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PANCREATITIS AGUDA.

Enfermedad inflamatoria del pncreas que puede acompaarse de muy


poca fibrosis o sin ella, causada en un 90-80% de los casos por clculos biliares y
alcohol y en un 10-20% por traumatismos, infecciones o heridas.
Etiologa:
Ms comunes.

1-Ingesta de alcohol (agudo y crnico).

2- Litiasis biliar.

3-Traumas.

Accidental:
Trauma de abdomen iatrognica: Trauma postoperatorio (qx. Abdominal o no abdominal). CPRE, endoscopia, esfinterotomia,
manometra del esfnter de oddi.
Metablicas:

Hipertrigliceridemia

Hipercalcemia.

Despus de transplante renal*

Pancreatitis hereditaria.
Infecciones.

-Sndrome de dficit de apoliprotena CII


-Insuficiencia renal.
-Esteatosis heptica aguda del embarazo.

a.
Parsitos: Ascaridiasis, clonorchiasis.
b.
Virus: VHA, VHB, (no A no B) parotiditis, adenovirus, Coxsackie, Echo, Varicela, CMV, VIH, VEB.
c.
Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter Jejuni, M. Tuberculosis, Legionella, Leptopirosis.
Frmacos:
Con asociacin definida:

Azatripina.

6-mercaptopurina.

Sulfamidas.

Diurticos tiazidicos.

Furosemida.

Estrgenos. (anticonceptivos orales)

Tetraciclina.

Acido valproico.

Pentamida.
Enfermedades del tejido conjuntivo:

LES.

Poliarteritis Nodosa.

Purpura trombocitopenica trombotica.

Angetis Necrosate.
Obstruccin de la ampolla de Vter:

Tumor pancretico o Ampular.


Disfuncin del esfnter de Oddi.
Fibrosis qustica.
Coledococele.
Coldoco litiasis.
Divertculo duodenal.
Pncreas Divisum.

Sin asociacin definida:

Paracetamol.

Nitrofurantona.

Metildopa.

Eritromicina.

Salicilatos.

Metronidazol.

AINES.

IECA.
Causas Vasculares:

Isquemia-hipo perfusin. (despus de qx cardiaca).


Embolia ateroesclertica.

Miscelneas.

Ulcera pptica perforada.


Enf. De Crohn.
Sndrome de Reye*(solo en nios)
Fibrosis Qustica* (solo en nios)
Hipotermia.
Idiopticas.

William Steinberg; Acute Pancreatitis. New Engl J Med 1994; 330(17):1199

Patogenia:

Etiopatogenia:
Pancreatitis por
clculos biliares:

Se ha demostrado que la bilis en el pncreas produce lesin vascular, estasis y espasmo, los cuales
inician la pancreatitis.

Pancreatitis por
Alcoholismo:

El alcohol ocasiona un aumento en la concentracin de pro- tenas del jugo pancretico, cuya
precipitacin forma un nido sobre el cual ocurre calciCicacin subsiguiente. La inCla- macin duodenal,
originada por el alcohol, ocasiona cierto grado de obstruccin ductal en una glndula con secrecin
activa como respuesta al mecanismo cido-secretina.

P a n c r e a t i t i s
posoperatoria:

Se presenta cuando se explora el coldoco, especialmente si se coloc una sonda en T en la rama larga a
travs del esCnter de Oddi. Tiene una morbimortalidad de la pancreatitis postoperatoria es de 50%.

F a c t o r e s
vasculares, Txicos La estasis vascular (que puede ser un proceso difuso) produce pequeos infartos.
y alrgicos:

Manifestaciones clnicas:
1. Dolor
Diagnostico:

2. vomito

3. Ictericia

Exploracin Csica:

Inspeccin:

Palpacin:

P e r c u s i n
Auscultacin:

Taquicardia.
Taquipnea.
Hipovolemia
Choque.

Distensin abdominal
Ictericia
Signo cullen.
Signo de Grey-Turner.

Defensa con abdomen


blando (al inicio)
Abdomen en tabla.
Masa indurada supra
umbilical (signo de
Gorbiet) en 10%

leo.
T r a x : b r o n c o
s i b i l a n c i a s p u e d e
h a b e r e x u d a d o
p a r e n q u i m a t o s o
predominando en lado
izq.

1.
2.
!
!
!
!
3.
!

Clnico.
Laboratorio:
Leucocitosis.
! Aumento de TGO-TGP y LDH.
Hiperglucemia.
! (x3) Amilasa.
Aumento del Hto.
! Isoamilasa P.
Hipocalcemia.
! Lipasa.
Imgenes:
Us: de primera eleccin. Eficacia del >95%.
o El pncreas aparece aumentado de tamao e hipoecognico en las
formas edematosas o bien hiperecognico cuando existe necrosis y
hemorragia.
! TC: Ms sensible y especifica.
o De gran utilidad para complicaciones como el absceso pancretico.
! Rx:
o asa de centinela corresponde a la distensin del yeyuno en el
Cuadrante sup. Izq. (es inespecfico). Imgenes dx. Son las
calcificaciones en hipocondrio derecho o sobre el rea pancretica.

