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Intervenciones psicoterapéuticas en los pacientes

con enfermedad médico-quirúrgica
César H. González Caro1
Henry Valencia Upegui2
Sonia Bersh Toro3

Resumen

En los últimos años, con el desarrollo de la medicina psicosomática, un número mayor de

psiquiatras han entrado en contacto con pacientes que padecen diversas enfermedades
médicas y quirúrgicas. Las intervenciones psicoterapéuticas que beneficiarían a estos pa-
cientes no se han estandarizado y son tan diversas como las respuestas emocionales y
conductuales a la enfermedad. Este artículo pretende, basándose en revisiones de los tex-
tos básicos de la especialidad y de artículos relevantes al tema, proporcionar conceptos
básicos acerca de las reacciones emocionales de los pacientes y sus diversas formas de
adaptación, así como describir someramente los diferentes tipos de psicoterapias más uti-
lizadas por los profesionales de la salud, que deban ejercer esta función.

Palabras clave: medicina psicosomática, intervenciones psicoterapéuticas.

Title: Psychotherapeutic Interventions for Medical-Surgical Patients.

Abstract

More psychiatrists are in contact with medical and surgical patients with the recent
development of Psychosomatic Medicine. Patients’ emotional and behavioral reactions to
medical illness are diverse. So are the different psychotherapeutic interventions used
effectively on this patient population; however many have not been standardized. This article
summarizes relevant findings in textbooks and peer-reviewed journal articles concerning
basic concepts on the emotional reactions to physical illness, different types of adjustment
mechanisms, and provides a brief description of the types of psychotherapy more frequently
used by health professionals for the treatment of medical patients.

Key words: Psychosomatic medicine, psychotherapy.

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1
Médico. Profesor asociado del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, Hos-
pital Universitario del Valle, Centro Médico Imbanaco, Cali.
2
Médico. Profesor auxiliar del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, Hospital
Universitario del Valle, Cali.
3
Médica. Profesora ad honórem del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle,
Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

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Introducción te a aquel donde el psiquiatra habi-

tualmente se desempeña. Se han des-
El desarrollo de la medicina psi- crito una amplia variedad de psico-
cosomática (psiquiatría de enlace), terapias que difieren en relación con
en las últimas décadas, ha permiti- su duración (breve o prolongada), for-
do que un mayor número de psi- mato (individual, grupal, pareja o fa-
quiatras entren en contacto con pa- milia), objetivo (reconstructiva y
cientes que padecen diversos tipos reeducativa) y técnica (supresiva,
de enfermedades médicas y quirúr- exploratoria o directiva) (3).
gicas. Se han desarrollado servicios Existen limitaciones en los sis-
temas de salud, en cuanto a que las
de psiquiatría de enlace en algunas
entidades prestadoras de servicios li-
instituciones, unidades de salud
mitan o controlan las intervenciones
mental en hospitales generales y en
psicoterapéuticas. En este sentido,
aquellas en las que no hay es fácil
existe una inequidad con respecto a
encontrar psiquiatras que atienden
otras actividades médicas. Conside-
las necesidades emocionales de es-
rando la limitación en el recurso, sur-
tos pacientes. Un número menor de
gen los siguientes interrogantes: ¿en
psiquiatras ejercen su actividad en
qué pacientes médico-quirúrgicos
el consultorio privado, con pacien- estaría indicado un proceso psicote-
tes aquejados por diversas enferme- rapéutico? ¿Cuál y qué tipo de psi-
dades médicas (1-2). coterapia es la más apropiada?
Hay diferentes respuestas emo- El presente artículo pretende
cionales y conductuales a la enfer- contribuir a resolver estas inquie-
medad. La cronicidad o afectación tudes y orientar a colegas psiquiatras
de un determinado órgano o siste- y no psiquiatras en la aproximación
ma no predicen el carácter o la in- psicoterapéutica al paciente médico.
tensidad de la respuesta emocional. Revisa de manera somera, en pri-
Diversas modalidades de psicote- mera instancia, algunos conceptos
rapia han resultado útiles para el básicos de las diferentes respues-
tratamiento de pacientes con en- tas emocionales a la enfermedad,
fermedad médico-quirúrgica, aun- describe los tipos de psicoterapia
que muchas de estas intervenciones más utilizados en el contexto mé-
no se han estandarizado. dico e indica las habilidades psico-
Es poco lo que se ha investigado terapéuticas requeridas.
y publicado sobre este tema, lo cual
podría explicarse por las diferentes Respuesta psicológica
respuestas a la enfermedad y a la
a la enfermedad
hospitalización, el campo de acción
de las terapias mismas y las limita-
En el ambiente médico, el psi-
ciones inherentes al proceso psico-
quiatra es llamado a ayudar en el
terapéutico en un ambiente diferen-

