FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDEN

TIPO DE EVENTO: MORTAL GRAVE

I. DATOS GENERALES
Empresa: Restaurante express
Actividad económica: Restaurante

Dirección: carrera 10 este 76 25 sur

Ciudad:
Responsable del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo yulieth estefania prada aroca

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre:
Documento : CC X CE TI PA
Fecha de nacimiento: DIA MES AÑO
Tipo de vinculación: Planta Misión
Oficio: Auxiliar de bodega
Fecha de ingreso: DIA 4 MES
Antigüedad en la empresa: 8 meses

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: DIA 1 MES 2
Departamento:
cundinamarca
Fecha del reporte a la ARL: DIA MES AÑO
2 2
Fecha notificación Dirección Territorial : DIA MES AÑO
3 2
Nombre jefe inmediato: JORGE PEREZ

Circunstancia del AT: Propio del

trabajo X Tránsito

Tipo de lesión: herida y golpe

Factor de riesgo (Peligro) asociado al AT:
caida por transportar sobre carga de cajas de utencilios,choqu
orden y aseo, cortaduras en miembros superiores y inferiores p

Agente del accidente: cajas de utencilios

Parte del cuerpo afectada:
miembros superiores y inf

Liberty Seguros - Documento con información Interna 1/

Mecanismo o forma del AT: Caídas de objetos en curso de manutención manual,Choques

Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente:

Daño a la propiedad y/o proceso: ninguno
Costos estimados: $0

Liberty Seguros - Documento con información Interna 2/

 IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

carlos andres realiza tareas como cargue y descargue de alimentos y utencilios que requiere en el restauramen
encuentre en buenas condiciones,apoya a la realizacion de inventarios periodicos y tambien debe mante

2. Descripción de los hechos: ¿Quién, cómo, cuándo, dónde?

el señor carlos andres gomez gonzales identificado con cc 98667657 siendo las 09:21 de la mañana sufre golpes
superiores y inferiores el auxliar se encontraba transportando cajas de utensilios al area de bodega pero el transp
utencilios y al entrar en la bodega choca con unas cajas de manzana y cae con las cajas de utencilios porduciend
miembros superiores y inferiores tambien se evidencio que el auxiliar no usaba los elementos de proteccion pers
de calidad la señora yulieth prada quien de inmediato le presta los primeros auxilios calmando la sangre y llama a
cercana acto siguiente la señora yulieth llama a la ARL. El doctor le hace la respectiva curacion y lo expide con 8

TESTIGO 1:

TESTIGO 2:

4. Registro Fotográfico:

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Liberty Seguros - Documento con información Interna 4/
 V. ANÁLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente.

las condiciones de la bodega de almacenamiento de alimentos no se encuentra en orden y aseo ni un orden en la

ventilacion ni una optima iluminacion.
realizo un un acto inseguro que fue manipular sobre carga de cajas de tencilios

2. Causas Básicas: Factores personales o del trabajo que causaron el accidente

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 VI. PLAN DE ACCIÓN - RECOMENDACIONES

Fecha de ejecución Fecha de verificación

Plan de Acción
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA):
Realizar inspecciones de condiciones inseguras 25 2 2022 25

capacitacion de levantamiento de cargas 28 2 2022 14

Dotar al personal de elementos de proteccion personal

17 3 2022 11
adecuado
realizar inspecciones locativas 22 3 2022 13

jornada de pausas activas 24 3 2022 22

TESTIGOS O PERSONAS
ENTREVISTADAS:
Nombre:
Cargo:
Firma
Nombre:
Cargo:

Firma

DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA

Nombre:
yulieth estefania prada aroca

Cargo:
inspectora de seguridad y salud en el trabajo

Firma yulieth prada

POR PARTE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD

Nombre: jorge alberto molina

Cargo: director de logistica y servicios a
Firma jorge molina
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre: jorge perez
Cargo:
jefe de produccion
Firma jorge perez
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha 2/10/2022
Direccion carrera 10 este 76 25 sur

Liberty Seguros - Documento con información Interna 6/

 ARP-RV-PYP-01
VERSIÓN 3
FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
ACTUALIZADO
14/03/2019

