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2 APC CITOLOGA DE MUESTRAS NO GINECOLGICAS OBTENIDAS POR PUNCIN (CURSO 2015-2016)

UT10: PAAF DE HGADO


1.

ORGANIZACIN HISTOLGICA

2.

TCNICA PAAF

3.

CITOLOGA DEL HGADO NORMAL

4.

ENFERMEDADES NO NEOPLASICAS DEL HGADO

5.

ENFERMEDADES NEOPLASICAS DEL HGADO

1.

ORGANIZACIN HISTOLGICA

El hgado es la glndula de mayor tamao y el principal rgano metablico del organismo.


Est cubierto por una fina cpsula (de Glisson) de tejido conectivo, resistente y cubierta por
mesotelio peritoneal, que se refleja en el hilio siguiendo el rbol vascular. Por el hilio penetran
la vena porta, con sangre procedente del intestino y la arteria heptica. El desage venoso se
realiza por la vena supraheptica. Del hgado va a salir la bilis, que por medio de las vas
biliares, se elimina al duodeno
Presenta parnquima y estroma.
El parnquima est formado por clulas epiteliales llamadas hepatocitos (origen endodrmico)
y el estroma es tejido conectivo de origen mesenquimal.
Las clulas epiteliales dispuestas en placas o lminas que estn interconectadas y forman un
retculo tridimensional continuo. Su disposicin es radial respecto a las ramas terminales de
las venas hepticas, llamadas las venas centrales. Esta disposicin radial permite tener una
relacin con la sangre que fluye en un sistema paralelo de canales llamados sinusoides
hepticos"; que se adaptan a las superficies de las lminas celulares y se intercomunican a
travs de fenestraciones labradas, constituyendo un sistema laberntico de vasos de pared
delgada, en estrecha relacin con una superficie amplia del parnquima heptico.
A la hora de relacionar la histologa con la fisiologa heptica se establecieron tres posibles
unidades funcionales:
a.- Lobulillo heptico: El concepto de lobulillo en las glndulas excrinas compuestas es que
los lobulillos son segmentos de parnquima demarcados por tabiques interlobulillares de
estroma.
En el hgado normal del ser humano no aparecen los tabiques interlobulillares. (s se
identifican en el hgado de los cerdos). En los cortes, los lobulillos son de forma hexagonal,
centrado por la vena centrolobulillar y delimitado por los espacios porta localizados en los
vrtices alternos del hipottico hexgono. Las lminas hepatocitarias y los capilares
sinusoides confluyen hacia la vena central. El lobulillo tradicional no se lo compara con los
lobulillos de las otras glndulas quienes tienen un conducto central que los drena. La
definicin clsica de lobulillo heptico ha sido cuestionada y se han planteado otras dos
definiciones:
b.- Lobulillo portal: corresponde a la fraccin de parnquima irrigado a partir de un espacio
porta, en el que drena su secrecin biliar. En un corte, sus lmites vienen representados por el
triangulo imaginario en el que los vrtices corresponden a las tres venas centrolobulillares que
rodean a un espacio porta. . (la sangre va del espacio porta a la vena centrolobulillar y la bilis
de las laminas hepatocelulares al espacio porta)
c.- El acno heptico: actualmente se la considera la unidad funcional del parnquima
heptico. En forma ovoide, centrado en un espacio porta, el acino se encuentra entre dos o
ms venas centrolobulillares e incorpora zonas contiguas de dos lobulillos hepticos
adyacentes.
Los espacios portales situados en los vrtices del lobulilo heptico clsico, estn formados
por:
a. una rama pequea de la vena porta,
b. por la arteria heptica y
c. por un conducto biliar y un conducto linftico, englobados en una envoltura
comn de tejido conjuntivo.