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manejo de las respuestas emocio- gustia se experimentan universal-

nales a la enfermedad y a la hospi- mente en los ambientes médicos.
talización. Estas respuestas son La intensidad de estos sentimien-
percibidas por el equipo médico tos varía; los individuos con tras-
tratante, pero en la mayoría de los tornos ansiosos previos son más
casos el psiquiatra identifica clara- propensos a desarrollar esta reac-
mente estas reacciones y determi- ción. Un individuo con rasgos depen-
na su intensidad, congruencia y dientes puede presentar angustia
valor adaptativo. Con el entendi- ante situaciones terapéuticas que
miento de la experiencia subjetiva impliquen separación de su siste-
de la enfermedad, el estilo de adap- ma de soporte, como es el caso de
tación predominante, los rasgos una hospitalización.
caracterológicos del individuo y los El desconocimiento del diagnós-
mecanismos de defensa utilizados, tico y el plan de tratamiento suelen
el psiquiatra puede facilitar la alian- generar altos índices de angustia a
za entre el paciente y su equipo los pacientes obsesivos, que buscan
médico y diseñar una intervención a toda costa mantener el control de
terapéutica que permita modular sí mismos y de sus circunstancias.
esa respuesta y mejorar los resul- La tristeza es otra reacción frecuen-
tados médicos. te. Surge como reacción a situacio-
La enfermedad de un paciente nes de pérdida, relacionadas directa
hospitalizado o ambulatorio puede o indirectamente con la enfermedad,
evocar múltiples respuestas emocio- como son la pérdida de la funciona-
nales simultáneas o secuenciales, lidad física, social o laboral y, en
por ejemplo, ira, rabia, ansiedad, ocasiones, incluso pérdida de una
miedo, culpa, vergüenza, tristeza, parte del cuerpo, como es el caso de
alivio o esperanza (4), así como la una amputación. Individuos con
desmoralización, destacada última- episodios previos de depresión son
mente en la literatura médica (5). más propensos a desarrollar este
Entre las respuestas más fre- tipo de reacción.
cuentemente encontradas en este Por último, la culpa y la vergüen-
contexto, la rabia ocupa un lugar za se presentan en algunos indivi-
preponderante, y se puede mani- duos que interpretan sus síntomas
festar como un rechazo al trata- como fallas personales, o la enfer-
miento o desplazarse hacia el equi- medad como un castigo por faltas o
po terapéutico. Es frecuente en pecados reales o imaginados. Los
pacientes con rasgos paranoides, pacientes narcisistas tienen un
narcisistas, personalidad limítrofe mayor riesgo de presentar estas re-
o antisociales (6). El miedo y la an- acciones.

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El estrés generado por lestar son la pérdida de la privaci-

la enfermedad médica dad, la exposición a procedimientos
y la hospitalización como endoscopias digestivas o son-
das nasogástricas, que para los
La enfermedad física es fuente médicos constituyen procedimientos
importante de estrés. En la conoci- de rutina, pero que al paciente le
da escala de adaptación de Holmes y generan temor y malestar (8,10-12).
Rahe (7), el “daño personal o enfer- El dolor y los trastornos del sueño
medad” ocupa el sexto lugar, supe- son frecuente causa de malestar
rada sólo por pérdidas significativas emocional en esta población.
(como la del cónyuge o familiares
cercanos), divorcios y separaciones La desmoralización
y el estar detenido en una cárcel.
La enfermedad genera impacto por La desmoralización, hasta aho-
sí misma; sin embargo, el ambiente ra no incluida en la nosología psi-
hospitalario puede también afectar. quiátrica, ha generado un renovado
interés en el ambiente de la enfer-
La separación de la familia, el ves-
medad médica. Frank lo define como
tir ropa del hospital, equipos médi-
“la experiencia de una persistente
cos instalados alrededor de la cama
inhabilidad para adaptarse, asocia-
del paciente, tomas repetidas de
da con sentimientos de desesperan-
muestras de laboratorio, líneas
za, desaliento, impotencia, sensación
intravenosas y vecindad de perso-
de vacío, incompetencia subjetiva y
nas gravemente enfermas contribu-
disminución de la autoestima” (13).
yen a aumentar el estrés en rela-
Engel lo conceptualiza como el “sín-
ción con la enfermedad (8). El
drome de rendición” o de darse por
impacto de la enfermedad es dife- vencido. (giving-up) (14). Por su par-
rente si ésta es aguda o crónica (9). te, Cassell destaca el “sufrimiento”
Una enfermedad que no amenace (suffering) (15).
la vida del paciente permite una Esta respuesta es frecuente en
rápida adaptación, mientras que la el ambiente médico-quirúrgico y se
enfermedad crónica exige que el in- debe diferenciar de las reacciones y
dividuo realice cambios en su esti- trastornos de adaptación y del tras-
lo de vida, que en ocasiones deben torno depresivo mayor. Comparten
ser permanentes. los síntomas de alteración en el sue-
La separación de la familia y de ño y el apetito, pérdida de energía e
los amigos produce sensaciones de ideación suicida, pero se diferencia
aislamiento, desolación y estrés, en que al mejorar su situación, se
tanto en niños como en adultos (10). restablece rápidamente la capacidad
Otros factores generadores de ma- de disfrutar y la esperanza. La

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Diagnostic Criteria for Psychosomatic ductas encaminadas a manejar o

