Atención Ginecológica

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Pre-Trans-Post
Operatoria
Hospital Pedro de Bethancourt
Especialidad Ginecologia-Obstetricia

Dr. Pedro Molina

OBJETIVOS

Establecer el abordaje correcto preoperatorio en

las pacientes ginecológicas.

z las pruebas diagnosticas a solicitar en

Establecer
las pacientes previo a procedimientos
quirúrgicos.

Establecer el manejo adecuado del dolor

posterior a la cirugía.
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DESARROLLO DEL TEMA

1. VALORACIÓN PREOPERATORIA DE LA PACIENTE

2. VALORACIÓN PULMONAR

3. VALORACIÓN CARDIACA

4. VALORACIÓN HEPÁTICA

5. VALORACIÓN RENAL

6. VALORACIÓN HEMATOLÓGICA

7. VALORACIÓN ENDOCRINA

8. LINEAMIENTOS PARA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

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DESARROLLO DEL TEMA

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO

10. PROFILAXIS DE INFECCIÓN EN EL SITIO QUIRÚRGICO

11. INDICACIONES POSOPERATORIAS

12. TRATAMIENTO DEL DOLOR

13. RETENCIÓN URINARIA POSOPERATORIA

14. CHOQUE HIPOVOLÉMICO

15. VALORACIÓN DE LA FIEBRE POSOPERATORIA

16. DEHISCENCIA DE HERIDA

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1. Valoración preoperatoria de la
paciente

1. Descubre enfermedades concomitantes que

requieren valoración adicional para evitar
complicaciones perioperatorias.

2. Permite un mejor uso de los recursos del quirófano

al aumentar su eficiencia.
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2. Valoración pulmonar

La mayor parte de la morbilidad pulmonar incluye atelectasias,

neumonía y exacerbación de enfermedades pulmonares crónicas.

 Los factores de riesgo para complicaciones pulmonares caen

en una de dos categorías principales:

1. Relacionadas con el procedimiento

2. Relacionadas con el paciente.

z Cont…

Factores relacionados con el

procedimiento

1. Las incisiones abdominales

superiores que se aproximan al
diafragma pueden alterar la
función pulmón.
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 2. Duración de procedimiento; Los procedimientos bajo

anestesia general por más de tres horas casi duplican el riesgo de
desarrollar una complicación pulmonar posoperatoria.

 3. Intervención quirúrgica de urgencia; se mantiene como un

factor pronóstico de complicaciones pulmonares posoperatorias.
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Factores relacionados con la paciente

 Edad. Las personas mayores de 60 años tienen mayor riesgo de desarrollar

complicaciones pulmonares posoperatorias, un riesgo dos veces a los 60 a 69 años de
edad y mayores de 70 años, el riesgo aumenta hasta tres veces.

 Tabaquismo. El antecedente de 20 paquetes por año conlleva una mayor incidencia

de complicaciones pulmonares posoperatorias. La suspensión por cuatro a ocho
semanas ofrece una disminución del riesgo.

 Obesidad. La disminución en la distensibilidad de la pared torácica y en la capacidad

residual funcional predisponen a las pacientes con obesidad mórbida a las atelectasias
transoperatorias y posoperatorias.

 Asma. El asma bien controlada no es un factor de riesgo para las complicaciones

pulmonares posoperatorias.
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Clasificación de la American Society of
Anesthesiologist (ASA)
Esta clasificación se creó para
ayudar a predecir la mortalidad
perioperatoria, también está
demostrado que permite valorar
el riesgo de complicaciones
cardiovasculares y pulmonares.
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3. Valoración Cardiaca

 La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la

mayoría de los países industrializados y contribuye mucho a la
mortalidad perioperatoria.

 Factores de riesgo para complicaciones cardiacas

 Cardiopatía valvular. De los defectos más frecuentes, la estenosis

aórtica es el mayor factor de riesgo independiente para complicaciones
perioperatorias.
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 Arritmias. El tratamiento preoperatorio debe enfocarse en la corrección del

proceso primario. Pudiendo ser la causa básica un desequilibrio electrolítico.

 Hipertensión. Salvo en caso de presiones arteriales sistólicas mayores de

180mmHg y presiones diastólicas mayores de 110 mmHg, la hipertensión no
predice acontecimientos cardiacos perioperatorios y no debe posponer una
intervención quirúrgica.

 Tener presente que la expansión del volumen intravascular, el dolor y agitación

pueden exacerbar la hipertensión posoperatoria.
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 Para la intervención quirúrgica ginecológica, los riesgos de complicaciones

cardiacas son elevados para cirugía mayor urgente y operaciones relacionadas
con grandes desplazamientos de líquido intravascular.

 Anemia y riesgo cardiaco. La anemia es un factor de riesgo Iindependiente

demostrado para insuficiencia cardiaca congestiva cualquier grado de
alteración del hematocrito aumenta el riesgo de acontecimientos
posoperatorios, sin importar cuál sea la intervención quirúrgica.
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4. Valoración hepática

 El hígado tiene una participación fundamental en el metabolismo de

los fármacos; síntesis de proteínas, glucosa y factores de coagulación.
El aumento en la incidencia de enfermedad hepática produjo un
incremento en el número de pacientes con posible disfunción hepática.
De las enfermedades hepáticas, son frecuentes las hepatitis aguda y
crónica.

