Tema 11

Tema 11
Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta

Terapéutica
Evaluación de la imagen
corporal y los trastornos
de la conducta
alimentaria (TCA)
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Evaluación de un chico con alteraciones de la
conducta alimentaria 4
Material de estudio 6
11.1. Introducción y objetivos 6
11.2. Imagen corporal: concepto y evaluación 7
11.3. Anorexia y bulimia nerviosas 10
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
11.4. Obesidad y trastorno por atracones 19

11.5. Referencias bibliográficas 23
Resolución del caso clínico 26
A fondo 29
Test 31
E VA L U A C I Ó N D E L O S T R A S T O R N O S D E L C O M P O R TA M I E N TO A L I M E N TA R I O ( T C A )
Obesidad y trastorno por

Imagen corporal Anorexia y bulimia
atracones
- Sobrevalorada en sociedades
- Trastorno por atracones:
occidentales actuales. - Pocos cambios en los
Nueva categoría incluida en
criterios diagnósticos.
este grupo.
- Importancia de la
experiencias tempranas. - Anorexia: bajo peso,
- Atracones en ausencia de
alteración de la imagen
comportamientos
- Alterada en la anorexia y la corporal, deseo de perder
compensatorios constantes.
bulimia. peso/miedo a ganarlo.
- Frecuentemente asociado a
- Inestable, modificable. - Bulimia: atracones y
obesidad.
purgas, alteraciones de la
- Particularidades en la imagen corporal, deseo de
Obesidad no es trastorno, pero
evaluación de la imagen perder peso/miedo a
frecuente motivo de consulta.
corporal masculina. ganarlo.
Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Tema 11. Esquema
Esquema
3
Planteamiento del caso clínico
Evaluación de un chico con alteraciones de la

conducta alimentaria
Roberto tiene 20 años y estudia 2º curso del Grado de Ingeniería Naval. Llega al
servicio de urgencias de un hospital presentando una crisis comicial secundaria a
hiponatremia (trastorno hidroelectrolítico caracterizado por una concentración de
sodio en sangre más baja de lo necesario para un funcionamiento corporal
adecuado). Según informan sus padres, desde hace cuatro meses viene presentando
con cierta frecuencia episodios de diarreas y vómitos, lo que ha supuesto una pérdida
de 6 kg. Los médicos que le atienden sospechan de un posible trastorno alimentario
como agente etiológico de este cuadro, por lo que derivan al paciente al servicio de
Psiquiatría.
A su ingreso en el servicio de Psiquiatría, Roberto es entrevistado por el psiquiatra y

el psicólogo. Se muestra molesto ante su ingreso en este servicio, negando cualquier
síntoma relacionado con un trastorno de la conducta alimentaria. Reconoce que hace
unos meses decidió hacer un cambio de estilo de vida en lo que al ejercicio físico y a
la alimentación se refiere. Procura practicar deporte a diario, beber mucha agua y
comer alimentos «sanos» (principalmente verdura y fruta).
Cuando se le pregunta por los episodios de vómitos y diarreas que ha tenido los
últimos meses, el paciente refiere que no sabe a qué se han debido. Niega haber
utilizado laxantes o haberse inducido el vómito de alguna manera.
A nivel emocional, se objetiva un estado de ánimo algo disminuido, así como cierta
ansiedad e irritabilidad, que no se pueden justificar exclusivamente por el ingreso
hospitalario y que Roberto admite presentar desde hace varios meses.

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Tema 11. Caso clínico
Principalmente lo relaciona con el nivel de exigencia de su carrera. Dice ser una
persona muy perfeccionista, a la que le gusta esforzarse siempre al máximo en todo
lo que emprende.
¿Qué aspectos habría que evaluar? ¿Qué instrumentos se pueden emplear para ello?
¿Cuál crees que sería el diagnóstico más probable? ¿Qué otros trastornos debería
tener en cuenta el diagnóstico diferencial?

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Tema 11. Caso clínico
Material de estudio
11.1. Introducción y objetivos
En este tema vamos a abordar el concepto de imagen corporal, que se refiere a la

percepción del individuo sobre su propio cuerpo o alguna zona del mismo, y a la
valoración que realiza sobre ello. La imagen corporal suele estar alterada en las
personas que presentan trastornos de la conducta alimentaria.
Vamos a estudiar las características diagnósticas fundamentales de estos trastornos,

los cambios en el nuevo DSM-5, y expondremos los aspectos más importantes que se
deben explorar en su evaluación. Resaltaremos la importancia de que el clínico tenga
en cuenta algunas consideraciones especiales al afrontar el proceso de evaluación en
esta área, tales como la falta de conciencia de enfermedad y la escasa disposición
inicial al tratamiento que suelen manifestar estos pacientes, y que conllevan una
tendencia a esconder o falsear información. También veremos algunas herramientas
de evaluación de uso frecuente y útiles para evaluar este grupo de trastornos.
De esto modo, los objetivos que nos planteamos en este tema son:
 Entender bien el concepto de imagen corporal y conocer los factores que la

determinan.
 Afianzar los conocimientos en cuanto a los rasgos centrales de los trastornos de la
conducta alimentaria.
 Estar al tanto de los cambios producidos respecto a este grupo de trastornos en el
DSM-5.
 Aprender en qué aspectos es conveniente centrar la evaluación.
 Conocer las particularidades que afectan a la evaluación de estos pacientes.
 Conocer algunos instrumentos de evaluación útiles en estos casos.