Research (DCPR) ha propuesto unos alterar la problemática generadora de
criterios diagnósticos de desmorali- malestar en una persona, y la regu-
zación (16), y se recomienda la psi- lación de su respuesta emocional”
coterapia breve al lado de la cama (20). La forma como un paciente se
(bedside) como estrategia de inter-
adapta a su enfermedad constituye
vención (17).
un amplio campo de exploración y
un elemento clave para definir la di-
Tipos de personalidad
rección terapéutica. Folkman tipificó
El diagnóstico del perfil de per- ocho categorías de adaptación a la
sonalidad es de mucha utilidad para enfermedad (21) y Lipowsky, a su
el clínico y facilita la selección del vez, describe ocho conceptos de en-
tratamiento apropiado. Kahana y fermedad (22). La descripción de los
Bibring (18) desarrollaron una cla- estilos de adaptación o afrontamiento
sificación que es práctica, permane- (coping) no se incluyen en la presen-
ce vigente y se puede tomar como te revisión.
punto de referencia. Incluye siete ti-
pos de personalidad (dependiente, Mecanismos de defensa
obsesiva, histriónica, masoquista,
paranoide, narcisita y esquizoide). El concepto mecanismos de de-
Otros autores, como Geringer y Stern fensa ayuda al psiquiatra que traba-
(19) y Perry y Viederman (12), incor- ja con pacientes médicos a visualizar,
poran a sus clasificaciones otros ele-
desde la óptica psicodinámica, las
mentos, por ejemplo, el significado
respuestas emocionales de los en-
de la enfermedad, las respuestas
fermos. Los pacientes con enferme-
contratransferenciales y los tipos de
dades médico-quirúrgicas emplean
manejo recomendados en cada caso.
El conocimiento de los tipos de diferentes mecanismos de defensa
personalidad y sus relaciones con la en diferentes situaciones o niveles
enfermedad puede contribuir a edu- de estrés.
car al equipo médico en el abordaje Vaillant propuso una jerarqui-
interpersonal con algunos pacientes, zación de las defensas, en cuanto
en especial de aquellos que se cons- a su nivel de adaptabilidad, en cua-
tituyen en un reto por su dificultad. tro grandes grupos: sicóticas (nega-
ción psicótica, proyección delirante
Estilos de adaptación y fantasía esquizoide), inmaduras
a la enfermedad (escisión, idealización, devaluación,
proyección, identificación proyectiva,
Se puede definir adaptación acting-out, agresión pasiva, negación),
como “los pensamientos y las con- neuróticas (represión, desplazamien-

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to, formación reactiva, intelectuali- demora en la evaluación médica y

zación, racionalización, aislamien- peores resultados médicos (27). Se
to afectivo, anulación) y defensas debe estar atento a la posibilidad de
maduras (altruismo, humor, subli- que la negación del paciente esté
mación y anticipación) (23). siendo reforzada por un familiar,
El mecanismo de negación me- amigo, religioso, médico u otro agen-
rece especial mención, dada su alta te de salud.
frecuencia de presentación, a la vez
Principios de psicoterapia
que genera muchas solicitudes de
médica
interconsulta en pacientes hospita-
lizados. Debe diferenciarse del défi-
La psicoterapia médica está ba-
cit cognitivo, la falta de insight y la
sada en “el principio del entendi-
insuficiente información. Este me-
miento comunicado entre el médico
canismo puede ser adaptativo, al
y el paciente, en relación a los as-
evitar cargas emocionales excesivas
pectos biológicos, psicológicos y so-
(generadas por la enfermedad), o
ciales de la enfermedad” (28). La
maladaptativo, en los casos en que entrevista psiquiátrica, en sí misma,
causa demora en el proceso diag- puede tener un alto valor terapéuti-
nóstico, el tratamiento o la adapta- co. El consultante debe adaptarse a
ción a la enfermedad. El impacto de las dificultades inherentes al contex-
la negación sobre los resultados to hospitalario, por ejemplo, limita-
médicos ha motivado diversos estu- ciones de tiempo, espacio, intimidad
dios. Algunos han mostrado efectos y las derivadas del tipo de seguro o
positivos de la negación; por ejem- servicio médico del paciente.
plo, un estudio de Hackett y Cassem Algunas veces, los pacientes
(24) reveló que los pacientes de uni- centran su discurso en los aspectos
dades de cuidado coronario, consi- físicos o médicos de la enfermedad
derados “altos negadores”, obtenían y es difícil persuadirlos a hablar de
los mejores resultados médicos. Este sus sentimientos. Es fundamental
mismo resultado se ha encontrado establecer una “alianza terapéutica
en pacientes de cirugías electivas y positiva”. Una actitud compasiva,
de trasplantes de órganos (25-26). sincera y empática proporciona
Por otra parte, otros estudios bienestar y confianza y facilita el
señalan el impacto negativo de la abordaje psicoterapéutico.
negación de la enfermedad sobre el Los cuadros 1 y 2 indican las
resultado médico. Las consecuencias actividades del psiquiatra para tra-
negativas de la negación incluyen bajar en el ambiente médico y las
la baja adherencia al tratamiento, la habilidades que debe tener.

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Cuadro 1. Actividades psicoterapéuticas de un psiquiatra de interconsulta

1. Identificar los problemas más relevantes tal como lo requiere la solicitud

de consulta.
2. Establecer una alianza con el paciente.
3. Realizar una historia clínica a través de la entrevista psiquiátrica
4. Comprender, hacer empatía, traducir, informar, comunicar y educar
con base en los datos de la historia clínica.
5. Realizar una formulación psicodinámica.
6. Potenciar la autoestima del paciente.
7. Gratificar selectivamente los deseos de transferencia.
8. Disminuir la intensidad de los afectos dolorosos.
9. Potenciar un ambiente saludable.
10. Proponer un plan de manejo práctico.
11. Definir la participación del psiquiatra y de los demás miembros del
equipo.

