CLASE 7B: PATOLOGÍAS OFTALMOLÓGICAS II – GLAUCOMA

Aprendizaje:
- Define y describe Glaucoma.
- Reconoce y describe la importancia de la pesquisa oportuna del Glaucoma y exámenes para detectarlo.
- Desarrolla material formativo para la educación de la población Respecto a la patología en cuestión. identifica
los exámenes de atención Primaria precisos para el diagnóstico del Glaucoma.

¿Qué otra patología se ve en atención primaria?

- Vicio de refracción GES y no GES.
- Retinopatía Diabética.
- Glaucoma.
- Estrabismo, pero no es tan común.
- Urgencias oftalmológicas leves, ya que las más graves se deben derivar a la UTO.

¿Qué es el Glaucoma?
- Neuropatía óptica crónica y progresiva.
- Nervio óptico sufre un daño de una forma muy característica.
- La pérdida del campo visual es asintomática y progresiva.
- La presión intraocular (PIO), suele ser el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la lesión
glaucomatosa.

Para que haya glaucoma:

- Aumento de la excavación por apoptosis celular.
- Pérdida del campo visual.
- Pérdida de la sensibilidad al contraste.
- Cambios en la PIO target u objetivo, PIO que el paciente debe tener para que no se produzca daño, es a la que
se quiere llegar con el tratamiento.

Epidemiología
- Problema de salud pública.
- Primera causa de ceguera irreversible.
- La prevalencia en general es del 1,5 a 2%, dicha incidencia, aumenta con la edad.
- En glaucoma congénito tiene una incidencia 1/10,000 nacidos y en el 80% es bilateral.
- El glaucoma más común es el glaucoma de ángulo abierto.

Factores de Riesgo
- PIO elevada: Relación dosis – respuesta entre el nivel de PIO y el glaucoma.
- Miopía.
- Enfermedades cardiovasculares y microvasculares.
- Edad, pacientes sobre 40 años.
- Raza: Raza negra (glaucoma secundario) y asiáticos (glaucoma de ángulo cerrado).
- Herencia.

¿Cuáles son las causas de la pérdida visual?

- Glaucoma no detectado, el paciente inicialmente no se va a dar cuenta, ya que es una enfermedad silenciosa
“ladrón silencioso de la visión”.
- Abandono del tratamiento.
- Glaucoma terminal.
- Casos complejos y tratamiento inadecuado.
- Complicaciones quirúrgicas.
Detección del glaucoma
Anamnesis
- Antecedentes mórbidos: Por ejemplo, la diabetes puede provocar un glaucoma neovascular (rubeosis iridis),
hipertensos o enfermos cardiacos pueden presentar enfermedades oclusivas como una trombosis de vena
central y desarrollar el glaucoma de los 100 días.
- Antecedentes familiares.

Exploración de polo posterior

- Retinografía (foto de papila) u Oftalmoscopia directa.
- Papila: CAFE (Color – Aspecto – Forma – Excavación).
Imagen: Vemos una papila pálida, excavación aumentada donde incluso se notan
los poros de la lámina cribosa, vemos los vasos desplazados y se observan zonas de
atrofia, hay que tener ojo con el tamaño ya que hay pacientes que tiene la papila
más grande, pero hay que fijarse en la simetría, por ejemplo si tenemos una
excavación grande pero un NO pequeño es sospechoso, pero si vemos un disco
óptico bien grande con una excavación igual grande al estar simétrico y al comparar
con el otro ojo podría ser normal para ese paciente.
- Zonas de interés: Disco, área yuxtapapilar, rafe temporal y área perifoveal.

Curva de tensión ambulatoria

Paquimetría corneal
PIO corregida
Fórmula de Columbia: Esta fórmula para calcular la PIO corregida, el error que nos entrega las lecturas por córneas
delgadas o gruesas se desprende de un estudio realizado por la universidad de new york.
PIO corregida = PIO promedio – (CCT – 545) /50 um x 2,5

- PIO promedio de la curva de tensión, se hace también toma a toma.

- CCT: Grosor corneal central.
- 545 um: Grosor promedio o estandarizado.
- 2,5: Factor de corrección de la fórmula de columbia.
En resumen:
Tablas de corrección: también se pueden usar tablas para hacer la corrección.
Córneas delgadas
subestiman la PIO.

Córneas gruesas
sobreestiman la PIO.
Campo visual computarizado
- El paciente nota la pérdida de visión cuando tiene más del 50% de fibras nerviosas muertas.
- Los defectos típicos al CV de un paciente con glaucoma son: Escotoma de bjerrum, escalón nasal, aumento de
mancha ciega, es un daño progresivo super característico que al final termina con un CV tubular. El humphrey
es el ideal para este análisis, pero igual hay otros campímetros buenos, lo importante es la forma en que se
realiza el examen, la explicación que le damos al paciente, si lo logró entender y estar pendientes del examen.

Confiabilidad de la prueba
- Resultados confiables, comodidad del paciente y cumplimiento del paciente.
Para que las pruebas de CV tengan utilidad diagnóstica, deben proporcionar resultados confiables.
- Dentro de los factores que pueden afectar la confiabilidad de prueba podemos considerar:
 Fatiga y ansiedad del paciente.
 Instrucciones incompletas sobre la prueba.
 Incomodidad del paciente.
 Corrección inadecuada PC.
 Efecto aprendizaje, es importante dejar registrado cuando es el primer CV del paciente.

Factores que considerar (orden lógico)

- Confiabilidad de examen.
- Gráfico de grises y umbral.
- Gráfico de desviación media y gráfico de desviación modelo.
- En orden de importancia: Índices globales - PHG (prueba de hemicampo en glaucoma) - VFI (visual field index):
Porcentaje de células ganglionares funcionales del paciente, por eso lo ideal es que sea alto.

Imagen: De acuerdo con formato de análisis de campo único, se estudia ojo derecho, paciente sexo femenino con
estrategia sita estándar programa 24-2. Cooperación buena, examen confiable. Índices globales (DM y DSM).
- 24-2 evalúa 54 puntos en 24°
- 30-2 evalúa 76 puntos en 30°
- 10-2 evalúa 68 punto en 10°

Vemos el gráfico de escala de grises y la prueba umbral que nos da la sensibilidad retiniana en decibeles y los índices
globales:
- Desviación media (DM): El CV compara de acuerdo con la edad y al sexo del paciente así indica si hay alteraciones
al CV considerando la baso normativa que tiene de pacientes sanos donde nos da el percentil de confiabilidad.
- Desviación estándar modelo (DSM): Indica que tan irregular es la superficie de la isla de visión según la norma.
OCT
- Está muy poco en atención primaria, pero es muy necesario, ya que, junto con la tonometría, paquimetría y CVC
son la batería de exámenes básicas para un paciente con glaucoma.
- Mide grosor de CFN, lo que da indicio de una detección “temprana” de glaucoma si se realiza previo al daño
campimétrico.
- Compara el grosor de la CFN entre un ojo y el otro, para poder verificar su simetría.
- Realiza medición de las células ganglionares a nivel macular, para poder estimar daño temprano.

Imagen: OCT de NO análisis del cubo de 200x200 (Cirrus) donde nos va a dar el patrón de alas de mariposa, el gráfico
de doble giba, gráficos horarios. Hay algunos equipos (Cirrus HD) que tienen el análisis de las células ganglionares a
nivel macular, para poder estimar el daño temprano del glaucoma, se hace un análisis de la mácula de ambos ojos y
se compara, midiendo el grosor de estas células a nivel de la macula por ejemplo acá se observa daño temprano en
el OI , ya que el patrón de alas de mariposa no se observa tan dañado, dice que hay un 47% de simetría entre un ojo
y otro y también dice que está en el border line con respecto a la normativo.

OCT Optovue, también nos da el patrón en alas de mariposa, el patrón de doble giba, y los gráficos horarios, pero
acá se observa una mayor pérdida (color más cálido) lo que nos da un indicio de daño temprano, pero hay simetría
en ambos ojos (OD 111 um – OI 112 um).
En la otra imagen nos da la relación copa-disco, donde arriba nos dice que tiene una excavación de 0,7 muy diferente
a la de abajo que tiene una excavación mucho más pequeña pequeña (0,089).