EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

 La preparación preoperatoria del px qx siempre debe de individualizarse, según su sintomatología, intervención

quirúrgica propuesta, la salud general del paciente y la valoración de factores de riesgo.
 El propósito es identificar comorbilidades o factores de riesgo que puedan afectar el resultado de la cirugía (ver
tabla 10-1).

RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

 Deber de un médico  imagen que inspire confianza, establecer contacto visual, brindar la mejor atención,
transmitir interés y comprensión, y explicar con detalle el procedimiento a realizar con sus riesgos y posibles
complicaciones.
 Beneficios  complicaciones agudas, seguimiento y menor tiempo de recuperación.
 Otorgar el consentimiento informado
CALCULADORA UNIVERSAL DEL RIESGO QUIRÚRGICO
 Se establece una calculadora de riesgo para estratificar el riesgo de un paciente de desarrollar alguna complicación
30 días después de realizada la cirugía, si se revela alguna complicación o comorbilidad se valorará a un médico
internista para facilitar el estudio y tratamiento.
o Muerte, Neumonía, episodio cardíaco (IAM), infección del sitio quirúrgico, infección urinaria, TEV,
insuficiencia renal
 En todos los pacientes también se establece una estratificación de riesgo ante una cirugía según la ASA

VALORACIÓN PREOPERATORIA ÓPTIMA EN PACIENTES QUIRÚRGICOS GERIÁTRICOS

 Deterioro cognitivo y demencia  Es necesario que el paciente sea capaz de comprender y aceptar el
consentimiento quirúrgico informado. Se valoran cuatro criterios:
 El paciente puede indicar con claridad su elección del tratamiento.
 Es capaz de comprender la información brindada por el médico.
 El paciente conoce su afección médica.
 Puede participar en una discusión racional acerca de opciones de tratamiento.

Para su valoración se puede utilizar el Mini-Cog.

 Depresión  Se asocia a más índice de mortalidad y percepción del dolor más alta al postoperatorio. Se puede
valorar con el Patient Health Questionnaire-2.
 Delirio postoperatorio  Se asocia a complicaciones y mortalidades.
 Factores son  Deterioro cognitivo y demencia, depresión, alcohol, comorbilidades, ins renal, desnutrición,
deshidratación, alteraciones electrolíticas, deterioro audiovisual, edad >70 años, entre otras (cuadro 10-4
del sabiston)
 Evitar benzodiacepinas y antihistamínicos.
 Abuso de alcohol y sustancias  Se asocia a comlicaciones y mortalidad
 Complicaciones son  Neumonía, septicemia, infección, dehiscencia de la herida (Abertura espontánea de
una parte o de un órgano que se había suturado durante una intervención quirúrgica).
 Para su valoración el audit, o cage.
  Recomendaciones  Consumo de multivitaminas (ácido fólico) diarias en el período perioperatorio y
tiamina oral parenteral en dosis altas (100mg).
 Evaluación cardíaca  Evaluar el riesgo cardíaco periperatorio según el algoritmo ACC/AHA para cirugía no
cardíaca.
 Un método sencillo para valorar el esfuerzo cardiorespiratorio es la capacidad del paciente de subir dos
pisos por la escalera.
 Son necesarios dos pisos de escaleras porque esto demanda más de 4 equivalentes metabólicos (cantidad
de energía que expele un cuerpo al realizar una determinada actividad física, el MET equivale a 50
kilocalorías por hora y por metro cuadrado de superficie corporal.)
 Evaluación pulmonar  Evaluar factores de riesgo que puedan complicar a un paciente postoperatorio:
 >60 años, EPOC, Clas ii ASA, ICC, SAOS, HTA, Fumador, septicemia preoperatoria, albúmina < 3,5 mg/dl,
BUN >7.5mmol/l, Creat se >133 umol/l
 Estado funcional y fragilidad  Evaluar limitaciones funcionales que sea necesario derivar a un terapeuta o
fisioterapeuta.
 Debilidad, agotamiento, escasa actividad física, lentitud, pérdida de peso no deliberada.
 Estado nutricional  Si es deficiente riesgo de complicaciones por neumonía, infección del sitio quirúrgico,
infecciones urinarias, dehiscencia y filtraciones anastomósicas)
 Estudios preoperatorios  Hemoglobina, pruebas de función renal y albúmina INDICADOS
 Coagulación, electrólitos, análisis de orina, rx tórax y ECG se debe realizar de manera selectiva y en
pacientes que se encuentren catalogados como riesgo alto detectado por el interrogatorio y exploración
física.