Adaptada de Lipsitt (3).

Cuadro 2. Habilidades psicoterapéuticas que debe tener un psiquiatra de interconsulta

1. Conocer conceptos psicoanalíticos y psicodinámicos, el enfoque

biopsicosocial, teorías sobre el estrés, medicina general, neurología y
psicofármacología.
2. Tener habilidad para realizar una entrevista medico-psiquiátrica.
3. Saber cuándo y cómo afrontar las preocupaciones del paciente.
4. Saber cuándo y cómo neutralizar las reacciones emocionales
maladaptativas con el uso de agentes farmacológicos.
5. Saber escuchar con empatía y generar un ambiente cálido de apoyo.
6. Contar con la habilidad para seleccionar y aplicar una psicoterapia a las
necesidades del paciente.
7. Saber cómo y cuándo utilizar intervenciones como el apoyo, la guía, el
manejo de límites y tranquilizar al paciente.
8. Saber relacionarse apropiadamente con profesionales no psiquiatras y
trabajar conjuntamente con los miembros del equipo tratante.
9. Saber combinar la psicoterapia con la farmacoterapia.

Adaptado de Fenichel (29).

El psiquiatra se apoya en su a emplear, por lo general, incluye

formulación de la problemática del enfoques y técnicas de apoyo,
paciente, más que en el diagnósti- exploratorias y con orientación in-
co, para elegir la intervención más trospectiva. Son muchos los facto-
apropiada y para orientar a los otros res que se deben tener en cuenta
miembros del equipo. La técnica o para definir el enfoque terapéutico
combinación de técnicas que se van (véase Cuadro 3).

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Cuadro 3. Factores que determinan la selección del enfoque terapéutico

• Grado de funcionamiento cognoscitivo.

• Presencia de intento de suicidio.
• Presencia de psicosis.
• Conducta autodestructiva.
• Tiempo disponible para la atención psiquiátrica.
• Grado de desarrollo sexual.
• Nivel educativo.
• Capacidad para interactuar con los demás.
• Grado de autonomía.
• Capacidad para asumir responsabilidades.
• Capacidad para expresar sentimientos.
• Nivel de motivación para el cambio.
• Capacidad para mantener la atención sobre el conflicto.
• Capacidad de introspección.
• Capacidad para identificar factores estresantes.
• Sistemas de apoyo externos.

Adaptado de Lipsitt (3).

Cualquiera que sea la técnica venciones psicoterapéuticas para el

empleada, la eficacia del tratamiento paciente con enfermedad médica o
depende en buena medida de la quirúrgica. Las técnicas varían, des-
combinación de las habilidades del de las denominadas terapias “bre-
terapeuta y de la relación que esta- ves” o “muy breves” a la “sesión
blezca con el paciente. La psicote- única”. Dependiendo de la actitud
rapia puede asociarse con la utili- del terapeuta, las psicoterapias se
zación de fármacos para aliviar el consideran persuasivas, interpreta-
impacto físico y psicológico de la tivas, sugestivas o educativas.
enfermedad (30). En la mayoría de Green las divide en terapias
los casos, la intervención psicote- “supresoras de ansiedad”, o de tipo
rapéutica al lado de la cama del en- soportito (de apoyo), y “generadoras
fermo es el inicio de un trabajo que de ansiedad”, o de tipo interpretativo
el psiquiatra debe continuar (31). Algunas intervenciones se di-
ambulatoriamente en el consultorio. rigen al grupo familiar del paciente.
A continuación se describen de
Tipos de psicoterapia empleados manera sucinta algunas psicotera-
en el paciente médicamente pias empleadas con pacientes mé-
enfermo dico-quirúrgicos. El orden en que se
les hace referencia no necesaria-
Como se afirmó en un comien- mente indica su importancia o la
zo, existen diferentes tipos de inter- frecuencia de su utilización.

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Psicoterapia cognitivo-conductual piensa acerca de sus síntomas. La

