Informe de Terapia Ocupacional

1. ENTREVISTA

Nombre completo:
Edad: Fecha de nacimiento:
Sexo: Estado civil:
Lugar de procedencia:
Cédula de identidad:
Carnet de discapacidad: si no porcentaje:
Tipo discapacidad según carnet: Grado de discapacidad:
Tipo discapacidad según observación clínica:
Física Congénita Física Adquirida __ Mental congénita Mental adquirida
Visual Congénita__ Visual Adquirida __ Auditiva Congénita __ Auditiva Adquirida___
Múltiple __ otra__
¿Tienes hijos? Sí: ___ No: ¿Cuántos?
¿Tiene hermanos? Sí: x No: ____ ¿Cuántos? hermana de
Número de personas con quien vive: solo
Nombre de la madre:
Nombre del padre:
Ocupación actual:
Facultad:
Carrera:
Semestre que cursa:
¿Requiere cuidador? Si no
Nombre del cuidador:
Relación con el usuario:
Nivel de escolaridad del cuidador: Ocupación:
Diagnostico actual:

Fecha de diagnóstico:

Antecedentes personales (Comorbilidad):

No presenta
Medicación:

Antecedentes familiares:
Alergias:

Récord académico:

2. ANAMNESIS

3. IMPRESIÓN INICIAL

4. HISTORIA OCUPACIONAL -PERFIL OCUPACIONAL

ÁREAS AFECTADAS: Actividades Básicas de la vida diaria- Actividades Instrumentales de la vida diaria-
Descanso y sueño-Educación-Trabajo-Juego-Ocio- Participación social.

Actividades Básicas de la vida diaria:

Actividades Instrumentales de la vida diaria:
Descanso y sueño:
Educación:
Trabajo:
Ocio:
Participación social:
Juego:

COMPONENTES DE DESEMPEÑO ALTERADOS: motor-sensorial-perceptivo (acciones o

comportamientos que el paciente utiliza para localizar, identificar y responder a sensaciones para seleccionar,
interpretar, asociar, o reconocer sensorialmente)- regulación emocional- Cognitivos – comunicativos y sociales,
acciones o comportamientos utilizados para comunicarse con otra persona.
Motor-sensorial-perceptivo-
Regulación emocional-
Cognitivos –
Comunicativos y sociales-
Contextos (ambiental-personal) Cultural. Personal- Temporal- Físico-Social

Contexto educativo:
Récord académico (historia escolar) Contexto educativo actual

Observaciones Recomendaciones