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La sangre en el hgado penetra por la arteria heptica y vena porta, tras mltiples dicotomas
alcanza los espacios porta y desde stos se reparte por los capilares sinusoides, entre las
lminas de hepatocitos, alcanzando las venas centrales que confluyen para formar la vena
supraheptica.
Los sinusoides hepticos forman la red capilar heptica, contienen sangre proveniente de la
vena porta y arteria heptica y drenan en la vena central del lobulillo. Son capilares
discontinuos de calibre irregular cuya pared se encuentra formada por tres tipos de clulas>1. Las clulas de Kupffer.
Son macrfagos derivados de los monocitos,
Son mviles y representan fagocitosis.
El citoplasma es ms rico en organelos y ms heterogneo que las clulas
endoteliales.
2. Las clulas endoteliales.
Son de forma aplanada.
Son la mayor parte del revestimiento fino de los sinusoides, formando un endotelio
fenestrado.
3. Las clulas almacenadoras de grasa. Clulas de Ito
Fuera de los sinusoides hay clulas que contienen gotas de grasa y ocupan huecos
entre las clulas parenquimatosas.
Extienden prolongaciones muy largas que se ponen en contacto con el endotelio
(clulas intersticiales, lipoctos, clulas almacenadoras de grasa).
Tiene rasgos de fibroblastos por ser estrelladas, almacenan Vit. A.
El espacio de Disse se sita entre la capa endotelial que recubre a los sinusoides hepticos
y los hepatocitos que limitan con ella, est un espacio fino conocido como perisinusoidal de
Disse. La Microscopa electrnica demuestra que, contiene dos tipos de estructura de sostn,
haces de colgeno (fibras reticulares) y laminina, es una trama reticular extensa.
El hepatocito es una clula polidrica, con seis o ms caras, tiene tres tipos de superficie:
a) Las que dan al espacio perisinusoidal, cubiertas de microvellosidades, aumenta la
superficie de absorcin.
b) Las que miran a la luz del canalculo biliar, son secretoras y poseen algunas
microvellosidades
c) Las que estn en contacto con las clulas hepticas vecinas, presentaran interdigitaciones.
La presencia de organelos en su distribucin citoplasmtica es variable presentando
numerosas mitocondrias, retculo endoplsmico liso y rugoso, algunas vacuolas con gotas de
grasa, peroxisomas. Los lisosomas son frecuentes en las proximidades al canalculo biliar y
presentan gran variedad de formas y tamaos. El glucgeno se observa en forma de
partculas.
El canalculo o capilar biliar se encuentra escavado en la pared del hepatocito.
Los conductos biliares: La bilis se drena a travs de los canalculos biliares que vacan su
contenido en los colangiolos o conductos de Hering que son cortos y parcialmente bordeados
por hepatocitos y clulas ductales, y terminan en los conductos biliares, rodeadas por clulas
epiteliales cuboideas que se van fusionando, se engrosan y empiezan a presentar un
reborde de tejido conectivo denso y algunas fibras de msculo-liso. Forman luego los
conductos hepticos derecho e izquierdo, de mayor calibre que tienen epitelio cilndrico
simple, y su fusin forma el conducto heptico comn.
La vescula biliar posee una mucosa con numerosos pliegues que se cruzan entre s.
La pared de la vescula biliar contiene en su lmina propia, tejido conectivo laxo muy rico
en vasos, pudiendo encontrarse glndula secretorasde moco con clulas argentafines. La
capa muscular se encuentra formada por varias lminas de fibras musculares sin orientacin
precisa y con tejido conectivo entre ellas, siendo frecuente encontrar en esta capa
invaginaciones del epitelio formando los denominados senos de Rokitanski-Aschoff. Menos
frecuente es encontrar los denominados conductos biliares de Luschka, que son conductos

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biliares intrahepticos que desembocan directamente en la vescula atravesando todas sus


capas.
La vescula biliar est tapizada por un epitelio cilindrico cuyas clulas poseen en su
superficie libre abundantes microvillis y en las caras laterales complejos de unin con las
dems clulas.
El conducto heptico, de localizacin extraheptica, est formado de dentro a fuera por un
epitelio simple cilndrico asentado por medio de una lmina basal en una submucosa en la
que se pueden encontrar glndulas tubulosas con clulas PAS +.
2.

