DIRECCCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SUBGERENCIA DE SERVICIOS MÉDICOS SUBROGADOS SUBDIRECCIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD

COORDINACIÓN: ZONA HERMOSILLO

LOCALIDAD:
LOCALIDAD PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO
DIEGO MANUEL DAVIS JORDAN
FICHA: 730593 COD: 13 EDAD: 7 SEXO: MASCULINO ✔ FEMENINO
CENTRO DE TRABAJO: 5092
DEPÁRTAMENTO: 13530 RÉGIMEN CONTRACTUAL:
VIGENCIA/CLAUSULA: TIPO DE CIRUGÍA: URGENCIA ✔ ELECTIVO
UNIDAD DE REFERENCIA:
ADSCRIPCIÓN DEL PACIENTE: LOCALIDAD:
COORDINACIÓN: PROVEEDOR:
CONTRATO: 4800031244 DÍAS DE INCAPACIDAD: ACCIDENTE DE TRABAJO: SI NO ✔

HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
NIEGA QUIRURGICOS ALERGICOS, MANEJO POR OBESIDAD NINGUNO

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS OTROS ANTECEDENTES

----- -------

PADECIMIENTO ACTUAL
DÍA MES AÑO
PRINCIPALES SÍNTOMAS FECHA DE INICIO: 23 9 19
EXPLORACIÓN FÍSICA (SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA):

RESULTADOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE:

PAG. 1 DE 3
 DIAGNÓSTICO
1.-Dx PREOPERATORIO (CIE 10):
2.- Qx PLANEADA (O PROCEDIMIENTO (CIE 9): ENDOSCOPIA CON FINES HEMOSTATICOS
3.- RIESGO Qx/ ANESTESIA:

TIPO DE PADECIMIENTO: CONGÉNITO ADQUIRIDO AGUDO CRÓNICO

SE ENCUENTRA RELACIONADO A OTRO PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTES?: SI NO
DÍA MES AÑO
¿CUÁL?: FECHA DE DIAGNÓSTICO:

Dx POST OPERATORIO (CIE 10)

CIRUGÍA REALIZADA:

¿HUBO COMPLICACIONES?: SI NO
DÍA MES AÑO
DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES: FECHA DE INICIO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL HOSPITAL: CIUDAD:

TIPO DE ESTANCIA: URGENCIA HOSPITALARIA AMBULATORIA CORTA ESTANCIA

DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE

NOMBRES APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO
Carlos Guillermo Colin Torres
ESPECIALIDAD: Medicina interna TELÉFONO: 646-151-0193

CÉDULA PROFESIONAL: RFC:

NOMBRE DEL PROVEEDOR:
MAIL: jbelilty@outlook.com CÉDULA ESP: 9652752
PRESUPUESTO:
ENDOSCOPIA CON FINES HEMOSTATICOS // 71000000371 // 11164.78

PAG. 2 DE 3
 DÍA MES AÑO
LUGAR Y FECHA: 28 12 2020

NOMBRE, FICHA Y FIRMA DEL MÉDICO SECTORIAL NOMBRE, FICHA Y FIRMA DEL
COORDINADOR MÉDICO DE ZONA

NOMBRE, FICHA Y FIRMA DEL PACIENTE DR. PEDRO ARMANDO CHAIDEZ ROSALES
SUBGERENCIA DE SERVICOS MÉDICOS SUBROGADOS

NOMBRES APELLIDO MATERNO APELLIDO PATERNO

NOTA. EN CASO DE URGENCIA: FICHA:

FIRMA FAMILIAR RESPONSABLE:

EL PRESENTE DOCUMENTO SÓLO ES DE CARÁCTER ADMINISTRATIVO

PAG. 3 DE 3