DIAGNÓSTICO, ANÁLISIS Y MANEJO

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1. CONCILIACIÓN FARMACOLÓGICA:
2. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS:
3. TFG:
4. FRAMINGHAM:
5. EN REVISIÓN CRITERIOS STOP. START: No se evidencian criterios asociados que influyen en el
tratamiento farmacológico actual del paciente.
6. EN REVISIÓN CRITERIOS BEERS: No se evidencian criterios asociados que influyen en el tratamiento
farmacológico actual del paciente.
7. REVISIÓN DE RAM: En revisión de historia clínica no se evidencia reporte de RAM y en entrevista con
paciente no refiere efectos secundarios asociados a tratamiento farmacológico.
8. REVISIÓN DE EM: No se evidencia casos de errores de medicación
9. AUTOMEDICACIÓN: Se deja en claridad el concepto de autoformación, el paciente indica no
autoformularse.
10. INCONVENIENTES EN LA DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS: sin reporte de problemas en la
dispensación de sus medicamentos.
11. TEST MORISKY Y GREEN
¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? NO
¿Toma los medicamentos a las horas indicadas? SI
¿Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación? NO
¿ Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? NO
12. TEST DE BATALLA: Paciente conocedor de sus patologías de base.
13. Productos automedicados, naturales, homeopáticos, suplementos dietarios o de venta
libre: -No refiere
14. TEST HAYNES Y SACKETT:

*Tiene dificultad a la toma de sus comprimidos? SI/NO

*En caso de NO: Toma sus medicamentos?

*Presenta dificultades en seguir los tratamientos farmacologicos y no farmacologicos?

15. Se realiza revisión de historiales de dispensación, se compara versus conciliación farmacológica y

formulación realizada por médicos tratantes, sin encontrar ninguna novedad, paciente adherente a las
dispensaciones de sus medicamentos.
16. Se realiza revisión de dosis y frecuencia de administración y se determina que es adecuada, acorde a
la dosis recomendadas y la TFG
17. Se realizó educación a paciente sobre adherencia al tratamiento, pautas de administración,
almacenamiento correcto de medicamentos, revisión de fechas de vencimiento, se recomienda hacer
revisión de sus medicamentos cuando sean dispensados en el servicio farmacéutico.

Se informa sobre la toma de sus medicamentos únicamente con agua y el manejo de intervalos de
administración entre medicamentos concomitantes.

18. se refuerza educación en hábitos de vida saludable actividad física regular teniendo en cuenta
tolerancia del paciente y previniendo accidentes, dieta rica frutas y verduras, ingesta adecuada de
líquidos, vigilar signos de alarma, adecuado manejo de las situaciones de estres, favorecer espacios de
 esparcimientos con familiares, cuidadores y convivientes que favorezcan la salud mental de todos,
mantener espacios iluminados y ventilados.
19. Se informa al paciente sobre los puntos azules, donde puede hacer desecho de medicamentos
vencidos y/o no esté utilizando y se envía listado de puntos azules en la ciudad.
20. Se realiza revisión de guías clínicas ecopetrol y no se evidencia novedad en terapia farmacológica.
21. Se actualizan antecedentes alérgicos y aspectos toxicológicos, acorde a revisión e historia clinica y
entrevista con paciente.
22. Se realiza revisión de paraclínicos y se encuentran dentro de parámetros normales acorde a
comorbilidades del paciente.
23. se calcula carga anticolinérgica
24. Se realiza envío de horarios de administración, recomendaciones de la consulta en general a correo
electronico y/o whatsapp.

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HALLAZGOS:

OBJETIVO DE SFT
Busca obtener el máximo beneficio de la terapia farmacológica que se administra actualmente, verificando que
los medicamentos sean necesarios, efectivos y seguros en cada situación clínica.