activación emocional, la disfunción
La psicoterapia cognitivo-con- física menor y los cambios fisiológi-
ductual se enfoca en los síntomas cos inocentes producen sensaciones
y problemas actuales del paciente. corporales que el paciente interpreta
Parte del modelo cognitivo de Beck, como señales de enfermedad. Esta
que considera que las experiencias interpretación genera una respues-
previas y el aprendizaje social lle- ta de alarma con sus consiguientes
van a las personas a conformar una cambios psicofisiológicos (por ejem-
serie de significados y presuncio- plo, hiperactividad autonómica), lo
nes, o esquemas cognitivos, acerca que a su vez ocasiona aún más sen-
de sí mismo, del mundo y del futu- saciones corporales. Como resulta-
ro (32). Estos esquemas influyen en do de esta interpretación, además de
las percepciones, interpretaciones y ansiedad y aprehensión, surge un
asociaciones que el paciente hace con exceso de atención a los estímulos
respecto a su condición médica. somáticos, lo cual aumenta su re-
La psicoterapia cognitivo-con- gistro y contribuye a reafirmar las
ductual se desarrolló como una in- explicaciones, a menudo catastrófi-
cas, que el paciente se ha dado acer-
tervención a corto plazo (doce a
ca del origen de sus síntomas.
veinte sesiones) para depresión
Por otra parte, el paciente incu-
(33). Posteriormente se ha compro-
rre en conductas de autochequeo (en
bado su utilidad en el manejo de
busca de síntomas físicos), búsque-
muchos problemas médicos, como
da repetida de atención médica, lec-
cefalea tensional, hipocondriasis,
tura no orientada de literatura mé-
trastornos psicosomáticos, enfer-
dica y evitación de actividades, que
medades reumáticas, enfermedades
agravan el problema. La actitud y
médicas crónicas y varios tipos de
creencias de las personas que rodean
dolor crónico (34). al paciente pueden o no reforzarla
El modelo cognitivo-conductual (35). Basada en este modelo, la psi-
resulta útil para explicar el fenóme- coterapia cognitiva-conductual pre-
no psicosomático presente en mu- tende intervenir en los factores que
chas situaciones médicas, aun en mantienen el síntoma, abordando las
aquellas en que hay signos de pato- interacciones entre cognición, emo-
logía orgánica. Este modelo propone ciones, atención y comportamiento.
que los síntomas, el malestar y la Algunas de las estrategias del
discapacidad se perpetúan por la tratamiento son: (a) comprender y
interacción entre factores psicológi- explicar al paciente los efectos de la
cos y fisiológicos. Considera funda- enfermedad y de las relaciones ano-
mental el papel de lo que el paciente tadas, e integrar explicaciones al-

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ternativas; (b) explorar los efectos manejo de la ansiedad del paciente

del rol de enfermo y del estrés en la y la familia (41). La psicoterapia psi-
persistencia del síntoma; (c) ense- codinámica es efectiva en el trata-
ñar técnicas para identificar y cues- miento de pacientes con cáncer, VIH,
tionar las distorsiones cognitivas diabetes, síndrome de colón irrita-
(pensamientos negativos automáti- ble, artritis reumatoidea y otras con-
cos), cómo detenerlos y cómo dis- diciones médicas crónicas (42-43).
traer la atención, y (d) enseñar téc- Así mismo es el tratamiento pre-
nicas de manejo de estrés y solución ferido para personas con trastornos
de problemas (36). Una de las forta- del carácter. Aquellas con poca ca-
lezas de esta psicoterapia es que le pacidad de introspección, miedo al
proporciona al paciente herramien- abandono, dificultades interperso-
tas para su autorregulación y le de- nales e impulsividad presentan un
vuelve el control sobre su cuerpo y alto grado de ansiedad ante el diag-
sus reacciones emocionales. nóstico médico. Esto les origina pro-
cesos regresivos en sus defensas,
Terapia individual psicodinámica alteraciones en la evaluación de la
realidad, y puede intensificar su
La teoría dinámica proporciona hostilidad y agresividad, agravando
un marco conceptual coherente para sus problemas interpersonales (44).
evaluar al paciente y formular su pro- La adaptación a la enfermedad,
blemática. El conocimiento psicodi- la hospitalización y el tratamiento
námico de la persona y de su actual son procesos especialmente difíci-
situación clínica permite iniciar cual- les para individuos que han sido
quier acción farmacológica o psico- maltratados o han vivido en el con-
terapéutica (37-38). La terapia psi- texto del caos y la negligencia. Es-
codinámica parte del reconocimiento tas son personas temerosas, vulne-
de la importancia de la interacción rables al abandono, ansiosas y
humana en la vida del paciente mé- ambivalentes; con frecuencia hacen
dico-quirúrgico. La pérdida de apoyo excesivas demandas y tienen com-
social se asocia con morbilidad mé- portamientos manipuladores que
dica y psiquiátrica, y afecta negati- causan dificultades interpersonales
vamente el curso de la enfermedad y en el ámbito médico.
la respuesta al tratamiento (39-40). El psiquiatra debe manejar es-
Las intervenciones psicoterapéu- tas conductas trabajando con el pa-
ticas como ésta, basadas en teorías ciente, pero también educando al
que resaltan la innata necesidad equipo médico sobre los motivos de
humana de relacionarse, mejoran la la respuesta inadecuada del pacien-
adherencia al tratamiento, la utili- te; debe facilitar la formulación y el
zación de los servicios de salud y el establecimiento de normas y lími-