Tratamiento:
Son necesarias dosis pequeas de insulina cuando es intensa la
hiperglucemia e inminente la acidosis diabtica. Se administra por va intravenosa
gluconato de calcio si ocurre hipocalcemia.
Medidas iniciales: Laboratorio-SNG-Hidratacin-Analgesicos-Gastroproteccin.
1. supresin de ingesta: Colocar Sonda nasogstrica.
2. Analgesia: Meperidina.
3. Gastroinhibicin: Ranitidina o pantoprazol.
4. Antibioticos: Imipenem y quinolonas.
5-Soporte hemodinmico:
PvC. >10 cmH2O
O2 >70mmh
Vol. Urinario 50 mil/hr.
TA sis. >100 mmhg.
6-Qx. (aumenta morvilidad) Solo cuando hay necrosis o hemorragia.
7-Drenar foco infeccioso.
Profilaxis de Infecciones en el curso de una Pancreatitis Aguda Severa

Antibiticos (combinaciones: Imipenem-Fluorquinolonas?).


Lavado Peritoneal Extenso.
Prevencin y Tratamiento de infeccin extrapancretica focal (IV, Cateterismo,
Tracto Urinario, Tracto Respiratorio). Esterilizacin de una parte del Intestino.
Administrar agentes Inmuno-estimulantes (somatostatina?) .
Evitar en lo posible Bloquedores H2, TNP y somatostatina.

C. Bassi, M. Fanconi, N. Sartori et al: Rol de los Antibiti- cos en Pancreatitis Aguda Severa. Avances en Enferme- dades
Pancreticas. Georg Thieme V. Stuttgart New York; 1996.

Complicaciones:
-Locales Pseudoquiste agudo.
Pseudoquiste infectado.

Necrosis infectada
Absceso.

PANCREATITIS CRNICA.
Enfermedad inflamatoria que lesiona permanentemente el pncreas, provocando
un deterioro de las funciones exocrina y endcrina.

Afecta al parnquima y al sistema ductal.


A medida que progresa la enfermedad, los bordes del pncreas se vuelven
redondeados y el rgano es cada vez ms pequeo, indurado y nodular.
Al examen histolgico se observan lbulos de tejido acinar y de islotes funcionales
rodeados por bandas gruesas de tejido fibroso.
En las fases avanzadas de la enfermedad, pueden presentarse zonas de
estenosis y dilatacin alternadas del sistema de conductos principales.
En etapas posteriores ocurre calcificacin que es intraductal, raras veces
intersticial y suele superponerse a los precipitados de protena, los mismos que se
han encontrado en mayores cantidades en el jugo de pacientes con pancreatitis
crnica.

Etiopatogenia:
! Alcohol.

! Litiasis.

CalciCicada.
Alcohol.
Hereditaria.
Tropical.
Hiperlipidemia.
Hipercalciemia.
Farmacos.
Idiopatica.

Obstructiva.
Tumores
Estenosis ductal.
Calculo biliar o
traumatismo.
Pancreas dividido.

! Gentico.

inClamatoria cronica.
Idiopatica.

Autoinmune crnica.
Conlangitis esclerosante
primaria.
Sme Sjrgren.
Cirrosis biliar primaria.

Fuente: Singer et. Al.

Manifestaciones clnicas:

!
!
!
!
!
!

Paciente >30 aos.


Antecedente de alcoholismo y ataques repetidos de pancreatitis aguda.
Es comn la farmacodependencia y la dependencia al alcohol.
Pudo haber cursado con delirium tremens.
Cuadros similares a pancreatitis aguda.
Anorexia.
Perdida de peso.
Diabetes.
Esteatorrea, con evacuaciones9, voluminosas y ftidas.

Diagnostico:

CPRE: detecta fcilmente anormalidades en el conducto.


Rx simple de abdomen.
ECO, TC y RM: para valorar el tamao de la glndula, existencia de
calcificaciones, quistes, nodulos, irregularidades del conducto de wirsung y
el estado de la va biliar.

IDX
Cuando predomina el dolor.
Ulcera pptica.
Litiasis biliar.
Tumor retroperitoneal
especialmente carcinoma de
pncreas.
PorCiria.
Saturnismo.
Fiebre mediterrnea familiar.

Complicaciones:
Predomina mala digestion:
enf. Celiaca.
Lipomatosis Pancratica.
Kwashikor.
Fibrosis Quistica.

Sistemicas
Choque.
InsuCiciencia respiratoria.
Sepsis.
Hemorragia digestiva.
Necrosis tubular aguda.
Ictericia.
InsuCiciencia ventricular
izquierda con edema
pulmonar.

Local:
Necrosis grasa.
Pseudo quiste.
Absceso.
Ascitis pancretica
Oclusin intestinal.

Tratamiento:
Mdico

Quirrgico.

Dejar de tomar.
Alimentacin sana.
Insulina/ hipoglucemiantes orales.
Control del dolor: Meperidina.
Antagonistas de la colecistoquina y anlogos de
somatostatina, tienen efectos de corta duracin,
son mejores como tx. De Cstulas pancreticas.
Enzimas pancreticas.