LEVE X INCIDENTE

I. DATOS GENERALES
express

e 76 25 sur Teléfono: 3123247232

yulieth estefania prada aroca

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Género: M X F
No. 98667657
Edad:
Indep Coop Est/Apr
Experiencia: 8 meses
5 AÑO 2021
8 meses

III. DATOS DEL ACCIDENTE

2 AÑO 2022 HORA 09:21 AM
Municipio de
cundinamarca Ocurrencia: bogota
Fecha de la
10 2 2022
2022 Investigación:
Fecha Notificación
3 2 2022
2022 EPS :
JORGE PEREZ Cargo: jefe de produccion

Violencia Deportivo

herida y golpe

or transportar sobre carga de cajas de utencilios,choques con cajas de alimentos por falta de
aseo, cortaduras en miembros superiores y inferiores por sobre carga excesiva de utencilios

cajas de utencilios

miembros superiores y inferiores

Liberty Seguros - Documento con información Interna 7/

s de objetos en curso de manutención manual,Choques contra objetos inmóviles

Bajo Medio X Alto

ninguno

Liberty Seguros - Documento con información Interna 8/

 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
a empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

mentos y utencilios que requiere en el restauramente express,verifca la mercancia que se

ion de inventarios periodicos y tambien debe mantener la bodega en orden y aseo.

667657 siendo las 09:21 de la mañana sufre golpes y cortaduras en los miembros
cajas de utensilios al area de bodega pero el transportaba sobre carga de cajas de
anzana y cae con las cajas de utencilios porduciendole golpes y cortaduras en los
auxiliar no usaba los elementos de proteccion personal acto seguido se dirige a la persona
a los primeros auxilios calmando la sangre y llama a la ambulacia y lo dirigen a la ips mas
tor le hace la respectiva curacion y lo expide con 8 dias de incapacidad.

Liberty Seguros - Documento con información Interna 9/

Liberty Seguros - Documento con información Interna 10/
NÁLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
saron el accidente.

s no se encuentra en orden y aseo ni un orden en las estanterias no cuenta con sistema de

El trabajador carlos andres
cajas de tencilios

on el accidente

Liberty Seguros - Documento con información Interna 11/

N DE ACCIÓN - RECOMENDACIONES

Fecha de verificación
(DD/MM/AAAA):
3 2022

3 2022

4 2022

4 2022

4 2022

ATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA

estefania prada aroca

ora de seguridad y salud en el trabajo

yulieth prada Lic. SST 45789373873

TE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD

jorge alberto molina

director de logistica y servicios administrativos
jorge molina
REPRESENTANTE LEGAL
jorge perez

jefe de produccion
jorge perez
DATOS DE LA INVESTIGACION
Hora 10:20 AM
carrera 10 este 76 25 sur

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 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL INFORME DE INVESTIGACION DE
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
MORTALES Y GRAVES

TIPO DE EVENTO: Especificar si el evento ocurrido es un accidente con muerte del trabajador,
una lesion grave , un incidente o un accidente leve. (ver definiciones en la hoja siguiente)

I. DATOS GENERALES
Empresa: Nombre de la Compañía o razón social y/o persona natural
Actividad económica: Mencione la actividad ecónomica a la que pertenece la empresa, la cual
debe estar relacionada con la tabla de actividades ecónomicas vigentes según Decreto 1607.
Describir toda la actividad economica del centro de trabajo principal.

Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural

Ciudad: Localización de la empresa
Responsable del sistema de gestión: Persona responsable del sistema de gestión de seguridad
y salud en el trabajo en la compañía.
Clase de riesgo: Riesgo en el que se ubica la empresa de acuerdo a su actividad economica
Teléfono: Numero telefónico
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre: Se relaciona los nombres y apellidos del trabajador accidentado.
Sexo: Marque con una X el generode la persona accidentada
Documento: Marque con una X el tipo de documento de indentidad y escriba el numero
correspondiente al tipo de documento.
Fecha de nacimiento: Indicar la fecha, dia, mes y año de nacimiento del trabajador
Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse
Tipo de vinculación: Registrar aquí el tipo de vinculacion del trabajador con la empresa como
trabajador dependiente, independiente, en mision, cooperado, estudiante o aprendiz.