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Tema 11. Material de estudio
11.2. Imagen corporal: concepto y evaluación
Es innegable que en las sociedades actuales la imagen ha cobrado una importancia

elevada, quizá incluso sobrevalorada. La preocupación por la imagen se ha
convertido en algo normalizado, que, en algunos casos, llega a convertirse en
patológico. Una imagen corporal alterada suele estar presente en los trastornos de
la conducta alimentaria (TCA), así como en el trastorno dismórfico corporal.
La imagen corporal es un constructo que contiene un componente perceptivo, que

hace referencia a la estimación del tamaño del cuerpo o de alguna de sus partes, y
otro cognitivo-afectivo, que implica actitudes, sentimientos, pensamientos acerca
del cuerpo o sus partes (satisfacción-insatisfacción, ansiedad, preocupación, places-
displacer, etc.).
Algunos autores, como Thompson (1990) añaden un tercer componente conductual,

que se refiere a los comportamientos que los dos primeros componentes provocan,
tales como conductas de exhibición, evitación de determinadas situaciones, rituales
de comprobación, etc. La imagen corporal, y especialmente la insatisfacción con la
misma, han recibido mucha atención por parte de los investigadores debido a su
relación con los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). La alteración de la
imagen corporal en estos trastornos constituye una alteración psicopatológica tan
importante o más que las alteraciones del peso o alimentarias y, por tanto necesita
un abordaje terapéutico propio.
La imagen corporal se va desarrollando desde la infancia y la adolescencia. Ser

víctima de burlas o críticas repetidas relacionadas con la apariencia durante estas
etapas ha demostrado tener una importante influencia en el desarrollo de la imagen

corporal, pudiendo mantenerse hasta la edad adulta. Sin embargo, conviene tener
en cuenta un estudio de Slade y Brodie (1994) sobre la evaluación perceptiva en los
trastornos alimentarios, que concluía que las personas con TCA no tienen una imagen
corporal fija e implacable, sino que esta era incierta, inestable y débil, aunque suelen

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sobreestimar su medida corporal. Esto abre las puertas a tratamientos dirigidos a
modificar esta imagen corporal.
Se han desarrollado algunos instrumentos que ayudan al clínico en el proceso de

evaluación de la imagen corporal, como los siguientes:
 Subescala de insatisfacción corporal del Eating Disorder Inventory (EDI; Garner,

Polivy y Olmstead, 1983): a través de 9 ítems evalúa la creencia de que
determinadas partes del cuerpo son demasiado grandes.
 Cuestionario de la figura corporal (BSQ; adaptado en España por Raich, Mora y

cols., 1996): 34 ítems que evalúan las actitudes respecto a la imagen corporal, la
insatisfacción corporal y la preocupación por el peso. Se dirige preferentemente a
mujeres jóvenes y adolescentes.
 Cuestionario de pensamientos automáticos sobre la imagen corporal (Brown,

Johnson, Bergeron, Keeton y Cash, 1988): dirigido a evaluar cogniciones o
autoverbalizaciones relacionadas con la apariencia física.
 Escala de evaluación de ser molestado (Thompson, 1990): los 23 ítems evalúan el

impacto de las burlas recibidas debido a la apariencia física (tanto sobrepeso como
bajo peso).
 Cuestionario de evitación de la imagen corporal (Rosen, Salzberg, Srebnik y Went,

1990): los ítems se dirigen a evaluar la frecuencia con la que el individuo lleva a
cabo ciertas conductas de evitación activa y pasiva de situaciones relacionadas con
la imagen corporal (vestimenta, actividades sociales, restricción alimentaria y
pesarse y acicalarse).
 Escala de ansiedad ante la imagen corporal (Reed, Thompson y Brannick, 1991):

evalúa ansiedad-rasgo y ansiedad-estado en relación al peso y forma del cuerpo.

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Las nuevas tecnologías han permitido una aproximación a la evaluación de la imagen
corporal de una forma más inmersiva. Perpiñá et al. (1990) han desarrollado un
sistema de evaluación e intervención de las alteraciones de la imagen corporal a
través de realidad virtual, en el que los pacientes modelan una figura en tres
dimensiones con la instrucción de que tenga sus mismas proporciones. Gracias al
sistema de realidad virtual, el paciente está «dentro» del mismo espacio en el que
está modelando la figura. Además, una vez está creada la figura, se compara esta con
una silueta translúcida en 2D que tiene las dimensiones reales del paciente,
permitiendo comprobar las discrepancias entre ambas siluetas. Este sistema permite
evaluar el cuerpo en su totalidad o por zonas.
Otros medios de evaluación de la imagen corporal son la autoobservación y los

autorregistros, que permiten obtener información diaria y sobre aspectos que
interesen de forma más concreta en cada caso específico. Un autorregistro que recoja
los pensamientos, emociones y situaciones en los que aparece malestar por la imagen
corporal puede ofrecer información muy útil de cara a la intervención.
Imagen corporal en hombres
Prácticamente la totalidad de estas técnicas han sido diseñadas y validadas para

poblaciones femeninas. Cuando en investigación se han aplicado estas técnicas
«femeninas» en la evaluación de la imagen corporal en hombres, lo más habitual ha
sido encontrar que los hombres estaban muy poco preocupados por sus cuerpos. Sin
embargo, es posible que estos resultados se deban a la inadecuación de estos
instrumentos para evaluar la insatisfacción corporal en hombres.
La insatisfacción corporal que presentan hombres y mujeres es diferente (Pope,

Phillips y Olivardia, 2002). Así, las mujeres están insatisfechas fundamentalmente con
su peso y lo que desean es perderlo, mientras que los hombres están insatisfechos
con su tamaño muscular y con su grasa corporal, y lo que desean es aumentar el
tamaño muscular y perder grasa, pero no se sienten muy preocupados por el peso.
Los siguientes instrumentos se han creado expresamente para población masculina:

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 Cuestionario del Complejo de Anonis (Pope et al., 2002): mide el grado de
preocupación con la imagen corporal y cómo está afectando al sujeto a nivel
conductual.
 Escala de figuras masculinas (Thompson y Tantleff, 1992): se trata de una serie de

figuras masculinas que conforman una escala y difieren entre ellas en cuanto al
grado de desarrollo del torso, fundamentalmente. La insatisfacción corporal se
mide en relación a la distancia entre la figura, y se considera similar a la que
actualmente se tiene y la figura que se considera la deseada.
11.3. Anorexia y bulimia nerviosas
Cambios en el DSM-5
El DSM-IV-TR incluye dentro de esta categoría la anorexia nerviosa y la bulimia

nerviosa, así como el trastorno de la conducta alimentaria no especificado. El DSM-
5, sin embargo, reagrupa en la categoría Trastornos de la conducta alimentaria y de
la ingesta de alimentos los antiguos trastornos de la conducta alimentaria de inicio
en la infancia (pica, rumiación y trastorno de evitación/restricción de alimentos
sustituye al trastorno de alimentación en la infancia y la primera niñez del DSM-IV),
así como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el nuevo trastorno por atracones
(anteriormente se trataba de una propuesta a estudio), además de las categorías
residuales habituales.
Principales características diagnósticas y áreas de evaluación en la

anorexia y la bulimia nerviosas
Nos centraremos en este apartado en la anorexia y la bulimia nerviosas, por ser los
trastornos más representativos de este grupo e incluir multitud de elementos

