Tema 6

Tema 6
Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta

Terapéutica
Evaluación psicológica en
condiciones crónicas: VIH,
dolor crónico y cáncer
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Evaluación de una paciente con dolor crónico 4
Material de estudio 6
6.1. Introducción y objetivos 6
6.2. VIH y SIDA hoy 7
6.3. Evaluación psicológica en VIH 9
6.4. El dolor desde la perspectiva del psicólogo:
concepto y componentes 15
6.5. Evaluación psicológica en dolor crónico 18
6.6. Cáncer, psicooncología y psicopatología 27
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
6.7. Evaluación en psicooncología 28

6.8. Referencias bibliográficas 35
Resolución del caso clínico 41
A fondo 43
Test 45
E VA L U A C I Ó N P S I C O L Ó G I C A E N C O N D I C I O N E S C R Ó N I C A S : V I H , D O L O R C R Ó N I C O Y C Á N C E R
VIH DOLOR CÁNCER
Concepto y componentes Cáncer y psicooncología

- Modelo biopsicosocial Modelo biopsicosocial
Actualidad de la infección por VIH
- Dolor agudo vs. crónico Intervención multidisciplinar
- Diferencia VIH y SIDA
- Conductas de dolor Evaluación, prevención, intervención,
- TARGA
- Influencia de los rasgos de personalidad habilidades comunicativas médico-paciente
- Afectación de la calidad de
- Creencias, expectativas Mayor prevalencia de psicopatología y
vida y emociones
- Estrategias de afrontamiento malestar emocional que en población
general.
Evaluación
Evaluación Solo 10% recibe tratamiento psicológico
Áreas:
Áreas:
- Adhesión al tratamiento y
- Áreas afectadas, características del Evaluación
efectos secundarios fármacos
dolor Áreas:
- Estilo de vida y calidad de vida
- Intensidad subjetiva del dolor - Según fases de la enfermedad
- Adaptación socio-laboral
- Uso medicación - Impacto emocional del diagnóstico
- Pareja y familia
- Cambios conductuales - Calidad de vida
- Estrategias de afrontamiento
- Manejo por parte del entorno - Efectos de los tratamientos
- Conocimientos sobre la
- Calidad de vida - Incertidumbre
enfermedad
- Expectativas mejoría - Afrontamiento
- Psicopatología
- Estrategias afrontamiento - Conocimiento y comunicación
Herramientas/métodos
- Sintomatología emocional - Malestar emocional y psicopatología
Herramientas/técnicas Herramientas/técnicas
Tema 6. Esquema
Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica
Esquema
3
Planteamiento del caso clínico
Evaluación de una paciente con dolor crónico
Irene es una mujer de 48 años que vive con su pareja y no tiene hijos. Es administrativa
en un hospital público, aunque actualmente se encuentra de baja laboral desde hace dos
meses. Padece dolor crónico de espalda (asociada a escoliosis y protusiones, pero cuya
intensidad no se explica por ellas) desde hace 5 años, en tratamiento con diferentes
analgésicos sin el éxito deseado.
En la primera consulta mantenida con ella, Irene refiere a la psicóloga un dolor continuo
que cursa con brotes en los que se agudiza. Identifica algunos factores que hacen que el
dolor aumente de intensidad: el frío, el estrés, las discusiones familiares... También
señala otros factores que hacen que la intensidad del dolor disminuya: estar en reposo,
los ejercicios de relajación y el calor localizado.
La psicóloga aborda la posible sintomatología a nivel emocional que pueda presentar

Irene, quien informa de irascibilidad, frustración y pensamientos recurrentes sobre su
salud y sus limitaciones.
En cuanto a su estilo de vida, la paciente refiere que, aunque generalmente va a clases

de yoga en su tiempo libre, desde que cogió la baja prácticamente no ha ido ninguna vez
«por el dolor». Aparte de esto, no tiene ningún otro hobby y sus relaciones sociales son
limitadas.
Explorando sus antecedentes personales, la paciente refiere que hace diez años sufrió
una depresión en relación a problemas familiares (por una herencia), por la que estuvo
en tratamiento psicofarmacológico y de psicoterapia durante aproximadamente dos
años. Aunque considera que la depresión ya está resuelta, reconoce que el conflicto que
la precipitó sigue vigente y le causa malestar con cierta frecuencia.

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Tema 6. Caso clínico

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Tema 6. Caso clínico
Material de estudio
6.1. Introducción y objetivos
Este tema está dedicado a la evaluación en tres campos, tradicionalmente exclusivos

de la medicina, en los que actualmente la participación del psicólogo se considera
cada vez más necesaria. Se trata de tres condiciones que se podrían considerar
crónicas, con la consiguiente necesidad de atender a la calidad de vida de las
personas afectadas: el VIH, el dolor crónico y el cáncer.
La primera parte del tema está dedicada al VIH. Expondremos la situación actual en
el tratamiento médico de la infección por VIH, con el cambio de perspectiva de
enfermedad mortal a enfermedad crónica. Veremos los aspectos más importantes
que debe abordar la evaluación psicológica de estos pacientes, así como las técnicas
e instrumentos recomendados para ello.
La segunda parte del tema la dedicaremos al abordaje del dolor desde la perspectiva
psicológica. Expondremos cómo el dolor, lejos de ser una experiencia meramente
sensorial relacionada con un daño físico, recibe la influencia de factores sociales,
psicológicos e incluso culturales. Nos centraremos en el dolor crónico, los aspectos
psicológicos implicados y el impacto que tiene en la vida de los que lo padecen y sus
allegados. Veremos cómo afrontar el proceso de evaluación en estos pacientes y
algunos instrumentos que pueden resultar de ayuda.
En la tercera y última parte del tema hablaremos del cáncer, que aunque no es en sí
mismo una condición crónica, en la práctica muchos pacientes conviven con ella
durante años, adquiriendo muchas de las características de las enfermedades
crónicas. Resaltaremos la importancia de la evaluación psicológica en este ámbito,
ofreciendo orientaciones acerca de los aspectos en los que debe enfocarse y los
instrumentos disponibles para ello.

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Tema 6. Material de estudio
De esto modo, los objetivos que nos planteamos en este tema son:
 Conocer más en profundidad tres condiciones crónicas que forman parte del
campo de actuación del psicólogo sanitario: infección por VIH, dolor crónico y
cáncer.
 Proporcionar al alumno algunas claves (áreas de estudio, herramientas de

evaluación) que faciliten el abordaje del evaluador en estas casuísticas.
6.2. VIH y SIDA hoy
El VIH no es de ninguna manera una condición que esté desapareciendo. En España, se

calcula que afecta a aproximadamente 150 000 personas, de las cuales, 1 de cada 5 no
está diagnosticada. Además, la tasa de nuevos diagnósticos de VIH en España es superior
a la media europea.
Es fundamental que diferenciemos entre VIH y SIDA. El virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) es un virus que destruye y daña a las células del sistema inmunitario,
debilitándolo y haciendo a la persona vulnerable ante una serie de infecciones que
pueden llegar a poner en peligro la vida. Una persona infectada por VIH es seropositiva;
SIDA, sin embargo, son las siglas del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, que es el
estado de la infección por VIH caracterizado por bajos niveles de defensas y la aparición
de infecciones oportunistas.
Los casos de SIDA sí que han disminuido de forma muy notable en las últimas décadas,
si bien en los últimos años esta disminución se ha ralentizado. Ello se debe a que hoy en
día es posible combatir el avance del VIH mediante la politerapia comprendida por tres
o más medicamentos antirretrovirales (lo que se conoce como tratamiento
antirretroviral de gran actividad o TARGA).