Oficio: Cargo u oficio que ocupa la persona lesionada

Experiencia: Tiempo en año y meses que la persona tiene desempeñando el oficio o cargo
Fecha de ingreso: Fecha de ingreso del trabajador a la empresa.
Antigüedad en la empresa: Tiempo en años y meses que la persona lleva laborando en la
empresa
III. DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente en dia mes y año

Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente
Departamento: Se escribe el departamento donde ocurrio el accidente como referente a la
direccion territorial del Minsterio de trabajo a la que sera reportado
Municipio de Ocurrencia: Informar el municipio o vereda en el que ocurre el evento.

Fecha del Reporte a la ARL: Se escribe fecha en que se elabora y envia el reporte del accidente
y/o incidente a la ARL
Fecha de la Investigación: Se escribe la fecha en la que el comité investigador realiza el informe
de investigacion.

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Fecha Notificacion Direccion Terriotorial: Suministrar aquí la fecha en la cual notifico a la
Direccion Territorial del Ministerio de Trabajo la ocurrencia del evento grave o mortal. Si no
consigna la fecha, se dará por entendido, no se hizo el reporte en los siguientes (2) dias habiles y
así quedará notificado al ente de control.

Fecha Noticacion a la EPS: Fecha en la que se envio el aviso de ocurrencia a la EPS según
normatividad vigente.

Nombre Superior inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o
supervisor del área

Cargo: Cargo del superior inmediato

Circunstancia del accidente: Especificar si el accidentes es un evento propio del trabajo o un
accidente de transito, un acto de violencia o un evento deportivo o recreativo cultural.

Tipo de lesion: Se describe el tipo de lesion o daño causado al trabajador en el accidente y/o
incidente. Describir si corresponde a: fractura, luxacion, torceduras, esguinces, contusion,
amputacion, enucleacion, heridas, pinchazos, quedamdura, asfixia, efecto de electricidad, efecto
nocivo por radiaciones, trauma superficial, cuerpo extraño en ojo, golpe o atrapamiento,
envenenamiento o cualquier lesion multiple, tal como se registro en el FURAT

Factor de Riesgo: Describir el peligro asociado a la ocurrencia del accidente.

Agente del AT: Se describe con que se lesiono el trabajador? Describir entre otros si fue por:
Maquinas y/o equipos, medios de transporte, otros aparatos, materiales, sustancias, radiaciones.
Parte del cuerpo afectada: Indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión. Ejemplo; cabeza,
cuello, abdomen, espalda, cadera, rodilla, pierna, brazo,...etc.
Mecanismo o Forma del AT: Describir si correspondio a: caida de objetos, caidas, atrapamientos,
choques o golpes, esfuerzo excesivo o falso movimiento, exposicion o contacto a temperaturas
extremas, exposicion a sustancias nocivas o radiaciones, salpicaduras, exposicion a electricidad

Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Señale con una X la opción de acuerdo
con la evaluación de la probabilidad que un evento similar vuelva a ocurrir

Daño a la propiedad y/o proceso: Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria,
herramienta, etapa del proceso, materias primas, productos que se vio afectada por el accidente
y/o incidente.
Costos estimados: Valor en pesos del costo del accidente y/o incidente a la propiedad y/o
proceso.
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador: Se debe describir la labor para la
que fue contratada la persona o trabajador que sufrio el accidente, si la empresa la tiene
estandarizada debe incluirla en un anexo.
2. Descripción de los hechos (quien, como, cuando, donde): Describir ampliamente lo que
estaba realizando la persona accidentada; se debe relatar los eventos desde una etapa preliminar
a la ocurrencia del accidente y/o incidente y profundizar detalladamente como sucedió el accidente
y/o incidente y la mecanica de ocurrencia. Referir metodologia de analisis de causalidar y anexar.

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3. Version de los testigos: Declaracion sobre los hechos que hagan los testigos del accidente.
Referir minimo dos versiones.
4. Dibujos y/o fotos: Si existen, preferiblemente debe adjuntarse aquí el anexo de fotos, dibujos,
diagramas o planos que ayuden a explicar y entender el mecanismo por el que ocurrio el accidente
y/o incidente.
V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE
1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente. Se debe
especificar los actos subestándares o inseguros y condiciones subestándares o inseguras que
dieron paso a la ocurrencia de un accidente o incidente.

