CASO CLINICO

Paciente pediátrico varón de 3 años ingresa al servicio procedente de emergencias a donde

acude con cuidadora de aldea infantil del distrito de la encañada. Según encargada refiere
que más o menos hace cuatro días antes del ingreso el paciente presentaba sesacion de
alza térmica no cuantificada, dificultad respiratoria y tos seca, no productiva, ante cuadro
menciona que paciente satura 75%. Ante esto se le administra ibuprofeno, oxigeno y
terapia de crisis con fenoterol, in embargo menciona que la saturación no se incrementa
sino que v descendiendo llegndo a 65% razón por la cual es traido a emergencias del
HRC. Actualmente está en el servicio de pediatría, en la cama N° 546 –A, y luego de los
exámenes clínicos y auxiliares se diagnosticó crisis asmática.

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

Fiebre y dificultad respiratoria

Tiempo de la enfermedad:4 días

Forma de inicio: insidiosa

DATOS GENERALES

Nombre y apellidos: Brian Yampier Torres Cuenca

Edad: 3 años

Sexo: masculino

Religión: católica

Lugar de nacimiento: Cajamarca

Lugar de procedencia: Cajamarca

Servicio de procedencia: Emergencia

Fecha y hora de ingreso al servicio: 2/07/19

Peso: 13 kg

Talla:87 cm
PERFIL DEL PACIENTE

Paciente con ventilación por CBN a 1L / min

Funciones biológicas conservadas
Vacunas completas para su edad solo referencia de cuidadora no carnet de vacunación
EXAMEN FISICO COMPLETO

Signos vitales: T: 36.6ºC; FC: 170X`; FR: 20X`; Sat O2: 90%

Examen regional:

- Cráneo: normocefalico sin lesiones

- Fontanelas: normotensas
- Ojos: pupila isocorica
- Oídos: no secreciones
- Nariz: simétrica, sin lesiones, no secreciones
- Boca: mucosa oral hidratada

Aparato respiratorio:

- Inspección: No tirajes intercostales

- Palpación: no edema
- Percusión: lumidad conservada
- Auscultación: buen paso de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

PRIMER TRATAMIENTO
 Dieta blanda + LAV
 Dextrosa 5% 1000 cc
 NaCl 20% 2000 cc 700 cc c/24 horas
 KCl 20% 10 cc
 Terapia de crisis
 Ceftriaxona 1g EV c/24 horas
 Metamizol 500 mg EV PRN T° mayor a 38°C
 Nebulización 8 gotas de salbutamol + 4cc Na Cl c/ 2 horas
 Bromuro de ipatropio 2 puff post NBZ
 Oxigueno x CBN si satura O2 menor de 90 en mascarilla de reservorio
 CFV + OSA c/ 4 horas
ULTIMO TRATAMIENTO
 DB + LAV
 Dextrosa 5% 1000 cc
 NaCl 20% 2000 cc 700 cc c/24 horas
 KCl 20% 10 cc
 Nebulización 8 gotas de salbutamol + 4cc Na Cl c/ 4 horas
 CFV + OSA c/ 4 horas
 Oxigueno por CBN condicional a sat menor de 85%
 CEFTRIAXONA 1g EV c/24 hrs
 Hemograma completo

Hemograma Valores Valores de referencia

Eritrocitos 4, 300 000 mm 3 4.5 millones./mm3
Hemoglobina 13.6 mg/dl 11-13 mg/dL
Leucocitos 12 600 mm3 5.000-10.000/ mm3
Plaquetas 346 000 mm3 150.000-400.000/mm3
Hematocrito 42.9% 32 a 42 %
Hematíes 4 940 000 mm3
Grupo sanguíneo: A positivo
En los exámenes se observa el aumento de leucocitos que se debe muchas veces a una
infección.

SIGNOS VITALES DEL PACIENTE ESTANDARES

F.C: 104 x` 100 x`- 130 x`
F.R: 40 x` 20x`-30x`
Tº: 36.6 ºc 36.5ºC - 37.2ºC
SO2: 84% 90 % - 100 %
Diuresis: 395 ml 400- 500 ml

Como podemos observar los valores de los signos vitales, podemos decir que la saturación
de oxígeno y la frecuencia respiratoria esta alterada debido a la continua dificultad
respiratoria que presenta.
Evaluación por edad del índice de masa corporal
Peso :12 100 kg
Talla: 87 cm
IMC
 PESO/EDAD NORMAL
TALLA/EDAD NORMAL
PESO/ TALLA NORMAL