CUANDO HAY**
Dolor severo intratable.
Mltiples recadas
Idx. neoplasia
Complicaciones

Deben de:
! Haber dejado el alcohol.
! Estar dispuestos y ser capaces de cuidar de s mismos despus de la qx.
Operaciones de drenaje:
1-Toracotoma de tubo o paracentesis repetidas (2-3 semanas)
2-Pancreatoyeyunostoma
desfuncionalizada:

lateral

de

Puestow

Gillesby

con

una

asa

Se basa en mltiples zonas de estenosis en el sistema de conductos


pancreticos en casos graves
Se realiza cuando hay dilatacin del conducto de wirsung y dolor
persistente.

3- Pancreatectoma caudal con una pancreatoyeyunostoma terminal de DuVal:

Comprende la reseccin de cuerpo y cola del pncreas, permite el drenaje


antergrado a travs de la ampolla de vter.
Cuando hay estenosis puntual en el conducto y la dilatacin sea
segmentaria. (rara vez la aplican)

Reseccin pancretica:
1- Pancreatectoma del 90%-95% preservando un pequeo mun ceflico.

Indicada cuando el conducto de Wirsung es irregular pero no est dilatado.

2-Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica o una operacin de


Beger (reseccin ceflica con preservacin duodenal);

Cuando la lesin se halla localizada fundamentalmente a nivel de la


cabeza.

1-Esplacnicectoma.

Para interrumpir las vas nerviosas eferentes pancreticas.

2-Gastroenteroanastomosis o derivacin biliodigestiva.

Para pacientes con dificultad de vaciado gstrico por esteno- sis duodenal o
con ictericia o colestasis persistente debido a obstruccin de la va biliar.

3- Pancreatectomia total.
Ultimo recurso, en pacientes cuya anteriores operaciones han fracasado y que
se ven capaces de gestionar un estado apancreatico.
Bloqueo del plexo celiaco.
Aunque transitoriamente eficaz en algunos casos, los procedimientos de
ablacin del nervio tienen un papel mnimo en el tratamiento del dolor en
pacientes con pancreatitis crnica debido a pobres resultados a largo plazo
Complicaciones:

1- Drenar pseudoquistes.
2- Ascitis pancretica: primero el tx. Mdico, realizar CPRE para ubicar la fuga
y cerrar la fistula.
3- Extraccin de clculos pancreticos, mediante el uso de baln.
4- Colecistectoma simple o extraccin del coldoco sin esfinteroplastia.

TRAUMATISMOS
!
!
!
"
"

Infrecuentes.
Tasa de morbilidad significativa.
En la mayora de los casos hay lesiones asociadas.
Penetrantes: Arma blanca, Arma de fuego.
Cerrados: Colisin vehicular, Agresiones interpersonales.

Lesiones asociadas:
1. Hgado.
2. Estomago.
3. Vasos
sanguneos
mayores.

4.
5.
6.
7.

Bazo.
Colon.
Duodeno.
Aparato
genitourinario.

8. Intestino delgado.
9. Venas mayores.
10. Arterias mayores.
11. rbol
biliar
y
vescula.

Localizacin anatmica de la lesin:

Cabeza y cuello. (37%)


Cuerpo pancretico. (36%)

Cola. (36%)
Ms de una zona. (3%)

Las lesiones penetrantes se distribuyen por toda la anatoma pancretica, las


lesiones por traumatismo cerrado suelen localizarse en el cuello de la glndula.
Dx:
# Valorar situacin hemodinmica.

# Valorar el estado en que se encontr el vehculo (volcado, con invasin del


compartimento del pasajero, necesidad de extraccin del paciente, volante
doblado por el impacto) y la direccin de las fuerzas a las que fue sometido el
vehculo.

En los traumatismos penetrantes es importante conocer el calibre del arma de


fuego empleada y la distancia a la que fue disparada o bien el tamao del arma
blanca utilizada.
Cualquier paciente que presente molestias en el cuadrante superior derecho y
epigastrio debe ser evaluado cuidadosamente bajo la sospecha de una lesin
pancretica subyacente.
Determinar:
! Amilasa srica (elevada en 82% de casos)
! Amilasa y lipasa srica cada seis horas. Sin embargo, pueden hallarse
valores normales de amilasa y lipasa srica cada seis horas.
! US: Deteccin de liquido intrabdominal.
! TC (De eleccin)
El engrosamiento de la fascia renal anterior, el edema peripancretico, el
agrandamiento difuso de la glndula, la observacin directa de la fractura, el
hematoma pancretico o la presencia de lquido separando la vena esplnica o el
cuerpo pancretico
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica puede usarse como mtodo
diagnstico antes de la intervencin quirrgica para identificar la presencia de
destruccin de los conductos pancreticos y con fines teraputicos en casos de
ruptura de los mismos.
# Manejo
quirrgico.

# Antibiticos:
Cefoxitina.

# Controlar
hemorragia