● Terapia farmacológica:

efecto electrocardiográfico (ECG) adverso

Antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (gnrh) indicado para el tratamiento de

pacientes varones adultos con cáncer de próstata avanzado hormona-dependiente

● PREGUNTAS:
1. ¿Usted presenta alguna duda (indicación, modo de uso, frecuencia de administración, dosis) en cuento
a su terapia farmacológica?
2. Se administra algún otro medicamento, Fito terapéuticos, homeopáticos, plantas medicinales adicional
a su tratamiento que NO SE ENCUENTRE FORMULADO.
3. ¿Maneja horarios específicos de sus medicamentos?
4. ¿Qué hace al olvidar una de las dosis de sus medicamentos?
5. En alguna ocasión ha suspendido algún medicamento sin supervisión medica
6. Ha presentado algún evento adverso con sus medicamentos.
7. Ha presenta algún problema realizando con el uso de sus medicamentos.
8. Alérgico a algún medicamento, o similar.
9. Trae los medicamentos con usted, para realizar una respectiva revisión vs su fórmula médica.
10. . ¿Con qué tiempo de anterioridad planifica recoger en el servicio farmacéutico los medicamentos
antes de que se le acaben?
TEST MORISKY Y GREEN

*El paciente es considerado como cumplidor si se responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir,
No/Sí/No/No.
TEST MORISKY Y GREEN
1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad? NO
2. Toma los medicamentos a las horas indicadas? SI
3. Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicaciòn? NO
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? NO

● Terapia no farmacológica:

PREGUNTAS:
1. Que dieta maneja (frutas, grasa, proteína, lácteos. pescados)
2. Regularidad con la que realiza ejercicio.
3. Regularidad del tabaco
4. Regularidad de alcohol
5. ¿Conoce que enfermedades padece actualmente?
6. TEST DE BATALLA: Paciente conocedor de sus patologías crónicas.

a. ¿Es la HTA una enfermedad para toda la vida?

b. ¿Se puede controlar con dieta y medicación?
c. Cite 2 o más órganos que pueden dañarse por tener la presión arterial elevada.

RECOMENDACIONES:
1. Hacer ejercicio regularmente, al menos 3-5 veces a la semana. Elegir ejercicios dinámicos (caminar,
correr, nadar o bicicleta) y realizarlos a una intensidad moderada.
2. Tomar a diario 8 vasos de agua segura
3. Limitar el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos con elevado contenido de grasas, azúcar y
sal
4. Limitar el consumo de sal
 5. No automedicarse
6. Almacenar los medicamentos adecuadamente.
7. No duplicar la toma de dosis cuando olvides una dosis
8. Desechar los medicamentos en un punto azul.
9. Revisar la fecha de caducidad de sus medicamentos
10. Revisar que los medicamentos que le dispensan sean los que su médico le está formulando.
11. Realizar la debida administración de los medicamentos únicamente con agua.
12. EJERCICIOS PARA FORTALECIMIENTO PULMONAR- EJERCITADOR PULMONAR
13. HYDROCLOR PARA REQUEDAD SEVERA O PROCICAR

ASPECTOS IMPORTANTES DE LA ACTIVIDAD FISICA:

-ACTIVAMOS EL SISTEMA CIRCULATORIO, MEJORANDO EL RIEGO SANGUÍNEO ADECUADO AL ORGANISMO,

REDUCIENDO LAS CIFRAS DE TENSIÓN ARTERIAL Y ELEVANDO EL COLESTEROL QUE LLAMAMOS FAMILIARMENTE
BUENO, LO QUE DISMINUYE, EN GENERAL, LA POSIBILIDAD DE PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.

FACILITAMOS TAMBIÉN LA CIRCULACIÓN VENOSA DE LAS PIERNAS, EVITANDO VARICES, RETENCIÓN DE LÍQUIDOS, ETC.

-AL MOVERNOS, AUMENTA TAMBIÉN NUESTRA FLEXIBILIDAD, DISMINUYENDO LA RIGIDEZ QUE SUFRIMOS CON EL PASO
DE LOS AÑOS, QUE NOS HACE MENOS ÁGILES Y MANTENEMOS EL TONO MUSCULAR. TODO ELLO, HACE QUE SE
REDUZCAN LA TORPEZA, EL CANSANCIO Y EN GENERAL LAS LIMITACIONES FÍSICAS.