PESO - EDAD

ANALISIS
Como podemos observar en la gráfica podemos decir que el niño según norma técnica
de crecimiento y desarrollo esta normal
 TALLA – EDAD

ANALISIS
Como podemos ver en la gráfica la talla para edad está dentro de los límites normales, según
norma técnica de crecimiento y desarrollo pero también nos damos cuenta que hay un leve
retraso.
 PESO – TALLA

ANALISIS

Como se puede observar en la gráfica de peso y talla, podemos decir que el paciente
esta con adecuado peso para la talla
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1.1. DATOS DE FILIACIÓN

 Fecha: 11/07/2019
 Nombre: Brian Torres Cuenca
 Edad: 3 años
 Sexo: masculino
 Procedencia: encañada - cajamarca
 Servicio: Pediatría
 N° de cama: 546-A
 Diagnóstico médico: CRISIS ASMATICA
 Fecha de ingreso: 01/07/2019

1.2. PROBLEMAS DEL PACIENTE

 Dificultad para respirar

 Tos seca no productiva
 Llanto por dolor de cabeza y garganta
 Sensación térmica
1.3. CLASIFICACIÓN SEGÚN DOMINIOS

 Dominio 2: Nutrición
 Dominio 3: Eliminación
 Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés.
 Domino 12: Confort
1.4 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PIRÁMIDE DE MASLOW

 Dificultad para respirar

 Tos no productiva
 No quiere comer
 Dificultad respiratoria
 Llanto
II. DIAGNÓSTICO

1. PROCESAMIENTO DE DATOS

1.1. ORGANIZACIÓN DE DATOS

A. Según Maslow y por dominios

 No tiene apetito: Dominio 2: Nutrición

 Dificultad para respirar y tos no productiva: Dominio 3. Eliminación
 Llora : Domino 12: Confort
 Quiere ir a casa: Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés.

1.2. IDENTIFICACION DE LAGUNAS E INCONSISTENCIAS EN LOS

DATOS

LOTEP

1.3. DETERMINACIÓN DE FUERZAS Y DESTREZAS

ACTIVIDAD/GRADO DE I II III
DEPENDENCIA

Vestirse X

Ir al baño X

Aseo/bañarse X

Toma de alimentos X

Movimiento En cama X
 1.4. IDENTIFICACIÓN DE PISTAS Y FORMULACIÓN DE
INFERENCIAS

 La dificultad para respirar que presenta el paciente es debido a la inflamación

de las vías aéreas llamadas bronquios y bronquiolos.
 El paciente no tiene ganas de comer porque le produce tos
 El llanto que tiene el paciente es debido al procedimiento del tratamiento,
dolor y la estancia hospitalaria.
 El paciente presenta tos por la mucosidad `pegajosa obstruye las vías aéreas
1.5. DETERMINAR LOS PROBLEMAS DE SALUD
 Deterioro del intercambio gaseoso
 Dificultad respiratoria
 Dolor de cabeza
2. VALIDACIÓN DE DATOS
Todos los datos son válidos

3. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

 Deterioro del intercambio gaseoso r/c inflamación de las vías aéreas e/p

dificultad respiratoria

 Riesgo de desnutrición r/c falta de apetito e/p perdida de peso según norma

técnica del CRED en menores de 5 años.