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Este tratamiento, aunque no cura la infección, sí controla su replicación para que no
afecte al sistema inmunitario y este pueda mantener la capacidad de combatir
infecciones. El desarrollo y generalización de los TARGA ha supuesto un cambio
significativo en el panorama médico y social de la infección por VIH y el SIDA desde que
aparecieran los primeros casos en la década de 1980.
Gracias al uso de estos fármacos, no solo han disminuido los casos de SIDA sino que
también lo han hecho las infecciones oportunistas, y la supervivencia de los afectados ha
aumentado de forma considerable. Así, la amenaza de la muerte próxima ha
desaparecido prácticamente, siendo sustituida por la nueva consideración de la infección
por VIH y el SIDA como condiciones crónicas.
Esto supone la necesidad de plantearse cuál es la calidad de vida de estos pacientes,

puesto que las enfermedades crónicas, como sabemos, suponen una carga importante
de desgaste emocional y físico. Este cansancio a menudo da lugar a sintomatología
ansioso-depresiva que puede interferir con la adhesión y la correcta toma de los
tratamientos que, como veremos, debe ser muy estricta (e indefinida) para obtener
beneficios y para evitar el riesgo de aparición de mutaciones del virus que lo hagan
resistente a los medicamentos. Esto hace que uno de los aspectos más importantes que
se tendrán que abordar a nivel psicológico sea el de la correcta adhesión al tratamiento
médico.
Además, provocan una serie de efectos secundarios que afectan a la calidad de vida de
los pacientes, tales como dolores de cabeza, molestias gastrointestinales, diarrea,
erupciones de la piel, irritabilidad, cambios del estado de ánimo y distimia. Estos
medicamentos se suelen prescribir en los primeros momentos de la enfermedad, cuando
las personas se encuentran asintomáticas, lo que puede hacer que tengan la sensación
de que con el tratamiento «están peor» y, en consecuencia, dejen de tomarlo.
Pero más allá de estos efectos «molestos» para el día a día, los TARGA se han asociado
con otras consecuencias más severas como la dislipidemia, la insulinorresistencia y la

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lipodistrofia. Esta última consiste en la alteración de la distribución de la grasa corporal,
que generalmente se acumulará en la zona central del cuerpo (tronco, mamas y cuello)
y una pérdida de tejido adiposo en las extremidades, aunque también se ha informado
de casos con distribuciones atípicas. No todos los pacientes la desarrollan pero, cuando
se produce, afecta la percepción de la imagen corporal, a nivel emocional (estrés,
disminución del bienestar y la autoestima, depresión, ansiedad) y comportamental,
influyendo negativamente en la adherencia a los medicamentos antirretrovirales y en el
estilo de vida, además de aumentar la estigmatización. Las formas de abordar
médicamente este síndrome no siempre consiguen los efectos deseados, por lo que será
fundamental en estos pacientes evaluar todos estos aspectos.
El papel del psicólogo, dentro de un trabajo de intervención multidisciplinar, va a ser

crucial en el difícil momento del diagnóstico y en la adaptación a las distintas fases de
la enfermedad, ayudando a dotar al paciente de estrategias de afrontamiento para
manejar las diversas dificultades que seguramente encontrará en el camino, tanto físicas
como personales y sociales. No podemos obviar que, aunque a nivel médico los avances
ofrecen una situación completamente distinta a estos pacientes con respecto a cómo era
hace unas pocas décadas, a nivel social sigue existiendo gran desconocimiento y estigma
relacionado con el VIH, por lo que las personas seropositivas tendrán que enfrentarse
casi con seguridad a dificultades familiares, sociales y laborales.
6.3. Evaluación psicológica en VIH
¿Qué áreas evaluar?

A la luz de lo expuesto anteriormente, la evaluación psicológica deberá recoger

información de las siguientes áreas:

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Adhesión al tratamiento
Variables psicológicas que pueden influir en la

adhesión a los fármacos
Impacto de los efectos secundarios de los fármacos en
la calidad de vida
Estilo de vida y calidad de vida en general
Adaptación socio-laboral
Áreas
Situación familiar y de pareja
Conocimientos sobre la enfermedad y adaptación a la

misma
Estrategias de afrontamiento
Psicopatología, especialmente ansiedad y depresión
Se propone el uso de la entrevista como principal método de recogida de

información, complementándola si se considera necesario o apropiado en cada caso
con cuestionarios y otras medidas de autoinforme.

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Entrevista
A continuación presentamos una propuesta de anamnesis, tomada de Fumaz, Tuldrá

y Ferrer (2003), utilizada en la Unidad VIH del Hospital Universitari Germans Trias i
Pujol de Barcelona, que cubre los siguientes aspectos:
 Datos sociodemográficos.
 Datos clínicos: antecedentes patológicos y situación actual, fecha de diagnóstico
del VIH y si procede del SIDA, forma de transmisión, carga viral actual, pauta diaria
de medicación, tratamientos previos, adhesión.
 Situación social: genograma, pareja estable, relaciones con la familia de origen,
personas que conocen el diagnóstico, acontecimientos vitales estresantes en el
último año.
 Vivencia de la condición de seropositividad, estrategias de afrontamiento, vivencia
de la sexualidad, información sobre conductas preventivas y de reinfección.
 Personalidad y psicopatología. Consumo de tóxicos.
 Pruebas neuropsicológicas si se consideran pertinentes.
Cuestionarios, escalas e inventarios
Evaluación de la adhesión al tratamiento
Como ya se ha comentado, es fundamental para conseguir frenar el desarrollo de la

infección y la enfermedad. El clínico puede ayudarse del siguiente instrumento:
 Cuestionario SERAD (Tuldrá, 2000): recoge información sobre la pauta habitual de

consumo de la medicación antirretroviral, las ocasiones en que ha dejado de
tomarla y los motivos, en la última semana y en el último mes.

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Evaluación de la calidad de vida
Existen autoinformes específicamente desarrollados para evaluar la calidad de vida

en las personas con VIH y SIDA, por lo que se recomienda más su uso que otros
cuestionarios generales de calidad de vida, como los vistos en temas anteriores:
 Cuestionario multidimensional de calidad de vida (MQOL; adaptación española

de Badía, Podzamczer, López-David, García, y The Spanish MOS-HIV y MQOL-VIH
Validation Group, 1999) evalúa las dimensiones salud mental, salud física,
funcionamiento físico, funcionamiento social, apoyo social, funcionamiento
cognitivo, estatus económico, intimidad de la pareja, funcionamiento sexual y
asistencia médica.
 Cuestionario de calidad de vida (MOS-VIH; adaptación española de Badía,

Podzamczer, López-David, García, y the Spanish MOS-HIV y MQOL-VIH Validation
Group, 1999): evalúa percepción de la salud general, dolor, función física, función
de rol, función social, salud mental, energía, problemas de salud, función
cognitiva, calidad de vida y salud transitoria. Se pueden obtener puntuaciones
para cada escala y dos puntuaciones generales de salud física y salud mental.
Contamos también con una versión reducida de 30 ítems (Remor, 2003).
Estos instrumentos no recogen la nueva realidad de la infección por VIH, por lo que
áreas como la imagen corporal se quedan al margen de la evaluación de la calidad de
vida. García y Font (2004) señalan que el cuestionario QL-CA-Afex (Font, 1988) para
evaluar calidad de vida en enfermos de cáncer puede ser utilizado con estos
pacientes para este objetivo, ya que las subescalas de malestar emocional y
dificultades familiares y sociales contienen preguntas relacionadas con la imagen
corporal. Existe un instrumento que aún no ha sido validado en España (sí en

Latinoamérica), que permite precisamente medir el impacto de la lipodistrofia en la
calidad de vida:

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 Assessment of body change and distress quiestionnaire (ABCD; Carr, A., Samaras,
K., Burton, S., Freund, I., Chisholm, D., y Cooper, D., 1998): se trata de un
instrumento compuesto por tres secciones: la primera parte trata de discriminar
pacientes que tienen lipodistrofia de los que no, de forma que con al menos una
respuesta positiva se puede proceder a responder al resto del cuestionario. La
segunda parte evalúa la satisfacción con la propia apariencia corporal. La tercera
sección se dirige a evaluar las consecuencias psicosociales del cambio corporal en
las últimas cuatro semanas enfocándose en el impacto de la lipodistrofia en las
rutinas cotidianas, la adherencia al tratamiento antirretroviral y las relaciones
sociales.
Evaluación de las estrategias de afrontamiento
El siguiente instrumento fue desarrollado específicamente para evaluar las

estrategias de afrontamiento en pacientes infectados por el VIH:
 Inventario de estilos de afrontamiento a la enfermedad (Namir, Wolcott, Fawzy

y Alumbaugh, 1987): dirigido a evaluar las respuestas cognitivas y conductuales en
el afrontamiento de la infección por VIH y SIDA. Permite identificar y cuantificar
los tres estilos de afrontamiento siguientes: afrontamiento activo-cognitivo,
afrontamiento activo-conductual y afrontamiento por evitación.
Evaluación del estado emocional
Se ha demostrado que los pacientes con peor estado anímico presentan también una
peor adhesión al tratamiento antirretroviral. Sin embargo, no se ha desarrollado
ningún instrumento para medir el estado de ánimo ni las alteraciones del mismo
específicamente en población con infección por VIH. Presentamos a continuación los

instrumentos más citados en la literatura en este campo:

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 Perfil de estados de ánimo (POMS; McNair, Lorr y Droppleman, 1992): este
instrumento, que ya vimos en el tema del estrés, es el que se ha utilizado más
ampliamente en VIH para evaluar el estado emocional.
 Inventario de depresión de Beck II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996): para

evaluar la sintomatología depresiva, valora fundamentalmente los síntomas
clínicos de melancolía y los pensamientos intrusivos.
 Escala de depresión de Zung (Zung, 1965): 20 preguntas que exploran síntomas

relacionados con episodios depresivos en el transcurso de las dos últimas semanas
(estado de ánimo y síntomas cognitivos y somáticos). Ha sido validada en personas
con VIH por Riviera et al. (2007) en población mexicana.
 Escala de depresión de Hamilton (HAM-D; Hamilton, 1960): diseñada para medir

la intensidad o gravedad de la depresión, se ha empleado mucho para monitorizar
la evolución de los síntomas. Existen versiones en español de 6, 17 y 21 ítems,
mostrando todas un rendimiento similar (Bobes et al., 2003). A pesar de que su
uso está muy extendido, distintos autores han recomendado que no se use con
enfermos con problemas físicos, por el peso que tienen los ítems de este tipo en
la puntuación global de la escala.
 Inventario de ansiedad estado-rasgo (ISRA; Spielberger, Gorsuch y Lushene,

1982): está compuesto por dos subescalas que tratan de medir una dimensión de
la ansiedad. La primera (A/Estado) evalúa un estado emocional transitorio,
caracterizado por la presencia de sentimientos subjetivos, de atención y
aprensión, así como de hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La segunda
(A/Rasgo) señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza
a los individuos a percibir las situaciones como amenazantes.

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6.4. El dolor desde la perspectiva del psicólogo:

concepto y componentes
En la sociedad occidental el dolor se ha conceptualizado tradicionalmente como un

fenómeno sensorial de base fisiológica, considerándose que la magnitud de la
experiencia de dolor está directamente relacionada con la amplitud de la lesión
orgánica subyacente. Sin embargo, la medicina ha fallado a la hora de identificar las
causas de muchos casos de dolor, especialmente de dolor crónico, por lo que en las
últimas décadas el dolor ha empezado a considerarse como el resultado de la
interacción entre factores fisiológicos, cognitivos, conductuales, emocionales y
culturales. Se trata, por tanto, de una realidad compleja, extremadamente variable
para cada individuo, y que además no se puede medir directamente.
El dolor agudo es adaptativo, ya que favorece que el individuo se proteja de peligros.

Su aparición es repentina, hay claros signos de lesión y su duración es corta. Por el

contrario, el dolor crónico se diagnostica cuando persiste 6 meses o dura más del
tiempo esperado para su recuperación, no habiendo un daño tisular objetivo o
habiendo este disminuido con el tiempo, por lo que no parece «justificado» el
mantenimiento del dolor.

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Cuando el dolor crónico no se relaciona con causas que amenacen la vida del paciente
(por ejemplo, procesos oncológicos) se ha dado en denominar dolor crónico no
maligno o síndrome de dolor crónico benigno irritable. Frecuentemente, su
respuesta a los tratamientos analgésicos es baja. Este dolor no es adaptativo en
ningún modo y causa un deterioro significativo de la calidad de vida de las personas
afectadas: pérdida de roles, inactividad, aislamiento social, falta de independencia,
disminución del ocio y entretenimiento, etc. Además, se asocia con ansiedad,
depresión, irascibilidad, desesperanza, pesimismo, baja autoestima, insomnio y
problemas familiares y de pareja. Además, el dolor crónico se ha convertido en un
problema para el mundo desarrollado al implicar repercusiones económicas
importantes, puesto que se relaciona con absentismo laboral, pensiones de invalidez,
uso de los servicios médicos y consumo de fármacos.
Factores implicados en la experiencia de dolor
Las mujeres son las que lo sufren en mayor medida, suelen referir intensidades más
altas de dolor, más zonas afectadas y mayor incapacidad física que los varones.
Además, son las que presentan mayor estrés emocional asociado al dolor e índices
de somatización y depresión más elevados. También la edad es un factor
determinante en la vivencia del dolor: las personas más mayores, en comparación
con las más jóvenes, parece que toman más frecuentemente el dolor como algo
natural dentro del proceso de envejecimiento, de forma que lo viven como menos
angustiante.
Uno de los primeros aspectos que se estudió para tratar de explicar el dolor que no
parecía tener una causa fisiológica fue la personalidad. Aunque mediante
cuestionarios de personalidad se han obtenido resultados complejos y a veces

contradictorios, que han recibido numerosas críticas, parece que el neuroticismo
correlaciona con la percepción del dolor y el malestar, y la introversión suele ser más
frecuente en quienes tienen un dolor crónico, asociado también a mayor estrés
psicológico.

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Se considera que algunos patrones de personalidad pueden condicionar, no solo la
forma en que se vivencia el dolor, sino también la implicación del paciente en los
tratamientos y la respuesta a los mismos.
A nivel cognitivo, las estrategias de afrontamiento, la percepción de autoeficacia en

el control del dolor y las expectativas y creencias son también piezas clave a la hora
de entender las distintas vivencias de dolor. Por ejemplo, se ha encontrado que las
estrategias de afrontamiento como la autoculpa, la agresión, la evitación social o el
catastrofismo resultan desadaptativas; mientras que otras, como el foco externo de
la atención o el conocimiento del dolor, resultan generalmente adaptativas. Del
mismo modo, la creencia de que el dolor es explicable (vs algo misterioso o
inexplicable) se asocia a estrategias más adaptativas y mejor respuesta al tratamiento
(Stroud et. al., 2000).
Los modelos conductuales señalan la importancia de los procesos de

condicionamiento clásico o instrumental en la génesis y mantenimiento de los
problemas de dolor crónico. Así, se plantea que los cambios comportamentales que
desarrollan las personas en respuesta al dolor agudo, y que resultan adaptativos en
tales circunstancias y por cortos periodos de tiempo (evitación física, reposo, uso de
fármacos), se acaban convirtiendo en las personas con dolor crónico en círculos
viciosos que perpetúan el problema y aumentan la sensación de dolor.
De esta forma, el uso prolongado de la medicación acaba causando tolerancia, por lo

que se necesita aumentar la dosis; la inactividad física ocasiona debilitamiento
muscular, por lo que, con el paso del tiempo aumenta el dolor ante pequeños
esfuerzos; el abandono de actividades placenteras limita las ocasiones en que la
persona experimenta emociones positivas, haciéndole sentir frustrado y deprimido,

etc. Fordyce (1976) utilizó el término «conducta de dolor» para referirse a las
conductas operantes que mantienen el dolor haciéndolo crónico después de que las
causas fisiológicas originales hayan desaparecido. Se trata de comportamientos o
verbalizaciones inducidos por el dolor que son seguidos de reforzamiento positivo o