ENFOQUE POR SISTEMAS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

 Aparato cardiovascular  Valorar riesgo cardíaco por medio de los criterios de Goldman de riesgo cardíaco en la
cirugía no cardíaca, y/o el Revised Cardiac Risk Index (RCRI), (Tabla 10-2).
 Px que con IAM que se someterá a ICP
- Angioplastía con balón  programar cirugía 14 días después.
- Implante de endopresis de metal desnudo (EMD)  programar cirugía 30 días después.
- Un px con IAM se recomienda esperar de 4-6 semanas después del cuadro.
- B-bloqueadores Reducción de episodios cardíacos, riesgo de bradicardia y EVC, se puede usar en
px con riesgo intermedio o alto de isquemia, o 3 o > criterios del RCRI, es necesario evaluar su
tolerabilidad preferiblemente de 2 – 7 días antes de la cirugía.
 Aparato respiratorio Realizar pruebas de FV1
 <0,8 l/s o del 30 % del previsto Alto riesgo de complicaciones pulmonares e insuficiencia.
 Factores que aumentan el riesgo de complicaciones Edad, ↓albúmina, ↓peso y obesidad.
 Comorbilidades que aumentan el riesgo de comp  EVC, ICC, IRA, esteroides a largo plazo, y transfusión de
sangre.
 Intervenciones que disminuyen riesgo de complicaciones Abandono del tabaco 2 meses previos a la
cirugía, tx con broncodilatadores, antibiotecoterapia, pretratamiento en px asmáticos con esteroides,
caminar 5km en 1 h varias veces por semana.
 Sistema renal  Conc de creatinina de 2 mg/dl  factor de riesgo para complicaciones cardíacas
 EstudiosECG, pruebas de química sanguínea, hemograma completo, rx tórax.
 Presencia de anemia  Eritropoyetina, o darbepoetina en fase preoperatoria o perioperatoria.
 Nefropatía terminal  Menejo de hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiponatremia.
- Bicarbonato de sodio en acidosis metabólica cuando HCO3 < 15 mEq/L
 Nefropatía crónica terminal  Diálisis antes de cirugía para optimizar el volumen y controlar potasio.
 Sistema hepatobiliar Valoración de disfunción hepática
 Exposición a sangre, hemoderivados, agentes hepatotóxicos, diagnóstico de hepatitis.
  Datos orientadores de disfunción hepática Ictericia, cambios cutáneos (angiomas aracnifromes, cabeza
de medusa, eritema palmar, dedos en palillos de tambor), caquexia, ascitis, hepatomegalia.

 ↑Enzimas hepatocelulares sospecha de hepatitis aguda o crónica

 ↓ transaminasas y cociente apartato aminotransferasa: alanina aminotransferasa > 2  sospecha de
hepatitis alcohólica
 Un paciente con Cirrosis se estratifica con la clasificación child-pug para el riesgo quirúrgico, donde se
evalúa datos de encefalopatía, ascitis, bilirrubina, albúmina, Tiempo protrombina, y cociente normalizado
internacional (INR)
 Los pacientes con Cirrosis y ascitis presentan riesgo de desarrollar hernia umbilical e inguinal, su
complicación es la rotura de la hernia, la cual se asocia a una alta mortalidad.
 La mejor intervención de una Cirrosis con alguna comorbilidad asociada (colesistitis,) es por medio de
laparoscopía.