2. Causas Básicas: Factores específicos personales o del trabajo que causaron el accidente.
Inidicar las causas que ayudan a explicar por qué se cometieron los actos subestándares o
inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere): Indique si existen aspectos que no ha
podido explicarse con la investigación.
PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES
Plan de Acción: Se describen las las diferentes recomendaciones para minimizar la ocurrencia del
accidente y/o incidente. Se deben referir en terminos de acciones (fortalecer, implementar, diseñar,
capacitar, elaborar, reforzar, etc…)
Tipo de Control: Describa el control sugerido según sea eliminacion, sustitucion, control de
ingenieria, control administrativo, equipos y/o EPP

Responsable: Nombre y/o cargo del responsable de ejecutar las recomendaciones

Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA): Fecha en que deben ejecutarse las recomendaciones

Fecha de verificación (DD/MM/AAAA): Fecha en que se verificara el cumplimiento de las

recomendaciones
TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:
Nombre: Nombre completo de la persona que rinda declaración como testigo
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE QUIENES INVESTIGAN
POR PARTE DE LA EMPRESA: Quienes conforman el equipo investigador por parte de la
empresa
Nombre: Son las personas que hacen la investigación, se escribe el nombre completo
Cargo: Cargo de la persona que integra el equipo investigador
Firma: Firma de la persona
Lic. SST: Para el caso, debe obligatoriamente reportarse el numero de la licencia de la persona
responsable de avalar la investigacion especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo.

POR PARTE DEL COPASST VIGIA DE SALUD: Quien participa en la investigación por parte
parte de la empresa en representación del COPASST o Vigia de la salud para empresas con
menos de 10 trabajadores.
Nombre: De la persona del COPASST que participa en la investigación
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
REPRESENTANTE LEGAL

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Nombre: Nombre del representante legal o la persona que cumpla sus funciones
Cargo: Cargo de la persona
Firma: Firma de la persona
DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha: Registrar la fecha en dia, mes y año en la que se realiza la investigación
Hora: Hora en que se realiza la investigación
Direccion: Del lugar donde se realizo la invetigación

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 INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
SALUD TOTAL SURA
345 234
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
COLFONDOS 76890

✘
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

✘
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
RESTAURANTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO

RESTAURANTE EXPRESS NI CC CE N.U PA 92444253

✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CARRERA 10 ESTE 76 25 SUR 3123247232
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
cundimarca BOGOTA
EXPRESS202@GMAIL.COM U R

✘
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:

✘
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO restaraunte express DEL CENTRO DE TRABAJO 5678987
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

3123247232
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
cundinamarca Bogota U R

✘
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
✘
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
gomez gonzales carlos andres
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 98667657 2 3 1 0 1 9 7 2 M F
✘
✘
✘
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
carrera 45 #13-20 sur
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
cundinamarca bogota U R Auxiliar de bodega

✘
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
translado de cajas HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 4 0 5 2 0 2 1 $ 1,100,000 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

✘
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 1 0 2 2 0 2 2 0 9 2 1 LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
8542
✘
✘
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
PREVIO AL ACCIDENTE
0 2 2 0 (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

✘
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
bogota
(1) SI (2) NO cundinamarca U R

✘
✘
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA (3) TRABAJO EN CASA
✘
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
✘ (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS ✘ (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
✘ (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
✘
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO
✘
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
✘
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
✘
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas
qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
✘
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
el trabajador carlos andres encargado del area de bodega del restaurante express
el 01/02/2022 siendo las 09.21 de am carlos andres sufrio un accidente en la APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
bodega del restaurante express trasnportando en sus manos sobre carga de cajas
CC CE N.U TI PA
de utencilios y chocoando con unas cajas de manzanas produciendole golpes Y
heridas en los miembros superiores y inferiores CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

prada aroca yulieth estefania CC CE N.U TI PA

✘
CARGO
No. 10076858590
VIGILADO

AUXILAR HSEQ
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
yulieth prada
0 2 0 2 2 0 2 2

GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO