FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD CARRERA DE
FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PERSONAS MAYORES

FORMATO TIPO

1. Antecedentes Personales
Nombre:
Fecha: Fecha de Nacimiento:
Edad: Nacionalidad: Chilena Extranjera:
Idioma/s: Español - Inglés Otros:
Sexo: F - M Lateralidad: Diestro - Zurdo – Ambidiestro Zurdería Familiar:
Escolaridad: Enseñanza Básica C - I hasta año
Enseñanza Media C I hasta año
Enseñanza Técnica C I hasta año
Enseñanza Superior C I hasta año
Alfabetizado (lee y escribe) Si No obs.:
Profesión/oficio: Años de ejercicio laboral:
Dependencia económica: Si No De: Previsión:
Estado civil: Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a

2. Antecedentes Familiares
Nombre cónyuge: Hijos: Si – No Nº

3. Motivo de Consulta

4. Antecedentes Clínicos
a) Antecedentes Mórbidos:
HTA años de evolución Diabetes Tipo I II años evolución
Obesidad – Epilepsia – TEC – Artritis – Artrosis – Tras. Psiquiátrico – ACV – Enf. Cardíaca
Tras. Motor – Forma de desplazamiento: indep. dep. Caídas Si - No
Incontinencia urinaria – Tras. Sensorial – Alt. Equilibrio (mareos, inestabilidad al caminar)
Otro:
b) Ayudas Técnicas: Audífono Lentes ópticos Prótesis dentaria Muletas Silla
de ruedas otra:
c) Hábitos de Consumo Nocivos:
Tabaco: Frecuencia: diaria semanal mensual esporádico Años de
consumo: Alcohol: Frecuencia: diaria semanal mensual
esporádico Años de consumo:
d) Tratamientos (causa / lugar):
e) Medicamento(s):
Administración independiente: Si – No Administrado por:
Cirugías: Si No ¿Cuál?

5. Situación de Salud Percepción de salud:

Muy mala – Mala – Regular – Buena – Muy buena ¿Frente a qué problemas de salud consulta
habitualmente al médico?
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FONOAUDIOLOGÍA
6. Antecedentes Psicosociales Psicológicos:
¿Se ha sentido sin ánimo o deprimido últimamente? Si – No ¿Con qué frecuencia?
¿Se ha sentido angustiado o ansioso últimamente? Si – No ¿Con qué frecuencia?
¿Se siente apoyado y comprendido por su familia? Si – No
¿Participa de reuniones familiares? Si – No

¿Qué actividades recreativas desarrolla?

¿Con qué frecuencia?

7. Actividades de la vida diaria (AVD)

Es capaz de comer, bañarse o ducharse, vestirse solo: Si – No Tipo de ayuda: _
¿Puede salir de compras solo? Si – No ¿Por qué?
¿Maneja su propio dinero? Si – No ¿Por qué?
¿Realiza algún tipo de actividad física? Si – No ¿De qué tipo? _

8. Sugerencias e Indicaciones

9. Observaciones

10. Nombre y Firma Evaluador(a): _