TCNICA PAAF

La PAAF tiene como finalidad la obtencin de muestras celulares de una lesin focal para su
estudio anatomopatolgico, son conocidas como lesiones ocupantes de espacio (LOES).
INDICACIONES:
1. Diferenciacin de benignidad o malignidad de las LOES
2. Establecer si se trata de lesin inflamatoria, maligna primitiva o metastsica
3. Tipo de neoplasia
4. Grado de diferenciacin citolgica de la neoplasia
PROCEDIMIENTO
Se realiza con el paciente hospitalizado (al menos 6 horas) y en ayunas de 8 horas. El control
ecogrfico debe ser continuo y las agujas ms habituales son de 22 G de calibre y de 10 a 15
cm de longitud. El material obtenido tras la aspiracin se deposita en portas y si se tiene
tambin cogulo se almacena en formol.
CONTRAINDICACIONES
1. Sospecha de hidatidosis
2. Imagen radiolgica de hemangioma
3. Los trastornos severos de la coagulacin
4. La falta de colaboracin del paciente.
La incidencia de complicaciones mayores est en torno a un 0.05%, con una mortalidad del
0.03-0.08%. La precisin diagnstica oscila entre el 81-93%.

3. CITOLOGA DEL HGADO NORMAL


Los componentes celulares presentes en una citologa normal son:
A. HEPATOCITO
Estas clulas aparecen aisladas o en acmulos pequeos, cohesivos y monocapa o en
nidos bidimensionales.
Los hepatocitos son clulas poligonales, de citoplasma amplio y bien definido, granular y
eosinfilo, que puede contener pequeas vacuolas de grasa. El ncleo es esfrico, nico
o doble, de tamao variable y nuclolo redondo y llamativo. Ocasionalmente el ncleo puede
presentar una inclusin grande con membrana limitante que son depsitos de glucgeno.
B. CLULAS DE LOS CONDUCTOS BILIARES
Son raras en las extensiones de hgado normal y son ms pequeas que los hepatocitos.
Tienden a formar grupos y son columnares bajas o cuboidales. La configuracin puede ser en
empalizada o en panal de abeja y a veces imitan pequeos conductos biliares. El citoplasma
es delicado, ncleo redondo, sin nuclolo, cromatina granular fina y distribucin regular.
C. OTRAS CLULAS
a. Clulas deKppfer
Son difciles de identificar, salvo tincin PAS. Aparecen unidas a los hepatocitos y su
citoplasma puede contener material fagocitado
b. C. endoteliales sinusoidales
Aparecen como clulas de revestimiento, con ncleos fusiformes y citoplasma escaso.
c. C. mesoteliales

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Derivan del peritoneo parietal o visceral y son frecuentes en los aspirados. Son
poligonales. Citoplasma abundante, ncleo oval o redondo con cromatina fina y regular,
nuclolo pequeo y basfilo.
4.

ENFERMEDADES NO NEOPLASICAS DEL HGADO

A. -Hepatitis aguda viral


En la prctica, el trmino hepatitis se utiliza para designar inflamaciones con compromiso
difuso del hgado. No se suele emplear para las lesiones focales, ni para abscesos hepticos
o inflamaciones purulentas que afectan principalmente componentes de los espacios porta.
Habitualmente por hepatitis aguda viral se entiende una hepatitis por virus de la hepatitis pero
existe un grupo de otros virus, que tambin afectan al hgado (citomegalovirus, herpes viridae,
mononucleosis infecciosa).
B. -Hepatitis crnica
Se define la hepatitis crnica como la presencia de inflamacin en el hgado por ms de seis
meses. Segn la etiologa y patogenia se reconocen los siguientes tipos principales de
hepatitis crnica: por virus B, por virus C, autoinmune, por drogas e idioptica. Se reconocen
dos variedades importantes:
Hepatitis crnica persistente
Es una enfermedad autolimitada que no se asocia con dao heptico progresivo. A veces
corresponde a la recuperacin retardada de un episodio agudo, pero puede demorar aos en
curar. En ms de la mitad de los casos se encuentra antgeno de superficie de virus B en el
suero
Hepatitis crnica activa (agresiva)
Enfermedad progresiva, que sin tratamiento termina en cirrosis o insuficiencia heptica y
muerte. Su historia natural tiene un curso aproximado de 10 a 20 aos. Aparte los tipos viral,
autoinmune, por drogas e idioptico, puede ser secundaria a drogas, alcohol, enfermedad de
Wilson o dficit de alfa-1-anti-trjpsina.
C. -Dao heptico por etanol
En la enfermedad heptica alcohlica se reconocen tres entidades anatomopatolgicas:
hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis. El tipo y grado de las lesiones estn
relacionados con la cantidad y duracin del consumo exagerado de alcohol.
Hgado graso
El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en los depsitos, aumenta la
sntesis de cidos grasos en el hgado, disminuye la oxidacin mitocondrial de cidos grasos,
aumenta la produccin de triglicridos e interfiere la liberacin de lipoprotenas.
Histologa: la lesin empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace panlobulillar. El
hgado graso es reversible si se suspende la ingestin de alcohol.
Citologa: Los extendidos muestran numerosos hepatocitos benignos y cohesivos, con
ncleos agrandados levemente, sin nuclolos llamativos y con vacuolas citoplasmticas
claras, grandes y nicas o macrovacuolas.
Hepatitis alcohlica Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor
equivalente a 100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 aos; sin embargo, se
requiere una susceptibilidad del husped, cuyos factores no han sido aclarados.
D.-Colestasia
Es la interrupcin del flujo biliar, que impide que la bilis formada en los hepatocitos se vierta al
duodeno. Clnicamente se manifiesta principalmente por ictericia y retencin en la sangre de
sustancias contenidas normalmente en la bilis, como bilirrubina, colesterol y cidos biliares.
Las colestasias pueden producirse por:
a. Obstruccin de la va biliar extraheptica;
b. Obstruccin biliar intraheptica (por ejemplo: en la cirrosis biliar primaria);
c. Colestasia funcional, por alteracin en el transporte de la bilis a travs de la
membrana canalicular de los hepatocitos (por ejemplo, en la hepatitis viral colestsica
o en la colestasia del embarazo).

