Código: FOR-SST-07 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE

Versión: 1.0 INCIDENTES, ACCIDENTES Y

Fecha: febrero 2022 ENFERMEDADES OCUPACIONALES
1. DATOS DE LA EMPRESA

DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social
R.U.C.
Domicilio (Dirección, distrito,
departamento, provincia)
Tipo de Actividad Económica
N° Trabajadores en el centro Laboral
N° trabajadores afiliados al SCTR
N° trabajadores no afiliados al SCTR
Nombre de la Aseguradora

Para contratación de servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Razón Social
R.U.C.
Domicilio (Dirección, distrito,
departamento, provincia)
Tipo de Actividad Económica
N° Trabajadores en el centro Laboral
N° trabajadores afiliados al SCTR
N° trabajadores no afiliados al SCTR
Nombre de la Aseguradora

2. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O AFECTADO

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres
Apellidos
Edad
DNI o CE
Nacionalidad
Sexo
Puesto de Trabajo
Antigüedad en el Puesto
de Trabajo
Turno
Tipo de Contrato
Teléfono
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Versión: 1.0
Fecha: febrero 2022

3. DATOS DEL ACCIDENTE

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del Accidente
Hora del Accidente
Lugar exacto donde
ocurrió el Accidente
Actividad física
específica
Agente material de la
Actividad Física
Desviación
Agente material de la
Desviación
Contacto/modo de
lesión
Agente material
Contacto/modo de
lesión
Testigos Presenciales
Descripción de la
lesión y parte del
cuerpo lesionada
Gravedad del Accidente Accidente Incapacitante Mortal
accidente Leve
Accidente Total Parcial Parcial Total
Incapacitante (de ser Temporal Temporal Permanente Permanente
el caso)
N° días de descanso
médico
N° trabajadores
afectados
Declaración del afectado

Declaración de testigos
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Versión: 1.0
Fecha: febrero 2022

4. DATOS DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES

PARTE DEL
QUE ORIGINO LA PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE Nº DE CAMBIOS
NOMBRE DE LA CUERPO O
ENFERMEDAD AGENTE Nº TRAB DE PUESTO
ENFERMEDAD SISTEMA DEL ÁREAS
OCUPACIONAL AFECTADOS GENERADOS DE
AÑO: OCUPACIONAL TRABAJOR
SER EL CASO
AFECTADO
E F M A M J J A S O N D

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES

POR TIPO DE AGENTE

En caso de manejar y/o manipular sustancias cancerígenas:

RELACIÓN DE SUSTANCIAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS
CANCERIGENAS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

5. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objeto de la investigación: Realizar el presente informe cuyo fin es determinar las

causas que originaron el accidente/enfermedad ocupacional, y, en su caso,
recomendar medidas preventivas para eliminar dichas causas y evitar que se
produzcan otros accidentes similares.
Como consecuencia de ello, la investigación se ha dirigido a fines exclusivamente
preventivos y no a la determinación de responsabilidades legales o de cualquier
otra índole.
Código: FOR-SST-07
Versión: 1.0
Fecha: febrero 2022

INVESTIGADOR

PERSONAS ENTREVISTADAS CARGOS

MEDIOS DE INVESTIGACIÓN
Técnicas
Aparatos

6. DATOS RELATIVOS A LA DESCRIPCION DEL ACCIDENTE o ENFERMEDAD

OCUPACIONAL

EPP CÓDIGO

DESCRIPCIÓN GENERAL

EVALUACIÓN DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO

¿Existe Evaluación de Riesgos del puesto de trabajo o SI NO
proceso de trabajo?
¿Se había identificado y evaluado el riesgo del accidente o SI NO
enfermedad ocupacional?
¿Se conocían los factores desencadenantes del accidente? SI NO
¿Se habían propuesto medidas preventivas? SI NO
En caso afirmativo, indicar las medidas preventivas
propuestas.
¿Se habían adoptado ya las medidas preventivas SI NO
propuestas?
SI NO
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Versión: 1.0
Fecha: febrero 2022

7. ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD OCUPACIONAL

ANALISIS DE CAUSAS
Existencia de un Peligro
Existencia de una Situación de
Peligro
Suceso que desencadena el
Accidente o Enfermedad
Ocupacional
Método de Determinación de
Causas
CAUSAS DETECTADAS

Causa Particularizada

Actos Inseguros

Condiciones peligrosas

Factores del trabajo

Factores Personales

Fallo en el Sistema de
Prevención

8. CONCLUSIONES

•
•
•
•
•
•
•
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Versión: 1.0
Fecha: febrero 2022

9. MEDIDAS PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS RECOMENDADAS

FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA EJECUCIÓN
RESPONSABLE ESTADO
CORRECTIVA
DIA MES AÑO
REALIZADA
PENDIENTE

EN EJECUCION
REALIZADA

PENDIENTE

EN EJECUCION

REALIZADA

PENDIENTE

EN EJECUCION

REALIZADA

PENDIENTE

EN EJECUCION

10. ANEXOS

ANEXO N° 1. Tabla de codificación de riesgos

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Manipulación
inadecuada de Hostigamiento
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 cargas D1 psicológico P1
Diseño de puesto
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Falta de
comunicación y
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 entretenimiento P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor
o frio) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en Otros,
general F8 indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9