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comunes, como la preocupación excesiva por el peso y la figura y los patrones
alterados de alimentación, incluyendo las conductas de purga.
Estos trastornos no han sufrido grandes cambios en cuanto a su conceptualización en

la última edición del DSM. En la anorexia se ha eliminado el criterio diagnóstico de la
presencia de amenorrea en mujeres postpuberales y se ha modificado uno de los
criterios para que el miedo a la ganancia de peso pueda ser sustituido por la
realización de conductas que interfieren con la ganancia de peso. En el caso de la
bulimia se ha modificado el criterio temporal que exigía un mínimo de dos episodios
de atracones semanales por un solo episodio semanal.
La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por la negación del paciente a mantener un

peso en un nivel mínimamente normal (menos del 85 por 100) para su edad y altura,
el miedo intenso a ganar peso y el deseo de seguir adelgazando y las alteraciones de
la imagen corporal. Se diferencian dos subtipos: restrictivo (ausencia de conductas
purgativas) y purgativo (presencia de atracones y vómitos).
Por su parte, la bulimia nerviosa (BN) tiene en los atracones recurrentes

incontrolables y las conductas compensatorias dirigidas al control del peso sus rasgos
centrales, además se da, como en la anorexia, una preocupación extrema por el peso
y la figura corporal, con alteraciones de la imagen corporal.
Como hemos visto, los atracones y los comportamientos compensatorios pueden

darse en ambos diagnósticos (son criterios diagnósticos en la bulimia, y en la anorexia
aparecen en algunos pacientes). Lo que los diferencia es, sobre todo, el peso:
infrapeso en la anorexia, y normopeso e incluso cierto sobrepeso en la bulimia.
Además, en ambos trastornos es habitual que se den los siguientes

comportamientos:
 Evitación de determinados tipos de alimentos, de situaciones sociales, de pesarse,

de mirarse al espejo, etc.

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 Rituales respecto a la comida y al acto de comer (colocar los alimentos de una
determinada manera, comer en un orden concreto, velocidad de ingesta) y
conductas de reaseguración, (pesarse después de cada comida, mirarse
continuamente al espejo, probarse una prenda de ropa repetidamente para
comprobar cómo sienta, etc.).
 Conductas de «seguridad», destinadas a que no se vean sus formas o lo que

consideran exceso de peso, tales como llevar ropa ancha, sentarse sin aplastar los
muslos, no beber casi agua, no ponerse cremas por la sensación de que «engordan
la piel», etc.
 Conductas de compensación, que incluyen ejercicio físico excesivo, vómitos, uso

de laxantes o diuréticos.
 Comportamientos de descontrol de impulsos, como los atracones, la cleptomanía,

consumo excesivo de alcohol, etc.
 Pensamientos y actitudes distorsionados respecto a la comida y al cuerpo. Aunque

estos pacientes suelen haberse preocupado por buscar mucha información
respecto a la alimentación y nutrición, generalmente manejan información
sesgada, incompleta y errónea. También suelen presentar pensamientos
intrusivos acerca de la comida e ideas sobrevaloradas sobre la importancia que va
a tener para su vida cotidiana y su valía personal el hecho de adelgazar.
Los trastornos de la conducta alimentaria son problemas graves que requieren un

diagnóstico temprano que facilite el inicio de la intervención (que debe ser
multidisciplinar) lo antes posible, ya que es de sobra conocido que a mayor tiempo

de evolución más resistentes son a la recuperación.
Es importante asegurarse de que el paciente ha sido explorado por un médico, ya que

pueden aparecer multitud de alteraciones a nivel físico que será necesario tratar de

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forma concurrente al tratamiento psicológico y, en ocasiones, cuando el deterioro
físico es muy importante, en primer lugar.
La evaluación psicológica debe atender a los patrones de conducta alterados, las

conductas compensatorias y las distorsiones de la imagen corporal, pero también a
la psicopatología asociada (frecuente), la historia psicosocial y al área familiar, de cara
a determinar los factores precipitantes y mantenedores y así poder diseñar la
intervención más adecuada.
Como se ha comentado anteriormente, las experiencias de la infancia pueden haber

tenido una influencia decisiva en la génesis del TCA, por lo que otra área que resulta
importante evaluar es su historia de desarrollo, incluyendo abusos, acoso y burlas,
pérdidas importantes, relaciones conflictivas con los familiares cercanos, etc. Las
actitudes familiares respecto a la imagen corporal, la alimentación o el ejercicio son,
asimismo, fundamentales durante el proceso de evaluación, como también lo son las
propias relaciones familiares. Por último, la percepción de la familia acerca del
trastorno, sus actitudes y comportamientos para gestionar las conductas alteradas
del paciente, son centrales para entender el mantenimiento del TCA y enfocar el
tratamiento, que necesariamente va a tener que incluir a miembros de la familia,
cuando no al sistema familiar completo.
La evaluación de este grupo de trastornos se complica debido a la habitual falta de

conciencia de enfermedad, lo que conlleva frecuentemente rechazo de la evaluación
psicológica y el tratamiento, así como conductas de ocultación, engaño y
manipulación de la información. Antes de proceder a la evaluación, conviene tener
un conocimiento firme de las áreas que hay que explorar y del tipo de respuestas que
suelen darse en esta población.
Comorbilidad y diagnóstico diferencial
Es muy habitual en estos pacientes la presencia de comorbilidad con otros trastornos

