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ISBN 88-86193-41-6
First published: April 2004
Reprint: April 2005

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Printed in Italy by
Arti Grafiche s.r.1.
Via Vaccareccia, 57 - 00040 Pomezia - Roma – Italy

Non-commercial edition
Dedicated to all ophthalmologists

This book was published thanks to the support of Carl Zeiss Medrtec, Inc., Dublin, CA, USA

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copyright owner; and of the authors.

ii
 CONTENIDOS

Prefacio v

Introducción
OCT PRINCIPIOS Y TÉCNICAS 1

Parte I
INTERPRETACIÓN DE OCT
Capitulo 1 Tomografía de Coherencia Óptica en patología retinal 7
Capítulo 2 Interpretación de OCT 9
Capítulo 3 Anatomía retinal y OCT 10
Capítulo 4 Análisis cualitativo de OCT patológicos: Morfología 17
Capítulo 5 Análisis cualitativo de OCT patológicos: Reflectividad 24
Capítulo 6 Análisis cuantitativo de OCT patológicos 30
Capítulo 7 Síntesis y deducción 37

Parte II
PATOLOGÍAS PRINCIPALES
Capitulo 8 Presencia de fluido 41
Capitulo 9 Agujeros maculares, pseudo agujeros maculares, membranas epiretinianas, tracción 46
vítreomacular, retinosquisis y desprendimientos de retina.
Capitulo 10 Retinopatía diabética 54
Capitulo 11 Degeneración macular asociado a la edad 62

Parte III
GLAUCOMA
Capitulo 12 Capa de fibras nerviosas retinal y disco óptico 71

iii
iv
 Prefacio

La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de diagnóstico que fue introducida a la práctica clínica en 1997. En
los años recientes su uso se ha incrementado ampliamente, especialmente por los especialistas en retina. También ha
comprobado ser una herramienta útil en el manejo del glaucoma y enfermedades relacionadas.
La experiencia acumulada y las mejoras técnicas, especialmente en los equipos de última generación, han generado una
opinión favorable, incluso en oftalmólogos no especialistas en retina.

La información sobre las anormalidades que provee la OCT (como edema retinal, desprendimiento del epitelio
pigmentario retinal (EPR), cambios neovasculares intraretinales y subretinales, tracción vitreoretinal, etc.) ha hecho que el uso
de esta nueva técnica tomográfica este en auge para propósitos diagnósticos. OCT también sirve como complemento de los
estudios angiográficos realizado en el estudio de muchas patologías.

Este pequeño libro, suplementado con ilustraciones simples, planea describir un lógico procedimiento para la
interpretación de las imágenes, a través de la aplicación del bien conocido acercamiento Cartesiano consistente en análisis
seguido de síntesis.
Esperamos que este trabajo sea recibido favorablemente por nuestros colegas.

RosarioBrancato y Bruno Lumbroso.

Queremos agradecer a A. Armeni, C. Azzolini, P. Carpineto, S. Catalano, L. Mastropasqua,

A. Pascarella, L. Pierro, G. Ripandelli, M. Rispoli, C Scassa, M. Setaccioli, and
G. Tremolada por la valiosa colaboración en la preparación de este trabajo.
También quisiéramos agradecer al Prof. Jay Duker del Tufts-New England MedicaL Center;
Boston, MA, con su ayuda a la traducción al inglés.
También quisiéramos extender nuestra gratitud y reconocimiento a
Michela Buonpensiero from Carl Zeiss S.p.A. por ayudarnos en la preparación de este libro.

v
INTRODUCCIÓN
OCT: PRINCIPIOS Y TÉCNICAS
OCT es una moderna técnica de imagen diagnóstica que
examina tejidos vivos de manera no invasiva. Se basa en
un complejo análisis de las reflexiones que sufre la
radiación de baja coherencia en el tejido examinado. La
resolución disponible con los actuales equipos esta en el
orden de los 10 micrones, lo cual permite obtener
imágenes de las capas retinianas, la coriocapilar y el
epitelio pigmentario retiniano. La capacidad de hacer las
medidas repetibles, no invasivas, de alta resolución del
tejido vivo ha hecho esta metodología extremadamente
importante para los médicos que se avocan a patologías
retinianas. Los investigadores también han sido
estimulados y animados por el potencial de esta
tecnología.
¿QUE ES UN INTERFEROMETRO?
Imagina un haz de luz pasando a través de un espejo
semitransparente que lo divide en dos. Luego imagina que
cada uno de los dos rayos de luz son reflejados detrás por
espejos situados a una distancia equitativa del espejo
semitransparente. Un detector lee la suma de los dos rayos
de luz reflejados (ver figura 1)
Si uno de los dos espejos es desplazado, a una distancia
equivalente (por ejemplo) a un cuarto de la longitud de
onda del haz de luz incidente (ver figura 2), entonces este
haz de luz retornara al espejo semitransparente con una
fase opuesta en relación al haz de luz reflejado por el otro
Figura 1. Bases ópticas de un interferómetro
espejo. En este punto, el detector registra la suma de los
dos campos, cuyos valores son iguales, pero cuyos signos
son opuestos, de tal manera que su suma algebraica es
igual a cero.
Claramente el desplazamiento de cualquiera de los dos
espejos, incluso de unos pocos micrones, causara
variaciones muy importantes en lo que el detector recibe.
Si ahora reemplazamos un espejo por un ojo, entonces la
luz (haz) se encontrara con varias capas que modificaran
su trayectoria en relación al haz de luz externo de
referencia causando de tal modo una interferencia de fase.
TÉCNICA DE LA OCT.
Cuando se realiza una oct primero se debe posicionar el
mentón del paciente en el apoyo para tal efecto, entonces
se le pide al paciente que fije en un punto de fijación
dentro del instrumento. Los pacientes que no pueden fijar
con la fóvea central (aquellos con maculopatías) pueden
fijar en un punto de fijación externo con el ojo opuesto. El
operador completa la fase de alineación por medio de una
cámara situada dentro del instrumento que exhibe el fondo
y el haz de la exploración.
La examinación de la oct del polo posterior, si es realizada
por un operador experto, puede ser hecha a través de una
pupila tan pequeña como de 3 mm de diámetro, y es por lo
tanto especialmente útil en casos en que no se puede
alcanzar una midriasis (casos de adherencia iridolenticular,
alergias a drogas o glaucoma de ángulo estrecho).
Naturalmente una midriasis máxima hace más fácil la
examinación.
Figura 2. Cambio de la ubicación del espejo 2 en el
sistema interferométrico para crear la fase de
interferencia
1
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

El fabricante recomienda midriasis de al menos 3 mm para pequeñas diferencias en contrastes, facilitando una
alcanzar una calidad ideal de la imagen. aproximación predominantemente morfológica para
interpretar las exploraciones.
El software de la OCT ofrece numerosos protocolos de
exploración para permitir un acercamiento óptimo a la El uso de técnicas de procesamiento de imágenes permite
patología retiniana en estudio. Estos se extienden de una modificar la muestra de la exploración facilitando la misma.
exploración lineal simple a un grupo de exploraciones Los protocolos utilizados incluyen un algoritmo de alineación
paralelas, ortogonales, radiales y circulares (ver figura 3) La que reduce los artefactos causados por los movimientos
duración de la fase de adquisición de la exploración se puede axiales del ojo durante la fase exploratoria, lo cual de otra
acortar mediante la utilización de protocolos rápidos, lo cual manera daría a la imagen un perfil sin nivel.
requiere que el paciente permanezca inmóvil por al menos 2
Cuando este algoritmo s utilizado es muy importante recordar
segundos. Mientras se llevan a cabo las exploraciones, el
que la posibilidad de errores de interpretación existe debido a
operador puede bien automáticamente o manualmente ajustar
que el software no puede distinguir entre variaciones
la posición de la señal en la ventana de exhibición y
retinianas resultantes de los movimientos oculares y
optimizar la fuerza de la señal. Las imágenes resultantes son
variaciones actuales. Consecuentemente cualquier
exhibidas directamente en el monitor en tiempo real
desigualdad podría ser subestimada.
utilizando una escala de colores falsa que representa el grado
de luz reflejada por los tejidos finos a diferentes El algoritmo de normalización elimina los puntos de
profundidades en la retina. saturación de la señal, redistribuyendo los valores adquiridos
sobre la gama completa de colores disponibles. Este
El operador puede utilizar la función de “imagen congelada”
algoritmo permite comparar exploraciones con diferentes
para obtener una imagen estacionaria, la cual queda
longitudes de onda.
almacenada en la memoria junto con otras siete imágenes
precedentes. El conjunto completo de 8 imágenes puede ser
examinado utilizando la función de revisión para seleccionar
la mejor exploración posible. El operador tiene la opción de
optar por salvar la imagen o repetir la adquisición de la
exploración.
La exploración es llevada a cabo con intersecciones en la
región foveolar, cada exploración rota 30° en relación con la
exploración precedente, y cada una de estas consiste de 128
puntos transversos equitativamente espaciados en los cuales
el grosor ha sido medido en cada una de esas posiciones. La
señal se muestra longitudinalmente en 1024 intervalos iguales
sobre una profundidad de 2 mm. La densidad de las 768
muestras transversales totales están lo más arriba posible
cerca de la región foveolar. El espesor entre las muestras es
hallado por interpolación, resultando una distribución del
espesor que atraviesa la región entera cubierta por el patrón
radial de la exploración. En esta metodología analítica, las
medidas resultantes son presentadas mediante el uso de
colores asignados para indicar el grosor retiniano de la región
en análisis. El blanco es asignado para espesores mayores a
470 um, el rojo para aquellos espesores entre 350 y 470 um,
naranjo para aquellos entre 320 y 350 um, amarillo para
aquellos entre 270 y 320 um, verde para aquellos entre 210 y
270 um y azula para aquellos entre 150 y 210 um.
El mapa retiniano macular divide la región en un disco
central con un radio de 500 um, y dos anillos concéntricos
divididos en cuatro cuadrantes. El programa de análisis
informa el significado correspondiente al grosor en cada una
de las áreas así delimitadas. La exploración de una retina
normal en la región macular aparece verde (grosor de 200 a
250um), mientras que la depresión foveolar fisiológica
aparece azulada (170um) opciones posteriores otorgadas por
el software incluyen un análisis cuantitativa y cualitativo de
las fibras nerviosas para las seis exploraciones individuales.
La última versión del software ofrece la evaluación
Figura 3. Protocolos de scan comúnmente disponibles en el OCT3
cualitativa de la exploración en escala de grises, la cual puede
Stratus. Los protocolos “Fast” crean menos resolución en los scan
ser aplicada opcionalmente como reemplazo de la escala de resultantes pero son beneficiosos en pacientes cuya cooperación es
colores falsa tradicional. La ventaja de esto último recae en la cuestionable.
gran sensibilidad con la cual el ojo humano puede distinguir

2

El alisamiento gaussiano de las exploraciones permite
evaluar los datos sobre una amplia escala, a expensas de
excelentes detalles. El software realiza un promedio de
puntos dentro d las áreas, que miden 3 x3 píxeles,
utilizando la función de distribución gaussiana. La función
de alisamiento medio aplica el valor medio de los puntos
en la misma área de 3x3, de tal modo que elimina el ruido
de fondo mientras que reduce al mínimo la perdida de
detalles importantes. Una evaluación proporcional de las
exploraciones permite preservar las proporciones
originales con que la exploración fue realizada, en
contraste a los otros algoritmos, los cuales utilizan una
Introducción
dimensión de procesamiento fija. De esta forma, las
imágenes aparecerán más o menos comprimidas
verticalmente, dependiendo de la longitud de la
exploración original. Finalmente el algoritmo exploratorio
de perfil permite medidas exactas de la distancia a lo largo
de la dirección axial y la comparación de la fuerza de la
señal entre puntos de la muestra.
Una base de datos normal esta ahora disponible para las
compresiones de la capa de fibras nerviosas. Esto permite
comparar los datos obtenidos con la población normal.
Una base de datos similar pronto estará disponible para
compresiones maculares.
3
 Parte I