RECOMENDACIONES PANDEMIA:

RECOMENDACIONES COVID: Recuerde realizar lavado de manos con agua y jabón durante al menos 30 segundos cada
dos horas. RECOMENDACIONES SI SE ENCUENTRA CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Utilizar Los tapabocas cubriendo
nariz y boca. Se debe cambiar en caso de que se humedezca. Recuerde que antes de manipular el tapabocas, hay que
tener un adecuado lavado de manos. Si usted tose o estornuda sin tapabocas, recuerde hacerlo en el pliegue del codo o
pañuelo desechable o de un solo uso. Realizar desinfección y limpieza las superficies que se encuentran frecuentemente
expuesto (mesas, manijas de las puertas, interruptores, mesones, barandas, los escritorios, teléfonos, teclados,
inodoros, los grifos, los lavamanos y los lavaplatos. En caso de que haga uso de su vehículo, limpie las superficies que
estuvieron en contacto con sus manos con alcohol

MEDIDAS DE PROTECCIÓN:

1. Lávese las manos frecuentemente con agua y jabón por al menos 30 segundos. Antes y después de ir al baño. Antes y
después de cocinar Después de haber estado en un lugar público o tocado alguna superficie contaminado Después de
sonarse la nariz, estornudar o toser

2. Si no hay agua y jabón disponible, use gel antibacterial o alcohol

3. Evite tocarse con las manos los ojos, la nariz y la boca o la de sus familiares. Este atento de los síntomas Esto síntomas
puede aparecer 2-14 días después de la exposición Fiebre Cansancio Tos seca

-Otros síntomas pueden ser: Congestión nasal Rinorrea Dolor de garganta Diarrea

TIPS PARA SEGUIMIENTOS:

 1. se cierra anteriores hallazgos relacionados con interacción glicopirronio - bromuro de ipratropio
y glicopirronio - fluvoxato, no se evidencia alteración por la interacción ni RAM, se mantiene
estabilidad clínica y farmacoterapia. Se da cierre al número de seguimiento..
2. Paciente quien no asiste a consulta de seguimiento farmacoterapéutico. (Se recomienda a
medico tratante direccionar al paciente a consulta de SFT para evaluar adherencia,
conocimiento y correctas pautas de administración.)
3. Se considera paciente probablemente NO adherente a tratamiento farmacológico y no
farmacológico (polifarmacia extrema), aun con IMC elevado a pesar de seguimiento por
nutrición y manejo farmacológico y por ende alto riesgo cardiovascular por sus patologías
asociadas.
4. escala Framingham RIESGO CARDIOVASCULAR
5. Evaluar posible duplicidad terapéutica, en lo posible usar un solo medicamento que cubra las
necesidades del tratamiento del paciente.
6. No se evidencia manifestación clínica de la interacción
7. Por TFG actual de 31.28 por COCKCROFT - GAULT y de 43,3 por CKD-EPI, se recomienda
ajuste de dosis de Enalapril a 10 mg/dia. 30< CrCl<80 ml/min.
8. Vitamina D en suficiencia actualmente 34 (>30 ng/mL) paraclinicos del 18/01/2022, se
recomienda desprescripcion.
9.No se evidencian hallazgos relevantes relacionados con problemas en el uso de
medicamentos.
10. -----***vitamina d3: ojo ;

VITAMINA D: se recomienda suspender suplementación y continuar medidas no farmacológicas

como: aumento del consumo de alimentos con alto contenido de vitamina D (salmón atún, yema de huevo,
hongos secos o frescos, yogurt, quesos), incremento de exposición a la luz solar y ejercicio terapéutico para
mantener los niveles séricos de vitamina D. Tomado de COFYTE MAYO 2023.

La vitaminaD está un poco por debajo de la meta.Te sugiero tomar el sol entre 9 y 11 de la mañana al menos
por mediahora, incrementar consumo de Salmón, brócoli, champiñonesy hortalizas-

11. Se recomienda continuar realizando seguimiento al paciente por parte del

personal de salud, con la finalidad de evaluar la necesidad, efectividad y seguridad de su
tratamiento farmacológico.

Se recomienda evaluar el objetivo terapéutico del uso de vitamina D, Evaluar paraclínico para determinar deficiencia
<12ng/mL y determinar si es necesario suplemento o si es posible manejo con tratamiento no farmacológico (baños
de sol y alimentación rica en vitamina d3 (yema de huevo, lácteos, atún, salmón)). Si ya se logro objetivo terapéutico
evaluar desprescripcion.

- posible relaciona con SAHOS severo documentado, se ajusta terapia farmacológica de larga duración
y solicito valoración por neumologia por no deseo de uso de CPAP

- Los anticuerpos antitiroideos, como el anticuerpo de antitiroperoxidasa (TPO), se

solicitan principalmente para ayudar a diagnosticar una enfermedad tiroidea
autoinmune y distinguirla de otras formas de disfunción tiroidea.
 i. Se realiza recomendaciones de hábitos saludables de alimentación y actividad
física, consumo de agua acorde a peso. Paciente adherente conocedor de su
tratamiento farmacológico, refiere sus horarios de administración, se sugiere
manejo de intervalos de administración entre los medicamentos y revisión de
fechas de vencimiento, cantidad y que el medicamento sea acorde a lo formulado
cuando los medicamentos sean dispensados en el servicio farmacéutico.
ii. SEGÚN ENTREVISTA SABE HORARIOS DE MEDICAMENTOS MANIFIESTA TOMA
MEDICACION DE USO DIARIO EN FORMA REGULAR, TOMA LA MEDICACIÓN
SEGÚN LAS PAUTAS ORDENADA CON BUENA TOLERANCIA NEGANDO
PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DE LOS MEDICAMENTOS.
RECUERDA NOMBRES DE MEDICAMENTOS Y HORARIOS
12. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, ALIMENTACIÓN
RICA EN FRUTAS, VERDURAS, AGUA, DISMINUIR CONSUMO DE HARINAS, GRASAS, DULCES, SAL, PRODUCTOS
INDUSTRIALIZADOS, EMBUTIDOS, EMPAQUETADOS, GASEOSAS, REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA DE
30 MINUTOS
7. No tolerancia a bifosfonato: terapia parenteral - tipo no bifosfonato
8. Evaluar necesidad de vitamina D (Desprescripcion recomendada si niveles mayores a 20 sin sintomatologia de
deficiencia). Se sugiere recomendar exposicion solar 15 minutos al dia en horarios de 6-8 am , 4 - 6 pm. La
vitamina D se produce en su mayor parte en la piel, por lo que la medida más eficiente para aumentar sus
niveles es la adecuada exposición a la luz solar (poco tiempo y a menudo).Se recomienda suspender si no existe
indicación para las cuales se tiene una muy buena evidencia (niveles menores de 12 ng/mL, osteoporosis u
osteopenia, corticoides de uso crónico, síntomas de dolores osteomusculares debidos a deficiencia, problemas
de malabsorción, no sea posible exposicion solar ).
1. IBP: evaluar si el paciente ya alcanzó objetivo terapéutico/remisión de la enfermedad, si es así
desprescribir. El destete se debe realizar de manera progresiva disminuyendo la dosis a días alternos el primer
mes (y destetar al segundo mes si se considera) o el segundo mes manejar el IBP cada 3 días y luego evaluar
destete total o manejo temporal de un mes con antiácidos.
2. ASA: PACIENTE CON USO CRONICO DE ASA SIN CLARA INDICACION, NO INDICADO PARA
PREVENCION PRIMARIA DADO GRUPO ETAREO Y SIN CLARA INDICACION DE PREVENCION SECUNDARIA,
SUGIERO A MEGA REVALORAR CONTNUIDAD DE MANEJO
3. ESTATINA: La utilidad de las estatinas es bien reconocida en los pacientes con dislipidemia y
factores de riesgo cardiovascular, y existen múltiples estudios de alta evidencia clínica que apoyan su uso en la
prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares. https://www.scielo.sa.cr/s cielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0 001-60022009000200005