 Dolor de garganta r/c tos seca no productiva e/p fascias

III. PLANEAMIENTO
FECHA CÓDIGO DIAGNÓSTICO OBJETIVOS NIC ACTUACIONES DE FUNDAMENTO NOC
NANDA DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
Deterioro del
intercambio 6680 1. Monitorización de 1. El control de los signos vitales Estado de signos
gaseoso r/c signos vitales nos permite evaluar el estado de 0802 vitales: SO2 89%
inflamación de c/3hrs durante el salud del paciente. (gloria
las vías aéreas turno. chuquimango
e/p dificultad
respiratoria 3320 2. Oxigenoterapia
Nebulización por Respuesta a la
En el cánula binasal 8 gotas 2. Ayuda aumentar el oxígeno en 2301 medicación: mejora las
13/05/ 00030 paciente se de salbutamol + 4cc Na sangre en cual ayuda en funciones vitales
19 mejorara el ClNa c/ 4 horas conservar del gasto cardíaco y
intercambio del flujo sanguíneo
gaseoso Oxigeno x CBN tisular.( Diccionario de la lengua
luego de la española)
mantener la SO2 mayor
intervencion
de 90%
es de
enfermería
3140 3. Manejo de las vías Estado respiratorio:
aéreas intercambio de gases.
Auscultar sonidos 3. Es importante el manejo Se mejora la oxigenación
respiratorios adecuado de las vías aéreas 0402 de las vías aéreas.
porque podemos saber si las
Realizar la aspiración de secreciones aún persisten en el
secreciones tracto respiratorio asimismo
podemos ayudar a
Mantener un ambiente descongestionar para una mejor
ventilado oxigenación. (gloria
chuquimango).
 Dolor de
cabeza r/c tos 1400 1. Gestión del dolor 1. Valorar el dolor nos ayuda a 2102 Nivel del dolor
seca no Valorar la intensidad del identificar la intensidad, además
productiva e/p dolor. de ver si persiste el dolor; para El dolor disminuye y
fascias sugerir el cambio de tratamiento. descansa el niño
Se aliviara el Autor (gloria chuquimango).
13/05/ dolor en la
19 00132 paciente 2. Administración de 2. Los antibióticos, mata o impide el
luego de las 2305 medicamento. crecimiento de ciertas clases de 1605 Control del dolor
intervencion microorganismos sensibles,
es de analgesicos generalmente son fármacos Se alivió el dolor en el
enfermería. usados en el tratamiento de paciente.
infecciones por bacterias, de ahí
que se les conozca como
antibacterianos.
3. Cambio de posición ( Diccionario de la lengua
Ayudarlo a cambios española)
de posición Se controló el dolor de
0840 antálgicas que 3. Las posiciones antálgicas, se forma progresiva
favorezca el descanso realiza para evitar la presión además se cambia de
además de brindar comodidad en posición cada hora.
4, Terapia de juego el paciente
Autor (gloria chuquimango)
Mediante el juego se puede
entretener paciente y evitar el estrés 1604 Participación en las
en el niño ante la estancia actividades
hospitalaria. recreativas.
Se mantiene entretenido
con cuidadora
Asimismo dejo de llorar
 Desequilibrio Se reducirá 1054
la ingesta de 1. Es importante indicarle a la
nutricional por leche en cuidadora sobre la alimentación
polvo en la del niño debido a que esta con
defecto r/c falta paciente, tratamientos que pueden alterar
durante la su nivel nutricional
de apetito estancia
hospitalaria. 1. Enseñanza: Cuidado
del bebe
13/05/ 00148 según norma 5608 Indicarle a la 1705 Orientación sobre la
19 cuidadora la dieta salud: Se explicó sobre
técnica del adecuada su cuidado

CRED en

menores de 5

años.
IV. EJECUCIÓN

1. PREPARACIÓN PARA LA EJECUCIÓN

Para llevar a cabo las intervenciones nos basamos en teorías de Enfermería,

bibliografía especializada: Clases de implementación, curso de enfermería II,
código NANDA, además de la colaboración del equipo de salud.

Para dichas intervenciones de enfermería utilizaremos los siguientes materiales:

 Estetoscopio, tensiómetro
 Termómetro
 Reloj
 Medicamentos (Azitromicina, Fenoterol )
 Cloruro de sodio
 Equipo de venoclisis
 Volutrol
 Abocath N°24
 Agujas
 Jeringas
 Torundas
 Algodón, etc.

2. REALIZACIÓN DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS

Las intervenciones de enfermería y las actividades programadas en el plan de

cuidados se realizan por orden de prioridad (según diagnósticos).
 3. REGISTRO

FECHA/ NOTA DE ENFERMERÍA FECHA/ FIRMA

HORA HORA
S Paciente quejumbroso y con llanto.
13/05/19
11:30 am 0 Paciente 3 años, mucosas hidratadas, contos no productiva sus 11/07/19
signos vitales son: T: 36.6 °C,
FC: 104 x´, FR: 40x´, S02: 84%

Diagnóstico de enfermería:
Deterioro del intercambio gaseoso r/c inflamación de la via aérea
e/p dificutad respiratoria
A
Objetivo:
En el paciente se mejorara el intercambio gaseoso luego de la
intervenciones de enfermería

p
 Monitorización de signos vitales: c/3hrs durante el turno.
 Oxigenoterapia: Nebulización por cánula binasal 8 gotas de
salbutamol + 4cc Nacl c/ 4 horas
 Oxigeno x CBN para mantener la SO2 mayor de 90%
 Auscultar sonidos respiratorios
I
 Mantener un ambiente ventilado

Los signos vitales se estabilizan de forma progresiva en la cual se

mide SO2 89%, asimismo mejora el intercambio de gases,
mejorando la oxigenación de las vías aéreas. La paciente queda con
vía periférica permeable en el brazo derecho, esta al cuidado de
cuidadora , esta y tranquilo
E 1:00 pm.

