Díaz Salazar Guadalupe

Residente de primer año, anestesiología

CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS EN PACIENTES CONSUMIDORES DE

DROGAS ILÍCITAS DE USO FRECUENTE

Según el informe anual de la Organización de Naciones Unidas, a nivel mundial se estima que
entre un 3,5-7,0% de la población entre 15 y 64 años ha consumido alguna droga ilícita al menos
una vez en su vida, existiendo en la actualidad entre 16 y 39 millones de personas adictas.

Cocaína

Compuesto alcaloide extraído de las hojas de la planta Erythroxylum coca. Es un estimulante del
sistema nervioso central, supresor del apetito y anestésico local. Como droga recreativa se
consume mediante la inhalación, por absorción de mucosas (principalmente nasal y bucal) o
inyecciones endovenosas. El patrón de consumo más frecuentemente descrito es el caracterizado
por cortos períodos de uso intensivo separados por períodos largos de consumo escaso o nulo. Su
inicio de acción y efecto son dependientes de la vía de administración. Inhibe la recaptura de
neurotransmisores a nivel presináptico, como adrenalina, noradrenalina, dopamina y serotonina,
provocando una estimulación prolongada del sistema nervioso autónomo simpático.

Dentro de los efectos clínicos más importantes está el dolor precordial, aumenta la frecuencia
cardiaca, tensión arterial y resistencia vascular sistémica, debido al aumento de la actividad
adrenérgica. Lo anterior provoca aumento de la demanda de oxígeno miocárdico y disminución del
flujo sanguíneo coronario por vasocontricción o vasoespasmo, lo que puede llegar a provocar
infarto agudo de miocardio, incluso en pacientes jóvenes sin enfermedad ateromatosa o factores
de riesgo.

Dentro de las consideraciones perioperatorias se debe indagar sobre el patrón de consumo y uso
concomitante de otras sustancias (especialmente alcohol). También es importante preguntar por
síntomas cardiacos como dolor precordial y palpitaciones. Si alguno de estos síntomas se ha
presentado en las últimas 24 horas, se recomienda posponer una cirugía electiva hasta realizar un
estudio cardiológico exhaustivo. Al examen físico se pueden encontrar signos que hagan sospechar
o confirmen su consumo, como ulceración y/o perforación del tabique nasal, así como
crepitaciones pulmonares, características de un consumo reciente. Si la cirugía es programada, la
recomendación es esperar al menos una semana desde el último consumo de cocaína con el fin de
disminuir los riesgos perioperatorios. La ketamina puede potenciar todos los efectos cardiacos de
la cocaína por aumento de los niveles de catecolaminas circulantes, con la posible aparición de
arritmias, hiper- tensión arterial y/o edema pulmonar agudo.

Marihuana

Se compone de las hojas secas, flores, tallos y semillas de la planta de cáñamo Cannabis sativa,
que ha sido utilizada con fines recreacionales y terapéuticos. El inicio y duración de su efecto
dependen de la vía de administración. Su mecanismo de acción es la inhibición de los receptores
muscarínicos de acetilcolina, aumentando de manera global el recambio del neurotransmisor.
Dentro de sus efectos sistémicos más representativos se encuentran:
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 Respiratorios: Faringitis, irritación crónica de la vía aérea, tos, expectoración,

broncoconstricción, sibilancias, disnea, y exacerbación del asma bronquial, y fibrosis
quística.
 Cardiovasculares: Aumento del riesgo cardiovascular en personas mayores con
enfermedad ateromatosa, debido al aumento de los niveles plasmáticos de catecolaminas
y carboxihemoglobina.
 Síndrome de hiperémesis: el uso de altas dosis puede provocar episodios recurrentes de
dolor abdominal, náuseas y vómitos intratables, que se resuelven con la suspensión del
consumo.