 La hepatitis aguda tiene una relación con la mortalidad perioperatoria,

el tratamiento principal incluye tratamiento de sostén y retraso de la
intervención quirúrgica programada, la hepatitis crónica compensada
conlleva un bajo riesgo de complicaciones perioperatorias.
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5. Valoración Renal

 Las pacientes con insuficiencia renal conocida se les debe practicar

química sanguínea y biometría hemática completa antes de la
operación.

 La anemia crónica por insuficiencia renal casi siempre requiere

eritropoyetina preoperatoria o transfusión perioperatoria.
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6. Valoración hematológica

 ANEMIA

La anemia preoperatoria es una de las alteraciones de laboratorio más frecuentes

durante la valoración preoperatoria en la intervención quirúrgica ginecológica.

 La valoración preoperatoria no sólo debe enfocarse en las manifestaciones

CLINICAS de la anemia como: fatiga, disnea de esfuerzo y palpitaciones,
también debe incluir la identificación de factores de riesgo para enfermedad
cardiovascular subyacente.

 La exploración física debe incluir tacto rectal y vaginal, así como prueba de
guayaco en heces.
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 Las pruebas diagnósticas relevantes en las mujeres anémicas Incluyen:

1. concentración sérica de hierro

2. capacidad total de transporte de hierro

3. concentración de ferritina

4. recuento de reticulocitos

5. concentraciones de vitamina B12 y folato

 Los resultados de estas pruebas de laboratorio dictan el tratamiento

preoperatorio de la anemia.
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¿Transfundir o no transfundir?

 La decisión perioperatoria de transfundir a una paciente depende

en parte de su estado cardiaco. Si no existe enfermedad cardiaca
significativa o si se anticipa una hemorragia menor de 30% del
volumen sanguíneo total, una mujer sana puede tolerar
concentraciones posoperatorias de hemoglobina de hasta 6 o 7
g/100 ml.
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Terapéutica alternativa

 Un estudio reciente con asignación al azar y grupo testigo

determino que la administración preoperatoria con 200 mg
de sulfato ferroso por vía oral tres veces al día durante dos
semanas reduce en forma significativa la necesidad de
transfusiones sanguíneas posoperatorias.
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Coagulopatías

 Las coagulopatías se agrupan en dos categorías: hereditarias y

adquiridas.

 Los trastornos que afectan las plaquetas o los factores de

coagulación pueden identificarse mediante el interrogatorio y
exploración física cuidadosos.

 Un antecedente personal de hemorragia de magnitud inesperada

con lesiones mínimas o menorragia durante toda la vida deben
alertar al médico ante la posibilidad de una coagulopatía.
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Tratamiento preoperatorio con
anticoagulación oral
 Las mujeres con fibrilación auricular, válvulas cardiacas
mecánicas o tromboembolia venosa (VTE) reciente tienen
mayor riesgo de tromboembolia venosa. Por consiguiente, a
estas pacientes casi siempre se les prescribe tratamiento crónico
con Warfarina oral.
 Después de una VTE aguda, el riesgo de recurrencia sin anticoagulación es de
40 a 50%. Pacientes con VTE reciente, el retraso de la operación, si es factible,
puede ser ventajoso y debe considerarse. Después de la suspensión transitoria
del tratamiento anticoagulante, la intervención quirúrgica puede realizarse de
manera segura una vez que el INR llegue a 1.5.
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7. Valoración Endocrina

 El estrés fisiopatológico de la intervención quirúrgica puede

exacerbar trastornos endocrinos, como:

 Disfunción tiroidea

 Diabetes mellitus

 Insuficiencia suprarrenal

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo conllevan trastornos

anestésicos y metabólicos únicos de cada estado patológico.
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Hipertiroidismo

 En caso de hipertiroidismo existe riesgo de tormenta tiroidea

perioperatoria. Además, el compromiso de la vía respiratoria es un
riesgo en las pacientes con bocio; durante la exploración física debe
prestarse especial atención a la búsqueda de desviación traqueal.

 ECG y concentraciones séricas de electrólitos ayudan a predecir signos

de estrés metabólico preexistente.
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Hipotiroidismo

 El hipotiroidismo recién diagnosticado casi nunca requiere

tratamiento preoperatorio, excepto en casos de enfermedad
grave con signos de depresión cardiaca, alteraciones
electrolíticas e hipoglucemia.
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Diabetes mellitus

 El aumento en la morbilidad posoperatoria se relaciona con el

control glucémico preoperatorio deficiente. En particular, las
concentraciones mayores de 200 mg/100 ml y cifras de
hemoglobina A1C superiores a 7% se relacionan con índices
más altos de infección posoperatoria de la herida.
 No hay evidencia clara de las concentraciones ideales de glucosa. Como
consecuencia, la mayoría de los médicos busca cifras de glucemia menores de
200 mg/100 ml.
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8. Lineamiento para pruebas
diagnosticas

 EXCLUSION DEL EMBARAZO

 El embarazo debe identificarse antes de la operación. Aunque muchos

procedimientos ginecológicos indicados se han realizado durante el embarazo.
El uso de anticonceptivos con anticipación a la intervención quirúrgica, la
programación del procedimiento en la fase folicular y la prueba preoperatoria
de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG-β) son
métodos eficaces para prevenir o detectar un embarazo temprano concurrente
con la operación.
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DETECCION CON FROTE DE
PAPANICOLAU

 La neoplasia cervicouterina puede modificar la necesidad o la

vía de acceso para la corrección quirúrgica de un problema
ginecológico. las pacientes deben realizarse un frotis de
Papanicolaou para detección antes de la operación.
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9. Consentimiento informado

 La obtención del consentimiento informado es un proceso y no

sólo un documento en el expediente clínico. La conversación
entre un médico y la paciente debe aumentar la conciencia de la
mujer sobre su diagnóstico, además de incluir una discusión de
las alternativas de atención médicas y quirúrgicas; objetivos y
limitaciones del procedimiento, y riesgos quirúrgicos.
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10. Consideraciones especiales

 Profilaxis de infección del sitio quirúrgico

La profilaxis antibiótica puede reducir en forma significativa las infecciones

adquiridas en el hospital después de la intervención quirúrgica ginecológica.

 Preparación intestinal

El uso de la preparación intestinal mecánica como un medio para prevenir las

complicaciones posoperatoria argumentaron que la limpieza intestinal disminuyó
las cargas fecales y bacterianas. Por tanto redujo los índices de infección de la
herida.
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 NAUSEAS Y VOMITOS

 Esta es una de las quejas más frecuentes después de una

intervención quirúrgica, y su incidencia varía entre 30 y 70% en
pacientes de alto riesgo.

 Las personas con riesgo de náusea y vómito posoperatorios incluyen

mujeres que se sometieron a operaciones prolongadas y las que se
sometieron a procedimientos laparoscópicos u otra operación
ginecológica.
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11. Consideraciones postoperatorias

 Tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor posoperatorio aún no se valora con suficiente

profundidad. Más de 85% de las personas que respondieron después de
una operación tenía dolor moderado a intenso. El control deficiente del
dolor causa menor satisfacción con la atención, tiempo de recuperación
prolongado.
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12. Tratamiento para el dolor

 Fármacos no opioides

Las dos clases principales de tratamientos no opioides son paracetamol y

antiinflamatorios no esteroideos (NSAID). Estos fármacos son bien
tolerados y conllevan un riesgo bajo de efectos colaterales graves.

 Fármacos opioides

A pesar de los efectos colaterales frecuentes que comparten todos los opioides
(depresión respiratoria, náusea y vómito) el tratamiento opioide es la principal
elección para tratar el dolor moderado a intenso. El tratamiento incluye: fentanilo,
morfina, hidromorfona.
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13. Complicaciones por sistemas

 Retención urinaria posoperatoria

La incapacidad para vaciar la vejiga llena es un problema frecuente

después de una operación ginecológica, la incidencia varía desde 7 a 80%,
según el procedimiento quirúrgico. Entre los procedimientos
ginecológicos, el riesgo es mayor después de laparotomía, comparado con
laparoscopia
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14. Choque hipovolémico

 La causa más frecuente de choque es la hipovolemia en ginecología es

secundaria a hemorragia, aunque deben considerarse el choque
carcinógenico, séptico y neurógeno durante la valoración de la
paciente. La valoración de la perfusión de oxígeno y el estado
hemodinámico es crucial en el periodo posoperatorio temprano.
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15. Fiebre postoperatoria

 La fiebre es una respuesta a mediadores inflamatorios, llamados

pirógenos, de origen endógeno o exógeno. Los pirógenos circulantes
conducen a la producción de prostaglandinas que elevan el punto de
ajuste de termorregulación. Los siguientes eventos: intervención
quirúrgica, cáncer, traumatismo e infección, pueden ser causante de
fiebre, por tanto, el diagnóstico diferencial de la fiebre posoperatoria
debe incluir causas infecciosas y no infecciosas.
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16.Dehiscencia de herida operatoria

 La dehiscencia prolonga la estancia en el hospital y requiere atención

intensiva. Por tanto, el cirujano debe conocer los factores de riesgo
modificables y las opciones terapéuticas para estas complicaciones.

 Las dehiscencias superficiales a menudo siguen a una infección

originada en un hematoma o seroma y su incidencia publicada es de 3
a 15%. Por otro lado, dehiscencias de la aponeurosis son menos
frecuentes y son letales en casi 25% de los casos.
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Tratamiento de la dehiscencia superficial de
herida

 Tratamiento antibiótico

 Cambios de vendaje húmedo a seco

 Tratamiento de la herida con presión negativa

 Cierre primario tardío

CONCLUSIONES
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 El propósito de una consulta preoperatoria

con el especialista en medicina interna no es
obtener la “autorización médica”, sino
proporcionar una valoración del riesgo en el
estado médico actual de una mujer.
 BIBLIOGRAFIA

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MUCHAS
GRACIAS