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negativo. Incluyen las quejas verbales de dolor, las expresiones faciales, el evitar
determinadas actividades que inician los episodios de dolor, ponerse calor,
permanecer tumbado o sentado, etc.
La atención prestada por el entorno familiar y social es uno de los reforzadores más
potentes de las conductas de dolor. Siguiendo a Amigo (2013), algunos estudios han
mostrado que cuanto mayor es la solicitud del cuidador, más intensa es la percepción
de dolor del paciente y la desesperanza, presentando también mayor cantidad de
rumiaciones. Cuando el dolor permite librarse de situaciones poco apetecibles (tareas
domésticas, asumir responsabilidades, etc.) y cuando los comportamientos «sanos»
dejan de ser reforzados por el entorno (por ejemplo, cuando los familiares no dejan
a la persona ocuparse de ciertas tareas del hogar y le piden que repose debido a su
problema de salud), las conductas de dolor y el dolor se cronifican. Un aspecto a tener
en cuenta de cara a la evaluación es que generalmente las conductas de dolor
responden, como cualquier otra operante, a estímulos discriminativos, por lo que no
aparecen en todos los contextos, situaciones y con todas las personas del entorno
social del paciente.
6.5. Evaluación psicológica en dolor crónico
En este apartado vamos a describir distintos métodos e instrumentos de evaluación,

así como las áreas que deben abordarse, cuando los clínicos se enfrentan a la
evaluación de un paciente que padece un dolor cónico.
Entrevista
La entrevista con el paciente y, cuando sea posible, con sus cuidadores o familiares
más próximos, permite obtener gran cantidad de información. Algunos de estos
pacientes llegan a la consulta del psicólogo por recomendación de su médico, pero
sin estar muy convencidos de ello y con ciertas reticencias, ya que interpretan esto

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como que no se les toma en serio, no se les cree, o que el médico considera que
tienen un problema mental. Es importante sondear este tipo de expectativas y
aclararles que están equivocados en cuanto a esto, que su problema se toma
totalmente en serio y que la recomendación de recibir intervención psicológica
responde al conocimiento científico de que en el dolor intervienen muchos factores
de distinta naturaleza y que se considera que el mejor tratamiento es de carácter
multidisciplinar.
Una vez superado este primer momento de desencuentro, se considera que lo más
adecuado es centrarse en evaluar el dolor en sí, dejando para más adelante la
evaluación de cuestiones más emocionales. Se trata de recabar información sobre la
historia del dolor, las circunstancias en que se originó, los tratamientos que haya
podido seguir anteriormente el paciente y sus resultados o el motivo de abandono,
así como sobre las características del dolor en el momento presente: las zonas
afectadas, las variaciones temporales en intensidad y frecuencia, la medicación que
utiliza y los resultados que obtiene con la misma.
Hay que explorar de qué manera afecta el dolor a su vida, preguntando por los
cambios que hayan tenido lugar en sus rutinas cotidianas y las de sus allegados a
consecuencia del dolor. Nos interesaremos por los cambios en las relaciones
familiares y sociales, en qué medida el dolor afecta a su capacidad de trabajar, el nivel
de actividad física del paciente (tanto actual, como previo a la aparición del dolor),
etc.
Del mismo modo, nos interesa conocer cómo se comporta el paciente cuando siente
dolor, cómo lo comunica a las personas de su alrededor y cómo estos responden a
ello.
También es importante preguntar por las expectativas de mejoría, ya que esto nos
dará una idea de la motivación hacia la intervención e, indirectamente, del nivel de
implicación que podemos esperar del paciente en el tratamiento psicológico.

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La entrevista debe incluir, como avanzábamos antes, una evaluación de los aspectos
emocionales y afectivos, así como el posible consumo de sustancias no
farmacológicas. En cuanto a la psicopatología, la depresión suele ser uno de los
problemas más comunes en este tipo de pacientes, pero también merecen nuestra
atención cuestiones como la fatiga, la pérdida de interés, el insomnio, la ansiedad o
la ideación autolítica. Es conveniente recoger la historia personal y familiar de
problemas psicológicos y tratamiento de los mismos.
La entrevista nos ofrece la posibilidad de observar las conductas de dolor del paciente
de primera mano. Si es posible, la entrevista con los cuidadores y miembros de la
unidad familiar aporta una valiosa información que permite contrastar y ampliar los
datos aportados por el paciente, especialmente respecto a cómo y en qué grado está
afectando el dolor a las relaciones con los demás.
Diario de dolor
Se trata de un tipo de autorregistro en el que se le pide al paciente que anote

determinados datos acerca del dolor. Los elementos incluidos en el autorregistro
variarán en función de los objetivos, la capacidad o disponibilidad de la persona para
rellenarlo, entre otros factores, como sucede con cualquier otro autorregistro.
En general, la literatura propone que se recoja información acerca del tiempo que el
paciente pasa sentado y tumbado, realizando determinados tipos de actividades
(físicas, sociales), la medicación que toma, así como la intensidad del dolor a lo largo
de un tiempo convenido. Permite identificar las situaciones, actividades o personas
en cuya presencia el dolor aumenta o disminuye (estímulos discriminativos y
reforzadores), los patrones de conducta habituales y valorar la interferencia del
dolor en la vida cotidiana del paciente. Además, puede ofrecer información acerca
de un mal uso o abuso de la medicación analgésica.
El autorregistro tiene la ventaja de no estar sometido al recuerdo y permite evaluar

el dolor en situaciones reales de la vida del paciente, por lo que aumenta la validez

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ecológica de la evaluación. Algunos autores (Turk y Burwinkle, 2005) informan de la
disponibilidad de dispositivos electrónicos que facilitan la recogida de datos si bien
pueden resultar caros y es necesario que el paciente aprenda a usarlos
adecuadamente. No obstante, hoy en día es posible registrar gran cantidad de datos
directamente desde el teléfono móvil, a través de alguna aplicación, lo que no tiene
costes adicionales y resulta más cómodo para una porción importante de la población
(especialmente jóvenes).
Es importante tener en cuenta una cuestión que puede desaconsejar el uso de los
autorregistros y diarios de dolor, y es que necesariamente implican una atención
sostenida al dolor, pudiendo aumentar la percepción de este.
Dibujo de dolor
Son dibujos de la figura humana que facilitan que el paciente indique en qué zonas
siente el dolor. En ocasiones también se pide que se especifique cómo es el dolor a
partir de unas descripciones dadas. Este instrumento se puede utilizar tanto con
adultos como con niños.
Escalas para la evaluación de la intensidad subjetiva del dolor
Como hemos dicho antes, el dolor es una experiencia subjetiva que solo podemos
medir indirectamente a través de lo que expresa la persona, y una misma lesión física
(en algunos casos, ni siquiera hay una lesión objetiva) puede suponer intensidades
de dolor diferentes en personas distintas. Se han desarrollado diferentes
modalidades de instrumentos escalares para medir esta intensidad subjetiva del
dolor:
 Escalas categoriales: son listados de adjetivos ordenados de forma creciente o

decreciente. Cada palabra lleva un número asignado, de forma que se pueda
graduar numéricamente la intensidad del dolor del paciente. La extensión de las

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escalas es muy variable. Sus mayores problemas son que no siempre podemos
estar seguros de que los pacientes entienden los términos presentados y de que
discriminan adecuadamente entre ellos. Además, asumen teóricamente que los
intervalos entre los adjetivos son iguales, pero esto es algo que tampoco podemos
comprobar. A continuación se presenta la escala de Gracely, McGrath y Dubner
(1978).
Su dolor es:
• Extremadamente débil (1).
• Muy débil (2).

• Muy suave (3).
• Muy moderado (4).
• Ligeramente moderado (5).
• Moderado (6).
• Levemente fuerte (7).
• Ligeramente intenso (8).
• Fuerte (9).
• Intenso (10).
• Muy fuerte (11).
• Muy intenso (12).

• Extremadamente intenso (13).
 Escalas numéricas: se le pide al paciente que elija un número en una escala del 0
al 100 o del 0 al 10, desde la ausencia de dolor hasta el peor dolor posible. Parecen
ser las que menos problemas de interpretación y validez presentan. Puedes
consultar la escala BS-21 en el siguiente enlace.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462007000400004

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 Escalas analógico-visuales: se presenta al paciente una línea horizontal en cuyos
extremos aparece escrito «ningún dolor» y «el peor dolor posible» (o frases
similares), de forma que tiene que hacer una marca donde considere que se sitúa
su dolor. El problema de estas escalas radica en cómo medir de forma precisa las
marcas realizadas por los pacientes. Asimismo, se ha informado de que para
algunos individuos plantean dificultades de comprensión, especialmente niños y
ancianos.
Cuestionarios
También se han desarrollado algunos autoinformes más extensos que pretenden

recoger información sobre diferentes aspectos relacionados con el dolor. Algunos de
los más utilizados aparecen a continuación:
 Cuestionario de dolor de McGill (MPQ; Melzavk, 1983): su objetivo es valorar las

características cualitativas de la experiencia de dolor crónico en adultos. Consiste
en una lista de adjetivos que describen diferentes cualidades del dolor,
identificándose cuatro categorías: sensorial, afectiva, evaluativa y miscelánea.
Permite obtener un Índice de Valoración del Dolor, que refleja el modo en que el
paciente califica su propia experiencia dolorosa.
 Inventario multidimensional de dolor de West Haven-Yale (versión española de

Andréu et al, 2006): integra datos de naturaleza médica, psicológica y conductual
que se distribuye en tres partes: la primera evalúa la experiencia de dolor
(intensidad, interferencia en áreas de la vida del paciente, insatisfacción con su
situación actual, visión del apoyo que recibe de otros, control que percibe tener
sobre su vida y estados de ánimo negativos); la segunda valora las respuestas de
los allegados a las demostraciones y quejas del dolor del paciente; y la tercera
evalúa la participación del paciente en diferentes tipos de actividades diarias.
 Inventario Breve del Dolor (adaptación española de Badia et al., 2003): mide la
intensidad del dolor en el momento actual, en las últimas 24 horas y el peor nivel

23
en las 24 horas anteriores, así como la interferencia del dolor en las últimas 24
horas en la actividad, estado de ánimo, capacidad para andar, trabajar,
relacionarse socialmente y disfrutar de la vida.
 Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (Soriano y Monsalve, 2002): contiene 31

ítems y evalúa 6 estrategias de afrontamiento: religión, búsqueda de apoyo social
emocional (catarsis), distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda
de apoyo social instrumental (búsqueda de información). Posteriormente se ha
desarrollado una versión reducida (Soriano y Monsalve, 2004) que aporta 2 escalas
de segundo orden: afrontamiento activo y afrontamiento pasivo.
 Escala de catastrofización del dolor (validación española por Lami, M., Martínez,
M., Miró, E. y Sánchez, A., 2013): permite medir la catastrofización, que se
caracteriza por la tendencia a magnificar la amenaza que supone de dolor y
sentirse indefenso ante el mismo, con dificultad para inhibir los pensamientos
relacionados con el dolor. La validación española encontró dos factores: rumiación
y magnificación-indefensión.
 Cuestionario de Conductas de Dolor (validación española por Cano, F., 2000):

instrumento que explora las conductas de dolor a través de un inventario de 16
ítems que se agrupan en los factores de queja no verbal (gestos), evitación de
estímulos, queja verbal y evitación de actividades.
Respecto a las alteraciones del estado de ánimo y la psicopatología, los cuestionarios

más empleados son los siguientes:
 Inventario de depresión de Beck II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996.

 Escala de Desesperanza de Beck (Beck, Weissman, Lester y Trexler, 1974).

 Escala de Ideación Suicida (Beck, Kovacs y Weissman, 1979).
 Inventario de Ansiedad Beck (Beck, Epstein, Brown y Steer, 1988).

24
 Escala de síntomas de ansiedad ante el dolor (McCracken y Dhingra, 2002): explora
el miedo, el escape/evitación, la ansiedad fisiológica y la ansiedad cognitiva en
relación al dolor.
Dolor en niños
Por cuestiones obvias, los niños pueden mostrar más dificultades que los adultos a la
hora de evaluar su dolor y poder transmitirlo a terceros. Por ello, es conveniente
elegir instrumentos que se hayan validado específicamente para esta población y
tener muy en cuenta su nivel de desarrollo cognitivo. Además, en la medida de lo
posible, se sugiere más que nunca utilizar más de un instrumento, con el fin de
recoger una información fiable. A continuación, se presentan algunos de los
instrumentos de evaluación que se encuentran disponibles para su utilización con
niños y adolescentes:
 OUCHER (Beyer, Denyes y Villarruel, 1992): escala visual analógica para medir la
intensidad subjetiva del dolor. Se trata de una escala vertical graduada de 0 a 100
que muestra fotografías de niños con expresiones faciales crecientes de dolor. El
menor debe elegir aquella que se ajuste mejor a su sensación de dolor. Existen
diferentes versiones en las que las fotografías muestran a niños de distintas etnias,
para facilitar que el menor se sienta identificado con la imagen.
 Escala análoga de color (adaptada en España por Miró et al., 2005): muestra un
paralelogramo que empieza más estrecho y se va haciendo más ancho, coloreado
con una intensidad creciente desde el blanco al rojo intenso, donde el blanco
indica ausencia de dolor y el color más intenso el dolor más fuerte.
 Termómetro del dolor: se trata de un dibujo de un termómetro clásico de

mercurio con una numeración ascendente de 0 a 10. Se pide al niño que coloree
el termómetro hasta el nivel que él siente que llega su dolor.

25
Accede al artículo desde el aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
80462004000600005
 Instrumento de Evaluación del Dolor Pediátrico de Abu-Saad (Abu-Saad, Pool y

Tulkens, 1994): consta de un listado de 32 descriptores de dolor para elegir aquel
adjetivo que describa mejor el dolor actual; una escala visual analógica para
señalar la intensidad de dolor percibida; y finalmente una serie de preguntas sobre
la influencia del dolor en la vida diaria y las estrategias de afrontamiento.
 Cuestionario de afrontamiento del dolor (Goodman, 1998): es una medida de

afrontamiento del dolor para niños (a partir de 6 años) y adolescentes, que evalúa
distintas estrategias que se agrupan en tres factores: acercamiento, evitación
focalizada en el problema y evitación centrada en la emoción.


26
6.6. Cáncer, psicooncología y psicopatología
La etiqueta «cáncer» agrupa a un conjunto de enfermedades cuyo elemento común

es el crecimiento descontrolado y la propagación de células anormales del cuerpo.
Las células normales crecen, se dividen y mueren de forma ordenada, siendo esta
división muy rápida en los primeros años de vida de la persona para, posteriormente,
solo tener lugar cuando es necesario reemplazar células desgastadas y reparar
lesiones. Por el contrario, las células cancerosas continúan su división y se acumulan
formando tumores que comprimen, invaden y destruyen el tejido normal. Además,
las células cancerosas pueden viajar a través de la sangre o el sistema linfático a otras
partes del cuerpo, donde se establecen y continúan creciendo en lo que se conoce
como metástasis.
La psicooncología nació formalmente en la década de 1980, tras constatarse que el

cáncer es una enfermedad en la que intervienen múltiples factores que se relacionan
con su aparición, curso y recuperación, incluyendo los factores psicológicos, sociales
y espirituales, además de los biológicos. Por ello, se considera que una intervención
en oncología debería ser multidisciplinar.
La psicooncología es la rama de la psicología que interviene en la prevención,

diagnóstico, evaluación, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos de los
enfermos de cáncer y sus familias, dirigiendo también sus esfuerzos a la mejora de
las competencias comunicativas y de relación con el paciente del personal sanitario.
Aunque la prevalencia de trastornos psicopatológicos en pacientes con cáncer varía

en función de los estudios, se ha identificado que es mayor que en la población
general (Hernández, 2012), siendo los más frecuentes los trastornos adaptativos, la
depresión y la ansiedad. La prevalencia de sintomatología depresiva y ansiosa,
ideación autolítica y malestar emocional (uno de cada tres pacientes) es aún más alta.
Todo esto supone una fuente de sufrimiento añadido al propio cáncer que no se
puede desatender.

27
Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que solo un 10 % de los pacientes
oncológicos recibe ayuda psicológica. Se ha señalado que el motivo de esto puede
estar en que tanto los pacientes como los profesionales atribuyan a la propia
patología orgánica o los tratamientos los síntomas de malestar; que los consideren
reacciones «normales» a la enfermedad; o que unos y otros den prioridad al
tratamiento y el cuidado médico y, en consecuencia, los pacientes no expresen su
deseo de ser ayudados psicológicamente (Holland y Sheldon, 2003).
El propio sistema sanitario, con sus limitaciones de recursos, excesiva demanda,

ausencia de formación específica en algunos casos, etc., también puede favorecer
que los síntomas psicológicos pasen desapercibidos (Hernández y Cruzado, 2013). Tal
como plantea Bayés (citado en Hernández y Cruzado, 2013), debe haber una
asistencia psicológica de mínimos en oncología, un apoyo que todos los
profesionales que atienden al paciente deberían saber dar, pero también hay
necesidad de evaluación psicológica y de tratamientos específicos para estas
personas.
6.7. Evaluación en psicooncología
La labor del psicólogo en este contexto variará en función de la fase de la enfermedad

en la que se encuentre el paciente. Así, en la fase de diagnóstico del cáncer, la
evaluación se centrará en detectar las necesidades emocionales, sociales y
espirituales del paciente y sus allegados, con el objetivo de ofrecer apoyo emocional
y ayudarles a recuperar cierto control de la situación.
En la fase de tratamiento, el foco de la evaluación se centrará en las consecuencias

del tratamiento médico sobre la calidad de vida del paciente y la familia,
considerando los cambios en la imagen corporal, las fobias a determinados
elementos de las intervenciones médicas, el malestar físico, el dolor… Asimismo, se

28
requiere atender a la sintomatología que pueda aparecer durante esta fase,
generalmente de tipo ansioso-depresivo, y al tipo de estrategias de afrontamiento
que esté poniendo en marcha el paciente.
En la fase libre de enfermedad la evaluación se centrará en el manejo que hace el

paciente de la situación de incertidumbre, que suele ser motivo de gran angustia y
malestar.
Cuando se produce la recidiva, habrá que evaluar nuevamente el impacto del

diagnóstico y la sintomatología psicopatológica. Si el paciente entra en fase terminal,
el psicólogo deberá detectar y atender las dificultades psicológicas y sociales del
paciente y también de la familia, y facilitar el proceso de duelo.
Una consideración importante en la evaluación de estos pacientes es el medio físico

en el que se les atiende. En ocasiones será el despacho del psicólogo, como ocurre
generalmente con otro tipo de pacientes, pero cada vez cobra más relevancia el papel
del psicólogo dentro del hospital y el formato de la interconsulta. Ello supone que,
con frecuencia, no vamos a disponer de un espacio adecuado y que vamos a
encontrarnos con el paciente directamente en su habitación. Ello conlleva la
necesidad de garantizar la intimidad, manejar las interrupciones del personal
sanitario, etc.
Por otro lado, es importante señalar que a veces ha sido el personal médico quien ha
considerado conveniente (y solicitado) la intervención del psicólogo, y no el propio
paciente, lo que puede suponer reticencias que habrá que saber superar en los
primeros contactos, procurando no presionar al paciente ni ser invasivos y
simplemente ofreciéndonos para ayudarle en lo que necesite.
La evaluación debería empezar por una entrevista con el paciente, en la que se

recojan los datos médicos oncológicos (situación actual de la enfermedad,
tratamiento), el grado de conocimiento del paciente sobre la enfermedad y el
tratamiento que recibe, su estado emocional y la posible psicopatología, las

29
estrategias de afrontamiento y la calidad de vida. Es recomendable entrevistarse
también con los familiares más cercanos (pareja, hijos, etc.) para evaluar cómo están
afrontando ellos el proceso de enfermedad, cuáles son sus preocupaciones. También
es importante evaluar el impacto del manejo que hace la familia de la situación sobre
el paciente.
Estado emocional y psicopatología
Se recomienda el uso complementario de medidas de autoinforme, preferiblemente

de rápida aplicación.
 Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS; Zigmond y Sanith, 1983):

valora la presencia de síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con una
enfermedad física en el ámbito hospitalario. Se caracteriza por eliminar los
síntomas somáticos de la ansiedad y de la depresión que podrían deberse a la
enfermedad física, incluyendo en su lugar otros índices más específicos de la
vivencia emocional del trastorno.
 Listado breve de síntomas (Derogatis, 2000): evalúa tres dimensiones

(somatización, depresión y ansiedad) y ofrece un índice de severidad global, que
resume el nivel general de distrés psicológico.
 Detección del malestar emocional (DME; Maté et al., 2009): consta de cuatro
preguntas. Muestra una sensibilidad y especificidad superiores al 75 %.
 Preguntas sobre ansiedad y depresión (PAD; Hernández, 2012): muy breve pero
con validez contrastada con los criterios del DSM-IV del 75 % para detectar
trastornos del estado de ánimo.
Afrontamiento

30
La percepción de la enfermedad será determinante en el tipo de estrategias de
afrontamiento que el paciente utilice, si bien estas estarán también relacionadas con
los estilos personales de afrontamiento. Puede ser útil:
 Cuestionario de ajuste al cáncer (Watson et al., 1988): evalúa estrategias de

afrontamiento específicamente en pacientes adultos diagnosticados de cáncer.
Sus dimensiones son espíritu de lucha, sin ayuda/desesperanza, preocupación
ansiosa, fatalismo y evitación/negación. Parte de la concepción de que cada una
de estas dimensiones se relaciona con un esquema cognitivo relativo al significado
del diagnóstico, a las posibilidades de control sobre la enfermedad y el pronóstico.
Así, si la persona considera la enfermedad como un desafío, luchará para
superarla; si la valora como una amenaza, mostrará una preocupación ansiosa; si
el paciente niega la enfermedad, la percibirá de forma positiva y ello le puede
llevar a la adopción de estrategias de evitación activa de la misma; si el paciente
ve el cáncer como una pérdida irreversible (dimensiones sin ayuda y fatalismo),
las estrategias de afrontamiento activas estarán ausentes.
Calidad de vida
El cáncer conlleva, muchas veces, la administración de tratamientos muy agresivos

que provocan gran morbilidad y cambios a todos los niveles de la vida del individuo.
La evaluación de la calidad de vida se vuelve incluso más importante cuando se trata
de pacientes que se encuentran en fases avanzadas de la enfermedad, cuando solo
es posible aplicar tratamientos paliativos y el interés debe centrarse en ofrecer el
máximo nivel de confort al enfermo.
Actualmente, se asume que el manejo efectivo del paciente con cáncer en cualquiera
de las fases de la enfermedad requiere, junto al control del tumor, maximizar la

sensación de bienestar y la calidad de vida (Padierna, Fernández y González, 2002).
La Organización Europea para la Investigación y Terapia del Cáncer (EORTC) propone

que el concepto de calidad de vida en oncología debería medir: los síntomas físicos

31
propios del cáncer, los síntomas debidos al tratamiento médico, los aspectos
funcionales, los aspectos psicológicos y los aspectos sociales y familiares (Aaronson,
Cull, Kaasa y Sprangers, 1994).
Existen una amplia variedad de instrumentos para evaluar la calidad de vida en

pacientes oncológicos:
 Cuestionario de Calidad de Vida de la Organización Europea para la Investigación

y Terapia del Cáncer (Aaronson et al., 1993): treinta preguntas que se reparten en
cinco escalas funcionales (funcionamiento físico, rol, emocional, social y
cognitivo), tres escalas de síntomas (fatiga, dolor, y náusea/vómitos), una escala
global de salud/calidad de vida y una serie de ítems individuales que evalúan
síntomas adicionales de disnea, pérdida de apetito, insomnio, estreñimiento y
diarrea, y el impacto financiero. Este instrumento ha sido traducido y validado
para su uso en España con pacientes de cáncer de mama, pulmón, próstata y
cabeza y cuello. El Módulo de mama (Sprangers et al., 1996), por ejemplo, evalúa
síntomas y efectos secundarios relacionados con los diferentes tipos de
tratamiento del cáncer de mama (cirugía, radioterapia, quimioterapia y
tratamiento hormonal), la imagen corporal, la sexualidad y la perspectiva del
futuro.
 Cuestionario FACT (Cella y cols., 1993): consta de un cuestionario general que

evalúa el estado físico general de salud, ambiente familiar y social, relación con el
médico, estado emocional y capacidad de funcionamiento personal. Se
complementa con módulos específicos de algunos tumores y tratamientos.
 Índice de vida funcional en cáncer (Schipper, Clinch, McMurray y Levitt, 1984):

ofrece una puntuación global de la funcionalidad en el paciente oncológico,

evaluando las siguientes áreas: vocación, actividad/afecto, estado
psicológico/interacción social y sensación somática.

32
 Instrumento de evaluación de la calidad de vida de los enfermos con cáncer (QL-
CA-AFex; Font, 1988): sus 27 ítems son escalas visuales análogas que se puntúan
de 0 a 100 y se agrupan en torno a cuatro subescalas: síntomas, autonomía,
dificultades familiares y sociales y dificultades psicológicas. El último ítem del
cuestionario es una valoración general de la CV en la última semana.
Conocimiento sobre la enfermedad, tratamientos, pronóstico y

comunicación
Hemos comentado antes que uno de los aspectos que se deben evaluar en la
entrevista es el cocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad y tratamiento.
Este es un punto que puede pasar fácilmente desapercibido pero que cobra una
importancia especial cuando hay desajustes entre lo que el paciente desea saber y lo
que su entorno considera que es adecuado que sepa y, por tanto, la información que
le proporciona (“Conspiración de silencio”). Los datos de diferentes estudios
realizados con población española muestran que en torno al 80 % de la población
general desearía conocer todos los detalles en caso de padecer cáncer, al mismo
tiempo que aproximadamente el mismo porcentaje ocultaría esta información si el
afectado fuera un familiar. Ello puede deberse a diferentes motivos:
 Que el equipo médico y/o los familiares cercanos piensen que deben proteger al
paciente de los detalles o magnitud de su diagnóstico y pronóstico para evitarle
emociones desagradables (estrés, desesperanza).
 Carencia de estrategias y habilidades para transmitir un determinado tipo de

información especialmente desalentadora por parte del personal sanitario.
 Que los familiares estén teniendo dificultades para aceptar la verdadera

dimensión de la enfermedad, por lo que ocultar parte de la información al paciente
esté funcionando más para protegerse a sí mismos que al propio paciente.

33
En cualquier caso, cuando los pacientes desean saber más de lo que se les cuenta,
suelen darse situaciones emocionalmente difíciles (tanto o más que conocer la
realidad sobre la enfermedad), ya que se dan cuenta del malestar de los que le
rodean, pudiendo volverse suspicaces, sentirse aislados e incluso engañados por sus
seres queridos. Aunque no pretendemos negar que se trata de información dura que
genera malestar emocional y resulta difícil de asimilar en un primer momento, a largo
plazo abrir la vía de la comunicación permite a los pacientes expresar sus miedos y
preocupaciones y les ofrece un espacio de desahogo emocional. Por ello, es
importante que el clínico atienda a este tipo de situaciones y evalúe las necesidades
de información del paciente, de cara a que pueda actuar como mediador entre el
paciente y la familia y/o el equipo médico.
Esto no es diferente en el caso de los niños. Es importante ser honestos con el niño,
puesto que si no se le ofrece una explicación razonable utilizará su imaginación para
justificar lo que ocurre. Los niños pueden interpretar la enfermedad o la estancia en
el hospital como un castigo por su mal comportamiento, lo que requerirá ser
corregido y aclarado. También pueden sentirse temerosos en el contexto
hospitalario, y plantearse innumerables dudas acerca de los tratamientos, la
enfermedad, los médicos, cuándo se marcharán, etc., necesitando que se le
proporcione información que apacigüe su ansiedad e incertidumbre. Igual que los
adultos, los niños determinarán con sus preguntas y su comportamiento cuánto
quieren saber, y es a esas señales a las que se debe ajustar la información que se les
proporcione. Así, hay niños que requieren información para reducir su ansiedad y
otros que la rechazan, evitan preguntar y muestran angustia cuando se les explican
los procedimientos médicos.
«La regla de oro en el proceso de información es saber escuchar al paciente, prestar

atención tanto al lenguaje verbal como no verbal, y ofrecerle disponibilidad para que
pregunte. El propio enfermo debe marcar el ritmo y nunca se debe dar por terminado
el proceso de informar. Por otra parte, debemos respetar el deseo de no ser
informado de algunos pacientes» (González et al. (2006), p. 73).

34
6.8. Referencias bibliográficas
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40
Resolución del caso clínico
Resolución del caso clínico
La psicóloga decide administrar algunos cuestionarios para explorar otros aspectos

que considera relevantes antes de poder establecer los objetivos y estrategias de
intervención:
 Inventario de Depresión de Beck, para comprobar si realmente la paciente no

presenta sintomatología depresiva en la actualidad que pueda estar
contribuyendo a la experiencia de dolor, o que pueda ser resultado del mismo.
 Escala de Catastrofismo de Dolor, para valorar si su estilo cognitivo se corresponde

con esta estrategia que la investigación ha demostrado que se encuentra muy
ligada a un aumento en la intensidad percibida del dolor, ya que la paciente ha
informado de pensamientos persistentes acerca del tema.
 Cuestionario de Conductas de Dolor, para evaluar el desarrollo de este tipo de

conductas en la paciente y, una vez obtenidos los resultados, usarlos de apoyo
para indagar acerca de las reacciones por parte de las personas de su entorno más
cercano (fundamentalmente pareja).
Dado que el funcionamiento cotidiano de Irene parece empobrecido, se decide

completar la información con un registro de actividades diarias. Posteriormente, el
objetivo en consulta será comentar con la paciente las consecuencias de los distintos
tipos de actividades sobre sus emociones y su dolor. Al mismo tiempo, se le pide a su
pareja que cumplimente, previo consentimiento de la paciente, un registro cuyo

objetivo es recoger, en el contexto real, los comportamientos relacionados con el
dolor y sus antecedentes (para localizar estímulos discriminativos), así como la
interferencia del dolor en las actividades cotidianas. Todo ello, evitando la atención

41
Tema 6. Resolución del caso clínico
excesiva de la paciente a su propio dolor, que tiene lugar habitualmente en los
autorregistros, a través de la implicación de su pareja.

42
Tema 6. Resolución del caso clínico
A fondo
El testimonio de una joven que vive con VIH
Este documental sobre una mujer joven y de buena posición social que es
seropositiva te puede ayudar a desterrar mitos acerca del VIH y el SIDA. En él habla
de su experiencia, de cómo se contagió, la influencia que ha tenido el diagnóstico
sobre su vida, etc. Muy interesante.
Accede al vídeo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.youtube.com/watch?v=soI5dGcaxx4

43
Tema 6. A fondo
Sufrimiento y comunicación
González, M., Gómez, C. y Lacasta, M. A. (s.f.). Sufrimiento y comunicación. Madrid:

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario La Paz.
Se trata del capítulo de un libro acerca de la comunicación en oncología. Ya hemos

señalado que la comunicación es un aspecto esencial de la intervención con el
paciente con cáncer (se podría extender perfectamente a otras afecciones médicas
similares en cuanto al impacto emocional y riesgo para la vida). A lo largo de este
capítulo se ofrecen una serie de recomendaciones y guías para la evaluación y el
manejo de la información en pacientes con cáncer.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/sociosyprofs/documenta
cion/manuales/comunicacion_oncologia/4.pdf

44
Tema 6. A fondo
Test
1. En las personas seropositivas, una correcta adhesión al tratamiento médico es
fundamental porque:
A. Permite eliminar definitivamente el VIH del organismo.
B. Si no se es estricto con el tratamiento pueden darse mutaciones del virus.
C. Si no se es estricto con el tratamiento puede aparecer el síndrome de
lipodistrofia.
D. Todas son ciertas.
2. Las personas infectadas de VIH suelen presentar:

A. Alteraciones emocionales de tipo depresivo.
B. Disminución de la autoestima.
C. Estrés.
D. Todas las respuestas son correctas.
3. La evaluación del estado de ánimo de los pacientes con infección por VIH es
importante porque:
A. El bajo estado de ánimo se ha relacionado con estrategias de afrontamiento
agresivas.
B. El bajo estado de ánimo se ha relacionado con conductas sexuales de riesgo
en esta población.
C. El bajo estado de ánimo se ha relacionado con empeoramiento de las
relaciones familiares.
D. El bajo estado anímico se ha relacionado con mala adhesión al tratamiento.

45
Tema 6. Test
4. La intervención del psicólogo con los pacientes con VIH:
A. Se debe limitar al momento del diagnóstico, ofreciendo apoyo emocional y
estrategias de afrontamiento.
B. Se debe centrar en la fase avanzada de la enfermedad, cuando la muerte está
próxima, para ayudar al paciente a prepararse y afrontar este momento.
C. Se debe limitar a los momentos de crisis que puedan ir surgiendo a lo largo
de toda la enfermedad.
D. Es importante en todas las fases de la enfermedad.
5. El dolor crónico:
A. Es un problema social porque genera costes económicos.
B. Ocasiona una disminución de la calidad de vida.
C. Afecta más a las mujeres que a los hombres.
6. Uno de los problemas que el psicólogo frecuentemente tiene que enfrentar en la

primera entrevista con pacientes con dolor derivados por su médico es:
A. Es frecuente que no acudan a consecuencia del dolor.
B. Es frecuente que estén molestos y que no entiendan por qué les han enviado
al psicólogo.
C. Suelen presentar rasgos hostiles de personalidad.
D. Suelen tener un amplio conocimiento sobre los factores que influyen sobre
el dolor, por lo que se muestran impertinentes con el psicólogo cuando trata
de explicarles el modelo multidimensional del dolor.
7. Señala la principal limitación de los autorregistros en la evaluación de los

problemas relacionados con dolor:

A. Interfieren con las actividades diarias de la persona.
B. Aumentan la atención sobre el dolor.
C. Son instrumentos caros.
D. Son instrumentos de difícil comprensión.

46
Tema 6. Test
8. Respecto a las escalas subjetivas de medición del dolor, la afirmación correcta es:
A. Las escalas categoriales tienen la ventaja de que podemos estar seguros de
que los pacientes discriminan bien entre los distintos términos presentados.
B. Las escalas numéricas son las que plantean más dificultades de comprensión.
C. Las escalas analógico-visuales tienen la ventaja de que resulta muy sencillo
medir de forma precisa las marcas realizadas por los pacientes.
D. Las escalas analógico-visuales presentan problemas de comprensión en
niños y ancianos.
9. La «conspiración de silencio» se refiere a:

A. Que el paciente no quiere hablar con nadie respecto a su enfermedad.
B. Que el equipo médico evita hablar con la familia del paciente.
C. Que el enfermo no recibe toda la información que le gustaría sobre su
situación de salud, sintiéndose aislado.
D. Que el enfermo no recibe información sobre su situación de salud cuando ha
manifestado que no quiere recibirla.
10. Respecto al campo de actuación de la psicooncología:

A. Se dedica a la intervención desde un punto de vista psicológico con los
pacientes diagnosticados de cáncer.
B. Uno de sus intereses es promover la mejora de las competencias
comunicativas y relacionales del personal sanitario con los pacientes
oncológicos.
C. Proporciona apoyo psicológico y orientación a las familias de los enfermos
de cáncer.

47
Tema 6. Test

Tema 6

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La psicóloga aborda la posible sintomatología a nivel emocional que pueda presentar

En cuanto a su estilo de vida, la paciente refiere que, aunque generalmente va a clases

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Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

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Estilo de vida y calidad de vida en general

Situación familiar y de pareja

Conocimientos sobre la enfermedad y adaptación a la

Psicopatología, especialmente ansiedad y depresión

Se propone el uso de la entrevista como principal método de recogida de

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

A continuación presentamos una propuesta de anamnesis, tomada de Fumaz, Tuldrá

Cuestionarios, escalas e inventarios

Evaluación de la adhesión al tratamiento

Como ya se ha comentado, es fundamental para conseguir frenar el desarrollo de la

 Cuestionario SERAD (Tuldrá, 2000): recoge información sobre la pauta habitual de

tomarla y los motivos, en la última semana y en el último mes.

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Existen autoinformes específicamente desarrollados para evaluar la calidad de vida

 Cuestionario multidimensional de calidad de vida (MQOL; adaptación española

 Cuestionario de calidad de vida (MOS-VIH; adaptación española de Badía,

corporal. Existe un instrumento que aún no ha sido validado en España (sí en

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Evaluación de las estrategias de afrontamiento

El siguiente instrumento fue desarrollado específicamente para evaluar las

 Inventario de estilos de afrontamiento a la enfermedad (Namir, Wolcott, Fawzy

Evaluación del estado emocional

específicamente en población con infección por VIH. Presentamos a continuación los

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

 Inventario de depresión de Beck II (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996): para

 Escala de depresión de Zung (Zung, 1965): 20 preguntas que exploran síntomas

 Escala de depresión de Hamilton (HAM-D; Hamilton, 1960): diseñada para medir

 Inventario de ansiedad estado-rasgo (ISRA; Spielberger, Gorsuch y Lushene,

a los individuos a percibir las situaciones como amenazantes.

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

6.4. El dolor desde la perspectiva del psicólogo:

En la sociedad occidental el dolor se ha conceptualizado tradicionalmente como un

El dolor agudo es adaptativo, ya que favorece que el individuo se proteja de peligros.

Su aparición es repentina, hay claros signos de lesión y su duración es corta. Por el