 Sistema endocrino  Un paciente con enfermedad endocrina está sujeto a estrés fisiológico.
 Estudios preoperatorios Glucosa posprandial y en ayunas, hemoglobina A1C, electrólitos séricos,
nitrógeno uréico en sangre, y creatinina, ECG en patologías de larga evolución.
 La neuropatía aumenta el riesgo de inestabilidad cardiorrespiratoria.
 Durante la cirugía se puede mantener la insulina basal del px, suspender hipoglucemiantes y metformina si
hay IRA.
 Enfermedades tiroideas:
 - Hipertiroidismo  Tx hasta normalizar los valores
- Tormenta tiroidea  Bloqueantes adrenérgicos + glucocorticoides
- Hipotiroidismo  no suele requerir tx preoperatorio en caso de no ser grave (↓miocárdica, ↑↓
hidroelectrolítico, hipoglucemia)
 Suprarrenales  En caso de supresión por esteroides, ajustar dosis de esteroides al grado de estrés
quirúrgico.
 Feocromocitoma Tx farmacológico preoperatorio para prevenir crisis HTA o hipotensión, se administra
bloqueo α-adrenérgico y β-adrenérgico antes de la cirugía, 1- 2 sem previas, restricción de sodio.
 Sistema inmunitario 
 Anamnesis y exp física completa Enfermedad de base, estado funcional, tx y por cuanto tiempo, signos
de disfunción orgánica.
 Pruebas de laboratorio Hemograma completo, determinación de electrolitos, pruebas funcionales
hepáticas, ECG Y rx tórax si se amerita.
 Px inmunodeprimidos que toman esteroides aumentan el riesgo de dehisencia de la herida e infección,
porque se reduce la cicatrización y síntesis de colágeno.
 Pacientes con VIH El px es tratado con antiretrovirales, no con inmunodepresores, lo que indicaría que a
nivel quirúrgico no representa un efecto significativo sobre la cicatrización de heridas ni tasas de infección.
 Sistema hematológico  La valoración hematológica puede llevar a detectar trastornos como anemia, coagulopatía
hereditaria o adquirida o un estado de hipercoagulabilidad.
 Anemia  Pérdida de energía, disnea o palpitaciones, y la palidez o la cianosis pueden ser evidentes. Se
investigan linfoadenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia, y se practica examen pélvico y rectal.
 Estudios ante la anemia  hemograma completo; recuento de reticulocitos, y hierro sérico, capacidad total
de fijación del hierro, concentraciones de ferritina, vitamina B12 y folato.
- Considerar transfusión con concentraciones de hemoglobina de 7 g/dl o más bajas.
- En pacientes quirúrgicos postoperatorios, se debe considerar una transfusión con concentraciones
de hemoglobina de 8 g/dl o más bajas, o en caso de síntomas (dolor torácico, hipotensión
ortostática, taquicardia que no responde a la reposición de líquidos o insuficiencia cardíaca
congestiva).
- Pacientes de la UCI, incluidos los que tienen shock séptico se recomienda una transfusión de
sangre para mantener la hemoglobina por encima de 7 g/dl en lugar de un umbral más alto.
 Hemorragia aguda y traumatismo  Valorar riesgo de coagulopatía:
- Disfunción hepática/renal, obstrucción del colédoco, estado nutricional, anticoagulantes,
salicilatos, AINES, antiplaquetarios.
- Plaquetas < 50,000 Considerar transfusión.