INTERPRETACIÓN DE OCT
Capitulo 1
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN PATOLOGÍAS
RETINIANAS
RESUMEN
La OCT es un método diagnóstico recientemente desarrollado
que permite el análisis de las estructuras retinianas por medio
de secciones retinianas tomográficas cruzadas de alta
resolución. Aunque la angiografía con fluoresceína y verde
de indocianina permite la visualización de los vasos
coriorretinianos, la OCT permite la visualización de
secciones cruzadas de la retina permitiendo el diagnóstico y
seguimiento en muchas condiciones retinianas.
Las mediciones de la OCT son similares a los exámenes
ultrasónicos en modo B, pero posee notables ventajas sobre
aquella metodología. El examen ultrasónico modo B tiene
una resolución de aproximadamente 150 um, mientras que la
OCT produce una resolución de 10 um. Debido a que la OCT
utiliza un haz de luz, no hay necesidad de contacto entre la
prueba y las estructuras oculares. Con la OCT, dependiendo
del tipo de exploración las adquisiciones de las exploraciones
se pueden completar en menos de dos segundos, y se puede
generar un mapa retiniano en otros breves segundos.
Los tomogramas retinianos ópticos producidos por el OCT
Stratus son altamente reproducibles. El haz exploratorio es
visible en la imagen de fondo, permitiendo la localización
exacta del tomograma a ser determinado, y una marca de
referencia localizada asegura repetirla en el mismo lugar la
exploración de examen a examen. El instrumento es fácil de
operar, y el aprendizaje de su modo de uso es muy corto para
las personas familiarizadas con la anatomía retiniana y
disfunciones. Su utilidad ha sido demostrada en el análisis de
las estructuras retinianas en varias patologías, como las
siguientes:
• Agujero macular y pseudo agujero
• Lesiones en la interfase vitreoretiniana, y síndromes
de tracción vitreorretinianos
• Retinosquisis foveal
• Membranas epiretinales (pliegue macular)
• Edema macular de varios orígenes, incluyendo
disfunciones oclusivas vasculares y edema macular
diabético
• Desprendimientos de retina serosos y hemorrágicos
y del epitelio pigmentario
• Degeneración macular juvenil y asociada a la edad
• Retinopatía diabética
• Epiteliopatías agudas y crónicas
• Neovascularización subretinal
• Neovascularización preretinal e intraretinal
• Atrofia retinal
• Glaucoma y sus secuelas
La OCT permite medir y detectar:
• Cambios morfológicos
• Espesor retinal
• Grosor de la retina y de las fibras nerviosas.
• Volumen retinal
• Variados parámetros del disco óptico.
Las imágenes resultantes pueden ser:
• Analizadas
• Cuantificadas
• Archivadas en la memoria
• Comparadas con imágenes de exploraciones
subsecuentes
La OCT es un método sensible de examinación fiable – con
una resolución de 10 um---. Las imágenes pueden ser
reproducidas por diferentes instrumentos y operadores. La
ejecución de la exploración es rápida y fácil, y no involucra
la administración de sustancias de contraste. La OCT puede
reemplazar la angiografía para un cierto número de
condiciones (particularmente en el seguimiento de edema
retiniano de diferentes orígenes).
Una característica importante de este método diagnóstico es
que no es invasivo, evitando las complicaciones que
acompañan a los exámenes invasivos. El mapa retiniano de la
OCT permite la apreciación gráfica de lesiones en el polo
posterior, y este mapeo puede ser realizado en segundos,
seguido de un diagnóstico y la toma de decisiones respecto a
si se debe intervenir quirúrgicamente o con láser.
La oct también permite:
• Seguir el progreso de una alteración
• Cuantificar las lesiones
• Realizar estudios farmacológicos o láser
LÍMITES DE LA OCT
Actualmente las exploraciones de la oct solo pueden ser
llevadas a cabo en el polo posterior una buena midriasis es de
gran ayuda, aunque en ocasiones se pueden obtener buenas
imágenes.Con pupilas no dilatadas, pero es difícil obtener
imágenes en pupilas demasiado mióticas.la resolución no es
afectada por opacidad de los medios, pero es necesaria una
razonable transparencia para obtener lo mejor posible la
señal. Adicionalmente se recomienda una buena hidratación
corneal así como una buena película lagrimal.
La oct es difícil o imposible de realizar en los siguientes
casos:
• Edema corneal
• Opacidad de medios alta
• Opacidad vitrea
• Hemorragia vitrea
7
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Pueden obtenerse imágenes con una opacidad leve de los
medios, y también con soluciones intraoculares tales como
por ejemplo aceite de silicona, aunque tales soluciones de
alguna manera pueden afectar los resultados de las
mediciones.
Corneas que han sido sometidas a tratamientos PRK y
LASIK aunque levemente transparentes pueden también
pueden modificar la apariencia de las exploraciones y
afectar los cálculos de cuantificación en serie.

TABLA 1
La OCT es un examen que es:
• Fácil de Realizar e Interpretar (el periodo de aprendizaje es corto)
• Rápido
• Confiable
• Sensitivo (7 micrones)
• Reproducible
• No invasivo, de no contacto, e inocuo
Permite las siguientes actividades
• Diagnóstico
• Evaluacion de las indicaciones para el tratamiento con láser o intervención quirurgica
• Almacenamiento en memoria
• Cuantificación de lesiones, y evaluación del espesor, volumen y superficie del área de lesión
• Evaluación de los efectos de una droga
• Monitorizar una evolución espontánea
• Evaluación del progreso post quirúrgico o post láser
Los límites de la OCT
• Midriasis puede ser necesaria
• Los medios refractivos deben estar algo transparentes
• La exploración se limita al polo posterior
• Es necesario un buen Film lacrimal

8
Capitulo 2

INTERPRETACION DE OCT
La determinación de un diagnostico debe ser el resultado de ESTUDIO ANALÍTICO
un proceso de pensamiento lógico, aunque es esencial seguir
un método establecido para la lectura de los resultados de la El análisis de la OCT consiste de lo siguiente:
OCT. La fase inicial de un proceso lógico incluye el análisis • ANÁLISIS CUALITATIVO
de los posibles elementos. No hay necesidad de apuntar al
diagnóstico basado solo en la apariencia de las imágenes. Es • MORFOLOGÍA
necesario analizar todos los elementos de las exploraciones • Cambios morfológicos
de la OCT, buscando cambios que pueden ser observados en - Deformaciones de las estructuras retinianas
las imágenes. Solo después de que hayan sido todos esos - Cambios en el perfil retiniano.
elementos posibles analizados podremos pasar a una segunda - Cambios en estructuras intraretinianas.
fase—la fase de deducción y síntesis—utilizando los - Cambios morfológicos en las fibras
resultados objetivos y subjetivos de la exploración, la historia posteriores
clínica, angiografía con fluoresceína, y la angiografía con
verde de indocianina. La síntesis de todos lo elementos nos • Estructuras anómalas por región.
guiaran a la determinación de un diagnóstico mediante la - Preretinal
interpretación de las exploraciones realizadas con la OCT. - Epiretinal.
- Intraretinal
El método lógico de aproximación cartesiana fue descrito - Subretinal
por Descartes en su “discurso del método”. Debemos
enfatizar que no se debe tratar de apuntar un diagnóstico • REFLECTIVIDAD
patológico basado en las impresiones, siempre y cuando las • Reflectividad elevada.
impresiones sean correctas. - Superficial.
- Intraretinal
ESTUDIO DE OCT SCAN PATOLÓGICOS
- Subretinal.
El propósito de la OCT es detectar anormalidades en la retina
en términos de espesores, morfología y reflectividad. Esto es • Reflectividad reducida.
llevado a cabo mediante secciones cruzadas tomográficas y - Superficial
topográficas de alta resolución que nos posibilita el - Intraretinal
diagnóstico y cuantificación de hallazgos retinianos, - Profunda
monitoreando el curso de la disfunción, y en particular
evaluando el progreso post-operatorio, o el efecto de • Áreas de sombra-efecto pantalla-
tratamientos farmacológicos o intervenciones con láser. - Anterior
Así como las intervenciones instrumentas - Superficial
(Angiofluoresceinografía, angiografía con verde de - Profunda
indocianina, ecografía, electroretinografía, etc.), las lecturas
de la OCT deben ser realizadas en dos etapas 1) etapa de • ANÁLISIS CUANTITATIVO
análisis cuantitativo y cualitativo; y 2) etapa de síntesis y - Espesor
deducción. La etapa de análisis puede ser dividida en un - Volumetría
estudio morfológico (morfología y estructuras anómalas), - Mapeo superficial.
estudio de reflectividad (hiperreflectividad, hiporeflectividad,
y áreas de sombra.), y análisis cuantitativo.
ESTUDIO DEDUCTIVO Y DE SÍNTESIS

TABLA 2 Un estudio deductivo y sintético es llevado a cabo por

comparación de todos los datos analíticos, el resultado de la
LAS ETAPAS DE LECTURA DE UNA OCT examinación clínica, y todos los otros datos disponibles para
evaluar los factores y formular un diagnóstico y plan de
ANÁLISIS tratamiento. El estudio de síntesis y deducción también se
Análisis Cualitativo Análisis Cuantitativo emplea para asegurar la eficacia de una intervención.
- Morfología - Espesor
- Reflectividad - Volumen
- Área

DEDUCCIÓN Y SÍNTESIS

9
Capitulo3
ANATOMÍA RETINAL Y OCT
El estudio de la anatomía retiniana de la oct envuelve
subdivisiones del polo posterior, el área dentro de las
arcadas vasculares, la periferia retiniana por fuera de esas
estructuras, y el área por fuera del disco óptico.
Actualmente, la periferia retiniana más externa no puede
ser examinada mediante la OCT.
EL POLO POSTERIOR
El polo posterior oval en forma y con el eje mas largo
orientado horizontalmente, es aproximadamente de 8 a 10
mm de tamaño. Utilizando un patrón de exploración radial
permite mapear por completo el polo posterior en un único
paso.
EL ÁREA MACULAR
La mácula, la cual tiene de 150 a 200 micrones de espesor,
está localizada en el centro del polo posterior, donde
forma una leve depresión centrada en la fóvea y la
foveola. Posee alrededor de 1200 um en diámetro. Dentro
del área macular la angiografía con fluoresceína revela el
área avascular, la cual posee de 400 a 500 um de diámetro.
Esta área avascular oscura está delimitada por un anillo de
una fina red vascular con anastomosis, que consiste de una
capa de capilares.
La fóvea es el área anatómica con la mayor densidad de
conos, y se localiza en una circunferencia de 350 micrones
de diámetro, situada al interior del área avascular. La
foveola que corresponde al centro de la mácula, mide
aproximadamente 150 a 200 micrones. La densidad de
pigmento xantófilo en la mácula es alta, en esta región las
células del epitelio pigmentario son mas altas que aquellas
fuera de la mácula y también contienen una alta cantidad
de pigmento. Otras características de la mácula son su
espesor reducido y el espesor de sus fibras nerviosas y
células ganglionares. Fuera del área macula el espesor de la
retina es de 220 a 280 um. La región papilomacular es
levemente más gruesa.
La tecnología de la OCT ha hecho posible la
observación en vivo de los tejidos retinianos. Hasta hace
pocos años atrás esta estructura solo podía ser vista
mediante cortes realizados posteriores a una biopsia. Las 9
capas retinianas son de interior a exterior , la membrana
limitante interna, capa de fibras nerviosas, células
ganglionares, plexiforme interna, capa granular
interna(cuerpo de las células bipolares), capa granular
externa, capa plexiforme externa, membrana limitante
externa y capa de conos y bastones (ver figuras 4 y5).
A continuación encontramos la capa retinal externa
(epitelio pigmentario) el cual consiste de una capa
monocelular de células pigmentadas adheridas a través
uniones estrechas. Estas células de epitelio pigmentario
retiniano están en contacto con membrana de Bruch
(lámina vítrea) y las otras capas a través de una sustancia
adhesiva. La lámina vítrea es parte de la coroides; la cual
se subdivide en coriocapilar y la capa coroidea.
10
La OCT permite estudiar la retina en términos de
secciones cruzadas del vítreo, y de la capa limitante interna
hasta la coriocapilar y capa coroidea superficial (ver
figuras 6 y8).
VENAS Y ARTERIAS RETINALES
El disco óptico típico es de aproximadamente 1500 um de
diámetro, mientras que las venas retinianas en el margen
del disco tienen un diámetro máximo de 120 um. El
diámetro venoso es de aproximadamente 60 um en la
periferia central. Las arterias retinianas son levemente más
pequeñas (80 y 50 um de diámetro respectivamente). Los
vasos retinianos mayores están localizados en la capa de
fibras nerviosas (ver figura 9).
Los capilares retinianos son de 5 a 10 um de diámetro. La
retina sensorial es irrigada por dos sistemas vasculares
diferentes. La porción interna es irrigada por los vasos
retinianos. Las ramas mas grandes se sitúan en la capa de
fibras nerviosas, y forman una red libre con muchas
ramificaciones , mientras que los capilares observados en
la mitad interna de la retina forman una red mas cerrada la
retina mas externa recibe nutrición del sistemas vascular
coroideo.
REPRESENTACIÓN DE LA RETINA A LA OCT
La OCT ha hecho posible la observación en vivo de las
estructuras anatómicas retinianas descritas arriba, con una
resolución de 10 um en profundidad y 20 um en plano de la
retina. La OCT del polo posterior de una retina normal
revela la cercana relación entre la anatomía ocular y las
exploraciones observadas vía OCT. La reflectividad de
varios tejidos es representada por colores falsos (rojo y
blanco para alta reflectividad, azul y negro para baja
reflectividad). Estas imágenes representan diferentes
propiedades ópticas de los tejidos pero no necesariamente
representan diferencias estructurales. El equipo de OCT
disponible también provee una escala de grises.
La membrana limitante interna de la retina es definida
claramente en las exploraciones de OCT, debido al
contraste entre el no reflectivo vítreo y la retina reflectiva.
La hialoides posterior es visible a menudo como una línea
reflectiva débil esta puede estar en contacto con la retina o
desprendida.
Inmediatamente posterior al vítreo se aprecia la capa de
fibras nerviosas altamente reflectiva. La capa de fibras
nerviosas es más visible sobre la parte nasal de la fóvea
debido a la densidad del haz papilomacular.
La fóvea con su característica depresión, es fácilmente
reconocible en el perfil retiniano. A menudo, aunque no
siempre, es posible reconocer las capas plexiformes
externa e interna las cuales son levemente reflectoras. La
reflectividad de las capas plexiformes es mayor que el de
las capas nucleares.
Capitulo3
La porción externa de la retina neural esta delimitada por una
banda altamente reflectiva, de 70 um de espesor, que
corresponde al epitelio pigmentario, mientras la membrana de
Bruch y la coriocapilar aparecen aisladas, y menos reflectivas.
En algunas exploraciones se distingue la coriocapilar del
epitelio pigmentario así como entre la membrana de Bruch.
Los fotorreceptores forman una pobre banda reflectiva
inmediatamente en frente del epitelio pigmentario. La pobre
reflectividad es debida a la orientación vertical de los
fotorreceptores, la banda de los fotorreceptores es más gruesa
en el área de la depresión foveal.
Los vasos retinianos normales, localizados en la capa de
fibras nerviosas no son observados fácilmente debido a su
contenido sanguíneo, pero aún así son visibles gracias a los
conos sombríos que forman los en las capas posteriores.
El grosor retiniano el cual esta entre el rango de 200 a 275
um, es determinado automáticamente por el software del
equipo, el cual detecta la distancia entre la interfase
vitreoretinal y la interfase entre los segmentos interno y
externo de los fotorreceptores. En la fóvea el grosor esta en
el rango de 170 a 190 um (ver figura 10), el mapa retinal
normal revela un leve incremento circular del grosor
alrededor de la fóvea a una distancia de 500 um de ella,
debido al haz de fibras nerviosas arcuatas (ver figura 12)
REPRESENTACIÓN A LA OCT DEL DISCO ÓPTICO
Una exploración horizontal de la OCT revela la copa
altamente reflectiva en donde penetran las fibras nerviosas
Anatomía Retinal y OCT
(ver figura 11). La retina se interrumpe en los límites del
disco óptico. El epitelio pigmentario y la coriocapilar están
marcadamente truncados, mientras que las fibras nerviosas
superficiales se observan continuamente con las fibras del
nervio óptico. El anillo escleral puede ser apreciado.
El análisis cuantitativo permite determinar el diámetro del
disco óptico, así como el diámetro del área de la copa óptica a
varias profundidades. El análisis de la cabeza del disco óptico
se detallará en mayor profundidad en la parte 3. Capítulo 12
(Capa de fibras nerviosas retinal y disco óptico).
TABLA 3
REFLECTIVIDAD DE LOS TEJIDOS RETINALES
NORMALES
• Alta
- Fibras Nerviosas
- Capa de Epitelio Pigmentario Retiniano
• Media
-Las capas Plexiformes
-Las capas Nucleares
• Baja
-Los Fotorreceptores
11
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Membrana Limitante Interna

