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TUMORES ODONTOGÉNICOS.
Autores:
Los tumores o neoplasias odontogénicas se forman a partir del tejido que participa
en la odontogénesis, algunos de ellos no llegan hacer verdaderos neoplasias, sino
alteraciones de una de las etapas de la odontogénesis. Es un crecimiento de tejido
anormal que aparece en torno de la cavidad bucal, así como en otras partes del
organismo. Los tumores pueden ser benignos o malignos, se localizan en el
interior del hueso del maxilar o la mandíbula, aunque se han reportado en los
tejidos periféricos de estos y en otros huesos de la economía, sobre todo en los
huesos largos.
AMELOBLASTOMA.
Sinonímia: Adamantinoma, Adamantoblastoma, Quiste multilocular.
Es un tumor o neoplasia verdadera benigna central que se origina de los tejidos
del órgano del esmalte.
Etiopatogénia.
El ameloblastoma está formado por células odontogénicas que surgen a partir de
remanentes epiteliales del órgano del esmalte, la lámina dental o restos epiteliales
de Malassez (vaina de Hertwig); del epitelio de revestimiento de los quistes
dentígeros u odontómas; de la capa basal del epitelio ductal y del epitelio
heterotrópico de la glándula pituitaria (hipófisis). Se ha observa además que su
origen ha estado intimamente asociado a traumas; ya que con frecuencia
aparecen posteriores a extracciones dentales y exéresis de tumores o quistes.
Diagnóstico.
El diagnóstico se realiza basado en el interrogatório, examen físico, las
manifestaciones clínicas, características radiológicas y los estudios
anatomopatológicos.
Manifestaciones clínicas.
Aparece en la 4ta y 5ta década de la vida (hay reportes de autores entre los 20 y
40 años), no tiene predilección por la raza y sexo, se diagnostica con frecuencia
cuando su tamaño es mayor a 3cm de diámetro ocasionando expansión de las
corticales y asimetría facial; puede causar rotura de las mismas debido a su
crecimiento intermitente; transcurre clínicamente de forma asintomática; por lo
regular es unicéntrico y de invasión local. Se localiza en regiones anatómica como
rama ascendente y ángulo mandibular (80%), región molar (70%), región premolar
(20%), región incisiva (10%), el 10% asociados a dientes erupcionados, son raros
en el maxilar y cuando se manifiestan se extiende a región de bicúspide, seno
maxilar, órbita y base de cráneo.
Los dientes pueden observarse en malposición, movibles y migrados; mucosa
bucal integra cuando no hay infección; son raros en niños.
Es un tumor altamente agresivo y recidivante, y algunos autores le atribuyen
tendencia a malignizarse, se han reportado casos de metástasis pulmonar por
inhalación de células tumorales.
Imagenología.
La imagen es radiolúcida de límites precisos o irregulares, que semeja a pompas
de jabón o panal de abejas, con mayor frecuencia multilocular, pero puede
presentarse unilocular, parecidas a imágenes quisticas en estadios avanzados. La
imagen puede verse asociada al quiste dentígero.
Histología.
Macroscópicamente el tumor se presenta como una masa de superficie lisa blanco
grisáceo, zonas quísticas y sólidas que puede contener líquido viscoso de color
pardo., Al examen microscópico las células son estrelladas muy similares a las del
retículo estrellado del órgano del esmalte, rodeadas de células cilíndricas en forma
de empalizadas.
En la clasificación histológica del ameloblastoma podemos encontrar:
Ameloblastoma plexiforme.
En este patrón las células parecidas a los ameloblastos o proameloblastos están
ordenadas en masas irregulares o como unas mallas de bandas de células
interconectadas entre sí y entre estas bandas pueden aparecer las células que
son similares a las del retículo estrellado. En el estroma puede haber áreas de
degeneración quística.
Ameloblastoma acantomatoso.
Es un patrón muy similar al folicular pero las células que ocupan la posición central
de las masas (las similares a las del retículo estrellado) han sufrido un
metaplasma escamoso y a veces se presenta la formación de queratina en la
porción central de dichos islotes. Se puede observar en un mismo corte la
combinación de este patrón y el folicular.
Ameloblastoma maligno.
Manifestaciones clínicas.
Se reportan 33 pacientes estudiados, de ellos solo cinco eran ameloblastomas
malignos, la evidencia de metástasis se ha encontrado en algunos linfonódulos
cervicales y en los pulmones. La metástasis a pulmón es por inhalación.
Histología.
Histológicamente existe una transformación maligna del componente epitelial del
mismo, las lesiones metastásicas no guardan semejanza alguna con el tumor
primario sino más bien con un carcinoma epidermoide bien diferenciado.
Diagnóstico diferencial.
Quistes dentígeros y queratoquistes odontógenos, tumores odontogénicos y
osteosarcomas.
Valoración terapéutica.
Exéresis radical del tumor con criterio de un margen amplio de tejido sano
circundante.
Es radioresistente y recidivante.
Pronóstico.
El Pronóstico es reservado (de acuerdo a su etapa clínica) y debe realizarse
seguimiento y evolución clínica-radiológica durante 5 años.
FIBROMA AMELOBLÁSTICO.
Sinonímia: tumor odontógeno mixto blando, odontoma mixto blando o
fibroadamantoblastoma.
Es una neoplasia de origen odontógeno que se caracteriza por la proliferación
simultánea del tejido epitelial y mesenquimatoso sin la formación de esmalte,
cemento y dentina, por lo que constituye un tumor mixto verdadero, aunque
algunos autores lo consideran un hamartoma.
Etiopatogénia.
Se considera un verdadero tumor mixto sin tejidos duros y puede derivarse del
epitelio de la vaina de Hertwig.
Manifestaciones clínicas.
Es frecuente entre los 10 y 20 años de edad, raramente después de los 25 años,
no tiene predilección por la raza y sexo, es un tumor poco común, se forma
mayormente en la mandíbula, en la región de molares y premolares y crece
lentamente hacia la zona central del hueso expandiendo las corticales de forma
asíntomática
Características radiográficas.
Imagen radiolúcida bien definida de aspecto quístico, unilocular o multilocular, que
puede ser indistinguible del ameloblastoma, puede aparecer como áreas
radiolúcidas solitarias con expansión de las corticales.
Histología.
La parte ectodérmica consiste en formaciones de células epiteliales que semejan
islotes que recuerdan al epitelio odontogénico primitivo, algunos de ellos
recuerdan al tejido del órgano del esmalte. La actividad mitótica es rara. Las
células del tejido conectivo del componente mesenquimatoso recuerdan a la papila
dentaria con células redondas anguladas con poco material colágeno. Hay autores
que han planteado que el Fibroma Ameloblástico es un Odontoma Complejo
Inmaduro.
Estas agrupaciones de células epiteliales están rodeadas por un tejido de origen
mesenquimatoso que no es más que un tejido conectivo primitivo con bandas de
fibras colágenas y células grandes semejantes a las de la papila dental.
Diagnóstico diferencial.
Radiolucidez pericoronarias que representan a los tumores odontógenos. Quiste
dentígero. Queratoquiste odontógeno. Tumor de Pinborg. Carcinoma que surge a
partir de un quiste dentígero.
Valoración terapéutica.
Exéresis quirúrgica completa del tumor. Como no presente infiltración en el tejido
óseo su tratamiento es más conservador.
Pronóstico.
Favorable: se plantea una recidiva del 40%.
ODONTOMA.
Neoplasia odontogénica mixta y benigna. Tumor odontógeno o hamartoma.
Etiopatogénia.
Es de origen dentario a partir de células epiteliales y mesodérmicas bien
diferenciadas, células ameloblástica que forman esmalte y dentina, alteraciones
genéticas, trauma local y procesos infecciosos.
Generalmente el tumor se ubica alrededor de la corona diente impactado, el
odontoma puede aparecer también a partir de células progenitoras odontogénicas
en el interior del ligamento periodontal y ubicarse entre las raíces dentarias.
El odontoma se clasifica en odontoma compuesto, odontoma complejo y
odontoma quístico (asociado a un quiste o en su interior).
Manifestaciones clínicas.
Frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, afectan por igual a ambos sexos sin
predilección por la raza; son sintomáticos; interfieren en la erupción dentaria de los
dientes permanentes. No se observa expansión de las corticales y si esta presente
es en grado limitado; se ha presentado con mayor frecuencia en la región de
premolares, pero no tiene ubicación frecuente en región anatómica del maxilar o
mandíbula. El Odontoma compuesto es el más frecuente.
Características radiológicas.
Odontoma compuesto.
Forma concéntrica, rodeado por un halo radiolúcido, las opacidades centrales
asumen la forma de pequeños dientes denominados “dentículos”.
Odntoma compuesto.
Odontoma complejo.
Opacidad bien localizada, de menor tamaño que el Odontoma Compuesto,
márgenes irregulares como una explosión solar, las opacidades centrales
representan tejidos dentarios en forma desorganizada, a veces se observan
algunas estructuras semejantes a dientes rudimentarios.
Histología.
Formada por masas de finas fibras colágenas y gran cantidad de fibroblastos
jóvenes. Dentro de la masa fibrosa aparecen restos de epitelios odontogénico que
recuerda la papila dentaria embrionaria.
Diagnóstico diferencial.
Tumores odontogénicos; osteítis residual; cementoma y quiste de Gorlin.
Valoración terapéutica.
Exéresis quirúrgica eliminando la cápsula que lo rodea, no existiendo posibilidad
de recidiva.
Pronótico: Favorable.
CEMENTOMA.
Los cementomas son un grupo de neoplasias que se caracterizan en común por
producir un tejido similar al cemento. Es un tumor muy raro. Su localización es en
la región periapical.
Etiología.
Desconocida, algunos autores mencionan:
- Trauma crónico.
- Procesos infecciosos.
Clasificación.
- Cementoma benigno.
- Displasia cementaria periapical.
- Fibroma cementificante.
- Cementoma gigantiforme.
CEMENTOMA BENIGNO O CEMENTOMA VERDADERO.
Características clínicas.
1. Ocurre con más frecuencia sobre los 25 años.
2. Lesión única que afecta más la región de molares y premolares del hueso
mandibular.
3. El diente afectado conserva su vitalidad.
4. Crecimiento lento y causa expansión de las corticales.
5. Transcurre asintomático.
6. Algunos autores lo han encontrado más en la raza negra.
Características radiológicas.
Masa radiopáca, bien definida, rodeada por una línea radiolúcida.
Histología.
Esta formado por masas de tejido parecido al cemento. En ocasiones forma
imágenes globulares llamadas cementículos. Presenta gran variedad de tejido
blando formado por fibras, vasos y elementos celulares. Muchas trabéculas
cementarias en la zona de actividad tumoral están rodeadas por filas de
cementoblastos.
Puede semejarse al Osteoma Osteoide y en las zonas de mayor actividad celular
recuerda al Osteosarcoma. La masa puede estar unida a la raíz del diente con el
ligamento periodontal obliterado, reabsorción de alguna parte de la raíz que ocupa
el tejido tumoral. La periferia esta rodeada por un tejido celular blando que semeja
una cápsula.
FIBROMA CEMENTIFICANTE.
Manifestaciones clínicas.
1. Ocurre en cualquier edad pero es más común en los jóvenes.
2. No tiene predilección por el maxilar o mandíbula.
3. Crecimiento lento y asintomático.
4. Produce aumento de volumen y deformidad.
5. Desplazamiento de un diente (dato de valor diagnóstico).
6. Mucosas y corticales intactas.
Características radiológicas.
Tiene variedad de imágenes acorde al aspecto de su desarrollo. Está bien
circunscrito y el hueso que lo rodea está bien limitado. En sus primeros estadíos
aparece como una lesión radiolúcida sin opacidades internas, en su desarrollo
aparecen zonas de calcificación observando su imagen radiopaca.
Histología.
Entrecruzamiento de fibras colágenas, se observa proliferación de fibroblastos y
cementoblastos. Pueden verse mitosis y es muy raro el pleomorfismo. El tejido
conectivo presenta masas basófilas que semejan tejido cementario. Los islotes
cementarios al madurar se agrandan y se unifican.
DISPLASIA CEMENTARIA PERIAPICAL.
Manifestaciones clínicas.
