ANEXO TÉCNICO No.

2
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO INFORME 48107 Fecha 13/02/2021 Hora 22:30

INFORMACIÓ DEL PRESTADOR

Nombre IPS TOLUSALUD LTDA NI 900119472-0
Codigo 708200114301 Dirección prestador CALLE 16 No. 4-53
Telefono 2884882-2882376 Departamento SUCRE Municipio TOLU
ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)
E.S.S. AMBUQ
Codigo : ESS076
DATOS DEL PACIENTE
AVILA ARBOLEDA ANA CLARA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación RC Número de documento de identificación: 1105395580
Fecha de Nacimiento 2015/09/07 Telefono 3216394318
Direccion de Residencia Habitual GUAYABAL
Departamento : SUCRE Municipio : COVEÑAS
COBERTURA EN SALUD
Regimen Contributivo Poblacion Pobre NO asegurada con SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Regimen Subsidiado - Parcial otro
Desplazado Poblacion Pobre no asegurada sin SISBEN
INFORMACION DE LA ATENCION
ORIGEN DE LA ATENCION
1.Rojo
Clasificacion triage: 3
Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrofico 2.Amarillo
Enfermedad Profecional Accidente de Transito 3.Verde

Ingreso a Urgencia

Fecha:13/02/2021 Hora: 19:56 Paciente Viene Remitido: SI NO

Nombre del presentador de servicios de salud que remite: Codigo:

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
FEMENINA DE 5 AÑOS TRAIDA POR MADRE, REFIERE CUADRO CLINICO D +/- 10 MINUTOS DE
DESVANECIMIENTO CON POSTERIOR RECUPERACION ESPONTANEA DE LA CONCIENCIA Y DOLOR
TORACICO LEVE. REFIERE LEVE MAREO.

Imprensió Diagnóstica Codigo CIE10 Descripcion

Diagnostico Principal R42X MAREO Y DESVANECIMIENTO
Diagnostico Relaccionado 1
Diagnostico Relaccionado 2
Diagnostico Relaccionado 3
Destino del paciente:
Domicilio Internacion Contrarremicion
Observacion Remicion Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa
Teléfono 3242499872
PABLO MONTES
Cargo o actividad : ADMISIONISTA Teléfono Celular 3242499872

MPS-IPI V5.0 2008-07-11