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tes claros (45). La evolución física y terapéuticas de apoyo, expresiva,

emocional de estos pacientes es terapia dinámica limitada en el tiem-
mejor si se optimiza el manejo de po y la terapia interpersonal. Se ha
su problemática psiquiátrica. Se encontrado reducción de hasta el
deben intervenir directamente los 75% en la utilización de los servi-
comportamientos autodestructivos, cios de salud en los pacientes con
manipuladores, defensivos, agresi- enfermedades médicas crónicas que
vos y las alteraciones del juicio de recibieron este tipo de terapia.
realidad. Se facilita al paciente en-
tender las consecuencias negativas Terapia individual de soporte-
de su hostilidad y se le indican for- expresiva
mas más apropiadas de comunicar-
se con el equipo médico. El objetivo de esta terapia es re-
tornar al paciente a su funciona-
Terapia psicodinámica breve miento premórbido, fortaleciendo sus
defensas, dándole soporte al ego,
La evaluación psicodinámica ubicándolo en la realidad e identifi-
del paciente médico debe incluir la cando y reforzando las relaciones
historia de su desarrollo, los deter- objetales más apropiadas. Las inter-
minantes inconscientes de su com- venciones de soporte están diseña-
portamiento, la evaluación de la das para ayudar al paciente a iden-
transferencia y resistencias del pa- tificar y expresar sus emociones,
ciente, sus experiencias de vida, las explorar sus temores, adaptarse a las
fortalezas y debilidades del ego, los exigencias del tratamiento, fortale-
estresores interpersonales actuales, cer los sistemas de apoyo y restau-
los eventos familiares y ambientales rar la esperanza (48). La terapia de
importantes, los mecanismos de de- soporte ofrece al paciente un medio
fensa predominantes, sus relaciones para expresar su rabia y el temor a
objetales y la identificación de temas las pérdidas asociadas con la enfer-
conflictivos en la relaciones interper- medad, y le proporciona recursos que
sonales (37,46). Las intervenciones le permiten afrontar mejor la enfer-
varían desde una sola sesión hasta medad. En ocasiones es necesario
sesiones semanales aproximada- confrontar los procesos intrapsíqui-
mente por un año. El promedio es cos (resistencia) que interfieren con
de seis a doce sesiones (47). el tratamiento y la mejoría (49-50).
La psicoterapia breve se ha
posicionado como modalidad tera- Terapia interpersonal
péutica en el paciente hospitaliza-
do. Es efectiva y económica, e in- La terapia interpersonal se de-
cluye elementos de las modalidades sarrolló inicialmente para el trata-

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Intervenciones psicoterapéuticas en los pacientes con enfermedad médico-quirúrgica
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miento de la depresión; sin embargo nuir la reacción de ansiedad del

ha demostrado beneficios en el tra- paciente (52). Su aplicación prácti-
tamiento de la ansiedad, los trastor- ca se puede resumir en la alianza
nos de la personalidad, la distimia, que el terapeuta hace con el paciente
la bulimia y trastornos psiquiátricos sobre los objetivos del tratamiento,
en pacientes médicamente enfermos. identificando alteraciones conduc-
La terapia se centra en la for- tuales que directamente afectan al
mación del síntoma en el paciente, enfermo y su tratamiento. Se esta-
la capacidad que el paciente blecen objetivos muy específicos, y
tienepara relacionarse y su funcio- tanto el paciente como el terapeuta
namiento social (51). Los objetivos trabajan activamente y realizan con-
del tratamiento son reducir los sín- juntamente la evaluación perma-
tomas, mejorar las relaciones inter- nente de los logros (53).
personales y facilitar el cuidado
médico y psicosocial. En este tipo Terapia familiar
de psicoterapia el terapeuta ayuda
al paciente a expresarse emocional-
En el ámbito de la medicina
mente y a identificar sus dificulta-
psicosomática es importante no
des para relacionarse.
desconocer el impacto de la enfer-
Las estrategias terapéuticas in-
medad sobre la familia. Esta es una
cluyen la psicoeducación, el apoyo
fuerza integral en el desarrollo de
emocional, el fortalecimiento de las
la personalidad y la fuente prima-
defensas adaptativas, el mejora-
ria básica de enseñanza de las ne-
miento de sus relaciones interper-
cesidades humanas de relación y
sonales y el alivio del impacto físico
autoexpresión, aparte de que cons-
y emocional de la enfermedad sobre
tituye un sistema fuerte en la esta-
el paciente y la familia; adicional-
bilización del equilibrio psicosocial
mente, facilita la comunicación emo-
(54). Los problemas psicosociales
cional y estimula la independencia.
Se realiza en 16 a 20 sesiones; una asociados con la enfermedad mé-
por semana. dica se extienden a los miembros
de la familia; la enfermedad médi-
Terapia conductual ca, especialmente si es crónica, se
convierte en parte del sistema fa-
Las técnicas conductuales de miliar, y el impacto sobre éste de-
mayor utilidad en el contexto médi- pende del diagnóstico, curso de la
co son la desensibilización sistemá- enfermedad (aguda o crónica), ni-
tica, el manejo de contingencias, la vel de incapacidad que causa y las
relajación progresiva y la extinción. características de comunicación
A través de éstas se busca dismi- que tenga la familia.