1. Aparece más en las mujeres postmenopausicas.
2. Edad promedio 20 años.
3. Se ha observado con mayor incidencia en la raza negra.
4. Localización incisivos mandibulares regularmente.
5. Ocasiona dolor y parestesia.
6. Los dientes conservan su vitalidad.
Características radiológicas.
Se localiza próximo al agujero mentoniano, su imagen depende del estadío del
desarrollo. Primera etapa fibrosis periapical y destrucción del hueso, es una etapa
osteolítica que se observa radiolúcida aparentando un granuloma o quiste.
Cuando posteriormente comienza su calcificación se forman espículas
cementarias. En un estadío de mayor maduración hay gran cantidad de material
calcificado y aparecen áreas finas de opacidades rodeadas de una línea
radiolúcida.
CEMENTOMA GIGANTIFORME O CEMENTOMA FAMILIAR MÚLTIPLE.
Se presenta en familias y parece que se debe a características autosómicas
dominantes.
Manifestaciones clínicas.
Como manifestación clínica es común en mujeres de la raza negra.
Características radiológicas.
Masas radiopacas difusas que pueden expandir la mandíbula.
Histología.
Se observa cemento acelular altamente calcificado, vascularizado.
Frecuentemente está infectado con supuración y formación de secuestros. Se
hace difícil diferenciarlo de la Osteomielitis esclerosante difusa crónica. Se han
reportado muy pocos casos.
Diagnóstico diferencial.
- Entre los cementomas.
- Osteomielitis esclerosante focal.
- Osteopetrosis periapical.
La demostración radiográfica de la confluencia de las raíces dentarias, la
presencia de expansión y un sonido mate a la percusión y la falta de enfermedad
pulpar, permiten el diagnóstico clínico – radiográfico.
CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS COMUNES.
PRIMERA ETAPA: OSTEOLÍTICA. Se caracteriza por la formación de un área
radiolúcida circunscrita de fibrosis de destrucción localizada del hueso
apareciendo una imagen radiolúcida por lo que se asemeja a lesiones
periapicales crónicas (por muerte de la pulpa por infección o por traumatismos)
como quistes y granulomas periapicales pero en el caso del cementoma siempre
hay vitalidad de la pulpa.
SEGUNDA ETAPA: CEMENTOBLÁSTICA. Es en la cual comienza la calcificación
en el área radiolúcida de la fibrosis de la etapa anterior. Se piensa que la actividad
cementoblástica está aumentada con depósitos de cristales.
TERCERA ETAPA: MADURA. Se deposita cantidad excesiva de material
calcificado en el área focal y aparece una radiopacidad definida por lo general
bordeada de un área de radiolucidez oscura.
Valoración terapéutica.
- DIAGNOSTICARLO.
- RECOCERLO.
- OBSERVARLO.
Pronóstico: favorable.
TUMORES ODONTOGÉNICOS MALIGNOS.
Los tumores odontogénicos malignos son raros, el diagnóstico está dado
fundamentalmente por su comportamiento clínico y el estudio histomorfológico de
la lesión primaria.
1) TUMORES MALIGNOS EPITELIALES.
- Ameloblastoma Maligno.
- Carcinoma Intraóseo Primitivo.
Neoplasia que se desarrolla en los maxilares y mandíbula, originándose
independiente de la mucosa bucal: Su comportamiento clínico es como toda
neoplasia maligna y tiene capacidad para provocar metástasis.
Debe tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial los carcinomas
epidermoides que surgen de los quistes odontogenicos queratinizantes, del quiste
odontogénico epitelial calcificante y del quiste dentígero.
2) TUMORES MALIGNOS MESODÉRMICOS.
- Fibrosarcoma ameloblástico.
Neoplasia constituida por cordones de islotes de epitelio ameloblástico, dispuestos
en forma tal que recuerda al fibroma ameloblástico, pero con la diferencia de que
el componente mesodérmico se presenta en forma sarcomatosa.
- Odontosarcoma ameloblástico.
Neoplasia muy parecida al fibrosarcoma ameloblástico, pero la caracteriza la
formación de tejidos duros dentarios, tales como, dentina displásica y esmalte.
BIBLIOGRAFÍA
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