Reglas

Ficha Pacientes Confidencialidad

¿Es tu primera vez acudiendo al
psicólogo?
¿Qué te trae a terapia hoy?
¿Qué esperas de este proceso?
Red apoyo
Fecha:
Nombre :
Edad:
Ocupación:
Nivel estudios:
Estado civil:

Motivo de consulta
Duración:
Frecuencia:
Intensidad:

Cognitivo-verbal Motor conductual Fisiologico-emocional

Objetivos Notas
 Motivo de consulta
Ficha Pacientes
Adolescentes
Fecha:
Nombre :
Edad:
Con quien vive:
Estudios:
Atencion psicologica previa: DEMANDA
Paciente-Profesional-Familiar-Escolar

Factores de riesgo
Familiar Edad Relación

Cognitivo-verbal

Motor conductual Fisiologico-emocional

Duración:
Frecuencia:
Intensidad:
Habitos
Objetivos
Sueño:
Alimentación:

Historia Educativa
 Motivo de consulta
Ficha Pacientes
Niños
Fecha:
Nombre :
Edad:
Con quien vive:
Estudios:
DEMANDA
Paciente-Profesional-Familiar-Escolar

Familiar Edad Relación Antecedentes familiares

Duración: CONDUCTA
Frecuencia: ConductasInadaptativas:
Intensidad: Carácter del niño:
- ¿Se come las uñas? SI NO
HISTORIA EDUCATIVA -¿Se succiona los dedos? SI NO
-¿Se muerde el labio? SI NO
Observó dificultades en el aprendizaje?
- ¿Le sudan las manos? SI NO
- ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
Conducta en clases.
- ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
- ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
refuerzos ¿Desde cuándo? Frecuencia Problemas de concentración . Indisciplina
(irritabilidad, hiperactividad) .

Etapa pre y post natal. Desarrollo psicomotor Desarrollo Lenguaje

planificado, embarazo
prematuro-normal-cesarea
complicaciones nacimiento
Habitos

ALIMENTACIÓN SUEÑO
Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO Duración :
¿Usa cubiertos? SI / NO ¿Temores nocturnos ?
¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuando su hijo está
¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? dormido: habla grita se
mueve transpira camina ?
¿Se resiste a acostarse a un
horario determinado? SI- NO

HIGIENE
¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna –
nocturna)
¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
¿Su hijo se asea solo? SI / NO.

Objetivos- Diagnostico