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Estrategias de intervención • Proveer información relacionada

con la enfermedad; incluye corre-
Se realizan intervenciones diri- gir presunciones erróneas e ideas
gidas a mejorar la calidad de la in- catastróficas.
teracción familiar. Éstas son limita- • Proveer información sobre cómo
das en el tiempo y centradas en el el paciente puede, a través de su
problema actual. Se apoya mucho en acción u omisión, afectar el curso
la educación sobre la enfermedad, el de su enfermedad o tratamiento.
rol del paciente en el sistema fami- • Mejorar la adherencia al trata-
liar, el rol de la familia en la vida del miento.
paciente, la exploración de creencias • Fomentar conductas saludables.
sobre la enfermedad y la muerte, la • Proveer una sensación de control
calidad previa del apoyo familiar, el por parte del paciente.
estado del ciclo de vida y la persona- • Fomentar una participación más
lidad previa del paciente. Esta inter- activa del paciente en su trata-
vención puede lograr que un siste- miento.
ma familiar disfuncional mejore • Favorecer la adaptación: incluye
estructuralmente dando mayor y disminuir el malestar emocional,
mejor respaldo al miembro de la fa- la ansiedad y los síntomas depre-
milia enfermo y facilitando una me- sivos, y fomentar la aceptación.
jor adaptación a la enfermedad (55). • Mejorar la calidad de vida.
• En muchos casos, también dar
Intervenciones psicoeducativas elementos para el control de al-
en el paciente médico-quirúrgico gunos síntomas físicos asociados
con la enfermedad o efectos ad-
La literatura médica aporta cada versos de los tratamientos.
vez más hallazgos de la utilidad de Las intervenciones psicoeduca-
informar a los pacientes acerca de tivas son especialmente útiles en
su enfermedad y tratamiento, y pro- pacientes con enfermedades en las
veerlos de elementos cognitivos y cuales ellos son responsables de
emocionales para una participación aspectos importantes del trata-
más activa y acertada en el afronta- miento, por ejemplo, en obesidad,
miento de su enfermedad (56-57). asma, diabetes, insuficiencia renal
Paralelamente, los pacientes desean crónica, enfermedad cardiovascu-
ser informados de manera amplia, y lar, VIH/sida. Así mismo, son úti-
participar en la toma de decisiones les para administrar antes de inter-
y demás aspectos relacionados con venciones médicas difíciles o
sus tratamientos. Las intervenciones invasivas (como cirugías grandes,
psicoeducativas, en general, tienen con implicación de cambios en el
los siguientes objetivos: estilo de vida, ya sean temporales o

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permanentes). Se informa sobre qué Dependiendo de lo anterior, un

esperar del procedimiento desde el modelo puede incluir entrenamien-
punto de vista físico y emocional y to en relajación, hipnosis, imaginería
por qué. Estas intervenciones mejo- guiada, tal como se ha utilizado en
ran las habilidades de afrontamiento algunos tratamientos psicoeducati-
(coping) y reducen el estrés (58). vos para pacientes con cáncer (59);
La mayoría de las intervencio- mientras que otro, en cambio, pue-
nes psicoeducativas se realizan en de no emplear estos elementos con-
formato de grupo. Comparten con ductuales y utilizar estrategias
la psicoterapia de grupo elementos cognitivas, como el entrenamiento en
como el apoyo social, la instilación solución de problemas. Así mismo,
de esperanza y la universalidad. Sin hay focos diferentes. Una interven-
embargo, la psicoeducación tiende ción puede orientarse a la mejoría
a ser más estructurada. Las inter- de variables psicosociales (por ejem-
plo, a disminuir la ansiedad, sínto-
venciones psicoeducativas tienen
mas depresivos, mejorar el sentido
muchas similitudes entre sí, pero se
de autoeficacia o la calidad de vida),
diseñan teniendo en cuenta los ob-
enfocarse al control de variables fi-
jetivos y los resultados que se per-
siológicas (por ejemplo, mejorar el
siguen con una población médica en
control metabólico o el estado inmu-
particular. Hay situaciones especí-
nológico), centrarse en la mejoría del
ficas y elementos más o menos re-
estado de salud o en mejorar ambos
levantes en el afrontamiento de cada
parámetros.
enfermedad, que indican un mayor
Los efectos de estas intervencio-
o menor énfasis (por ejemplo, la nes parecen estar mediadas por di-
práctica de sexo seguro en pacien- ferentes mecanismos, especialmente
tes VIH positivos o aspectos de ima- por el apoyo social y la participa-
gen corporal en pacientes someti- ción activa del paciente en la solu-
das a mastectomía por cáncer de ción del problema (57). Una de las
seno o a una colostomía). fortalezas de este tipo de interven-
En general, este tipo de inter- ciones es que son accesibles en
venciones tienen elementos educa- áreas rurales o urbanas, y son de
tivos, psicoeducativos, grados varia- bajo costo. El formato de grupo fa-
bles de elementos cognitivos y cilita esto, así como el hecho de que
conductuales y grados variables de puede ser coordinado por médicos
relevancia a lo emocional. Esto úl- generales o enfermeras entrenadas.
timo hace referencia a la importan- Hay incluso programas autoadmi-
cia dada a la expresión de emocio- nistrados, en formato de grupo, para
nes y a compartirlas en el grupo, adecuarse a limitaciones geográfi-
como elemento terapéutico. cas. Un ejemplo de este tipo de in-