G.
SANCHEZ
V. EVALUACIÓN

1. LA VALORACIÓN: En la valoración se realizó a través de la observación, la

entrevista al paciente y se recolectaron datos de la historia clínica.

2. DIAGNÓSTICO: Se formuló teniendo en cuenta la clasificación NANDA, según

los dominios y clases afectados.

3. PLANEAMIENTO: La planificación de las de las intervenciones se realizó en

base a las respuestas humanas del paciente obtenidas de la valoración.

4. EJECUCIÓN: Para la ejecución de las acciones de enfermería nos basamos en los

conocimientos impartidos durante la asignatura de enfermería II y todas las
asignaturas de la carrera. Los materiales y equipos fueron proporcionados por la
institución.

5. EVALUACIÓN: Se lleva a cabo tomando en cuenta a los logros obtenidos luego

de las intervenciones de enfermería.
 TARJETAS FARMACOLÓGICAS

1. AZITROMICINA

La azitromicina es un antibiótico macrólido semisintético activo in vitro frente a una

amplia gama de microorganismos gram-positivos y gram-negativos, como:

Aerobios gram-positivos: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (estreptococos

beta-hemolíticos grupo A), Streptococcus pneumoniae, estreptococos alfa-hemolíticos
(grupo viridans) y otros estreptococos, y Corynebacterium diphtheriae.

Aerobios gram-negativos: Haemophilus influenzae y parainfluenzae, Morarella

catarrhalis, Acinetobacter spp, Yersinia spp, Legionella pneumophila, Bordetella
pertussis, Bordetella parapertussis, Shigella spp, Pasteurella spp, Vibrio cholerae y
parahaemolyticus, Plesiomonas shigelloides.

Anaerobios: Bacteroides fragilis y especies afines, Clostridium perfringens, Peptococcus

spp y Peptostreptocoecus spp, Fusobacterium necrophorum y Propionibacterium acnes.

FARMACOCINÉTICA

La azitromicina se administra por vía oral e intravenosa. Después de la administración

oral la absorción del antibiótico es rápida. La biodisponibilidad de las cápsulas es del
37%. Los alimentos reducen la biodisponibilidad del fármaco por lo que este se debe
administrar una hora antes de las comidas o 2 horas después de las mismas.

La velocidad de absorción de la azitromicina en suspensión es aumentada por los

alimentos en un 56% aunque la biodisponibilidad total no se altera. Se recomienda que la
suspensión sea administrada en ayunas

La azitromicina muestra una elevada penetración intracelular y se concentra en los

fibroblastos y fagocitos. Como resultado, las concentraciones tisulares son más elevadas
que las plasmáticas. Sin embargo, la penetración en el sistemia nervioso central es
pequeña

INDICACIONES y POSOLOGIA

La azitromicina debe administrarse en una sola dosis al día. La pauta de dosificación,

según las infecciones, es la siguiente:
Niños: En general, la dosis recomendada es de 10 mg/kg/día, administrados en una sola
toma, durante 3 días consecutivos. Como alternativa, la misma dosis total puede ser
administrada durante 5 días, administrando 10 mg/kg el primer día, para continuar con 5
g/kg/día durante los cuatro días restantes. La pauta posológica en función del peso es la
siguiente:

< 15 kg: 10 mg/kg/día (administrados en una sola toma) durante 3 días consecutivos;
como alternativa, 10 mg/kg el primer día, seguidos de 5 mg/kg al día durante 4 días,
administrados en una sola dosis diaria.

REACCIONES ADVERSAS

La mayoría de los efectos secundarios fueron de tipo gastrointestinal, observándose

ocasionalmente (no más del 3%) pacientes con diarrea y heces sueltas, molestias
abdominales (dolor/retortijones), náuseas, vómitos y flatulencia. Reacciones alérgicas
que van desde rash a angioedema y anafilaxia.

2. FENOTEROL

Disminuye la secreción de acetilcolina en las terminaciones colinérgicas

preganglionares, así como la secreción de moco e incrementa el aclaramiento
mucociliar. Cuando se administra por inhalación, el fenoterol produce un aumento
significativo de la función pulmonar que se inicia a los cinco minutos y alcanza un
máximo a los 30-60 minutos. La broncodilatación se mantiene en la mayor parte de los
pacientes entre 6 y 8 horas

El fenoterol no atraviesa la barrera placentaria o lo hace mínimamente en la rata: en los

estudios radiográficos en ratas preñadas, no se observaron niveles detectables de
radioactividad en los fetos. En el ser humano, las concentraciones de fenoterol y sus
conjugados en el feto son entre 10 y 20 menores que en la madre.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Administración por inhalación: el fenoterol se debe administrar mediante nebulizadores

ultrasónicos, motorizados o por aire comprimido o durante la ventilación intermitente
con presión positiva.
Niños: la eficacia y seguridad del fenoterol en niños no han sido establecidas
Tratamiento y prevención de la obstrucción bronquial reversible, asma alérgica o
bronquitis asmática y enfisematosa con componente broncoespástico.

