FICHA DE INSCRIPCIÓN PROGRAMAS IDRM

CÓDIGO: GDEF-F-002 VERSION: 004 PAG: 1 DE 1

PROGRAMA O DEPORTE VOLEIBOL INSTRUCTOR FECHA DE INSCRIPCIÓN

23/05/2022
INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS: RUNSA CEPEDA NOMBRES: SAMUEL ESTEBAN EPS: FAMISANAR
LUGAR DE BOGOTA D.C FECHA DE DÍA MES AÑO EDAD GENERO TELÉFONO: 3507937099 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
NACIMIENTO NACIMIENTO 14 07 2006 15 F M LA FINCA SMZ 8
NO DE DOCUMENTO: 1.028.482.075 RH: BARRIO: CORREO ELECTRÓNICO:
A+ SAN PEDRO samoesteban@gmail.com

PRIMARIA JORNADA BACHILLERATO JORNADA TÉCNICO UNIVERSITARIO INSTITUCIÓN O COLEGIO

GRADO DE ESCOLARIDAD: COLEGIO TÉCNICO SANTO TOMÁS
GRADO GRADO MAÑANA TECNÓLOGO OTRO: PROFESIÓN:
DÉCIMO CUAL
DISCAPACIDAD: FÍSICA SENSORIAL COGNITIVA DESCRIPCIÓN TALLA: ______M___________

POBLACIÓN VICTIMA INDÍGENA LGTBI MAYORITARIO NACIONALIDAD ESTRATO: ________3__________________

COLOMBIANA
ENFERMEDADES HIPOTIROIDISMO
INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRE DEL PADRE: EDILBERTO RUNSA LARGO OCUPACIÓN: CAJERO PRINCIPAL
EMPRESA DONDE LABORA Documento:80181614 TELÉFONO 3142113318 CORREO: betto140706@gmail.com
BANCO DE BOGOTA
NOMBRE DE LA MADRE: JULY DEISY CEPEDA CARRILLO OCUPACIÓN: PROFESIONAL DE CREDITO
EMPRESA DONDE LABORA Documento: 1032363054 TELÉFONO 3114943426 CORREO: julydcepeda@gmail.com
BANCO POPULAR
ACUDIENTE: OCUPACIÓN:
EMPRESA DONDE LABORA Documento: TELÉFONO CORREO:
Declaración juramentada
yo JULY DEISY CEPEDA CARRILLO mayor de edad domiciliado(a) en madrid (cundinamarca) identificado con la cédula de ciudadadnia número 1.032.364.054 obrando en nombe propio y/o
representante del menor de edad o persona en condicion de discapacidad SAMUEL ESTEBAN RUNSA CEPEDA, declaro bajo la gravedad de juramento que conozco totalmente las
carcateristicas de las actividades a desarrollar, que la informacion entregada con esta ficha de inscripcion corresponde a la realidad del inscrito, que he sido informado sobre los posibles riesgos
eventuales e inconvenientes que pudieran surgir sobre el desarrollo de la actividad deportiva, que se encuentra en condiciones medicas y fisicas aptas para asistir y participar de la practica en eventos
recreodeortivos , ademas me comprometo a notificar al personal responsable sobre cualquier novedad en la salud del inscrito. certifico que se encuentra afiliado y activo a la entidad promotora de salud
eps FAMISANAR, por lo tanto, asumo enteramente la responsabilidad de la información consignada en la presente declaracion hoy 23 de mayo de 2022 anexando( copia de eps,copia tarjeta de
identidad). Derechos de uso de imagen: mediante la presente inscripcion, autorizo la participacion de mi hijo (inscrito) en las imagenes fotograficas y videos institucionales tomados por el instituto
municipal para el deporte y la recreacion de madrid (idrm), y el uso de los mismos sin restriccion alguna, con el fin de divulgar su imagen institucional en todos los medios de comunicación que considere
pertinentes; asi mismo, renuncio desde ya a cualquier pretensión de carácter económico presente o futura o la actualización de que dichas imágenes haga la institución.

CRECEMOS CON DEPORTE, RECREACIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE
Cra. 7 #8-45 Coliseo Cubierto. Tel: 8255549
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firma instructor firma beneficiario firma madre/ padre/ acudiente firma coordinador

CRECEMOS CON DEPORTE, RECREACIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y APROVECHAMIENTO DEL TIEMPO LIBRE
Cra. 7 #8-45 Coliseo Cubierto. Tel: 8255549