Historia Clínica

Nombres: ______________________ Apellidos:____________________

Edad:________ Fecha de Nacimiento:___/___/_____ Lugar de Nacimiento:_____________

Procedencia por Estado:________________ Nacionalidad:___________________

Dirección Actual:__________________________________ Teléfono:________________

Avisar en caso de emergencia:________________________ Parentesco:______________

Motivo de Admisión: __________________________________________________________

Historia de la Enfermedad Actual:

IDX:
 Parte I

1) Antecedentes Personales:

2) Hábitos Psicobiológicos:
Café: Inicio: ____________Tipo:___________Frecuencia:________Cantidad:____Abandono:_____________

Alcohol: Inicio: ____________Tipo:__________Frecuencia:________Cantidad:____Abandono:____________

Drogas: Inicio: ____________Tipo:__________Frecuencia:________Cantidad:____Abandono:____________

Tabaco: Inicio: ____________Tipo:__________Frecuencia:________Cantidad:____Abandono:____________

3) Historia Familiar:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Hijos:
4) Examen Funcional:
Genitourinario

Gastrointestinal
 Parte II

Peso: ______ Talla: _____

FC:______ FR:_____ TEMP:______ T/A:____________ SAT02:_____

1) General:

2) Piel:

3) Cabeza:

4) Ojos:

5) Oidos:

6) Nariz:

7) Boca:

8) Cuello:
9) Ganglios:

10) Cardiopulmonar:

11) Abdomen:

12) Genitales:

13) Ano:

14) Extremidades:

15) Neurológico:
Ordenes Medicas
 Discusión Diagnostica

Diagnostico Sindromico:

Diagnostico Nosológico:

Diagnostico Etiológico:

Diagnostico Diferencial

A)

B)

C)