psicopatológicos, principalmente afectivos, trastornos de ansiedad, abuso de

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sustancias, falta de control de impulsos, trastornos o rasgos acentuados de
personalidad tipo histriónico, límite, obsesivo-compulsivo y dependiente. Asimismo,
son frecuentes las autolesiones y la ideación suicida, que será preciso evaluar.
La falta de apetito y los rituales y conductas de evitación de determinados alimentos

propios de la AN pueden darse también en el contexto de otras psicopatologías,
como: la depresión (disminución del apetito), los trastornos psicóticos (alucinaciones
o delirios relacionados con la comida, por ejemplo, que esté envenenada) o el
trastorno obsesivo-compulsivo (rituales que implican alimentos), pero lo que
diferencia a estos trastornos de la anorexia es que en ellos no hay un deseo explícito
de adelgazar o de mantener un peso por debajo de lo que resulta adecuado y
tampoco una distorsión de la imagen corporal.
Respecto al trastorno dismórfico corporal, en este se da, como en la anorexia, una

alteración de la imagen, pero se refiere a zonas concretas del cuerpo y no a la silueta
en su conjunto por una cuestión de peso o volumen.
En el diagnóstico diferencial de la AN se deberán contemplar en primera instancia los

posibles problemas físicos que pueden ocasionar una pérdida importante de peso y
que deberán ser descartados por los profesionales correspondientes.
Respecto al diagnóstico diferencial de la bulimia, la ingesta excesiva puede aparecer

también en otros cuadros como la depresión con síntomas atípicos (pero en esta no
aparecerán la preocupación por el peso o la imagen corporal ni las conductas
compensatorias), en el trastorno por atracones (tampoco se darán las conductas
compensatorias) y en el trastorno límite de la personalidad. En este último, los
atracones se pueden dar como una más de las conductas impulsivas características
de este trastorno, en ausencia del resto de síntomas de la BN. No obstante, no es

infrecuente que se cumplan los criterios para ambos trastornos simultáneamente.

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Métodos e instrumentos de evaluación de los TCA
1 Exploración física
2 Entrevista
3 Instrumentos de autoinforme
4 Autorregistros
5 Jerarquía de alimentos prohibidos
6 Test de evitación conductual
1. Exploración física: es el primer punto, ya que puede indicar la necesidad de

derivación o ingreso. La exploración médica correrá, evidentemente, a cargo de
personal médico. Sin embargo, el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet,
es una medida que podemos calcular fácilmente en la primera consulta y que nos
ofrecerá una información valiosa. El IMC se calcula dividiendo el peso en kg entre la
altura en metros cuadrados. Es aplicable a ambos sexos y en adultos de hasta 65 años.
La OMS lo ha propuesto como método preferible para la evaluación del peso relativo
y el estado nutricional en adultos. La siguiente tabla muestra la clasificación del peso
en función del IMC de la OMS.

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IMC Nivel de peso
>40 Obesidad de tipo III (mórbida)
35-39.9 Obesidad grado II
30-34.9 Obesidad grado I
25-29.9 Preobesidad
18.5-24.9 Peso normal
17-18.4 Delgadez grado I y desnutrición moderada
16-16.9 Delgadez grado II y desnutrición grave
<16 Delgadez extrema
2. Entrevista: este es un método siempre importante en evaluación psicológica, pero

aún más si cabe con pacientes con TCA. Ello se debe a que, al tratarse de pacientes
que tienden a falsear la información, esto les resulta más sencillo con los métodos de
autoinforme. En la entrevista, el hecho de que el evaluador pueda variar el modo en
que formula las preguntas, hacerlas de forma indirecta o en tercera persona,
introducirlas en el momento que le parezca más apropiado, etc., complica las
posibilidades del paciente de engañarle. Además, la entrevista favorece la creación
de un vínculo con el paciente a través del trabajo de la aceptación, la autenticidad, la
honestidad y la calidez, lo cual también será clave para conseguir su cooperación. Es
muy importante pedirle al paciente su opinión sobre el tema que le ha traído a
consulta y sobre lo que a él verdaderamente le molesta o le disgusta, siendo
conveniente dejar el tema del peso o la comida postergado para más adelante. Lo
esencial es poder encontrar algo por lo que el paciente sí quiera pedir ayuda y
empezar a intervenir desde ahí.
La entrevista recogerá información sobre el problema (topografía, antecedentes y

consecuentes), su historia, el historial médico, la historia de desarrollo personal, los
antecedentes familiares y la personalidad, centrándose principalmente en los hábitos
alimentarios, el área social y la autoestima. Padres, hermanos, profesores, amigos,

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también pueden ayudarnos a recoger información relevante acerca de los patrones
de alimentación y conductas de purga.
Están disponibles entrevistas semiestructuradas como:
 Examen de trastornos alimentarios (Fairburn y Cooper, 1993), que evalúa la

psicopatología de anorexia y bulimia nerviosas. Recoge información de 5
subescalas: restricción, bulimia, preocupación con la comida, preocupación por la
silueta y preocupación con el peso. Permite hacer el diagnóstico según los criterios
DSM-IV, además de proporcionar información sobre frecuencia y severidad de los
síntomas clave.
3. Instrumentos de autoinforme: dado que son instrumentos fáciles de falsear, el

evaluador deberá comparar los datos que obtiene por estos medios con los
recabados a partir de otras fuentes de información o estrategias de recogida de
datos.
 Test de actitudes alimentarias (EAT; adaptación española de Castro, Toro,

Salamero y Guimerá, 1991) su objetivo es detectar a personas con riesgo de
padecer un trastorno de la conducta alimentaria, por lo que se considera una
prueba de screening. Su mayor inconveniente es que no discrimina
adecuadamente entre pacientes con anorexia y pacientes con bulimia.
 Cuestionario de alimentación de tres factores (adaptación española realizada por

Sánchez-Carracedo, Raich, Figueras, Torras y Mora, 1999) es una prueba de
screening que evalúa la restricción alimentaria. Se dirige a población general,
población con TCA y población con obesidad.
 Cuestionario de Bulimia (BULIT; Smith y Thelen, 1984): identifica la presencia de

síntomas y preocupaciones que caracterizan a la bulimia nerviosa. Se han
planteado tres factores subyacentes: atracón, sentimientos negativos posteriores
al atracón y conductas compensatorias.