Capa de Fibras Nerviosas

Células Ganglionares

Capa Plexiforme Interna

Células Ganglionares
Capa Nuclear Interna
(Núcleos de Células
bipolares y horizontales)
Células Horizontales
Bipolares
Capa Plexiforme Externa

Capa Nuclear Externa

Fotoreceptores (Nucleos de Fotorreceptores)

Conos y Bastones
Epitelio Pigmentario Retinal
Epitelio Pigmentario Los Fotorreceptores reciben
Retinal la nutrición de la Coriocapilar.

Figura 4. Esquema transversal de una retina normal.

Depresión Foveal

Capa de fibras nerviosas

Capa Plexiforme Interna
Capa Plexiforme Externa
Fotoreceptores
Capa externa de Fotoreceptores
Epitelio Pigmentario Retinal
Coriocapilar
Coroides

Figura 5. Retina Normal

Este diagrama muestra un scan de una retina normal en la zona de la depresión foveal, examinada con OCT. Las áreas mas reflectivas
(Ej. La capa de fibras nerviosas y el complejo epitelio pigmentario-capa Coriocapilar) son mostradas en negro. Las capas Plexiforme
interna y externa (que de por si son menos reflectivas), también son visibles.
En este diagrama la capa de fotorreceptores pobremente reflectante es mostrada en blanco.
La capa coroídea y sus principales vasos son visibles bajo las otras estructuras.

12
Capitulo 3 Anatomíía retinal y OCT

Figura 6. Retina Normal.

La hialoides posterior es a veces visible como una muy fina, débil y poco reflectiva línea. Esto podría estar en con la retina o
desprendida. Inmediatamente detrás del vítreo yace la altamente reflectiva capa de fibras nerviosas. La fóvea, con su
depresión característica, es fácilmente reconocida en la imagen retinal. A menudo, pero no siempre, es posible de
reconocer las capas plexiformes interna y externa, las cuales son visiblemente reflectivas. La reflectividad de las capas
plexiformes es mayor que la de las capas nucleares.
Los fotorreceptores forman una banda con poca reflectividad inmediatamente sobre el epitelio pigmentario. La
banda de fotorreceptores es más delgada en el área foveal.
La porción externa de la retina neural es limitada por una banda altamente reflectiva que corresponde al epitelio
pigmentario, mientras que la Membrana de Bruch, y la Coriocapilar aparecen como una única y poco reflectiva estructura al
escáner óptico. De esta manera, esta banda se puede dividir en tres estructuras: la primera es una delgada e hiporeflectiva
(unión interna y externa de segmentos de los fotorreceptores); la segunda muy delgada, hiporeflectiva y no siempre
detectable; y la tercera, la cual es delgada e hiperreflectiva (epitelio pigmentario retinal)

Figura 7. Retina Normal

Esta variación en escala de grises de la figura 6 ofrece al
clínico una pieza más de datos para ayudar al análisis.

13
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 8. Retina normal: OCT y corte histológico a través de la zona macular de una retina normal

Figura 9. Vasos retinianos normales

Los vasos retinianos ubicados en la capa de fibras nerviosas
no son claramente identificables en el OCT. Su presencia si es
visible en alta resolución del OCT (modo 512 scan) como
conos sombríos formado en las capas retinales posteriores.
El scan muestra como se ve en el esquema cinco vasos
mayores evidenciados por las sombras en el scan y el dibujo
que lo acompaña.
Nótese como se aparenta un edema de la capa de fibras en la
proximidad de los vasos.
Vasos coroideos grandes se presentan como espacio oscuros
detrás del epitelio pigmentario retinal reflectivo que se ve en
rojo.

14
Capitulo 3 Anatomía retinal y OCT

Figura 10. Retina Normal.

600 El espesor retinal es medido por el instrumento con el uso de un
500
software que detecta la distancia entre la interfase vitreoretinal y
400
el límite entre los segmentos internos y externos de los
fotorreceptores.
300
Los rangos de distancia son de 200 a 275 micrones. La depresión
200
foveal es de 170 a 190 micrones.
100
Una banda amarilla indica los límites de delgadez normal,
0
calculados por una base de datos del instrumento.

Fig. 11 Disco óptico Normal.

Esta imagen muestra en corte transversal de la
excavación fisiológica. La retina es interrumpida a los
límites del disco (flechas punteadas), el EPR y la
Coriocapilar están truncadas (flecha completa),
mientras que las fibras mientras que las fibras nerviosas
superficiales muestran continuidad con las fibras del
nervio óptico. La excavación fisiológica se indica en la
línea de punto-raya.

15
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 12. Mapa Retinal Normal.

El mapa macular normal revela un ligero incremento en el grosor, ubicado alrededor de 1000 micrómetros sobre y bajo la
fóvea, debido a la presencia de las bandas de fibras nerviosas arcuatas.
Los resultados se muestran en las dos formas presentadas: una interpretación cuantitativa, la cual subdivide el polo posterior
en un disco central de 500 micrones de diámetro, y dos anillos concéntricos subdivididos en cuatro cuadrantes. El promedio
del espesor en cada área es señalado.
Volumetría: El software calcula e indica el volumen retinal de la zona medida, basado en su superficie y su espesor. El
volumen normal es de 6 a 7 milímetros cúbicos.
En el mapa de colores falsos, al igual que un mapa geográfico el espesor retinal se indica por colores arbitrarios:
azul para espesores entre 150 y 210 μm; verde para 210 a 270 μm; amarillo entre 270 a 320 μm; naranjo de 320 a 350 μm;
rojo de 350 a 470 μm; y blanco para espesores mayores a 470 μm.

16
Capitulo 4
ANÁLISIS CUALITATIVO DE OCT PATOLÓGICOS:
MORFOLOGÍA
La identificación, detección, localización, y cuantificación de
acumulación de fluido es uno de los resultados más
importantes de la OCT.
La presencia de líquido en la forma de edema cistoide
difuso, desprendimiento de retina neural seroso o
hemorrágico, o desprendimiento seroso del epitelio
pigmentario retinal, puede ser fácilmente detectado a través
de la OCT. Estas estructuras retinales pueden desarrollar
áreas con contenido de fluido; cístico o pseudo-cístico de
dimensión y forma variable.
VARIACIONES MORFOLÓGICAS
DEFORMACIÓN COMPLETA DE LA RETINA.
• Concavidad (miopía): en casos de miopía
pronunciada, y particularmente en casos de
estafilomas posteriores miópicos, la OCT revela la
presencia de una pronunciada concavidad la que
llega a ser mucho menos evidente si se utiliza la
función de alineamiento (ver figura 13)
• convexidad: (tumor cistoide o subretinal): la
convexidad se observa a menudo en casos de
desprendimientos del epitelio pigmentario retiniano.
En raros casos esto puede ser también provocado
por tumores cistoides lo que involucra las capas
subretinales (epitelio pigmentario, y coriocapilar).
En caso de tumores subrertinianos tales como
melanomas, la retina completa se eleva. Es casi
siempre imposible observar el tumor debido a la
limitación de la profundidad de la exploración de 2
mm. (Ver figura 14)
DEFORMACIÓN DEL PERFIL RETINIANO Y DE LA
SUPERFICIE RETINAL.
• Desaparición de la depresión foveal: este es un signo
clínico de edema retiniano (ver figuras 15,16,17)
• Pliegue macular: la superficie de la retina se
encuentra deformada debido a tracción causada por
membranas epiretinales. A menudo esta
deformación es visible aunque algunas veces
coalesce con el nervio óptico y no es fácil detectarla.
• Pseudo agujero macular y agujero lamelar: una
mayor depresión foveal simula un agujero macular.
La presencia de tejido retinal sobre el epitelio
pigmentario permite el diagnóstico de pseudo
agujero (o incompleto) , por otro lado un verdadero
agujero macular no presenta tejido retinal.
AGUJEROS MACULARES
La OCT es excelente para identificar y clasificar agujeros
maculares tanto para determinar su diámetro y la extensión
del desprendimiento. Las siguientes etapas (de acuerdo con
la clasificación Gass) pueden ser identificadas:
• Etapa 1: Desaparición de la depresión foveal, con
formación de una pequeña área ópticamente clara
bajo la superficie retinal.
• Etapa 2: Ruptura parcial de la retina interna con el
opérculo todavía adherido a los márgenes del
agujero, y con un leve incremento del grosor.
• Etapa 3: Agujero se extiende hacia el epitelio
pigmentario. El opérculo no está adherido en gran
manera a la retina. Existe edema retinal en los
márgenes, con incremento del grosor retiniano y
algún grado de desprendimiento. (fluido subretinal)
• Etapa 4: El agujero es completo, con pérdida de
retina. Hay presencia de edema retinal en los
márgenes con una leve elevación de los mismos.
Está presente un desprendimiento posterior vítreo
completo.
CAMBIOS ESTRUCTURALES INTRARRETINALES
• Pseudo agujeros con preservación de la superficie
retiniana: cuando la superficie retinal está aún
presente ,el pseudo agujero macular primero forma
una fisura retinal que posteriormente se agranda
constituyendo los llamados “agujeros inminentes”.
• Quiste debido a edema macular cistoide: pueden
estar aislado o en racimos.(ver figuras 18, 19)
CAMBIOS MORFOLÓGICOS POSTERIORES,
INCLUYENDO DESPRENDIMIENTOS EPITELIALES
SEROSOS O HEMORRÁGICOS.
Estos desprendimientos deforman el límite posterior de la
retina en los análisis de la OCT, formando un marcado
ángulo con la coriocapilar. Convencionalmente,
desprendimientos serosos de la retina resaltan menos y
forman menores ángulos con el epitelio pigmentario. Las
drusas producen irregularidades y amplias ondulaciones de el
límite entre el epitelio pigmentario y la coriocapilar (ver
figura 20)
ESTRUCTURAS ANORMALES PRERETINIANAS
Las membranas preretinales y epiretinales pueden ser muy
delgadas pero visibles; o pueden ser detectadas cuando
aumenta el espesor de sus elementos fibrogliales, en cuyo
caso son diferentemente hiperreflectivas. Estas membranas
por lo general delgadas corresponden a un desprendimiento
de la membrana hialóidea posterior. Cuando esto ocurre, en la
exploración de la OCT se aprecia una imagen levemente
reflectiva que a menudo está interrumpida. Es muy delgada
pero bien delimitada, a veces adherida a varios puntos en la
superficie retinal, lo cual puede ser mas elevado por una
tracción vitreoretinal.
Las membranas epiretinales pueden estar separadas de la
retina, en contacto, o adheridas a la misma pudiendo causar
pliegues de la superficie retinal.
17
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva
PLIEGUES MACULARES
Los sinónimos de pliegues maculares son gliosis preretinal,
membrana epiretinal, y maculopatía celofán.
Las membranas epiretinales son difíciles de detectar a través
de lámpara de hendidura y oftalmoscopía. La angiografía con
fluoresceína permite detectar incrementos en la tortuosidad
vascular. La OCT permite evaluar la densidad de las
membranas epiretinales, el grosor, y ubicación con respecto a
la retina. La membrana puede adherirse o fusionarse con la
capa limitante interna, o desprenderse parcial o totalmente, en
cualquier caso la reflectividad es mayor que la capa de fibras
nerviosas. Las membranas pueden producir tracción en la
retina o causar un aumento del grosor de la misma.
La retracción de la membrana limitante interna está causada
por proliferación fibroglial que causa tracción tangencial
sobre el estrato interno de la capa limitante interna. Esta
condición se observa más a menudo en pacientes mayores de
50 años, que acuden por metamorfopsia y deterioro visual
leve. La membrana preretinal glial se adhiere a la superficie
retinal y se ancla a las arcadas vasculares. Cuando esta
membrana se contrae produce pliegues retinales con cambios
en la trayectoria de los vasos, estrechándose y elongándose
cuando corren paralelos a los pliegues. Algunas veces cuando
la tracción aplicada es perpendicular a las arcadas vasculares
estas se aproximan juntándose. Los pliegues son transversos
en el área de la retina afectada y radiales fuera de esa área
EXUDADOS ALGODONOSOS (MANCHAS)
Los exudados algodonosos consisten de nódulos superficiales
retinales hiperreflectivos, los que están en contacto o
fusionados con las capas retinales superficiales en las capas
de fibras nerviosas. Estas formaciones se sitúan en los
márgenes de lesiones isquémicas de las fibras nerviosas.
TABLA 4
ESTUDIO ANALÍTICO CUALITATIVO.
VARIACIONES MORFOLÓGICAS
CAMBIOS EN EL CONTORNO
• Cambios en el espesor total de la retina:
Concavidad o convexidad
• Tracción Vitreoretinal
• Cambios en el contorno foveal y/o retinal
• Desaparición de la depresión foveal
• Irregularidades en la superficie retinal; plegamientos
• Pseudo-Agujeros, agujeros lamelares y agujeros de
espesor completo
• Cambios estructurales intraretinales
18
• Los exudados duros los encontramos en los márgenes de
las áreas edematosas así como en una retina normal. Estos
están constituidos por lipoproteínas y pueden estar o verse
asociados con maculopatía circinada. Los exudados son
generalmente profundos, situados en las capas
ganglionares, o en la capa plexiforme externa, pero pueden
infiltrarse y destruir las otras capas. En el área macular
pueden causar severos cambios en la estructura retiniana
con riesgo potencial de pérdida visual. Son hiperreflectivos
en las exploraciones por oct (ver figuras 21 y 22).
CAMBIOS POSTERIORES
Las cicatrices fibrosas se forman como conclusión de la
progresión de degeneración macular húmeda o de una
membrana preretinal fibrovascular diabética, que en las
exploraciones de OCT se observa marcadamente
hiperreflectiva que deforman el contorno de la retina y
destruyen los elementos retinianos normales.
Las membranas neovasculares coroideas de pacientes jóvenes
o miopes son usualmente nodulares, estructuras redondeadas
fusiformes situadas en frente de la capa de epitelio
pigmentario. Esto también ocurre en caso de degeneraciones
maculares asociadas a la edad. Cuando esta activa la
membrana neovascular coroidea frecuentemente se asocia
con edema o desprendimiento seroso de la retina neural.
Cuando las membranas neovasculares coroideas han tenido
semanas o meses de desarrollo son más difíciles de detectar,
en tales casos se aprecia a menudo un aumento del grosor del
epitelio pigmentario. Las membranas neovasculares
coroideas ocultas o mal definidas son más difíciles de
detectar mediante OCT.
TABLA 5
ESTUDIO ANALÍTICO CUALITATIVO.
MORFOLÓGICO
ESTRUCTURAS ANÓMALAS
• Estriaciones Vitreoretinales
• Membranas neovasculares preretinales y pre-papilares
• Membranas preretinales o epiretinales
• Exudados
• Drusen
• Membranas neovasculares coroideas
- Fusiformes
- Redondeadas
- Nodulares
- Elongadas
Capitulo 4 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas: morfología

Figura 17. Deformación de la superficie retinal externa.

Las flechas del esquema apuntan a la formación quística lamelar
bajo la zona superficial de la retina.
Hay una desaparición de la zona correspondiente a la depresión
foveal y la presencia de una membrana epiretinal en la superficie
que crea un plegamiento en ella.

Figura 14. Cambios morfológicos: deformación de la retina.

La convexidad es generalmente observada en casos de desprendimiento de
la retina. También puede ser causada por quistes subretinales. En estos
casos no presentan la apariencia angular que se observa en el
desprendimiento seroso del EPR. Este caso de melanoma coroideo
presenta una delgada elevación completa de la retina. Es casi imposible
ver el tumor porque la profundidad que alcanza el scan es de 2 mm. Sin
embargo, pequeños cúmulos de fluido intraretinal (desprendimiento
seroso) son claramente visibles, acompañados con algún grado de edema
retinal, el cual esta indicado por el aumento de espesor retinal; la
disminución de la reflectividad y la apariencia esponjada de la retina.

19
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 15. Edema intraretinal difuso: aumento del grosor retinal.

Note la apariencia esponjosa, quística de la retina, un pequeño
incremento en el grosor retinal; la disminución de reflectividad
retinal, la desaparición de la depresión foveal y la presencia de
hemorragias pequeñas que producen focos sombríos (flechas).

Figura 16. Deformación de la superficie retinal externa.

Este ejemplo de retinopatía diabética muestra la desaparición de la
depresión foveal en un caso de edema macular clínicamente significativo.
Un aumento en el grosor retinal es indicado por la flecha en el esquema.
Sobre la superficie retinal arriba y derecha es la presentación de una
membrana epirretiniana creando tracción retinal.

20
Capitulo 4 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas: morfología

Figura 17. Deformación de la superficie retinal externa.

Las flechas de este esquema muestran la formación quística lamelar bajo
la zona retinal superficial. Hay una desaparición de la depresión foveal y
la presencia de una membrana epirretiniana en la superficie de la retina
creando un pliegue de ella.

Figura 18. Edema macular cistoide.

El edema crónico, que se produce por una acumulación de fluido
intraretinal en formaciones quísticas, se conoce como edema macular
cistoide. (CME) CME aparece en las capas posteriores de la retina,
gradualmente involucrando por completo el grosor retinal.
Este scan muestra las cavidades indicadas por las flechas con un
notable incremento del grosor retinal. Hay una desaparición de la
depresión foveal con una reflectividad mínima de los espacios quísticos
y las paredes de estas cavidades.

21
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 19. Edema macular cistoide: correlación entre OCT e Histología.

Una comparación entre la imagen de OCT y un corte histológico a través del EMC.

Figura 20. Estructuras profundas anómalas.

Los drusen se presentan como ondulaciones y generalmente focalizando
aumentos en el grosor del epitelio pigmentario retinal. Algunos drusen
coalescentes se muestran aquí y se apuntan por las flechas. No hay
desprendimiento del epitelio pigmentario relacionado en este paciente
ya que las capas coroideas anteriores son claramente visibles, y no hay
espacios óptimamente limpios sin ondulaciones.

22
Capitulo 4 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas: morfología

Figura 21. Estructuras intraretinales anómalas.

Los exudados duros pueden ser aislados, o pueden estar asociados con
retinopatía circinada. Esta consiste en una aparición de acúmulos
nodulares dentro de la retina. Estos exudados duros están compuestos por
lipoproteínas que se depositan en la unión de la retina sana y la
edematosa. Se encuentran generalmente en las capas profundas; en la
capa ganglionar o en la Plexiforme externa, pero también pueden infiltrar
y destruir las otras capas. En la zona macular, los exudados causan
cambios graves en la estructura retinal, con la correspondiente
disminución en la función visual. Nótese los raros y diversos exudados
profundos (flechas sólidas) ubicadas a ambos lados del área edematosa,
con una única cavidad cistoide (flecha punteada).

Figura 22. Paciente diabético: correlación entre OCT e histología.

La OCT y el corte histológico de un paciente diabético muestran exudados duros presentes en las capas profundas de la retina.

23
Capitulo 5
ANÁLISIS CUALITATIVO DE OCT PATOLÓGICOS:
REFLECTIVIDAD
Los cambios en la reflectividad de los tejidos son muy
importantes en el análisis de OCT. Cuando existe una
patología presente, la reflectividad puede incrementar o
disminuir, o se pueden observar áreas oscuras en la
exploración.
ALTA REFLECTIVIDAD
La fuerza de la señal reflejada por un tejido específico
depende de la reflectividad de ese tejido, la cantidad de luz
absorbida por los tejidos finos sobrepuestos, y la cantidad de
luz reflejada que alcanza el sensor después de que ha sido
atenuada por los tejidos interpuestos.
Las estructuras verticales, tales como los fotorreceptores, son
menos reflectivas que aquellas estructuras dispuestas
horizontalmente, como las fibras nerviosas. Las áreas
altamente reflectivas son representadas en rojo o blanco en
exploraciones mediante OCT. En escala de grises estas áreas
son blancas o grises, y proveen mejor definición de los
tejidos escaneados.
Las fuentes de aumento de la hiperreflectividad pueden
deberse a cualquier combinación de alteraciones retinales
superficiales, intraretinales, o profundas.
CAUSAS SUPERFICIALES
• Las membranas epiretinales y vítreas juegan un rol
predominante la formación de tracción vitreoretiniana.
• Hemorragias superficiales producen un efecto de sombra
cuando son densas.
• Las manchas algodonosas (exudados) tienden a ser
superficiales con márgenes confusos. Se asocian con
cambios en las fibras nerviosas, y se observan en los
márgenes de áreas isquémicas recientes.
CAUSAS INTRARRETINALES
• Hemorragias intraretinales producen efecto de sombra si
son densas y la OCT se programa con alta resolución (no
el protocolo rápido).
• Los exudados duros aparecen como estructuras nodulares
hiperreflectivas localizadas en el espesor de la retina.
Consisten en lipoproteínas que se depositan en los
márgenes entre áreas retinales edematosas e indemnes.
• La fibrosis retinal y degeneración disciforme
incrementan la reflectividad detectada en una retina con
espesor reducido.
CAUSAS PROFUNDAS
• Hiperplasia del epitelio pigmentario crea áreas de alta
reflectividad en exploraciones de oct.
• Los drussen causan ondulaciones o incremento
localizado en el espesor del epitelio pigmentario,
resultando una alta reflectividad.
• Atrofia de la retina y del epitelio pigmentario aumentan
la reflectividad.
24
• Membranas neovasculares preepiteliales, intraretinales, y
subretinales se fusionan con el epitelio pigmentario
causando dispersión.
• Marcas por cicatrices debidas a coroiditis, trauma, o
tratamiento láser que aparecen como áreas profundas en
las cuales el incremento de la reflectividad es causada
por el reducido grosor de la retina anterior atrofiada y
también por el tejido de la cicatriz.(ver fig23)
• En nevos coroideos densamente pigmentadas aparecen
debido a una hiperreflectividad del epitelio pigmentario.
Inducen áreas de sombras subyacentes.
BAJA REFLECTICIDAD
La reflectividad reducida con OCT a menudo es causada por
quistes o áreas con fluido seroso, pero esto también puede ser
el resultado de una reducida reflectividad de los propios
tejidos, atrofia, o la presencia de estructuras verticales
(fotorreceptores).
Se observa baja reflectividad en los siguientes casos de
alteraciones estructurales:
1. Atrofia del epitelio pigmentario retinal, lo cual lo hace
menos reflectivo debido a que posee menos cantidad de
pigmento.
2. Presencia de estructuras verticales, como la capa de
fotorreceptores la cual siempre es menos reflectivo que
las demás capas. La capa de fotorreceptores es más
gruesa en la fóvea.
3. Fluidos, pueden estar presentes en la forma de edema
cistoide, desprendimiento de la retina neural seroso, o
desprendimiento del epitelio pigmentario. Estas áreas
pueden ser cistoídeas o pseudocistoídeas, y consistir de
una cavidad alargada con límites definidos y
dimensiones variables. A veces son muy pequeños pero
pueden ser ampliamente extensos. La identificación,
detección y localización de variados fluidos es uno de los
datos archivados más importante de la OCT.
• Intraretinal: los acúmulos de fluidos incluyen
edema, edema cistoídeo, quistes, microquistes, y el
llamado agujero inminente.
• Subretinal: los acúmulos de fluidos incluyen
desprendimiento de la retina neural seroso, (ver
figura 24). La OCT detecta la elevación retiniana
cuando existe un claro espacio presente. Las capas
superiores forman sombras angulares con el epitelio
pigmentario.
• Desprendimiento subretiniano de epitelio
pigmentario: hay una elevación del epitelio
pigmentario retiniano, el cual se encuentra separado
de la membrana de Bruch (ver figura 25). El líquido
de la coriocapilar se almacena en el espacio
subretiniano del epitelio pigmentario.
Capitulo 5
típicamente el desprendimiento del epitelio pigmentario
retiniano forma un ángulo de 70° a 90° con las capas
subyacentes. La elevación serosa puede ser idiopática;
asociada con epiteliopatía pigmentaria aguda o crónica;
debido degeneración disciforme sero—hemorrágica; o el
resultado de casos menos frecuentes tales como miopía,
ataques isquémicos, coroiditis, o red neovascular
coroidea. Los desprendimientos de epitelio pigmentario
subretinales a menudo se asocian con membranas
neovasculares subretinales.
4. El contenido del desprendimiento retinal o del
epitelio pigmentario retiniano puede ser:
• Un espacio ópticamente claro, con una coriocapilar
visible como en casos de desprendimientos serosos.
• Un área de bruma creada por la acumulación de células
en casos de exudados inflamatorios o degeneración
relacionada a la edad.
• Un área de hiperreflectividad inmediatamente por debajo
del tejido elevado induciendo un efecto de sombra
cuando la elevación revela un espacio con alto contenido
de células sanguíneas. La coriocapilar y las otras capas
posteriores no son visibles en tales casos porque se
encuentran ocultas por sangre que impide oscurece
reflexión.
AREAS SOMBRÍAS – EL EFECTO PANTALLA
Un área de tejido denso y altamente reflectivo produce una
pantalla que puede ser completa o incompleta, creando una
sombra en la exploración de OCT encubriendo los elementos
por detrás de ella. Las estructuras retinales pueden quedar
ocultas en varios niveles preretinal, intraretinal, y/o regiones
posteriores. Los elementos pantalleados generalmente son
únicos , aunque pueden presentarse en grupos de 2 o mas.
TABLA 6
ESTUDIO ANALÍTICO CUALITATIVO: REFLECTIVIDAD
• Alta
-Acumulaciones de pigmentos
- Hipertrofia del epitelio pigmentario retinal
- Nevos
- Tejido cicatricial
- Neovasos
- Exudados duros
- Fibras nerviosas (normales)
- Complejo consistente en epitelio pigmentario retinal, y la
coriocapilar (normal)
CAPAS ANTERIORES.
• Los vasos retinales normales no son directamente
visibles en las exploraciones de oct pero producen
una sombra que les permite ser detectados con un
protocolo da alta resolución (512-A scan mode)
(referirse atrás figura 9)
• Hemorragias superficiales y profundas son visibles
en exploraciones de oct obtenidas con un protocolo
de alta resolución (ver figura 26). Las hemorragias
solo producirán sombras cuando son muy densas y
espesas. Los exudados algodonosos pueden producir
sombras que pueden ser vistas con protocolo de alta
resolución.
CAPAS PROFUNDAS.
• Exudados lipídicos duros en las capas retinales
profundas producen una sombra densa y profunda
(ver figura 27).
• Engrosamiento, hiperplasia, e hipertrofia del epitelio
pigmentario retiniano produce sombras.
• Varias formaciones retinales pigmentadas pueden
provocas una pantalla con densas sombras. La
hipertrofia e hiperplasia del epitelio pigmentario son
muy densas así como los melanomas pigmentados.
Obviamente un cuerpo extraño intraocular también
puede producir un efecto de pantalla.
• Nevos coroidales indican un aumento de la
reflectividad del epitelio pigmentario, con un leve
aumento en el grosor de las capas ocupadas por el
nevo, y una sombra sobre las capas posteriores.
• Una cicatriz pigmentada densa produce una sombra
en forma de cono (ver figura 23).
• Membranas neovasculares subretinales gruesas
pueden producir un área sombría.
• Media
- Capas Plexiformes (normal)
• Baja
-Edema Retinal
- Capas Nucleares (normal)
- Fotorreceptores (normal)
- Cavidades y/o quistes
25
Capitulo 5

ACÚMULOS DE FLUIDO Y ESPACIOS ÓPTICAMENTE LÍMPIOS.

La presencia de liquido en la forma de edema difuso cistoide, desprendimiento seroso neuroepitelial o desprendimiento
seroso del epitelio pigmentario aparecen en los OCT scan como areas negras extremadamente hiporeflectivas, a veces
opticamente vacíos. Las cavidades quísticas o seudoquísticas rellenas con fluido pueden ser envueltas, lo cual hace que
los limites sean claramente definidos y de dimensiones variables. A veces son muy pequeños pero pueden ser muy
extensos.

TABLA 7

ESTUDIO ANALÍTICO CUALITATIVO: HIPOREFLECTIVIDAD

• Espacios ópticamente limpios • Edema cistoide
• Quistes, microquistes y/o cavidades • Desprendimiento epitelio pigmentario
• Edema intraretinal • Hipopigmentación del epitelio pigmentario
Desprendimientos neuroepiteliales exudativos

TABLA 19

ESTUDIO ANALÍTICO CUALITATIVO: EFECTO SOMBRA Y EFECTO PANTALLA

• Efecto sombra y pantalla anterior • Efecto sombra y pantalla posterior
- Hemorragias - Cicatriz Retinal
- Exudados - Hipertrofia o Hiperplasia del Epitelio Pigmentario
- Vasos Retinales (normal) - Acúmulos de pigmentos
- Nevo Coroídeo

26
Capitulo 5 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas: Reflectividad

Figura 23. Hiperreflectividad de la hiperplasia del EPR después de ser

tratado con láser.

En este caso la retina es atrófica con un espesor reducido. Esto permite

una penetración incrementada de la luz hacia la capa subyacente; la
coroides.
La Hiperreflectividad indicada en la región central es un área de
fotocoagulación con láser con hiperplasia del EPR.

Figura 24. Acumulación de fluido bajo la retina sensorial. Desprendimiento

de la retina neural o sensorial seroso.

Este paciente se presenta con una corioretinopatía central serosa. OCT

muestra la elevación de la retina, bajo lo cual se ve un espacio negro, sin
reflectividad y óptimamente limpio. La elevación forma un ángulo delgado
(indicado por la flecha) con el EPR. La depresión foveal es preservada a
pesar de la elevación de la retina neurosensorial.

27
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 25. Acúmulos de fluidos bajo el epitelio pigmentario retinal:

desprendimiento de epitelio pigmentario retinal.

Este paciente cursa con un dramático desprendimiento de EPR. El

líquido de la coriocapilar se ha depositado bajo el EPR. Ésta forma
un ángulo empinado mayor a los 90 grados, indicado en el esquema
por las flechas. La coriocapilar es claramente visible bajo el
desprendimiento del EPR.

Figura 26. Estructuras superficiales que crean conos sombríos.

Este paciente cursa con una hemorragia superficial densa de causa
desconocida. La sombra esta enmascarando todas las capas
retinales bajo esta.

28
Capitulo 5 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas: reflectividad

Figura 27. Estructuras hiperreflectivas que crean conos sombríos.

Los exudados duros que se ubican en las capas retinales profundas

se indican como flechas sólidas. Estas estructuras altamente
reflectivas crean sombras densas en las estructuras profundas. Las
flechas punteadas indican espacios cistoides pequeños y
óptimamente limpias cercanos a los exudados.

Figura 28. Hiperrefectividad del EPR, hiperplasia de una membrana neovascular

subretinal.
Las flechas punteadas indican una neovascularización coroidea idiopática en una
mujer joven. Las flechas sólidas indican un área elongada de desprendimiento
retinal.