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Histologa: la colestasia se caracteriza por la presencia de pigmento biliar en los canalculos


biliares (trombos o cilindros biliares) y en el citoplasma de los hepatocitos, principalmente en
la zona centrolobulillar, que aparecen como grnulos citoplasmticos de color verdoso, que
tambin puede afectar a las clulas de Kuppfer.
E.- Abcesos hepticos
En el hgado pueden producirse abscesos por la llegada de bacterias pigenas por distintas
vas; las principales son:
1) Va biliar (abscesos colangticos), secundarios a obstruccin de la va biliar
2) Va vena porta, a partir de una inflamacin intraabdominal, como la apendicitis
aguda
3) Va arteria heptica, en el curso de una septico-piohemia.
4) Por contigidad (por ejemplo, desde un absceso subfrnico o una colecistitis
aguda).
5) Va directa (trauma).
6) Infeccin de un quiste
Citologa: Se observan leucocitos neutrfilos en cantidad variables, restos nucleares y
hepatocitos necrticos.
F.- Cirrosis Heptica
Cirrosis es una fibrosis heptica difusa, sistematizada, de carcter inflamatorio o
desencadenada por necrosis de hepatocitos. La fibrosis delimita ndulos de parnquima en
forma de septos en todos los sectores del rgano.
Representa un estado terminal de diversas enfermedades hepticas.
1. Alcohlica.
2. Poshepatitis.
3. Biliar secundaria (a obstruccin de la va biliar extraheptica).
4. Biliar primaria.
5. Hemocromatosis.
6. Enfermedad de Wilson.
7. Deficiencia de 1 antitripsina
No siempre se puede deducir la causa a partir de la morfologa de la cirrosis, debido a que
una misma noxa puede producir tipos diferentes de cirrosis y causas diversas terminan en una
misma alteracin morfolgica.
Formas anatmicas
- Cirrosis micronodular: hgado de tamao normal o pequeo, aumentado
de consistencia. Se observa difusa y homogneamente micronodulos (1 a 3 mm) con
tabiques conjuntivos rosado, blanquecinos, deprimidos, firmes o elsticos, que rodean
completamente los ndulos.
- Cirrosis macronodular: el hgado se observa de tamao conservado, menos
frecuentemente pequeo. Los ndulos miden de 3 mm a 3 cm de dimetro; entre
ellos, bandas o tabiques fibrosos, gris blanquecino o gris rojizo.
Citologa: Se distinguen cambios regenerativos y degenerativos:
Cambios regenerativos: Pleomorfismo celular muy acusado. Los hepatocitos aparecen
reactivos con anisonucleosis, agrandamiento nuclear, hipercromasia, binucleacin o
multinucleacin, con macronucleolos, se llama displasia hepatocitaria, fcilmente confundible
con un hepatocarcinoma, aunque en la cirrosis aparecen junto a hepatocitos normales y con
nidos de clulas epiteliales ductales y componente inflamatorio crnico.
Cambios degenerativos: necrosis hepatocitaria en forma de clulas fantasma (solo se ve el
contorno de la celula), fibroblastos.