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 Cuestionario de influencias del modelo estético corporal (CIMEC-40 y CIMEC-26;
Toro, Salamero y Martínez, 1994): instrumento desarrollado en España para
evaluar la presión percibida por el individuo de los medios de comunicación y el
entorno social inmediato para adelgazar. Es una prueba de screening que se dirige
a mujeres de entre 12 y 24 años.
4. Autorregistros:
 Autorregistros de ingesta: su inclusión en el proceso de evaluación es útil puesto

que la entrevista no es tan precisa para recabar información sobre los
antecedentes y consecuentes de las conductas problema. Los elementos de
registro más frecuentes suelen ser la cantidad y tipo de alimento ingerido, los
pensamientos y emociones antes y después, la sensación de hambre y la situación
en la que se produce la ingesta. También se puede registrar la evitación de
determinados alimentos o situaciones sociales, las comidas que se saltan, los
atracones y las conductas compensatorias, el tiempo que se tarda en comer, etc.
La limitación de los autorregistros viene dada porque su fiabilidad depende de la
exactitud y veracidad con la que el paciente los rellene, por lo que su colaboración
es imprescindible. Así, tendremos que explicarle bien su utilidad y cómo rellenarlo,
así como motivar al paciente para su uso.
 Escala de comer emocional (Arnow, Kenardy y Agras, 1995): analiza de forma

detallada la relación entre el estado de ánimo negativo y los trastornos
alimentarios. Una limitación de este instrumento es que no estudia la conducta de
ingesta ante emociones positivas, lo que también parece ocurrir en pacientes
bulímicos y obesos.
5. Jerarquía de alimentos prohibidos: se ordenan los alimentos prohibidos en

función del grado de evitación del paciente, de cara a usarla posteriormente durante
el proceso de intervención para ir reintroduciendo gradualmente estos alimentos en
su dieta.

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6. Test de evitación conductual:
 Test de exposición a comida: se expone al paciente a un alimento prohibido,

dándole la posibilidad de comerlo, y se mide la cantidad de alimento ingerido y el
nivel de ansiedad experimentado. Se puede usar también en la evaluación y
prevención de conductas purgativas.
 Test de exposición al cuerpo: evalúa el grado de ansiedad o malestar que

experimentan los pacientes cuando tienen que mirar su cuerpo en un espejo o
pesarse.
7. Evaluación de la imagen corporal: se pueden utilizar cualquiera de los

instrumentos recogidos en el primer punto del tema.
11.4. Obesidad y trastorno por atracones
La obesidad no se considera un trastorno psicológico, si bien puede constituir un

motivo de consulta psicológica relativamente frecuente. La evaluación de estos
pacientes debe abarcar las siguientes áreas:
 Área médica: en primer lugar, conviene descartar causas orgánicas de la obesidad

y valorar los riesgos de la situación actual. Esto, evidentemente, lo hará un médico.
La labor del psicólogo en esta área empezará recogiendo información sobre la
historia del problema y la historia familiar de obesidad.
 Hábitos alimentarios: determinar los hábitos alimentarios inadecuados del

paciente (horarios irregulares, picar entre horas, comer rápido, masticar
escasamente, ingesta regulada por estímulos externos y no por sensaciones de
hambre y saciedad, etc.).

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 Actividad física: algunas investigaciones han mostrado que la adhesión a los
programas de cambio en la actividad física de los pacientes se ha mostrado como
uno de los mejores predictores de éxito de la intervención. En consecuencia, se
hace necesario evaluar si el paciente realiza algún tipo de actividad física
estructurada, el tipo de ejercicio que realiza y el tiempo dedicado, así como la
actividad física cotidiana (caminar al trabajo, subir escaleras, etc.). Suele ser
conveniente evaluar el nivel de aptitud física del paciente de cara a determinar los
objetivos de la intervención en esta área.
 Área psicológica: ansiedad, depresión, imagen corporal, autoestima, expectativas

de cambio, motivación, etc.
 Área socio-ambiental: rechazo social, ajuste familiar, pareja, etc. En este apartado
es importante recoger información sobre los hábitos familiares y sociales respecto
a la alimentación, especialmente en los casos de obesidad infantil.
Todos estos aspectos se pueden abordar mediante entrevista, y/o ayudándose de

herramientas de medida específicas para cada una de las cuestiones señaladas (por
ejemplo, autorregistros para evaluar la actividad física o los hábitos alimentarios,
inventarios para la depresión o la ansiedad, escalas de balance decisional para el
control de peso o la práctica de ejercicio físico, etc.). El estudiante puede repasar,
especialmente, las técnicas y herramientas de evaluación de calidad de vida y los
estilos de vida, donde incluimos una sección para el control de peso.
El trastorno por atracones (TPA), en cambio, sí está incluido en el DSM-5 como

trastorno de la conducta alimentaria. No todos los obesos presentan TPA, ni todos
los que tienen trastorno por atracones son obesos, pero esto último sí ocurre en la
mayoría de estos pacientes. Este es, de hecho, uno de los aspectos que nos ayudan
en el diagnóstico diferencial del TPA con respecto a la bulimia nerviosa. En relación a
las conductas compensatorias, la conceptualización del TPA ha ido variando,
considerándolas en ocasiones como parte de la sintomatología y otras no.

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Actualmente, en el DSM-5, que ha incluido esta categoría diagnóstica formalmente
por primera vez, los comportamientos compensatorios que se realizan de manera
habitual se consideran un criterio excluyente, que orientaría más hacia el
diagnóstico del BN. En el trastorno por atracones pueden estar presentes ideas de
hacer régimen y perder peso, pero rara vez se consiguen mantener un tiempo mínimo
en la práctica tales conductas.
El aspecto central de este trastorno son los atracones, por lo que la evaluación se
tiene que fijar en ellos de forma especial, se trata de atracones objetivos (propios del
TPA y la BN) a diferencia de los que informan algunos pacientes con AN, que tienen
las siguientes características:
 Ingesta muy rápida en la que apenas mastican.

 Movimiento con alto grado de ansiedad durante el atracón.
 Ocultación del atracón.
 Pérdida de control, que puede tener lugar antes de empezar a comer, o puede
desarrollarse a medida que se desarrolla la ingesta.
 Consumo principalmente de alimentos percibidos como prohibidos, aquellos que
se han tratado de evitar.
 Sensación de conciencia alterada, de manera que es frecuente que describan el
episodio como si estuvieran en trance.
 Gran cantidad de alimento ingerido, si bien este criterio es muy variable de unos
individuos a otros.
 Sentimientos de disgusto y ansiedad tras el atracón, aunque durante el mismo las
sensaciones suelen ser placenteras.
Es conveniente también evaluar los antecedentes y consecuentes de los mismos,

incluyendo las posibles conductas compensatorias.
A nivel cognitivo, estos pacientes suelen presentar pensamiento dicotómico, el

perfeccionismo patológico, los sentimientos de ineficacia y la preocupación por la

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figura y el peso, que también son aspectos que debería contemplar la evaluación de
cara a la planificación del tratamiento.
Los métodos para su evaluación son básicamente la entrevista, los autoinformes y los
autorregistros. Se pueden emplear algunos de los instrumentos que ya hemos visto
en el anterior apartado. En cuanto a las entrevistas semiestructuradas, existe una
entrevista diseñada específicamente para este problema:
 Entrevista diagnóstica del TPA (Vázquez, López, Álvarez y Mancilla), que

comprende los apartados de historia general, hábitos alimentarios, episodios de
atracón, control sobre la alimentación, alimentación restrictiva y conductas
compensatorias, si bien hay que tener en cuenta que este instrumento fue
diseñado siguiendo los criterios que proponía el DSM-IV-TR, por lo que algunos
aspectos no están actualizados en relación a los cambios en su conceptualización
en el DSM-5.
Para niños, se ha publicado este otro instrumento:
 Escala de Trastorno por Atracón infantil (Shapiro y cols., 2007), entrevista

compuesta por seis preguntas que permiten clasificar a los niños y adolescentes
en dos grupos en función de si han tenido o no algún episodio de pérdida de
control en la ingesta (sin acompañarse necesariamente de sobreingesta).
Respecto a los autoinformes, cabe señalar los siguientes:
 Escala para el atracón alimentario (Gormally, Black, Daston y Rardin, 1982) se ha

empleado para la detección de los episodios de atracón y determinar su gravedad.
 Cuestionario de patrones de ingesta y peso (Spitzer, Ynaovsky y Marcus, 1993),

que utiliza los criterios DSM-IV para el TPA y la BN y tiene versiones para adultos,
adolescentes y padres. Las respuestas a este cuestionario permiten clasificar a los
individuos en tres grupos: aquellos que en los últimos 6 meses han presentado

22
episodios de sobreingesta, los que han presentado pérdida de control junto con
sobreingesta (atracones) y los que no han presentado alteraciones de la conducta
de comer de ningún tipo.
Los autorregistros de comidas son igualmente herramientas útiles que nos

proporcionan información sobre la topografía del problema, sus antecedentes y sus
consecuentes, información esencial para diseñar la intervención.
11.5. Referencias bibliográficas
Brown, T. A., Johnson, W. G., Bergeron, K. C., Keeton, W. P. y Cash, T. F. (1988).

Assessment of Body-Related Cognitions in Bulimia: The Body Image Automatic
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Behaviour Therapy, New York.
Cooper, P. J., Taylor, M. J., Cooper, Z. y Fairburn, C. G. (1987). The development and
validation of the Body Shape Questionnaire. International Journal of eating disorders,
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Fairburn C. G. y Cooper, Z. (1993). The Eating Disorder Examination (twelfth edition).

En: C. G. Fairburn y G. T. Wilson (eds.) (1993). Binge Eating: Nature, Assessment and
Treatment (pp. 317-360). New York: Guilford Press.
Garner, D. M., Olmstead, M. P. y Polivy, J. (1983). Development and validation of a

multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia.
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Gormally, J., Black, S., Daston, S. y Rardin, D. (1982). The assessment of binge eating
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Exposure to Virtual Reality More Effective than the Classical Body Image Treatment?
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validation of the Physical Appearance State and Trait Anxiety Scale (PASTAS). Journal
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Avoidance Questionnaire. Documento no publicado.
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Conductual, 7(3), 414-416. Recuperado de
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reconceptualization based on recent literature. Eating Disorders Review, 1, 32-46.
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Spitzer, R. L., Yanovski, S. Z. y Marcus, M. (1993). The Questionnaire on Eating and

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York: Pergamon Press.
Thompson, J.K. y Tantleff, S. (1992). Female and male ratings of upper torso: actual,
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Toro, J., Salamero, M. y Martínez, E. (1994). Assessment of sociocultural influences

on the aesthetic body shape model in anorexia nerviosa. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 89, 147-151.
Vázquez, R., López, X., Álvarez, G. y Mancilla, J. M. (2006). Secciones del CD-ROM.
Evaluación de los trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria en la
infancia. En V. E. Caballo (dir.), Manual para la evaluación clínica de trastornos
psicológicos. Madrid: Pirámide.