29
Capitulo 6
ANÁLISIS CUANTITATIVO DE OCT PATOLÓGICOS
La cuantificación es un importante elemento de la
examinación analítica. Esto permite una comparación
numérica de datos durante el curso espontáneo de una
disfunción, seguimiento médico, láser, o tratamiento
quirúrgico. Varios programas de OCT pueden cuantificar el
grosor de la retina o elementos retinales junto con el volumen
de la retina.
El grosor retinal es medido automáticamente por el software
de la OCT, mientras evalúa variaciones y desviaciones de los
valores normales. La distancia entre la interfase vitreoretinal
y la superficie anterior del epitelio pigmentario generalmente
esta entre el rango de 200 a 275 um. La depresión foveal en
el rango de 170 a 190 um. Las medidas de la OCT son
usualmente 170 a 190 um en la región foveal, y de 220 a 280
um para la periferia de la retina. Las fibras del nervio se
engrosan levemente de manera arcuata a una distancia de
1000 um alrededor de la fóvea., que habitualmente mide 270
um. El grosor es medido en exploraciones individuales y
también es presentado en el mapa retinal. El grosor de la capa
de fibras es mayor en el haz papilomacular.
VARIACIONES EN ESPESOR RETINAL
El mapa retinal permite observar áreas de aumento o
disminución del grosor retiniano. Con la OCT no solo se
puede evaluar el grosor si que también el volumen de la
retina. Esto permite un monitoreo muy preciso de edemas o
atrofias.
INCREMENTO EN EL GROSOR.
• Edema retinal es la mayor causa de engrosamiento
retinal. El estudio y evaluación de varias formas de
edema retinal es uno de los primeros beneficios de la
tecnología de OCT (ver figura 29).
La progresión del edema retinal involucra las siguientes
3 fases:
-El Edema focal o difuso presenta cambios no visibles,
pero posteriormente la apariencia esponjosa del tejido
puede observarse mediante OCT. Esta condición es
seguida de edema macular cistoide, el cual es visto
claramente en la exploración.
-El Edema macular cistoide es un edema crónico con
una acumulación de fluido intraretinal en formaciones
pseudocísticas o cavidades intraretinales situadas en y
alrededor de la fóvea.
-El Desprendimiento seroso de retina es la última etapa
de edema crónico. Las paredes de los quistes retinales
desaparecen, y un desprendimiento retiniano sensorial es
evidente.
• Tracción vitreoretinal en la forma de tracción fibrótica
o membranas epiretinales crea ondulaciones en las capas
retinales superficiales dando como resultado una
deformación de la retina con el consiguiente edema
intraretinal. Detectando edema intra o subretinal y/o
30
tracción vitreoretiniana es la clave para pronosticar la
intervención mediante cirugía o láser del polo posterior
del globo ocular. Un mal diagnóstico puede afectar la
intervención retinal.
REDUCCIÓN EN EL GROSOR
Se puede observar una disminución en el grosor retinal
en los siguientes sucesos:
• Degeneración atrófica consiste en una reducción del
grosor retinal (a 150 o incluso 100um) en el polo
posterior. Áreas atrofiadas de epitelio pigmentario
demuestran reducción en el grosor y menor reflectividad.
La retina atrofiada, hiporeflectiva y el epitelio
pigmentario permiten una mayor penetración de la luz
dentro de las capas coroídeas y una reflectividad
incrementada (ver figuras 30 y 31)
• Tratamiento láser, coriorretinitis, o cicatrices
traumáticas pueden inducir una atrofia de la retina, con
una reducción en el grosor de la retina y un
engrosamiento del epitelio pigmentario.
CAMBIOS EN EL GROSOR DE LAS CAPAS RETINALES.
En varias disfunciones retinales el grosor aumenta o se
reduce en áreas claramente delimitadas. Los cambios
morfológicos pueden afectar entera la retina o solo la
superficie, con cambios en el perfil retinal, foveal, y
extrafoveal. Los varios protocolos exploratorios de OCT y las
modalidades de mapeo retinal permiten determinar la
localización de estas disfunciones y monitorear el curso de
ellas.
El estudio de variaciones en el grosor de las fibras nerviosas
retinales (cuantificados mediante exploraciones circulares
centradas en el disco óptico)es críticamente importante en el
diagnóstico y tratamiento del glaucoma así como otros
desordenes de la cabeza del disco óptico tales como
neuropatías óptica isquémica y papiledema (ver figura 32).
MAPEO RETINAL MACULAR
El mapa retinal de OCT es creado con 6 tomogramas de OCT
consecutivos situados de forma de patrón radial con
intersección en la fóvea. Para exploraciones rápidas, las
medidas del grosor retinal son efectuadas en 128 puntos en
cada exploración, para hacer un total de 768 puntos
transversos, seis de los cuales se intersectan el la fóvea. Por
esto las medidas son más precisas en el centro que en la
periferia del mapa. En as exploraciones para el mapeo del
grosor macular, el grosor retinal se mide tomando 512 puntos
en cada exploración por defecto, pero este número puede ser
ajustado a 256 o 128 por exploración lineal. El valor de las
medidas es calculado por el software. Los cálculos permiten
al equipo interpolar el grosor estimado en cada segmento de
la retina entre las exploraciones. Los resultados cuantitativos
se muestran como un grosor promedio en un disco central de
1000 um de diámetro, y en dos anillos concéntricos, cada uno
dividido en cuatro cuadrantes.
Capitulo 6
También es impreso un mapa tomográfico a color.
Grosores mayores a 470 um se muestran en color blanco,
de 350 a 470 um en rojo, de 320 a 350 um en naranjo, de
270 a 320 en amarillo, de 210 a 270 en verde, y grosores
de 150 a 210 um en azul. Un mapeado retinal normal
aparece en verde (210 a 270 um), y el mapeado foveal
aparece azul (170 a 190 um) (ver atrás la figura 12).
NOTA CLÍNICA IMPORTANTE.
En ciertos sectores el mapa retinal puede mostrar
pronunciadas variaciones aberrantes que complican la
interpretación. Por ejemplo esas variaciones pueden
ocurrir en tejidos hiporeflectivos. En tales casos el
software no puede localizar apropiadamente la superficie
retinal. Esto ocurre en casos de edema retinal o cuando la
membrana epiretinal esta situada a corta distancia de la
superficie retinal, generando mediciones que no
corresponden a la realidad (ver figura 33).
Para cada una de las exploraciones lineales, se pueden
medir los siguientes parámetros:
• Perfil de grosor retinal
Análisis Cuantitativo de OCT patológicos
• Perfil del grosor de la capa de fibras nerviosas.
• El promedio del grosor de la capa de fibras
nerviosas y de la retina.
VOLUMEN RETINAL
Una vez que el grosor retinal ha sido determinado y el
mapa creado, el software del equipo calcula e imprime el
volumen retinal para cada mapa. Esta información es de
mucha ayuda en el monitoreo del progreso del edema
retinal o desprendimiento seroso durante una evolución
espontánea o posterior a tratamiento farmacológico, láser o
cirugía.
EXAMEN CUANTITATIVO DEL DISCO ÓPTICO
OCT permite cuantificar y medir la copa óptica en
términos de profundidad y área del disco óptico (ver figura
34). Los equipos también pueden cuantificar el margen de
la cabeza del nervio óptico, su volumen, radio copa a
disco, y otros parámetros que se detallan en la parte 3
capítulo 12(capa de fibras nerviosas retinales y disco
óptico.)
31
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 29. Mapa retinal: edema macular cistoide.

El mapa muestra un pronunciado incremento en el grosor retinal en la proximidad de la mácula. El grosor excede los 500 micrones en la
fóvea (la cual normalmente presenta valores entre 150 y 200 micrones), con un volumen de 8,33 milímetros cúbicos. (Oponiéndose al valor
normal de 6 o 7 mm3).
El mapa indica un espesor retinal en el polo posterior por colores análogos: los grosores mayores a 470 micrones en blanco, de 350 a 470
en rojo, de 320 a 350 en naranjo, de 270 a 320 en amarillo, de 210 a 270 en verde; y los grosores de 210 a 150 en azul.
El scan muestra un significante incremento del espesor en la zona de la fóvea.

32
Capitulo 6 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas

Figura 30. Espesor retinal reducido.

La reducción del espesor ocurre en muchas condiciones retinales. En este

caso hay una degeneración atrófica en los alrededores del polo posterior.
Las áreas atróficas del EPR son también visibles como áreas
hiporeflectivas, permitiendo la penetración de la luz dentro de la capa
coroidea. Esta dispersión posterior, indicada por las flechas sólidas es
aumentada por la reducida absorción de la luz por parte de la retina
atrófica y el EPR.

33
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 31. Mapa retinal: degeneración macular atrófica.

Las áreas retinales con espesor mucho mas delgadas que lo normal se muestran en azul y blanco. En este paciente el volumen retinal es de
5,33 mm3, lo cual es mucho menos que lo normal de 6 a 7 mm3. El scan muestra un grosor retinal reducido y una baja reflectividad de la
retina atrófica en la degeneración macular seca.

Figura 32. Cálculo del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFNR).

Este scan es centrado en el disco óptico y mide el espesor de la capa
de fibras nerviosas. (Ver parte III, Cáp. 12 “capa de fibras nerviosas
y disco óptico”.)

34
Capitulo 6 Análisis Cualitativo de imágenes de OCT patológicas

Figura 33. Preparación del mapa retinal usando OCT.

Después de que los 6 scan radiales se han realizado, los límites internos y externos son identificados por este. Estos límites están
compuestos por la interfaz vitreoretinal y la unión de los segmentos internos y externos de los fotorreceptores por sobre del EPR.
La distancia entre estos límites nos da el espesor retinal. Al multiplicar el promedio del grosor de cada zona con su área nos da el volumen
de la zona. La suma de los volúmenes de cada zona es el volumen total.
La capacidad de cálculo depende del contraste entre los limites retinales y del tejido circundante. De hecho, en algunos casos la opacidad
de los tejidos resulta en una extremadamente débil señal interferométrica de las diferentes capas de la retina, así que el contraste entre
varias estructuras intraretinales es baja y pobremente identificables.
En esta situación el software puede interpretar erróneamente los mapas; las líneas de referencia pueden seguir vías incoherentes y crear un
mapa aberrado.
En el caso (a), debido a la opacidad de los medios todos los scan se obtienen con poco contraste. El software determina incorrectamente las
líneas de referencia en la mayoría de los casos. Así el mapa produce un resultado equivocado.
En contraste con el segundo mapa (b), es posible la realización del mapa y del cálculo del volumen macular, permitiendo la adquisición de
un mapa que reporta correctamente los datos mostrados. Este caso es de un edema macular que envuelve un edema retinal difuso diabético,
con en volumen retinal de 8,87 mm3 y no obviamente los 6,96 mm3 que mostraba el mapa (a).

35
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 34. Análisis cuantitativo de la papila.

La OCT mide y cuantifica el volumen y el área del disco óptico, el área de la papila, el área y el volumen del borde papilar, el radio de
excavación y su profundidad. (Ver parte III, Cáp. 12, “capa de fibras nerviosas y disco óptico”).

36
Capitulo 7
SÍNTESIS Y DEDUCCIÓN
Los estudios deductivos y de síntesis son las etapas más
importantes en la interpretación adecuada de los tomogramas
de OCT, consistentes en la utilización de variadas
modalidades exploratorias disponibles. En la etapa de
síntesis, los variados componentes de la pruebas se unen y
combinan para formar una coherente y compleja ayuda en el
proceso deductivo. Finalmente viene la etapa de deducción,
cuando los elementos organizados y cambiados se utilizan
para dibujar inferencias y conclusiones como ayuda en la
génesis de una diagnóstico apropiado y de un plan de
tratamiento. En la etapa deductiva, todos los componentes de
la evaluación del paciente, incluyendo características tales
como la historia del caso y molestias principales, que son
necesarias para llegar al una conclusión apropiada. El estudio
de síntesis y deducción constituye una aproximación lógica a
la ejecución de decisiones clínicas. Solamente la evaluación
de cada una de las piezas que constituyen los datos
analizados permitirá alcanzar un acucioso y bien fundado
diagnóstico.
La OCT no puede ser estudiada independiente de la
condición completa de disfunción ocular del paciente. Los
datos no ligados directamente a los tomogramas OCT juegan
un papel importante en la evaluación por síntesis. El
oftalmólogo, que interpreta la sección óptica cruzada de la
retina, debe tener otra información disponible, tales como la
agudeza visual del paciente, edad, la historia médica local y
general de la disfunción, los resultados de los exámenes
cardiovasculares, y el progreso de la disfunción. La propia
interpretación de la OCT requiere el conocimiento de la
historia del caso, incluyendo la examinación por
biomicroscopía, fotografías del fondo tomadas con filtro
verde, la disponibilidad de angiografía fluoresceínica y con
verde de indocianina, y un ecograma, junto con otros
elementos. El ojo no es un órgano independiente de la
influencia del resto del cuerpo. La OCT no realiza el
diagnóstico por si sola pero si constituye un elemento muy
importante para ayudar al diagnóstico.
Los componentes de una exploración OCT deben ser
clasificados y reorganizados, de acuerdo a los elementos
cualitativos (hiperreflectividad e hiporreflectividad), los
factores morfológicos, y los datos cuantitativos (grosor,
mapa, y volumen retinal).También es necesario identificar la
localización anatómica de la hiperreflectividad e
hiporreflectividad en las capas retinales para apoyar el
diagnóstico. La comparación de varias exploraciones es
crítica. En cualquier caso bajo estudio, lo hallazgos de la
OCT no siempre tienen correlación con lo observado
mediante oftalmoscopía. Una apariencia normal en una
exploración mediante OCT puede corresponder a un fondo
ocular anómalo, y un fondo ocular normal puede
corresponder a una imagen OCT anómala.
En la etapa de síntesis y deducción todas las decisiones deben
basarse en el análisis total de varias exploraciones. Es
importante (y, como ya vimos, en algunos casos
absolutamente indispensable) utilizar un mapa retinal y un
mapa del disco óptico para contar con la disponibilidad de
una completa reconstrucción topográfica del fondo ocular. Es
como si después de haber estudiado mapas de ciertas
ciudades y los condados de sus alrededores, el cartógrafo los
combina para obtener una representación del país entero. De
esta forma, datos retinales y coroideos detectados en una sola
exploración, podrían ser altamente significantes.
El estudio de todos estos factores permite obtener una
verdadera comprensión del examen llevado a cabo mediante
OCT en el contexto de un completo estudio comprensivo de
las patologías de los pacientes, en lugar de “pruebas
conjeturadas”, como desafortunadamente algunos lo hacen.
Los elementos dispares, cuando se asocian con otros, toman
un significado distinto y permiten considerar a las
disfunciones oculares desde un punto de vista que abarca
todo (en términos de topografía y también en término de
varios tejidos y membranas oculares involucradas). El estudio
aislado de varias exploraciones no provee información
específica ni amplia.
La última etapa de la toma de decisiones clínicas involucra
reorganizar, y recombinar todos los datos disponibles para
llegar a un diagnóstico y plan de manejo a través de
razonamiento deductivo.
Los resultados de los estudios sintetizados, o integrados de la
OCT han permitido actualmente ampliar el conocimiento
sobre las disfunciones oculares. La OCT ha conducido a
importantes descubrimientos acerca de la formación y la
fisiopatología de los agujeros maculares, y acerca de tracción
retinal, edema macular, desprendimientos del epitelio
pigmentario retiniano, neovascularización coroídea,
incluyendo la evolución de los tratamientos fotodinámicos.
La OCT ha cambiado la comprensión respecto disfunciones
retinales y su progresión, así como también ha creado
modificaciones quirúrgicas necesarias para cirugía
vitreoretinal.
La OCT cuantitativa es importante en el estudio de la
efectividad de tratamientos terapéuticos tales como terapias
fotodinámicas, la recurrencia de neovasos posterior a cirugía
láser, y la evolución de las membranas neovasculares
posterior a termoterapia transpupilar. Creemos que en el
futuro uno de los campos fuertes de la OCT, consistirán en la
evaluación de nuevos tratamientos terapéuticos, los que
incluyen tratamientos antiangiogénicos, intravítreos, y
retrobulbares; esteroides intravítreos, e implantes terapéuticos
intravítreos, así como los efectos de los tratamientos
convencionales para las patologías oculares.
CONCLUSIÓN
En resumen, la intervención analítica arrojada por la OCT
incluye un estudio morfológico (cambios morfológicos,
estructuras anómalas), y variaciones en la reflectividad
(hiperreflectividad, hiporreflectividad, y efecto pantalla), y el
estudio cuantitativo (grosor, mapeado, volumen).
37
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

El estudio deductivo y de síntesis subsiguiente combina La OCT es un examen confiable, reproducible y no invasivo
elementos de análisis de la OCT con otros datos otorgados que es indispensable en el diagnóstico y seguimiento de
por la historia médica del paciente, el examen clínico, disfunciones del polo posterior ocular.
angiofluoresceínografía, y angiografía con verde de
indocianina. Todos los datos permiten la deducción del
diagnóstico y plan de manejo.