Tomar en cuenta lo siguiente: En dosis bajas a moderadas ocurre un efecto simpaticomimético,

con taquicardia y aumento del gasto cardiaco. A dosis altas, hay mayor efecto parasimpático
produciéndose vasodilatación con hipotensión arterial y bradicardia. Independiente de la dosis
consumida, se pueden observar alteraciones del ritmo cardiaco y cambios reversibles de la onda T
y/o segmento ST en el ECG, el cual debe solicitarse rutinariamente en estos pacientes. Durante la
exploración física es posible encontrar datos sugerentes de broncoconstricción, la cual se produce
por ciertos contaminantes presentes en la marihuana. Se recomienda manejar la analgesia
postoperatoria de estos pacientes de forma similar a como se hace con personas no adictas a
cannabis.

Psicoestimulantes (3,4-metilendioximetanfetamina)

También llamado éxtasis. Provoca elevación de catecolaminas circulantes por liberación de

noradrenalina y dopamina endógena, así como también disminuye su recaptura en el espacio
sináptico. Tiene metabolismo predominantemente hepático y su vida media es de
aproximadamente 8 h. Dentro de sus efectos clínicos están:

 Cardiovascular: Hipertensión arterial y taquicardia son los más frecuentes.

 Termorregulación: Puede ser causante de hipertermia que deriva en coagulación
intravascular diseminada y rabdomiólisis.
 Hidroelectrolítico: Puede producir hiponatremia por el aumento significativo en la ingesta
de agua secundario a hipertermia, provocando alteraciones neurológicas como confusión,
convulsiones, edema y herniación cerebral, y muerte.
 Neurológico: Existe estimulación importante del SNC, manifestándose con agitación
psicomotora, hiperactividad, ansiedad, delirium agudo y convulsiones. Puede producir un
síndrome serotoninérgico, especialmente cuando su consumo se combina con ingesta de
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa
u otros medicamentos que aumentan la actividad del receptor 5-HT1A (meperidina,
triptófano o litio).

Dentro de las consideraciones perioperatorias es importante indagar sobre el tiempo, patrón de

consumo y cantidad de sustancia ilícita utilizada, tiempo desde su último consumo y uso
concomitante de otras drogas, alcohol o fármacos. Al examen físico se debe poner énfasis en los
signos vitales y examen cardiopulmonar, ya que se pueden observar principalmente hipertermia,
variaciones importantes de la presión arterial, taquicardia, disfunción autonómica y arritmias. Se
ha visto que los usuarios crónicos de MDMA desarrollan aterosclerosis de manera más precoz, por
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lo que se debe tratar a sus consumidores como pacientes con riesgo cardiovascular elevado,
solicitándose también un ecocardiograma ya que tienen mayor predisposición a desarrollar
miocardiopatías.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Visita Preanestésica

Las recomendaciones de la ASA1 sugieren que debe llevarse a cabo el día previo a la cirugía en
pacientes sometidos a grandes cirugías o en aquellos que tienen patologías médicas graves. En el
resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo día de la cirugía (pacientes ambulatorios y de
urgencia).

Se compone de los siguientes elementos:

 Historia Clínica: Considera el motivo de la cirugía (urgencia), el antecedente de alergias,

cirugías previas y eventos anestésicos, antecedente de trauma, medicamentos de uso
regular, riesgo quirúrgico, ayuno.
 Planificación de la técnica anestésica: Grado de control de las comorbilidades, estado
cardiovascular, estado respiratorio, capacidad funcional (METS), antecedentes de
coagulopatía, posibilidad de anemia, posibilidad de embarazo, sospecha de hipertermia
maligna o hepatopatía por halogenados, uso de tabaco, drogas o alcohol.
 Examen físico adecuado
o Evaluación de la vía aérea incluyendo la identificación de alteraciones como la
prominencia dental, apertura bucal, micrognatia, distancia tiromentoniana,
movilidad y diámetro cervical, Mallampati.

Evaluación del sistema cardiovascular

La decisión de autorizar una cirugía pasa por la correcta evaluación del riesgo y el control de las
posibles complicaciones cardíacas que se puedan presentar.

 Hipertensión arterial: No es un factor de riesgo independiente para eventos

postoperatorios. Preparar a estos pacientes con sedación y bloqueo puede mejorar mucho
su manejo.
 Cardiopatía coronaria: El infarto miocárdico perioperatorio es considerado el indicador
más recurrente para medir complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Si al realizar
una prueba de esfuerzo esta resulta negativa, tiene un alto valor predictivo negativo. Si
por el contrario, es positiva, su valor predictivo positivo es muy bajo; se consideran
pruebas muy especificas pero poco sensibles. Durante la evaluación preoperatoria ha sido
posible incorporar medidas de prevención como son la utilización de fármacos y
considerar la necesidad de revascularización miocárdica.
Recomendaciones de la AHA/ACC 2007:
o Si la cirugía es de urgencia, debe procederse con la intervención y estimar el riesgo
y cuidados necesarios para el postoperatorio
o La evaluación de la capacidad funcional es fundamental, ya que, si el paciente
tiene una CF igual o mayor a 4 METS y está asintomático, se asume que el paciente
puede entrar a cirugía
o Identificar los factores de riesgo que puedan determinar la necesidad de mayor
estudio según el tipo de cirugía
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 Sistema respiratorio: La historia clínica debe enfocarse en la edad, antecedentes de

tabaquismo, EPOC, asma, apnea obstructiva del sueño, insuficiencia cardíaca, capacidad
funcional y tipo de cirugía. Al examen buscar sibilancias, estertores, roncus, espiración
prolongada, disminución del murmullo vesicular S3, S4, edemas. Consideraciones:
o Asma: Si está bien controlada no representa un factor de riesgo intra o
postoperatorio; es necesario descartar la reagudización por medio del examen
físico; la asociación de corticoides + B agonistas es sinérgica.
o EPOC: aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias, además
de otras extrapulmonares como infecciones y arritmias auriculares (12), las
complicaciones son proporcionales a la gravedad de la enfermedad.
o Tabaquismo: Los pacientes fumadores tienen más complicaciones pulmonares y
extrapulmonares y si fuman más de 20 cajetilla/año la incidencia de
complicaciones es aún mayor. La recomendación es dejar de fumar 2 meses antes
de la cirugía. Es necesario que el último cigarrillo sea consumido 12 horas antes de
la cirugía para disminuir los niveles de monóxido de carbono.
 Función renal: El riesgo postoperatorio de IRA es del 1%. Los factores que aumentan el
riesgo son la edad, antecedentes de patología renal, fracción de eyección del VI <35%, IC
<1.7 LT/MIN/M2, HAS, enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, cirugía de
urgencia. Es en estos pacientes, se deberá tener un especial cuidado en optimizar su
transporte de oxígeno, volemia y débito cardíaco que han probado hasta el momento ser
los elementos que mejor resguardan la función renal. Cuando estén en diálisis, en general
se recomienda que se haga el día previo al evento quirúrgico.
 Metabólico:
o Evitar tratamientos que lleven la glicemia a extremos
o La hipoglicemia puede tener efectos en el ritmo cardiaco
o La hiperglicemia se asocia a cetoacidosis y alteraciones del balance
hidroelectrolítico

Clasificación de la ASA

 ASA I: Paciente sano

 ASA II: Paciente con enfermedad sistémica moderada
 ASA III: Paciente con enfermedad sistémica severa
 ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica severa que pone permanentemente en riesgo
la vida
 ASA V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin ser operado
 ASA VI: Paciente con muerte cerebral cuyos órganos están siendo removidos para
donación

Ayuno en cirugía electiva

 Líquidos claros: Hasta 2 horas previas a la cirugía

 Leche materna: Hasta 4 horas previas a la cirugía
 Leche de fórmula o comidas livianas hasta seis horas previo a cirugía
 Sólidos que incluyan frituras o grasas hasta 8 horas previas a la cirugía