HEMOSTASIA. HEMORRÁGIA QUIRPURGICA, TRANSFUSIÓN

 Hemostasia proceso cuya función es limitar la pérdida de sangre en un vaso sanguíneo.
 Tres pasos vasoconstricción, formación de tapón plaquetario, formación de fibrina y fibrinólisis.
 Mecanismo
 Cel endoteliales secretan Óxido nítrico y prostaglandinas Inhiben la agregación plaquetaria
-  Liberan heparina sulfato (receptor) Activación de Antitrombina III
- AntitrombinaInactiva factor II, IX, X
-  Liberan trombomodulina Activa trombina (II)Activa proteína C
-  Proteína c Inhibe factor VIII, V
 Espasmo vascular Daño endotelial Se expone factor de von willbrand y liberación de endotelina Se une a
recpetores de cel musculares.
-  Vasoconstricción
-  Se liberan factores proinflamatorios y actúan a nivel de los receptores nociceptivos (dolor)
 -  Plaquetas Sus receptores (GpIB) Se une al VWF DesgranulaciónADP, TXA2,
Serotonina
-  ADP Y TXA 2 Favorecen la unión y agregación plaquetaria por medio de sus otros
receptores (GpIIb/IIIa)
-  TXA 2 y Serotonina  Favorecen la contracción muscular también
-  Formación de tapón plaquetario
 Formación de tapón plaqt En la membrana de las plqts tienen carga eléctrica negativa
-  Hígado Factor XII- XIIa—Factor XI Factor XIa—Factor IX Factor IXa Factor
VIII+IXa+PF3+Ca- Factor X Factor Xa Factor V+Factor Xa+PF3+Ca+ Activador
Ptrotrombina (Tromboplastina)  Protrombina (II) Trombina (II)
-  Trombina Conversión de fibrinógeno (soluble) a fibrina (insoluble) para que no se
genere un émbolo
o XIIIXIIIa Estimula la formación de redes de fibrina
-  Formación de fibrina (I)
 Formacion de fibrina Contracción plaquetaria y liberación de Platlet Drive Grow Factor (PDGF) y Vascular
Endothelial Grow Factor
o PDGF  Estimula la producción de colágeno y proliferación de células musculares
o VEGF Regenera el daño endotelial que se generó
-  Endotelio Se libera en la membrana Factor activador de plasminógeno (TPA)
Conversion de plasminógeno a plasmina
- Plasmina  Degradación de redes de fibrina y liberación de Fibrinógeno y Dímero D
-  Fibrinólisis