TABLA 9

OCT EN SINTESIS Y DEDUCCIÓN

EXÁMEN CLÍNICO
(Angiografía fluoresceínica, Angiografía con indocianina verde)

OCT – Análisis cualitativo – Morfología

OCT – Análisis cualitativo – Reflectividad SINTESIS DIAGNÓSTICO

OCT – Análisis cuantitativo – Espesor, mapa, volumen

TABLA 10

OCT EN EVALUACIÓN FARMACOLÓGICA Y EVOLUCIÓN POSTERIOR

La OCT es indispensable para la evaluación farmacológica y post-operatoria de:

• Terapia Fotodinámica
• Termoterapia transpupilar
• Cirugía vitreoretinal
• Tratamientos antiangiogénicos
• Terapia retrobulbar
• Esteroides intravitreales
• Implantes terapeuticos intravítreos

En todos estos casos, la OCT hace posible decidir si es posible y en que casos el tratamiento terapéutico debería ser
repetido, dependiendo del grado de edema retinal, fibrosis o atrofia retinal.

38
 Parte II

PATOLOGIAS PRINCIPALES
Capitulo 8
PRESENCIA DE FLUIDO
La identificación, detección, localización, y cuantificación de
acumulación de fluido es uno de los resultados más
importantes de la OCT.
La presencia de líquido en la forma de edema cistoide
difuso, desprendimiento de retina neural seroso o
hemorrágico, o desprendimiento seroso del epitelio
pigmentario retinal, puede ser fácilmente detectado a través
de la OCT. Estas estructuras retinales pueden desarrollar
áreas con contenido de fluido; cístico o pseudo-cístico de
dimensión y forma variable.
ACUMULACIONES INTRARRETINALES
En las acumulaciones intraretinales de fluidos, vemos edema,
edema cistoide, y agujeros maculares durante el proceso de
formación (“agujeros inminentes”).
EDEMA DE RETINA
El edema es la causa principal de engrosamiento de retina. El
estudio y la evaluación de varias formas de edema de retina,
constituye uno de los mejores resultados de la OCT. Cuando
el procedimiento del examen de OCT es correctamente
realizado, puede ser evaluado el volumen de la retina, y la
progresión de la enfermedad con o sin intervención puede ser
monitoreada efectivamente.
El curso del edema de retina involucra las tres fases
siguientes:
• Edema focal o difuso, que primero aparece con pocos
cambios visibles. Inicialmente, hay solo una reducción
en la reflectividad del tejido y un incremento del grosor
retinal. Luego, la retina aparece hinchada a la
exploración del OCT. Esta fase es seguida por edema
macular cistoide, la cual puede ser vista fácilmente con
la exploración por OCT.
• Edema macular cistoide la cual incluye una
acumulación de líquido intraretinal en espacios bien
definidos, formaciones pseudoquísticas, o cavidades
intraretinales localizadas alrededor de la fóvea.
Inicialmente la fóvea no está involucrada. Con la
progresión puede aparecer una cavidad central que
conduce al daño visual severo y permanente. La
coexistencia de una leve inflamación e incremento
manifiesto de los capilares perimaculares conduce a la
formación de edema cistoide. Los espacios cistoides son
formados en las inmediaciones de las capas plexiforme
externa y de la granular externa. El edema cistoide
empieza en las capas posteriores, y luego involucra
gradualmente el grosor total de la retina. La apariencia
“circular” es causada por la estructura anatómica de la
capa plexiforme externa. La disposición en racimo de las
cavidades cistoides son determinadas por las fibras de
Müller, las cuales son verticales. La retina sensorial es
engrosada ligeramente y el contorno macular se hace
irregular - a veces irreconocible. Estos aspectos, los
cuales son claramente reconocibles en la exploración con
OCT, puede también ser detectados por biomicroscopía,
y ellos se ven muy claramente en la angiografía
fluoresceínica, donde la unión del colorante puede
persistir varias horas.
• Desprendimiento seroso de retina es la última etapa del
edema crónico. Las paredes de los espacios císticos
desaparecen, ya que estos espacios empiezan a
combinarse. La retina sensorial es entonces elevada por
el desprendimiento seroso. La presencia de acumulación
de fluido dentro del grosor de la retina, o debajo de la
retina en frente del epitelio pigmentario retinal, ocasiona
un incremento del grosor retinal que puede ser
cuantificado a través del uso del software OCT (ver
figura 35).
CAVIDADES INTRARETINALES
La tracción aplicada a la fóvea por la membrana hialoides,
induce a la formación de agujeros maculares. Estos aparecen
primero como una simple fisura intraretinal que más tarde se
desarrolla en una cavidad intraretinal que se hace
progresivamente más larga, hasta que ocurre una apertura.
por lo que un verdadero agujero es formado.
ACUMULACIONES SUBRETINALES
ELEVACIÓN DE LA RETINA
Desprendimiento seroso de retina
Bajo reexaminación oftalmoscópica o biomicroscópica de la
elevación serosa de la retina aparece como una “burbuja”
transparente. En la angiografía fluoresceínica, esta aparece
como un área que puede llenarse lentamente con el colorante.
En casos de corioretinopatía central serosa aguda revela la
presencia puntos de difusión.
En casos de desprendimiento seroso de retina neural, el OCT
revela una cavidad subretinal ópticamente clara que algunas
veces puede contener células. La retina elevada forma un
ángulo bajo con el epitelio pigmentario retinal (ver figura
36).
Desprendimiento del epitelio pigmentario
Un desprendimiento del epitelio pigmentario retinal (EPR)
representa una separación de la coriocapilaris. La angiografía
fluoresceínica nos revela la presencia de un área de filtración
fluorescente con márgenes bien definidos que aparecen en la
fase coroídea. La fluorescencia aumenta mientras se realiza el
examen, pero el tamaño del área no varía en el tiempo.
Típicamente la exploración del OCT muestra que el
desprendimiento de epitelio pigmentario forma un gran
ángulo con las capas subyacentes.
Las elevaciones serosas del EPR pueden ser idiopáticas,
asociadas a corioretinopatía central o el resultado de la
degeneración sero-hemorrágica disciforme. Esto puede ser
también el resultado de causas raras, como miopía, estrías
angioides, coroiditis, o neoformaciones coroidales. Los
desprendimientos de EPR son a menudo asociados con
membrana coroidal neovascular.
41
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

ELEMENTOS DEL DESPRENDIMIENTO DE EPR • En un desprendimiento hemorrágico, las células

Los contenidos del desprendimiento del EPR pueden
consistir en lo siguiente:
• En casos de un desprendimiento seroso, un espacio
ópticamente claro, donde se puede ver una
coriocapilaris reflectiva.
• En casos de exudación inflamatoria o degeneración
senil, podemos visualizar células.
sanguíneas pueden ser vistas. La elevación revela
un espacio que no es ópticamente limpio, pero
contiene una densa acumulación de células
sanguíneas que forma moderadamente una banda
hiperreflectiva inmediatamente bajo el tejido
elevado, induciendo un efecto de sombra. La
coriocapilaris y otras capas posteriores no son
visibles porque están tapadas por la sangre que
oscurece completamente la reflexión (ver figura 38).

TABLA 11

CAUSAS DE EDEMA MACULAR DIFUSO

• Retinopatía diabética • Preeclampsia/ eclampsia
• Oclusiones venosas (VCR [vena central de la retina] o ramas) • Uveítis e iridociclitis
• Oclusiones arteriales • Retracción de la membrana limitante interna
• Retinopatía hipertensiva • Retinitis pigmentosa

TABLA 12
CAUSAS DE EDEMA MACULAR CISTOIDE
• Causas frecuentes: - Neoformaciones retinales y coroidales
- Retinopatía diabética - Angioma de retina
- Degeneración macular asociada con la edad - Hamartoma
- Oclusión venosa (del tronco venoso o de las ramas) - Nevo coroídeo
- Epiteliopatía difusa crónica - Melanoma
- Síndrome de Irvine Gass - Tumores metastáticos
- Pars planitis - Toxicidad local por epinefrina
- Otros tipos de uveítis e iridociclitis - Retinopatía por radiación
- Coroiditis - Cirugía de retina
- Retinopatía perdigonada (birdshot)
- Retracción de la capa limitante interna ƒ El OCT permite el diagnóstico diferencial del edema
- Retinitis pigmentosa cistoide:
ƒ Causas poco frecuentes: - Degeneración microquística
- Telangiectasia - Edemas difusos
- Enfermedad de Cotas - Pseudo Agujeros maculares
- Enfermedad de Leber - Agujeros lamelares
- Macroaneurismas - Elevaciones serosas de retina
- Retinosquisis

42
Capitulo 8 Presencia de Fluido

TABLA 13

CAUSAS DE ELEVACIONES SEROSAS DE LA RETINA SENSORIAL

• Causas frecuentes: ƒ Causas raras
- Corioretinopatía central serosa - Enfermedad de Harada
- Epiteliopatía retinal difusa - Enfermedad de Coats
- Neovascularización subretinal - Angiomatosis
- Disco óptico colobomatoso - Neoformaciones coroidales
- Retinopatía diabética - Nevos
- Oclusión venosa - Angiomas
- Retracción de la capa limitante interna - Melanomas
- Coroiditis - Metástasis

TABLA 14

CAUSAS DE DESPRENDIMIENTO DE EPITELIO PIGMENTARIO RETINAL

• Elevación idiopática simple o múltiple

• Asociado a corioretinopatía central serosa aguda (Epiteliopatía retinal serosa aguda)
• Asociado a epiteliopatía retinal difusa
• Degeneración macular asociada a la edad con o sin neovascularización subretinal
• Neovasos subretinales de otros orígenes
• Melanoma y otros tumores coroidales

La identificación, detección, localización, y cuantificación de acumulación de fluido es

uno de los resultados más importantes del OCT.

43
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 35. Desprendimiento de retina seroso.

En un paciente con corioretinopatía central serosa, se observa una

elevación del epitelio neural, cuyos márgenes forman estrechos
ángulos con el EPR.
Se puede ver un grado significativo de hiperreflectividad en el área
foveal, en la proximidad de los fotorreceptores elevados. El
contenido de la elevación es óptimamente limpio.

Figura 36. Desprendimiento retinal seroso y del EPR asociado.

En este caso de larga duración (7 años) de una epiteliopatía difusa

crónica, el desprendimiento contiene un espacio limpio y óptimamente
vacío. Nótese el estrecho ángulo que se forma por el desprendimiento
de la retina neural con el epitelio pigmentario y los espacios
formados por el desprendimiento del EPR.

44
Capitulo 8 Presencia de Fluido

Figura 37. Desprendimiento del EPR con contenido celular.

En casos de exudados inflamatorios o degeneración
asociada a la edad, el líquido que se acumula entre el área
desprendida puede ser turbio. La coriocapilar de este modo
puede ser vista (flechas sólidas). El desprendimiento del
EPR con contenido celular (línea punteada) ocurrió en una
mujer de 67 años. En cada lado de este desprendimiento hay
áreas en que el EPR se ondula, lo cual es típico de los
drusen y de la unión de ellos.

Figura 38. Desprendimiento hemorrágico del EPR.

El contenido de la elevación en este caso es muy denso. Las
células sanguíneas contenidas dentro del desprendimiento
inducen un efecto de sombra que evita que sea vista la
coriocapilar. En el lado izquierdo del desprendimiento, el
EPR es más grueso y esta roto, debido a la presencia de la
membrana neovascular coroidea. El pequeño
desprendimiento neural de tipo séreo que rodea el
desprendimiento indica que la membrana neovascular
coroídea esta activa.

