabéticos con cálculos biliares sintomáticos se debe practicar a la

brevedad una colecistectomía, para evitar su evolución a una colecistitis aguda.

En mujeres embarazadas con cálculos sintomáticos que no puedan tratarse

mediante la dieta, puede efectuarse una colecistectomía laparoscópica durante el
segundo trimestre.

En enfermos con síntomas atípicos o dispepsia los resultados no son favorables.

COLECISTITIS AGUDA

Patogenia.-

El 90% a 95% es secundario a cálculos biliares. Al inicio la colecistitis aguda es un

proceso inflamatorio, tal vez mediada por lisolecitina (un producto de la lecitina),
por sales biliares y factor activador de plaquetas.

La contaminación bacteriana secundaria hace que la pared de la vesícula biliar, se

torna gruesa y rojiza con hemorragia subserosa, a menudo hay líquido
pericolecístico.

pág. 2
Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene una infección
bacteriana secundaria, se presenta una colecistitis gangrenosa aguda y se forma
un absceso o empiema, rara vez se perforan áreas isquémicas. La perforación
suele contenerse en el espacio subhepático por el epiplón y órganos subyacentes,
puede evolucionar hacia una perforación libre con peritonitis, perforación
intrahepática y hacia órganos adyacentes con una fistula colecistoentérica.

Cuando la infección bacteriana está constituida por microorganismos que forman

gas en luz y pared de la vesícula biliar vista en radiografías y CT de abdomen,
denominado vesícula biliar enfisematosa.

Manifestaciones clínicas.-

Alrededor del 80% de los pacientes tienen antecedente de colecistitis crónica, a

diferencia de ésta el dolor es intenso, no desaparece y puede persistir varios días,
se localiza en cuadrante superior derecho o epigastrio y se irradia a la pared
superior derecha de la espalda o área interescapular. Con frecuencia el paciente
tiene fiebre, náuseas, vómitos y rehúsa a moverse, ya que el proceso inflamatorio
afecta al peritoneo parietal.

En la exploración física hay hipersensibilidad y resistencia focales en cuadrante

superior derecho, es característico el signo de Murphy (detención de la inspiración
con la palpación profunda del área subcostal derecha).

Muchas veces hay leucocitosis leve a moderada (12000 a 15000 células/mm3) y

en otras es normal. Una leucocitosis >20000 sugiere una forma de colecistitis
complicada, como colecistitis gangrenosa, perforada o colangitis concomitante.

El haptograma es casi siempre normal, pero es posible que haya un aumento leve
de bilirrubina sérica <4mg/ml, junto con un incremento discreto de FA,
transaminasas y amilasa.

El diagnóstico diferencial incluye ulcera pértica con perforación o sin ella,

pancreatitis, apendicitis, perihepatitis (Sx. De Fitz-Hugh y Curtis), isquemia del
miocardio, neumonía, pleuritis y herpes zozter del nervio intercostal.

Diagnostico.-

La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad de 95%, para documentar la

presencia o ausencia de cálculos, delinea el engrosamiento de la pared de la
vesícula y el líquido pericolecístico. La hipersensibilidad focal sobre la vesícula
biliar cuando se comprime con la sonda sonográfica (signo de Murphy
sonográfico) señala colecistitis aguda.

pág. 3
En casos atípicos puede ser útil la gammagrafía con radionúclidos (gammagrafía
HIDA) biliar. En pacientes con dolor agudo del abdomen se lleva acabo CT, la cual
revela engrosamiento de la pared vesicular, liquido pericolecístico, cálculos
biliares y aire en la pared vesicular.

Tratamiento.-

Requieren de líquidos por vía intravenosa, antibióticos y analgesia. Antibióticos

contra erorobios Gram (-) y anaerobios, cefalosporinas de 2° o 3° generación
combinada con metronidazol, en caso de alergia un aminoglucósido con
metronidazol.

El tratamiento definitivo es la colecistectomía laparoscópica temprana en el

transcurso de 2 a 3 días tras la enfermedad, que la colecistectomía de intervalo o
tardía practicada 6 a 10 semanas después del tratamiento médico inicial y la
recuperación.

Cuando los sujetos se presentan en fase tardía después de 3 o 4 días de afección

o por alguna razón no son aptos para la intervención, se indica antibióticos y se los
programa para colecistectomía laparoscópica en dos meses después. Si el
enfermo no es elegible para una operación, puede practicase una colecistectomía
percutánea o colecistostomía abierta bajo anestesia local, en ausencia de mejoría,
es inevitable la operación y en personas que responden a la colecistostomía
puede extraerse la sonda una vez que la colangiografía muestre un conducto
cístico permeable, luego se programa una colecistectomía laparoscópica para un
futuro próximo.

pág. 4