 Deficiencias de factores de  ↓Factor VIII, Factor IX y Factor XI SON LAS MAS COMUNES
  Función <1% grave, 1-5% moderada, 5-30% leve
  Grave Hemorragias espontáneas con frecuencia en articulaciones, hematomas intraperitoneales,
musculares, y hemorragias de tubo digestivo, genitourinarias y retrofaríngeas
  Moderada Menos hemorragias espontáneas, riesgo de hemorragia profusa en intervenciones o
traumatismos
   Leve Sangrados menores después de un traumatismo o cirugía mayor
  Dx Tiempo tromboplastina prolongados y pruebas de coagulación normales con ↓del factor.
  Tratamiento Reposición de factores faltantes aforados con plasma fresco congelado
 Defectos de la función plaquetaria Trombastenia y síndrome de Bernard Soulier MÁS COMUNES
  Trombastenia Falla en el complejo GpIIb/IIIa Sangrado, Tx con transfusiones plaquetarias
  Bernar Soulier Defecto en receptor GpIb/Vwf Sangrado, Tx con transfusión de plaquetas normales
  Defectos en la granulación Tx con desmopresina (análogo de la vasopresina estimula la liberación de
vWF del endotelio y la formación del FVIII), si es grave transfusión plaquetaria.
 Trastornos adquiridos  Los más comunes son relacionados a medicamentos
  Antagonistas Vit K Warfarina Inhibe factor II, VII, IX, X, y prolongan el tiempo de coagulación.
  Desequilibrio en flora intestinal (donde se produce VK) Ictericia obstructiva, sx de malabsorción,
desnutrición intensa, ATB de amplio espectro
 Otros Heparinas, Ant. ADP (clopidogrel, ticlpidina), Ant. COX2 (AINES), Ant. GpIIb/IIIa (AAS, tirofibán,
eptifibatida)
 Suspensión antes de cirugía:
- AAS de 2-10 días antes de qx.
- Clopidogrel 7 días antes.
- Ticlopidina 10-14 días antes.
- Warfarina 4 días antes.
 Coagulopatía en el enfermo grave Incapacidad de la sangre de coagular con normalidad, acompañado de
agotamiento o disfunción de factores de coagulación y plaquetas.
 ¿Cuándo se considera coagulopatía? 
- TP de 18 segundos
- TPTa de 60 segundos
- TT de 15 segundos
- TP y TPT al doble  Coagulopatía grave.
 Factores que contribuyen a la coagulopatía
- Hemodilución Por extracción de sangre e infusión de agua Dilución de los factores
- Hipotermia Por c/° de descenso ↓ 10 % de la actividad enzimática
- Acidosis  ↓ flujo sanguíneo hepático ↓ act homesotática, modifica vía int/ext, y func. De plqts
- Consumo CID ↑ Func. Trombótica- ↓ Factores de coagulación  Trombos + Hemorragia
 Tratamiento Plasma fresco congelado y concentrados de plaquetas
- Revierte los efectos ant de VK, ↑TP Y TPA, y sangrados microvasculares
- Plaquetas Indicado en <20,000 con estos riesgos
- QX mayores mantener >50,000
- QX extracorpórea cardiopulmonar, y neuroquirurgicos mantener 50-10,000
- Disfunción plaquetaria notoria transfusión cuando <100,000
- Factor VII recombinante activado Se une a plqts activadas, y estimula la actividad de Trombina y FX
- Genera una alta cascada de formación de trombina que activa F de coagulación y la formación
de fibrina
- Su mecanismo de acción no ocurre a nivel sistémico sino local
- Se ha usado en hemorragias gastrointestinales, trombocitopenia, y trombocitopatías graves,
hemorragias qx, cardiacas, neuroqx, y obstétricas.
LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS
 Generalidades Agua corporal total
 Hombres 55-70% (Porque la proporción de musculo es mayor y demanda más agua)
 Mujeres 45-60%
 RN 75%
 Jóvenes 60%
 Ancianos 52%
 Líquidos Corporales Se distribuyen en compartimentos
 Líquido extracelular 20% del peso corporal
- Intersticial 15% aloja el agua de los tejidos conectivos (LCR, y sinovial)
- Intravascular 5%
- Se alojan Sodio (Catión) y Cloruro y bicarbonato (Aniones)
 Líquido Intracelular  30-40 % del peso corporal
- Músculos principales tejidos
- Se alojan el Potasio y Magnesio (Cationes) y Fosfatos y proteínas (Aniones)
 Intercambio de agua Un individuo normal consume de 2000-2500 de agua al día
- 1500 ml por líquidos y resto por los alimentos
- Pérdidas diarias 500 ml en heces, 1500 por la orina
- Pérdidas insensibles 25% piel y 75% pulmones
- 500-800 ml limite mínimo que puede excretar el riñón.
 Cálculo de líquidos Tomar en cuenta pérdidas (diarreas, fístulas, vómitos), drenajes, signos vitales, uresis,
ingresos y egresos de líquidos.
 Por c/m2 de SC deben aportarse 1500 ml de agua
 Se usa la fórmula (Peso) (4) +7/Peso+90
 Se realiza regla de 3 con el 1m2 de SC es a 1500 ml
 SODIO 135-145 meq/L
 Hiponatremia Leve: 130-135 Moderada: 125-120 Grave: <125
- Osmolaridad 2(Na) + (glucosa/18) + (BUN/2.8)  Normal 285-295 mosm/kg
-  Hipertónica Hiperglucemia, manitol, glicerol, orbitol, maltosa
- Se debe a que otros solutos (como la hiperglucemia) aumentan la tonicidad del
LEC, por lo cual el agua sale de la célula para diluir esa alta concentración, y el
sodio forma parte de esos componentes que se diluyen, haciendo que su
concentración disminuya.
- Se usa la fórmula de Na c : Na + (0.016 x (glu – 100)) por lo que cada 100
mg/100 mL de glucemia por encima del nivel normal decrece la natremia 1.6
mEq/100 mL (p. ej., la glucosa sérica de 600 mg/100 mL produce descenso de la
natremia de 8 mEq/L)
-  Isotónica  Hiperproteinemia, Hiperlipidemia
- Se debe a que mol de gran peso ocupan el espacio del agua, haciendo que el
agua de igual forma trate de diluir ese espacio haciendo que el sodio de igual
forma disminuya, sin embargo, el que la osmolaridad esté normal significa que
el problema está en el tamaño de las moléculas no en sí que el LEC esté
hiperconcentrado.
-  Hipotónica 
- Como hay mayor cantidad de sodio en el LIC que en el LEC el agua se desplaza
hacia al interior de la célula para equilibrar la osmolaridad, por ende, la célula
se hincha
- Hipervolémica Cuando hay una elevada cantidad de volumen en el LEC,
haciendo que toda el agua en ese espacio diluya los solutos del Na,
 posteriormente al no haber solutos que diluir, el agua se desplaza al LIC. Ins
cardíaca, Sx nefrótico, Cirrosis.