4. 1 Dieta hipoglucida, hiposodica, hipograsa, e

5. ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS POR SULFASALAZINA

6. PROTEINURIA POR JANUVIA SITAGLIPTINA

ESCALA DE RCV

proponen establecer los siguientes cuatro niveles de riesgo:

<5%, que indicaría bajo riesgo;
5-9,9%, que indicaría riesgo moderado;
10-14,9%, que indicaría alto riesgo,
15%, que incluiría a los de muy alto riesgo.
7. SAXENDA: Paciente con adecuada respuesta al tratamiento con saxenda, sin reporte de RAM, se
sugiere continuar con motorización a posibles RAM y continuar con trazabilidad al peso para determinar
efectividad de SAXENDA.

8. SAXENDA: max tto 3 año, si se está logrando resultados directos con la paciente, medidas
dietarias y medidas físicas, evaluar si la paciente está siguiendo los lineamiento, es oportuno considerar que está
haciendo la paciente, independiente de los factores genéticos la reducción de calorías, contribuye a la pérdida
de peso en un 100%. uso cronico riesgo de hepatitius de cancer de tiroides. pancriatis transabilitiis.

9. SAXENDA. El tratamiento debe utilizarse el tiempo que sea preciso hasta

alcanzar el objetivo, mientras el tratamiento esté siendo útil. No hay un tiempo máximo
indicado, o un tiempo mínimo.

10. FIBRATOS: Los fibratos no deben utilizarse como tratamiento de primera línea
en pacientes con niveles elevados de lípidos, excepto en grupos específicos: pacientes con
hipertrigliceridemia intensa con o sin colesterol HDL bajo, o con hiperlipidemia mixta cuando
las estatinas están contraindicadas o no se toleran
- FIBRATOS: Evitar su uso en pacientes adultos mayores (≥65 años) se ha encontrado que los fibratos no
disminuyeron el riesgo de mortalidad cardiovascular, CAD o accidente cerebrovascular en personas mayores;
pero si puede incrementar el riesgo de eventos adversos a nivel muscular.

se refuerza educación en hábitos de vida saludable actividad física regular teniendo en cuenta tolerancia del paciente y
previniendo accidentes, dieta rica frutas y verduras, ingesta adecuada de líquidos.

Se recomienda en consulta de SFT la administración en horarios establecidos de sus medicamentos, el manejo de una
dieta saludable baja en grasas, sal y azúcar, realizar ejercicios 2 a 3 veces por semana. Se informa la importancia de
realizar revisión de fechas de vencimiento, cantidad, dosis y nombre del medicamento cuando sean dispensados en el
servicio farmacéutico.

IBP: Se recomienda evaluar sintomatología clínica, posibilidad de desprescripción. Si no es posible la desprescripción

monitorizar posibles reacciones adversas a uso crónico como deficiencia de vitamina B12, Hierro, magnesio, aumento de
riesgo de osteoporosis, aumento de infecciones gástricas etc

se refuerza educación en hábitos de vida saludable actividad física regular teniendo en cuenta tolerancia del paciente y
previniendo accidentes, dieta rica frutas y verduras, ingesta adecuada de líquidos, vigilar signos de alarma, adecuado
manejo de las situaciones de estres, favorecer espacios de esparcimientos con familiares, cuidadores y convivientes que
favorezcan la salud mental de todos, mantener espacios iluminados y ventilados.

intervenciòn de rivaroxaban-cilostazol- asa: Se recomienda evaluar la suspension de cilostazol, ya que rivaroxaban ha

demostrado a dosis de 2,5 mg 2 veces al dia en combinacion con ASA mejoria en enfermedad arterial periférica
sintomática de las extremidades inferiores (para lo que se esta usando cilostazol) y en El estudio COMPASS
(Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) mostró que añadir rivaroxabán a dosis bajas (2,5
mg cada 12 horas) a aspirina hay menor riesgo de eventos cardiovasculares Vs ASA sola, con mayor riesgo de sangrado.
Monitorizar sangrados