25
Resolución del caso clínico
Resolución del caso clínico
En primer lugar, se inicia el proceso de renutrición. El psicólogo trata de entablar

conversaciones distendidas con el paciente en diferentes momentos del día, sin
presionarle ni hacerle preguntas centradas en sus dificultades alimentarias, sino
sobre su adaptación al ingreso, cómo se encuentra, etc.
Pasados unos días, el psicólogo pide al paciente que cumplimente el test de actitudes
alimentarias (EAT), que ofrece un resultado de bajo riesgo de padecer un TCA. Sin
embargo, el psicólogo es consciente de lo sencillo que resulta falsear las respuestas
y de lo frecuente que es que este tipo de pacientes sea poco colaborador y no quiera
reconocer sus comportamientos alterados.
Por ello, vuelve a reunirse con Roberto para hacer una evaluación más exhaustiva y
cara a cara, para que no le resulte tan fácil engañarle. Empieza preguntándole por su
historia escolar, lo que da pie a interesarse por sus relaciones sociales, su aspecto
físico, etc., durante aquella época. El paciente admite entonces que en el último año
de instituto empezó a preocuparse por su aspecto físico. Considera que preocuparse
era lo «normal», porque siempre fue un chico gordito y a veces los demás se metían
con él o se burlaban. Eso le acomplejaba, por lo que decidió ponerse a dieta y
apuntarse a un gimnasio. Su deseo era, y sigue siendo, estar delgado y musculado.
Refiere que a sus padres les pareció bien e incluso le animaron. Aprovecha entonces
el psicólogo para preguntar acerca de las ideas familiares en torno al peso, la
alimentación, etc. Roberto señala que su madre «siempre ha estado a dieta» y que
su padre «es un dejado» y tiende más bien hacia el sobrepeso.

26
Tema 11. Resolución del caso clínico
Por motivos de sus trabajos y los estudios de él, es habitual que las comidas las hagan
por separado, de forma que al paciente le ha sido muy fácil saltarse comidas,
restringir alimentos y demás sin que ello llamara la atención de sus padres.
Desde que comenzó a hacer dieta a los 17 años su peso ha disminuido unos 15 kg
(tras consultar su historial clínico, el psicólogo comprueba que el IMC de Roberto al
momento del ingreso era de 16.5). Pregunta a Roberto si se siente satisfecho con su
peso y su cuerpo tal cual están en el momento actual, a lo que el paciente responde
que: «Más o menos, ya no estoy gordo, pero me gustaría tener los brazos y las piernas
un poco mejor formados, más fibrosos».
El paciente aprovecha para señalar que está disgustado con el hecho de que no le
dejen practicar ningún ejercicio físico durante el ingreso y que no se le escapa que
están intentando «engordarle». El psicólogo aprovecha para mostrarle la Escala de
figuras masculinas de Thompson y preguntarle con qué imagen se identifica más y a
cuál le gustaría parecerse. Roberto refiere que realmente no se siente identificado
con ninguna porque «todos tienen más músculos que yo», y propone dibujar por
encima cómo se percibe él. Así, pone un poco de barriga y redondea un poco los
muslos de la figura central, lo que claramente no es acorde con su verdadero aspecto
físico. Refiere que, como ideal, le gustaría ser como esa figura pero sin los cambios
que él ha añadido.
El psicólogo sigue indagando acerca de los patrones alimentarios más actuales, así
como los posibles comportamientos compensatorios. Roberto señala que desde hace
unos meses ha estado restringiendo mucho más la cantidad y el tipo de alimentos
ingeridos, hasta el punto de haber pasado días en los que solo ha comido tres piezas
de fruta.
También reconoce que ha tomado laxantes y diuréticos sin el conocimiento de sus

padres, y que alguna vez ha vomitado después de comer, aunque lo minimiza
diciendo que era porque le había sentado mal la comida. Además, el consumo de

27
agua ha sido muy elevado («Hay que beber mucha agua, ¿no?, es lo que dicen los
médicos»).
Niega episodios de atracones u otras formas de descontrol de impulsos (robos,

intoxicaciones etílicas, relaciones sexuales indiscriminadas, etc.). El psicólogo explora
también la existencia de conductas de seguridad o de reaseguración, encontrando
que el paciente presenta de segundo tipo: tendencia a mirarse repetidamente en el
espejo para comprobar cómo le sienta la ropa, medir el contorno de sus brazos o su
abdomen en diferentes momentos del día, pesarse tras practicar deporte, etc.
Con toda la información recopilada, el psicólogo tiene claro el diagnóstico: anorexia

nerviosa de tipo purgativo.
Se descarta el diagnóstico de bulimia debido al IMC por debajo de lo normal y a la

ausencia de atracones, a pesar de que se presentan conductas purgativas.

28
A fondo
Realidad virtual aplicada a la evaluación y tratamiento de las distorsiones de la
imagen corporal
Salorio, P., Gómez, R., Morales, I., Torres, A., Díaz, A. y Alegría, A. (2004). La realidad
virtual una nueva herramienta terapéutica: tratamiento de la imagen corporal en los
trastornos alimentarios. Enfermería Global, 5, 1-17.
En este artículo, las autoras exponen a través de un caso clínico los resultados de una
intervención en la que se usan medidas de realidad virtual para el trabajo de la
imagen corporal.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1060584

29
Tema 11. A fondo
El papel de las familias en los TCA
Losada, A. y Bidau, C. (2017). Familia y trastornos de la conducta alimentaria. Revista De

Psicología, 16, 30-49.
Dentro de los diversos factores que afectan al desarrollo y mantenimiento de los TCA,
no podemos obviar el papel que tienen los familiares más próximos. En este artículo
se explora de qué maneras pueden influir, tanto a nivel protector como facilitador
del trastorno, las familias en los pacientes con TCA. También se proponen distintos
tratamientos que tienen en cuenta a la familia. Es importante que el psicólogo
conozca estos factores y que los evalúe, para poder integrarlos en su intervención y
maximizar las posibilidades de éxito de su tratamiento.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://revistas.unlp.edu.ar/revpsi/article/view/6001/5287

30
Tema 11. A fondo
Test
1. La imagen corporal aparece alterada en:
A. La anorexia y la bulimia.
B. La anorexia, la bulimia y el trastorno por atracones.
C. La bulimia y el trastorno por atracones.
D. La anorexia exclusivamente.
2. La imagen corporal en los TCA:

A. Es inestable y débil.
B. Es fija y fuerte.
C. Es inmodificable y débil.
D. Ninguna es verdadera.
3. Los instrumentos diseñados para evaluar la imagen corporal incorporan:

A. Aspectos cognitivos y actitudes.
B. Ansiedad en relación a la imagen corporal.
C. Comportamientos de evitación en relación a la imagen corporal.
D. Todas son verdaderas.
4. Algunos problemas que se han señalado en relación a la evaluación de las personas

con TCA son:
A. Que tienen una tendencia a ocultar información.
B. Que suelen manifestar comportamientos abiertamente hostiles hacia el
psicólogo.
C. Que los padres de los pacientes suelen presentar escasa conciencia del
trastorno.
D. Que los pacientes suelen ser excesivamente demandantes con el psicólogo.