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5.- ENFERMEDADES NEOPLASICAS DEL HGADO


CLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS

El tumor ms frecuente del hgado es la metstasis, especialmente de carcinomas de origen


gastrointestinal, mamario y pulmonar.
A.- Adenoma
Muy infrecuente, se observa predominantemente en mujeres que consumen anovulatorios
orales.
Bien delimitado, de arquitectura trabecular, formado por clulas similares a los hepatocitos
normales.
B.- Carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma, hepatoma)
Su frecuencia vara en los diversos pases del mundo. Entre los factores relacionados con su
etiologa y patogenia destaca la cirrosis: entre 50 y 75% de los carcinomas hepatocelulares se
presentan en hgados cirrticos.
La cirrosis por hepatitis B es el factor de mayor riesgo. Las personas con serologa positiva
para antgeno de superficie B tienen un riesgo de carcinoma hepatocelular 230 veces mayor
que las personas sin antgeno. La cirrosis alcohlica tiene un riesgo mucho menor que la
posthepatitis B de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Sin embargo, como en algunas
regiones la cirrosis alcohlica es mucho ms prevalente que las post-hepatitis, la mayora de
los carcinomas hepatocelulares en cirrosis se pueden originar en una de tipo alcohlico.
Macroscopa: Masas nodulares blandas, hemorrgicas, ocasionalmente verdosas (por bilis),
localizadas ms frecuentemente en el lbulo derecho. Se distinguen cuatro formas
macroscpicas: a) uninodular, b) multinodular, c) masiva (la masa tumoral ocupa la mayor
parte de un lbulo) y d) difusa (muy numerosas masas y ndulos pequeos que se mimetizan
con los ndulos de la cirrosis).
El tumor tiene marcada tendencia a la extensin intravascular frecuentemente hay
permeacin, acompaada de trombosis, de la vena porta o de las venas hepticas. El tumor
se disemina por invasin local, metstasis a ganglios linfticos regionales, y metstasis
hematgenas, ms frecuentes en: pulmn, hueso, corazn y glndula suprarrenal.
Microscopa: Tumor epitelial slido, con clulas neoplsicas de disposicin trabecular. Tiene
escaso estroma tumoral. Las clulas presentan abundante citoplasma eosinfilo y ncleo
vesiculoso con uno o ms nuclolos prominentes. Las clulas tumorales producen -fetoprotena, cuyo nivel srico se utiliza como elemento de ayuda diagnstica de este tumor.
C.- Colangiocarcinoma
Es menos frecuente que el carcinoma hepatocelular. Algunos se originan de conductos
biliares pequeos y son macroscpicamente indistinguibles del hepatocarcinoma. Otros se
originan cerca del hilio y se manifiestan por ictericia, prurito y prdida de peso. Da
frecuentemente metstasis intrahepticas y se disemina preferentemente por va linftica.
Microscopa: est constituido por estructuras glanduliformes en un estroma colgeno denso
(desmoplstico); habitualmente la arquitectura es tubular, pero puede ser papilar.

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D.-Hepatoblastoma
Se observa en nios. Representa el 5% de todos los tumores en la infancia. Sntoma de
presentacin frecuente es la hepatomegalia. La ictericia es rara. Se observa alfa fetoprotena
elevada en 90 a 95% de los casos.
Macroscopa: tumor circunscrito, que vara de 5 a 25 cm de dimetro, necrtico-hemorrgico.
Microscopa: constituido por clulas tumorales embrionarias de tipo epitelial, similares a los
hepatocitos del embrin, a veces con un componente mesenquimtico prominente. La
permeacin vascular linftica es frecuente y muy marcada, pero de valor pronstico no
precisado. En cambio, el pronstico es muy desfavorable si se trata de un tumor anaplasico o
embrionario, si los bordes quirrgicos tienen compromiso tumoral y si ya hay metstasis
E.- Angiosarcoma
Es infrecuente; hay mayor riesgo en trabajadores en plantas de cloruro de vinilo. (riesgo
Ocupacional)
F.- Metstasis