NOTA: PACIENTE REMITIDA POR MEDICO DEPORTOLOGO PARA REALIZAR ACONDICIONAMIENTO FISICO POR RIESGO
CARDIOVASCULAR DE OBESIDAD, INGRESA AL SERVICIO CON ORDEN DE 15 SESIONES QUE SE LE INDICA A LA USUARIA
QUE SERÁN TRABAJADAS DE MANERA DOBLE (1 HORA) PARA LOGRAR MAYOR EFECTIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE SU
PATOLOGIA METABÓLICA DE BASE, USUARIA REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO. (FISIOTERAPÉUTICA)

● VITAMINA D3

● T4 LIBRE

DENTIOMETRIA OSEA

● Puntuación T de -1.0 o más alta: Se considera densidad ósea normal.

● Puntuación T de entre -1.0 y -2.5: Significa que tiene una densidad ósea baja (osteopenia) y
que puede estar en riesgo de osteoporosis.
● Puntuación T de -2.5 o menos: Significa que probablemente tiene osteoporosis.

La citada guía [9] recomienda como terapia para parientes deficientes en vitamina D las siguientes dosis:

• Bebés y niños de hasta 1 año deficientes en vitamina D: 2.000 UI/día de vitamina D 2 o D3 o 50.000 UI
de vitamina D2 o D3 semanales durante 6 semanas para alcanzar las cifras objetivo de 25OH vitamina D
seguidas por dosis de mantenimiento de 400-1.000 UI/día.
• Para chicos entre 1 a 18 años deficientes en vitamina D: 2.000 UI/día de vitamina D2 o D3 o 50.000 UI
de vitamina D2 o D3 semanales durante 6 semanas para alcanzar las cifras objetivo de 25OH vitamina D
seguidas por dosis de mantenimiento de 600-1.000 UI/día.

• Para adultos deficientes en vitamina D: 50.000 UI de vitamina D2 o D3 semanales durante 8 semanas

para alcanzar las cifras objetivo de 25OH vitamina D seguidas por dosis de mantenimiento de 1.500-2.000
UI/día.

• Para obesos, pacientes con malabsorción y pacientes tratados con fármacos que afectan el metabolismo
de vitamina D: 6.000 a 10.000 UI/día de vitamina D2 o D3 para alcanzar las cifras objetivo de 25OH
vitamina D seguidas por dosis de mantenimiento de 3.000-6.000 UI/día.

LDL EN PACIENTES CON RCV:

● Para los pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, el objetivo es alcanzar un
cLDL <70 mg/dl
● En los pacientes con alto riesgo cardiovascular, el objetivo debe ser alcanzar un
cLDL <100 mg/dl
● En los pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado, indica que debería
alcanzarse un cLDL <115 mg/dl

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE: - SE RECOMIENDA LA RESTRICCION DE LA INGESTA DE SAL A 5-6

GRAMOS /DIA - DIMISNUIR LA INGESTA DE ALCOHOL SI SE CONSUME, NO EXCEDERSE DE 20 A 30 GRAMOS DE ETANOL
AL DIA PARA HOMBRES Y DI A 20 GRAMOS PARA MUJERES - SE RECOMIENDA UN MAYOR CONSUMO DE FRUTAS,
HORTALIZAS Y PRODUCTOS LACTEOS BAJOS EN GRASA - EXCEPTO CUANDO ESTE CONTRAINDICADO SE RECOMIENDA
REDUCIR EL PESO A IMC 25 Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA MENOR A 90 EN EL HOMBRE MENOR A 80 EN LA MUJER - SE
RECOMIENDA LA PRACTUA DE EJERCICIO REGULAR POR LO MENOS 30 MINUTOS AL DIA DE FORMA DINAMICA MINIMO
5 A 7 VECES POR SEMANA - SE RECOMIENDA QUE SI USTED FUMA, INTENTE DEJARLOY SI NECESITA ACESORMIENTO
PARA ESTE PROCESO SE OFRECERA LAS DIFERENTES INTERVENCIONES SIEMPRE Y CUANDO LO DESEE
PTH