- Euvolémica Se genera un aumento en el volumen de agua en el LEC, sin

embargo no sobrepasa el limite normal de la osmolaridad, aun así el contenido
del agua diluye al sodio y se genera hiponatremia, posteriormente al no haber
solutos que diluir, el agua se desplaza al LIC.. SIADH, Hipotiroidismo,
Corticoides.

- Hipovoémica Se genera ante una disminución de volumen del LEC por alguna
pérdida de ésta misma, se pierde agua al igual que el sodio, por ende se genera
hipernatremia. Diarreas, vómitos, pancreatitis, quemaduras, diuréticos
inhibidores de la ECA, ↓mineralocorticoide

- La pérdida es de origen renal si el Na urinario excede los >20mEq/L

(diuréticos, déficit mineralocorticoide, nefropatía perdedora de sal), en
cambio, la pérdida no renal es de <20mEq/L
- Fórmula FeNa: (Na u/Na se)/(Creat u/Creat se) x 100
- Diagnóstico ↓Edo conciencia, Coma, crisis convulsivas, hiperreflexia y con posterioridad
arreflexia, ↑TA, ↑ICP, salvación, lagrimeo y diarrea
- Se confirma con la determinación sérica de Sodio
- Tratamiento Específico de la causa
- Restringir agua 800 ml/día
- Hipovolemia Corregir con SS 0.9%
- Edemas Diurético de asa (furosemida), favorece la reabsorción de Na y excreción de
agua
- SIADH Antagonistas del receptor ADH (vaptanes) disminuye la retención de agua
- Corregir Sodio DESPACIO
- La corrección debe ser gradual para evitar sobrecarga de volumen o desmielinización
central (mielinólisis pontina). Es necesario conocer cuál es el déficit de sodio mediante
la siguiente fórmula: mEq de sodio requeridos = peso corporal (kg) x 0.6 x (140 – sodio
del paciente)
- ACT: 0.6-0.5 H y M de mediana edad, 0.5-0.45 H y M de mayor edad, y eso se multiplica
por el peso
- Aplicar fórmula de corrección de Sodio: (Na infundido - Na sérico) / (ACT [0,6 x peso] +
1)
- Al Na infundido que tenga la solución (ss .9% o 3% etc) se le suman 2 ampollas (69 mEq
Na) y se realiza el resto de la formula, dependiendo del resultado (p.ej 2.27) significa
que por cada litro que le demos al paciente de la solución (ya sea ss 0.9% o 3% etc)
aumentará 2.27 mEq de Na, sin embargo lo ideal es que aumente 10mEq en las
primeras 24h
- Se realiza regla de 3  Si 2.27es a 1L, 10 cuantos litros son?  4.40 L para 24 h
- Se divide 4.40L/24 h 183 ml/h Esto es mucho para un día