Administración oral:

Lactantes: 0,5-1,5 mg/8 h (solución).

Normas para la correcta administración: administrar preferentemente antes de las

comidas. 20 gotas equivalen a 1 ml (5 mg).

Inhibición de las contracciones uterinas prematuras:

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas generalmente derivan de sus efectos agonistas beta-

adrenérgicos, afectando fundamentalmente al sistema cardiovascular, aunque en menor
medida que otros fármacos menos selectivos.

Las reacciones adversas más frecuentes son:

- Cardiovasculares: algunas reacciones adversas son palpitaciones, taquicardia,

acompañada o no de vasodilatación periférica, dolor de pecho. En particular la
taquicardia (definida como un aumento > 10% de la frecuencia cardíaca basal) se
observa hasta en el 21% de los casos

- Sistema nerviosos central: se han descrito, por orden decreciente de incidencia,

nerviosismo, cefalea, intranquilidad, ansiedad, debilidad, alteración del sueño. Rara vez,
irritabilidad, hiperexcitabilidad en niños.

- Metabólicas: la administración prolongada de dosis elevadas de agonistas beta2-

adrenérgicos puede origina hipopotasemia e hiperglucemia

- Musculoesqueléticas: los temblores finos (tremor) se producen en el 12% de los casos

después de dosis de 0.5 a 1 mg. Con dosis más altas (hasta 2.5 mg que se administran en
el ámbito hospitalario) el tremor afecta hasta el 30% de los pacientes. También se han
descrito calambres musculares.

- Hipersensibilidad: muy rara vez, angioedema, urticaria, broncospasmo, hipotensión,

colapso. Muy raras veces se han observado broncoespasmos paradójicos.
FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo descritos1,6,7 se incluyen:

• Prematuridad y bajo peso (≤ 2,500 g).

• Infecciones recientes del tracto respiratorio superior.

• Exposición al humo del tabaco.

• No recibir lactancia materna durante al menos los 4 primeros meses.

• Malnutrición.

• Asistencia a guardería.

• Bajo nivel socioeconómico.

• Antecedentes de sibilancias.

• Antecedentes de otitis media.

• Enfermedades subyacentes: fundamentalmente cardiorrespiratorias, inmunitarias o

neuromusculares.

CUADRO CLINICO

VIRICAS

 Infeccion desde vías respiratorias altas

 Rápido progresión
 Tos, sibilancias, estridor
 Fiebre
 No leucocitosis

BACTERIANAS

 Comienzo agudo
 Tos, disnea
 Disminución del murmullo vesicular
 Soplos neumónicos, matidez
 Fiebre mayor a 38.5°c
 Leucocitos mayor a 15000 x mm3
DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la NAC es fundamentalmente clínico, por lo que una buena anamnesis

y exploración son la base en la que se apoyan las demás pruebas complementarias.

Los síntomas son muy variables y dependen de la edad del niño, de su estado inmunitario
y nutricional, del agente responsable y de la existencia o no de tratamientos previos. En
ocasiones la neumonía puede presentarse en niños con buen aspecto general y con escasos
síntomas

TRATAMIENTO

S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía bacteriana en este grupo de edad,

dado que casi todos los niños han sido vacunados frente a H. influenzae, por lo tanto debe
seguir el tratamiento de estas infecciones (En los pacientes ambulatorios la amoxicilina
oral es el tratamiento de elección. Y en caso que se trate de H. influenzae, se deberán
emplear fármacos inhibidores de las β-lactamasas como amoxicilina-clavulánico, o
cefalosporinas de segunda o tercera generación. Ceftriaxona, a dosis de 50-100 mg/kg
intramuscular, una vez al día, es una alternativa cuando existen problemas de tolerancia
o cumplimiento. En pacientes hospitalizados, los antibióticos de elección por vía
parenteral son penicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulánico o cefuroxima, en función
de los microorganismos a cubrir. En caso de sospechar S. aureus se recomienda emplear
cloxacilina
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2017]. Disponible en:
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julio del 2017]. Disponible en: https://es.slideshare.net/Abelvasquez/neumona-
en-menores-de-1-ao