Retinopatia diabética

Dr. Marco Antonio Goens Nuñez Oftalmología

Introducción

GENERALIDADES

La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica ocasionada por un trastorno en la formación de insulina (tipo 1) o por un defecto en la captación celular de glucosa (tipo 2) .

INTRODUCCION

La retinopatìa diabètica es una complicaciòn de la Diabetes Mellitus crònica Antes de 1921, cuando se descubriò la insulina, la sobrevida de estos pacientes era baja y no podìa observarse las complicaciones que desarrollaban


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1 millón DM 1 Resto DM 2 4% población de EU } Dg. DM 5 millones sin diagnóstico 33% aumento de DM diagnosticado 1980 y 1994.

El nùmero de diabèticos se duplica cada 15 años La retinopatìa diabètica es la principal causa de ceguera y dèficit visual en adultos de los 20 a 74 años

Condición crónica, relacionada a diabetes Mellitus. Casi todos los pacientes con D.M., eventualmente desarrollan algún grado de retinopatía. Objetivos:  Identificar pacientes con riesgo de desarrollar R.D.  Tratar pacientes con riesgo de perder visión por R.D.  Minimizar los efectos secundarios del tratamiento.  Educar al paciente en relación a su enfermedad.

DM tipo I: enfermedad autoinmune que involucra específicamente un órgano.
 Islotes

beta del páncreas, que produce insulina.

DM tipo II: ocurre en personas genéticamente susceptibles con secreción anormal de insulina, resistencia a la insulina o producción hepática de glucosa incontrolada.

Tipo I: Raro antes de 5 años.
Tipo II: Puede estar presente en el momento del diagnóstico.

Tipo I
 Menos

de 5 años:  Entre 5 y 10 años:  Más de 10 años:  Después de 30 años:

0% 27% 71% 90% *

* 30% Proliferativa.

FACTORES DE RIESGO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Raza: negra, obesidad, masculino.
Genéticos: presencia del AgHLA DR4 Edad: 45 a 60 años

Tiempo de evolución: 90% de RD en ptes con 20 años de evolución

Control metabólico: la RD es consecuencia de la hiperglicemia prolongada.
 Los

diabéticos tratados con insulina tienen mayor riesgo de desarrollar RD por la severidad del control de glicemia

HTA: HTA sistólica asocia a DM tipo 2 ; HTA
diastólica asocia a DM tipo 1.

Enfermedad renal: la proteinuria es indicador de riesgo de desarrollar RD Embarazo: mayor progreso de RD Tabaquismo: reducción del flujo retiniano, efecto devastador una vez iniciada la RD Lìpidos: su aumento se asocia a la presencia de exudados duros

ANATOMIA

Es la túnica nerviosa o sensorial del ojo que se extiende desde la cabeza del nervio optico hasta la ora serrata.

Dos caras.
Dos extremos abiertos. Zonas: Central y periférica.

RETINA CENTRAL.
5 – 6 mm de diametro Corresponde al polo posterior del ojo Contiene la pápila óptica. 1.5 mm de diámetro Centro: excavación fisiológica la cual no debe ser mayor del 30 % de su superficie. Es redonda u oval. Bordes nítidos (algo menos el nasal). Punto de convergencia de las fibras opticas de la retina

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RETINA PERIFÉRICA

Periférica próxima: en contacto con el polo posterior diámetro de 1.5 mm. Periférica media: mide 3 mm. Periférica alejada: 10 mm del lado temporal; 16 mm del nasal. Ora serrata: extremo más anterior y periférico de la retina, 2.1 mm temporal y 0.8 mm nasal.

CAPAS CLÁSICAS DE LA RETINA

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

Epitelio pigmentario Fotorreceptores Membrana limitante externa Capa nuclear externa Capa plexiforme externa Capa nuclear interna Capa plexiforme interna Capa de células ganglionares Capa de fibras nerviosas Membrana limitante interna.

Síntomas

 

Alteraciones de la visión: visión lejana borrosa y transitoria debido a hiperglicemia.; Disminución de visión central con borramiento por edema macular. Distorsión de la visión por tracción de la retina. Escotomas: sombras o áreas de pérdida de visión. Moscas voladoras: manchas móviles que indican hemorragia en el vítreo. Ceguera.

Clasificación
 Sin

retinopatía diabética.  RD no proliferativa (RDNP).
 Leve.  Moderada.  Grave.  Muy

grave.

 RD

proliferativa (RDP)

 Sin

características de alto riego.  Con características de alto riesgo. Avanzada

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA.

La RD es la enfermedad retiniana vascular más común. Es la forma más común de RD. Principal causa de ceguera en la 6ª década de la vida.

El riesgo está en relación a la duración y a los niveles de control.

Pocos o ningún sintoma hasta que se establece EM o isquemia. En la fase pre-clínica la fundoscopía y la FAG son normales. Aunque hay alteraciones en el ERG Hallazgos:
    

microaneurismas, hemorragias intrarretinianas, exudados lipídicos, manchas algodonosas, vasodilatación y tortuosidad.

Inicialmente la circulación retiniana autorregula el flujo sanguineo. Cuando hay sobrecarga de fluido o hipoalbuminemia hay fuga de los vasos y se forma edema a nivel macular.

Microaneurismas


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Dilataciones saculares de las paredes capilares Proliferación endotelial 15-125um Lesiones precoces y comunes Aumento gradual y progresivo FAG: hiperfluorescencia Primera alteración visible Edema y exudado retiniano Estimulación del factor vasogénico

RDNP: MA, Hemorragias Intrarretinianas, Exudados Lipidicos

FAG numerosas manchas hiperfluorescentes correspondientes con aneurismas

Durante el estudio la fluoresceina fuga de los microaneurismas, resultando en una hiperfluorescencia marcada.

Hemorragias

Ruptura de microaneurismas Se adaptan a la forma del espacio de donde se producen


Tipos: Profundas: capa plexiforme externa y nuclear interna Superficiales (en llama): capa de fibras nerviosas

Exudados duros


  

Origen de microaneurismas Depósitos de lípidos y lipoproteinas sericas Coloración blanco-amarillenta Agrupaciones “estelares” Localizados en la capa plexiforme externa

Manchas algodonosas

  

Infartos isquémicos focales por oclusión vascular Lesiones superficiales Forma: redondos u ovalados FAG: hipofluorescencia

Manchas algodonosas (cotton wool spots) , microinfartos en la capa de fibras nerviosas

AMIR-IRMA (anomalias microvasculares intrarretinianas)



Asociadas a no perfusión Respuesta a la isquemia retiniana focal Puede haber alteraciones patológicas de la red capilar: capilares telangiectásicos Adyacentes a zonas de no perfusión capilar “Arrosaramiento venoso” es el cambio vascular más importante Segmentos vasculares intrarretinianos dilatados y tortuosos

Vasodilatación y tortuosidad de los vasos retinianos. Arrosariamiento venoso se caracteriza por dilatación irregular de los vasos retinianos

Edema Macular Clinicamente Significativo.

Ojos con riesgo de pérdida visual debido al edema macular Engrosamiento retiniano en o dentro de las 500um del centro de la mácula Exudados lipídicos en o dentro de las 500um del centro de la mácula asociado con engrosamiento retiniano adyacente Engrosamiento retiniano >1DD dentro de 1DD del centro de la mácula

EMCS con engrosamiento retiniano y exudaciòn lipìdica dentro de las 500um del centro de la màcula

EMCS con engrosamiento retiniano difuso

Edema macular. Resulta de la fuga vascular e isquemia

Severidad. Regla 4-2-1
4

cuadrantes con manchas hemorrágicas  2 cuadrantes con arrosariamiento venoso  1 cuadrante con anormalidades vasculares intrarretinianas (IRMA)

EMCS es determinado por la localizaciòn y extensiòn del edema. Aquì se observa engrosamiento retiniano y exudaciòn lipìdica con compromiso del centro de la macula

CLASIFICACION

RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA

Leve: microaneurismas con hemorragias leves, edema de disco.

Moderada: Microaneurismas y Hemorragias en 4 cuadrantes

Alteraciones Retino-Vasculares en 1 cuadrante
IRMA en 1 a 4 cuadrantes

Severa
Microaneurismas y Hemorragias severas en 4 cuadrantes Alteraciones Retino-Vasculares en 2 a 3 cuadrantes AMIR extensos en màs de un cuadrante

Tratamiento



Control metabólico Tratar factores de riesgo Tratamiento médico
Aspirina: bloquea la conversión de ac. Araquidónico aPG inhibiendo la
agregación plaquetaria

• •

Ticlopidina: inhibe el ADP que induce la agregación plaquetaria Pentoxifilina: aumenta el flujo capilar retiniano mejorando la
flexibilidad eritrocitaria

Fugas vasculares focales: fotocoagulación láser

Tratamiento


• •

EMCS: triamcinolona intravitrea, retrobulbar o subtenon. Complicaciones: Cuerpos flotantes OVCR Incremento PIO Riesgo de endoftalmitis, catarata y DR

Retinopatía diabética asociada a HTA

RD asociada a hiperlipidemia

RD puede desarrollar pseudovasculitis, exudado lipìdico a lo largo de la pared del vaso

Hiperemia y borramiento del disco con hemorragìas retinianas.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR)

Definición

Es un daño progresivo de la vasculatura de la retina causada por hiperglicemia crónica. Es un daño a la retina del ojo que ocurre con diabetes prolongada.

Introducción

La retina tapiza el interior del ojo en forma similar a una cámara de una pelota de fútbol. Está compuesta por dos partes principales: retina neurosensorial (capas internas) y epitelio pigmentario (capa externa).

Entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario hay un espacio virtual resultado del desarrollo embrionario. Cuando este espacio es ocupado por líquido, pasa a ser un espacio real y se produce el desprendimiento de retina.

DR

Síntomas

Fotopsias: destellos de luz brillante, especialmente en la visión periférica. Flotadores o manchas traslúcidas de formas variadas (flotantes) en el ojo. Disminución de agudeza visual central o periférica. Escotomas: Sombras o pérdida de visión en una parte del campo visual de un ojo.(forma de cortina)

Hay 3 tipos de desprendimiento de retina:

1. Regmatógeno 2. Traccional 3. Exudativo

Desprendimiento regmatógeno
Por desgarro o ruptura de la retina  Es el desprendimiento en el que hay un agujero retiniano.  Afecta a 1 cada 10.000 personas  3 veces más frecuente en pacientes mayormente miopes y con historia familiar de desprendimiento de retina.  Es más frecuente en los operados de catarata.

Desprendimiento regmatógeno

Se desarrolla a partir de una ruptura (agujero o desgarro) en la retina, el cual permite el pasaje liquido que separará la retina neurosensorial del epitelio pigmentario.

Desprendimiento regmatógeno

Desprendimiento regmatógeno

Con el paso de los años se producen cambios en el vítreo, que comienza a separarse de la retina a la que se encuentra normalmente adherido. Hay sitios en los que las adherencias son más fuertes, por lo que cuando el vítreo se desprende pueden producirse roturas. Cuando el vítreo se contrae o desprende, puede tirar y desgarrar la retina. También puede ocurrir que la retina se atrofie y se produzcan orificios pequeños que permitirían el pasaje de liquido.

Evaluación
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Agudeza visual. Prueba de refracción. Determinación de trastornos de la visión para los colores. Respuesta a los reflejos pupilares. Examen con lámpara de hendidura. Determinación de la presión intraocular. Oftalmoscopia directa e indirecta. Ecografía del ojo. Fotografía de la retina. Angiofluoresceinografía. Electrorretinografía

Tratamiento:

a) Criorretinopexia o láser .
b) Cirugía con criorretinopexia y esponja de silicona. c) Vitrectomía.

En los estadios tempranos estas roturas se pueden tratar con criorretinopexia o láser.

Tratamiento
Cuando se ha acumulado líquido subretiniano (debajo de la retina neurosensorial, entre conos, bastones y epitelio pigmentario), es preciso realizar criocoagulación o diatermia más un implante de esponja de silicona.

Tratamiento

Tratamiento

En desprendimientos de retina más complejos será necesaria la vitrectomía. Esta operación consiste en liberar el tejido fibroso que está tirando o creciendo sobre la retina El vítreo puede removerse y reemplazarse por soluciones salinas, gases o aceite de silicona. Alrededor del 90% de los desprendimientos de retina pueden corregirse con técnicas quirúrgicas modernas, pero puede requerirse más de una operación.

(vitrectomía: cirugía que se realiza para liberar el tejido fibroso que está creciendo o traccionando la retina.)

2- Desprendimiento de retina traccional
La retina neurosensorial es desprendida del epitelio pigmentario por tracción de membranas vitreorretinianas, como, por ejemplo, en la retinopatía diabética y en la retinopatía del prematuro. 3- Desprendimiento de retina exudativo: El líquido subretiniano, procedente de la coroides, penetra en el espacio por un epitelio pigmentario lesionado.

Derivación: Todo paciente en especial con: - predisposición a desprendimiento de retina - miopía alta - operado de cataratas - fotopsias - miodesopsias - pérdida del campo visual total o parcial.

CUANDO BUSCAR AYUDA

Debido a que el desprendimiento de retina es un problema de atención urgente, cualquier problema de la visión súbito y en pacientes con factores de riesgo debe de consultar inmediatamente dentro de las primeras 24 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Muchas Gracias…

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