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tervención es el diseñado por Le Fort más rápida (65). Sin embargo, dos
y colaboradores para el manejo de estudios recientes indicaron que al
dolor crónico no maligno (60). controlar los efectos del grado de
control percibido (la autoeficacia y
La religión en la psicoterapia el apoyo social), apoyarse en la reli-
del paciente médico-quirúrgico gión en un grado moderado protege
más de la depresión que apoyarse
Los términos religión y espiritua- poco o excesivamente (66-67). La
lidad con frecuencia se emplean confianza en la religión resulta útil,
intercambiablemente. Speck aclara pero la excesiva confianza puede
que la religión es la práctica exterio- redundar en pasividad o inconfor-
rizada de un sistema de creencias midad con Dios (por ejemplo, en el
espirituales, códigos de conducta y caso en que se espera una cura a
rituales (61). La religión es un as- través de la oración).
pecto importante en la vida de mu- ¿Cómo incluir la espiritualidad
chas personas. Aproximadamente, el en la aproximación psicoterapéuti-
96% de los adultos en Estados Uni- ca? En primer lugar, se debe hacer
dos cree en Dios, el 90% ora y el 43% una historia de los aspectos espiri-
asiste a servicios religiosos por lo tuales del paciente, tal como se hace
menos una vez a la semana (62). con los aspectos sociales o los ante-
Entre las razones para identifi- cedentes médicos. Una historia es-
car y abordar las necesidades espi- piritual breve debe incluir: (a) co-
rituales de los pacientes están el nocer y familiarizarse con las
hecho de que muchos pacientes son creencias religiosas del paciente y
religiosos y utilizan sus creencias y cómo se relacionan con las decisio-
prácticas religiosas para afrontar la nes sobre el tratamiento médico, (b)
enfermedad. Con frecuencia, las comprender el rol de la religión en
creencias religiosas influyen en las el afrontamiento de la enfermedad
decisiones médicas, especialmente o como causa potencial de estrés y
cuando la enfermedad es grave o (c) identificar las necesidades espi-
Terminal, y a muchos pacientes rituales que tiene el paciente en ese
(aunque no a todos) les gustaría que momento (66).
su médico se interesara por sus ne- Koening nos informa que hacer
cesidades espirituales. una historia espiritual es un acto
En general, los pacientes hos- terapéutico en sí mismo; le trans-
pitalizados que se apoyan en la reli- mite al paciente que estos aspectos
gión afrontan mejor la enfermedad de su identidad son reconocidos y
que los que no lo hacen (63), tienen respetados por el médico, y que éste
menos riesgo de depresión (64) y, si está dispuesto a hablar del tema.
se deprimen, su recuperación es Además, provee información útil

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para comprender la motivación de cuencia, debe afrontar de manera

muchos de los comportamientos del apremiante estos dilemas, ya que la
paciente relacionados con su salud, enfermedad y la conciencia de mor-
e informa sobre las fuentes de apo- talidad se los actualizan.
yo social y comunitario (67). La espiritualidad o la religión
Si el paciente indica que no tie- son las estrategias básicas para
ne interés en los aspectos religiosos, afrontar la ansiedad existencial (67),
la historia espiritual debe tener otro por lo que el psicoterapeuta debe
enfoque: debe centrarse en cómo estar preparado para explorar la di-
afronta el paciente la enfermedad, mensión espiritual de la vida de sus
qué le da sentido y propósito a su pacientes. El afrontamiento de una
vida en el contexto de la enfermedad enfermedad grave y potencialmente
actual, qué creencias culturales tie- mortal es una oportunidad de vol-
ne que pudieran interferir con el tra- ver a priorizar valores de vida. A
tamiento y cuáles son los recursos partir de estas experiencias muchas
sociales con los que cuenta. personas reconocen como funda-
La historia espiritual incluye mental el fortalecer el vínculo con
escuchar respetuosamente y validar, los seres queridos y la adquisición
en muchos casos esto constituye una de un sentido de autotrascendencia.
intervención suficiente (68); en otros, En tales momentos surge la urgen-
lo apropiado es remitir a personas cia de examinar la propia vida, de
expertas (sacerdotes, pastores, etc.). aceptarla y de aceptarse. En este
Algunas recomendaciones para el sentido ésta una oportunidad muy
psicoterapeuta incluyen apoyar/es- valiosa de intervención.
timular las creencias y prácticas re-
ligiosas que desee el paciente y que Conclusiones
le ayuden a afrontar su crisis, mien-
tras no interfieran con el tratamien- Todas las enfermedades médicas
to médico, y fomentar el apoyo de su y quirúrgicas, cualquiera que sea su
comunidad religiosa. Orar con el duración e intensidad, producen res-
paciente es un procedimiento bas- puestas emocionales que forman
tante controvertido, pero que en al- parte integral del proceso de la en-
gunas circunstancias particulares fermedad. Aunque muchas personas
podría ser justificado. se pueden adaptar exitosamente a
En psicoterapia, en general, es la enfermedad física, algunas presen-
inevitable abordar los temas tan respuestas maladaptativas que
existenciales universales: la muer- pueden complicar el curso y pronós-
te, el sentido de la vida y del sufri- tico de su condición médica. Pasar
miento, la libertad y la soledad. El por alto estas respuestas interfiere
paciente médico-quirúrgico, con fre- con el ejercicio de un cuidado médi-

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co integral y puede afectar el resul- 9. Verwoerdt A. Psychopathological re-

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Recibido para evaluación: 31 de marzo de 2006

Aceptado para publicación: 30 de mayo de 2006

Correspondencia
César H. González Caro
Cra. 38A # 5A-100, cons. 901A
Centro Médico Imbanaco
Cali, Colombia
Correo electrónico: cesar.gonzalez@imbanaco.com.co

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