31
Tema 11. Test
5. En relación al trastorno por atracones:
A. Ya aparecía formalmente dentro de los trastornos de la conducta alimentaria
en el DSM-IV.
B. Lo que lo caracteriza es la presencia de atracones y conductas de purga.
C. Las conductas compensatorias no son estables en estos pacientes.
D. Las respuestas A y B son correctas.
6. En el diagnóstico diferencial entre la bulimia y la anorexia:

A. El peso del paciente es determinante, inferior a lo adecuado en la anorexia y
normal o con cierto sobrepeso en la bulimia.
B. Lo principal es si existen o no conductas compensatorias o de purga, que solo
se dan en la bulimia.
C. Lo que la diferencia es el recurso a la restricción alimentaria, que solo se da
en la anorexia.
D. Todas las respuestas son correctas.
7. Un índice de masa corporal que se considera un peso normal es:

A. 15.
B. 18.
C. 20.
D. 25.
8. ¿Cuál de las siguientes constituye una conducta de seguridad?:

A. Utilizar ropa ceñida.
B. No sentarse en presencia de otras personas para que no se aplasten los
muslos.
C. Ordenar los alimentos por colores en el plato.
D. Uso de laxantes.

32
Tema 11. Test
9. Respecto a las personas con obesidad:
A. Presentan un trastorno psicopatológico denominado «trastorno de la
conducta alimentaria por sobrepeso».
B. No buscan ayuda psicológica.
C. La causa de la obesidad es siempre la existencia de atracones, en mayor o
menor medida.
D. La evaluación psicológica debería incluir la motivación hacia el ejercicio
físico.
10. A diferencia de lo que ocurre en la anorexia nerviosa, la pérdida de peso en

pacientes con depresión:
A. Va asociada a deseos de muerte.
B. Es siempre menos severa.
C. No es intencional.
D. Todas son correctas.

33
Tema 11. Test

Tema 11

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Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta

Planteamiento del caso clínico 4

11.4. Obesidad y trastorno por atracones 19

Resolución del caso clínico 26

Obesidad y trastorno por

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Evaluación de un chico con alteraciones de la

A su ingreso en el servicio de Psiquiatría, Roberto es entrevistado por el psiquiatra y

utilizado laxantes o haberse inducido el vómito de alguna manera.

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

11.1. Introducción y objetivos

En este tema vamos a abordar el concepto de imagen corporal, que se refiere a la

Vamos a estudiar las características diagnósticas fundamentales de estos trastornos,

 Entender bien el concepto de imagen corporal y conocer los factores que la

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Es innegable que en las sociedades actuales la imagen ha cobrado una importancia

La imagen corporal es un constructo que contiene un componente perceptivo, que

Algunos autores, como Thompson (1990) añaden un tercer componente conductual,

La imagen corporal se va desarrollando desde la infancia y la adolescencia. Ser

etapas ha demostrado tener una importante influencia en el desarrollo de la imagen

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Se han desarrollado algunos instrumentos que ayudan al clínico en el proceso de

 Subescala de insatisfacción corporal del Eating Disorder Inventory (EDI; Garner,

 Cuestionario de la figura corporal (BSQ; adaptado en España por Raich, Mora y

 Cuestionario de pensamientos automáticos sobre la imagen corporal (Brown,

 Escala de evaluación de ser molestado (Thompson, 1990): los 23 ítems evalúan el

 Cuestionario de evitación de la imagen corporal (Rosen, Salzberg, Srebnik y Went,

 Escala de ansiedad ante la imagen corporal (Reed, Thompson y Brannick, 1991):

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Otros medios de evaluación de la imagen corporal son la autoobservación y los

Imagen corporal en hombres

Prácticamente la totalidad de estas técnicas han sido diseñadas y validadas para

La insatisfacción corporal que presentan hombres y mujeres es diferente (Pope,

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

 Escala de figuras masculinas (Thompson y Tantleff, 1992): se trata de una serie de

11.3. Anorexia y bulimia nerviosas

El DSM-IV-TR incluye dentro de esta categoría la anorexia nerviosa y la bulimia

Principales características diagnósticas y áreas de evaluación en la

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

Estos trastornos no han sufrido grandes cambios en cuanto a su conceptualización en

La anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por la negación del paciente a mantener un

Por su parte, la bulimia nerviosa (BN) tiene en los atracones recurrentes

Como hemos visto, los atracones y los comportamientos compensatorios pueden

Además, en ambos trastornos es habitual que se den los siguientes

 Evitación de determinados tipos de alimentos, de situaciones sociales, de pesarse,

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

 Conductas de «seguridad», destinadas a que no se vean sus formas o lo que

 Conductas de compensación, que incluyen ejercicio físico excesivo, vómitos, uso

 Comportamientos de descontrol de impulsos, como los atracones, la cleptomanía,

 Pensamientos y actitudes distorsionados respecto a la comida y al cuerpo. Aunque

Los trastornos de la conducta alimentaria son problemas graves que requieren un

multidisciplinar) lo antes posible, ya que es de sobra conocido que a mayor tiempo

Es importante asegurarse de que el paciente ha sido explorado por un médico, ya que

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

La evaluación psicológica debe atender a los patrones de conducta alterados, las

Como se ha comentado anteriormente, las experiencias de la infancia pueden haber

La evaluación de este grupo de trastornos se complica debido a la habitual falta de

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Es muy habitual en estos pacientes la presencia de comorbilidad con otros trastornos

Evaluación y Psicodiagnóstico: Entrevista y Propuesta Terapéutica

La falta de apetito y los rituales y conductas de evitación de determinados alimentos