45
Capitulo 9
AGUJEROS MACULARES, PSEUDO AGUJEROS MACULARES,
MEMBRANAS EPIRETINIANAS, TRACCIÓN VÍTREOMACULAR,
RETINOSQUISIS Y DESPRENDIMIENTOS DE RETINA.
La exploración con OCT se ha hecho parte de la práctica
rutinaria en la cirugía vitreoretinal en el estudio de la interfaz
retinal. Esto también permite la detección de varias etapas del
desarrollo de los agujeros maculares y visualización clara de
pseudoagujeros y membranas prerrtinales y epiretinales.
PLIEGUES MACULARES
La examinación con OCT de los pliegues maculares, también
conocido como Retinopatía celofán, revela un aumento más o
menos constante en la reflectividad a largo de la superficie
interna explorada, sin indicios de cambios en el grosor de la
membrana limitante interna o reflectividad intraretinal. Con
máxima resolución, pequeñas ondulaciones del contorno
retinal puede verse asociado con la correspondiente tracción.
(Estos pueden no ser evidentes si es usado uno de los
protocolos rápidos). La membrana epiretinal puede aparecer
en las exploraciones de OCT como una banda hiperreflectiva
fuertemente adherida a la superficie retinal interna (ver figura
39). Alternativamente, puede haber una banda hiperreflectiva
que muestra algunos puntos de hendidura con la superficie
retinal interna. En todos los casos de pliegues maculares hay
un incremento en el grosor de la retina macular con pérdida
de la depresión foveal fisiológica. Hay de la misma manera
una homogénea, difusa, y más o menos una reducción
constante en la reflectividad intraretinal indicativo de la
presencia de edema macular. En estos casos, los pliegues
maculares nos muestra una apariencia cistoidea.
TRACCIÓN VÍTREA
En casos de agujeros maculares y agujeros maculares
lamelares, la exploración de OCT revela un incremento en el
grosor retinal foveal y perifoveal con una ligera y difusa
reducción en la reflectividad intraretinal. Un incremento en el
grosor perifoveal puede ocasionar un aumento en la evidente
depresión foveal fisiológica, así produciendo una apariencia
similar a un agujero macular de grosor parcial. En grosores
parciales o agujeros maculares lamelares, el OCT muestra un
tejido de retina residual en la base del agujero (Ver figura 41
y 42).
PSEUDO AGUJEROS MACULARES Y AGUJEROS MACULARES
LAMELARES
En casos de agujeros maculares y agujeros maculares
lamelares, la exploración de OCT revela un incremento en el
grosor retinal foveal y perifoveal con una ligera y difusa
reducción en la reflectividad intraretinal. Un incremento en el
grosor perifoveal puede ocasionar un aumento evidente en la
depresión foveal fisiológica, produciendo así una apariencia
similar a un agujero macular de grosor parcial. En grosores
parciales o agujeros maculares lamelares, el OCT muestra un
tejido de retina residual en la base del agujero (Ver figura 41
y 42).
46
AGUJEROS MACULARES
Los agujeros maculares muestran una completa ausencia de
reflectividad retinal foveal en la exploración del OCT. Los
márgenes de las perilesiones retinales son engrosados, y la
reflectividad intraretinal es reducida; a menudo presentando
pequeñas cavidades, lo cual es indicativo de la presencia de
edema cistoide perilesional. El incremento de la reflectividad
de la superficie retinal interna a lo largo de los márgenes
periretinales, pueden ser acompañada por la presencia de una
mayor o menor banda intravitreal reflectiva, revistiendo la
región macular y corriendo paralelo a este, lo cual indica un
desprendimiento de vítreo posterior. Una hiperreflectividad
pseudo-opérculo es frecuentemente ver cubriendo la lesión.
OCT ha hecho posible confirmar visualmente la clasificación
GASS del desarrollo de los agujeros maculares (ver figuras
43 y 44).
Etapa I: El OCT muestra la reducción y desaparición de la
depresión foveal y la presencia de una fisura o quistes
retinales debajo de la fóvea. Algunas veces es posible
detectar la tracción horizontal o tangencial aplicada por la
hialoides posterior a la superficie retinal (figuras 45 y 46).
Etapa 2: La cavidad intraretinal es más desarrollada. El
pseudo-opérculo permanece parcialmente presente y es aún
unida al margen del agujero (ver figura 47).
Etapa 3: El agujero se extiende a través de todo el grosor de
la retina, con pérdida completa de tejido en la fóvea. El
pseudo-opérculo puede usualmente verse delante del agujero.
En esta etapa, algunos grados de edema retinal empiezan a
hacer más sensibles los márgenes (ver figura 48).
Etapa 4: Los agujeros se extienden a través de todo el grosor
retinal, frecuentemente con una variable cantidad de edema,
lo que puede formar células pseudo-cistoidea. Los márgenes
a menudo ofrecen fluido subretinal y una mínima elevación
(ver figuras 49 y 50).
OCT hace posible estudiar la interfase vitreoretinal y
evaluar el riesgo de la formación de un agujero, dependiendo
de la presencia o ausencia de tracción. El típico
desprendimiento total del vítreo, impide la formación de
agujeros. La exploración del OCT puede revelar
desprendimiento de vítreo, con la presencia de una delgada
membrana delante de la retina, las cuales representa la
hialoides posterior. En áreas de formación de agujero
macular, un desprendimiento parcial de vítreo puede
frecuentemente ser visto, con adhesión la fóvea periférica,
tracción tangencial, y pérdida de la depresión foveal normal.
Capitulo 9 Agujeros maculares, pseudo-agujeros, membranas epiretinales, tracción vítreo macular, retinosquisis, y desprendimiento de retina.

ANÁLISIS CUANTITATIVO RETINOSQUISIS

La OCT mide el grosor de la retina y permite la medición
clínica del mínimo y máximo diámetro del agujero, el
diámetro a nivel del epitelio pigmentario retinal, la distancia
entre el EPR y la cima de la apretura en la retina, y la
longitud de los lados de la cavidad formada. Esto permite una
evaluación de las diferencias en diámetro, los cuales difieren
dependiendo de los niveles del corte seccional. El OCT hace
posible monitorear y revisar el progreso de las dimensiones
de los agujeros y el incremento asociado a edema, así
facilitando la decisión quirúrgica y haciendo una predicción
del resultado de la cirugía.
La retinosquisis del polo posterior, sea miópica o de origen
juvenil, puede ser detectada fácilmente vía OCT (ver figura
51 y 52). Las áreas periféricas de retinosquisis son
dificultosas documentarlas con los instrumentos y software
ahora disponibles.
DESPRENDIMIENTO RETINAL
Los desprendimientos de retina en el polo posterior,
particularmente los desprendimientos causados por tracción,
pueden ser fácilmente detectados por medio del OCT, con las
membranas preretinales y epiretinales y la tracción
vitreoretinal que se subentiende.

TABLA 15

CAUSAS DE MEMBRANAS EPIRETINALES

• Idiopática • Trauma
• Vascular (retinopatía diabética, oclusiones • Causas post quirúrgicas
venosas) • Degeneración macular asociada a la edad
• Uveítis inflamatoria • Cicatriz corioretinal

TABLA 16

CAUSAS DE RETRACCIONES DE LA CAPA LIMITANTE INTERNA

• Causas idiopáticas • Después de una operación por desprendimiento de retina o
• Oclusión venosa como una consecuencia de:
• Oclusiones arteriales - Crioaplicaciones
• Uveítis posterior - Vitrectomía
• Heridas oculares perforantes - Fotocoagulación Láser
• Desprendimiento de vítreo

TABLA 17

CAUSAS DE AGUJEROS MACULARES

• Idiopática • Causas raras
• Traumática - Degeneración macular viteliforme
• Alta miopía - Coloboma del nervio óptico
• Causas vasculares - Hamartoma Retinal
- Retinopatía diabética - Golpe de luz
- Oclusión venosa - Injuria retinal inducida por luz
- Retinopatía hipertensiva
- Neovascularización subretinal

47
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 39. Estructuras anómalas: membranas epiretinales; pliegue macular

incipiente.

En este scan, el perfil retiniano es típicamente irregular, con pequeños

pliegues en la superficie. Las membranas fuertemente adheridas que
ejercen la tracción en ella son visibles, con un aumento del grosor, edema
y la deformación del perfil retiniano que crea corrugaciones. En algunas
áreas la retina esta elevada por la membrana epiretinal. OCT ha hecho lo
posible por evaluar la densidad, grosor y la ubicación de las membranas
en relación con la retina. Las membranas pueden ser adherentes,
fusionadas con la limitante interna, o parcial o totalmente desprendidas.

48
Capitulo 9 Agujeros maculares, pseudo-agujeros, membranas epiretinales, tracción vítreo macular, retinosquisis, y desprendimiento de retina.

Figura 40. Estructuras anómalas: membranas preretinales y tracción de la superficie retinal.

Las membranas preretinales pueden ser muy delgadas, aunque visibles o, ellas pueden estar engrosadas por elementos fibrogliales y ser
altamente reflectivas. Las membranas preretinales, las cuales usualmente son muy delgadas, corresponden a desprendimiento de la
membrana hialoides posterior. Cuando se desprende, la hialoides posterior aparece al OCT como una membrana débilmente reflectiva, a
veces segmentada. Esta es normalmente bien delineada, algunas veces adherida a varios puntos de la superficie retinal, la cual puede estar
elevada como se ve en (a). El scan muestra una hialoides delgada y desprendida. La tracción de la retina por la membrana es evidente en
(b) como se muestran deformación en la superficie retinal.

Figura 41. Cambios estructurales intraretinales: Agujero macular lamelar.

La preservación de parte del espesor retinal, es aparente en la base del agujero macular. El agujero que tiene la apariencia de ser muy
profundo como resultado de un incremento en el grosor retinal que lo rodea, secundario a una membrana epiretinal. El arrastre de la
membrana con adhesiones retinales asociadas, puede ser vista en la periferia del agujero. En este caso, la perdida del tejido retinal
involucra sólo una pequeña parte de las capas internas de la retina. La visión es de 20/30.

49
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 42. Agujero macular lamelar: Correlación entre OCT e histología.

Una comparación de un OCT y un corte histológico en un agujero macular lamelar. Es aparente el tejido retinal de la base del agujero
residual.

Etapas del desarrollo de un agujero macular idiopático según Gass y validado por OCT.

Figura 43. Representación esquemática de la Figura 44. La OCT ofrece la comparación clínico-
evolución de agujeros maculares completo como patológica de las etapas de desarrollo
desarrolla Gass.

Arriba: Etapa 0, fóvea normal.

Segunda línea: Etapa 1, la desaparición de la depresión foveal y la presencia de el desarrollo de un quiste bajo ella.
Tercera línea: Etapa 2, agujero macular, ruptura de la superficie de la formación pseudoquística mientras el tejido retinal
circundante se mantiene persistentemente intacto.
Cuarta línea: Etapa 3, pérdida total del espesor retinal con aparición de edema retinal en los márgenes.
Quinta línea: Etapa 4, agujero macular completamente formado, con edema retinal rodeándolo.

50
Capitulo 9 Agujeros maculares, pseudo-agujeros, membranas epiretinales, tracción vítreo macular, retinosquisis, y desprendimiento de retina.

Figura 45. Deformación de la superficie retinal: Agujero macular incipiente.

La hialoides, delgada e hiperreflectiva está desprendida. Una fisura abierta y elongada puede verse en las capas retinales posteriores.

Figura 46. Agujero macular incipiente: Correlaciones entre OCT e histología.

Agujero macular incipiente con evolución posterior a una formación quística.

Figura 47. Deformación de la superficie retinal: Agujero macular incipiente.

La hialoides, delgada e hiperreflectiva está produciendo tracción a la superficie retinal. La fisura abierta; con forma de yunque o reloj de
arena en las capas posteriores de la retina, típico en la formación del agujero macular, puede verse bajo la superficie.

51
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 48. Deformación de la superficie retinal. Agujeros maculares, etapa 3.

Este scan muestra un agujero macular extendiéndose a través de todo el espesor retinal hasta el epitelio pigmentario. El pseudo opérculo
ha perdido su adhesión a la retina (líneas punteadas), y se agrega a la hialoides desprendida (flechas contínuas). Está presente el edema
retinal, con un espesor aumentado de la misma. Este agujero macular completo presenta una forma similar a un yunque o a reloj de arena.

Figura 49: Deformación de la superficie retinal: Agujeros maculares

etapa 4.

El agujero macular se extiende a través de todo el espesor de la retina,

con pérdida de tejido retinal, edema, márgenes engrosados y
desprendimientos.
Nótese las células pseudo-cistoides. Las flechas verticales indican la
membrana hialoides, completamente desprendida de la retina.
Las flechas horizontales indican las variaciones en el ancho del agujero
macular, dependiendo de la profundidad.
El ancho del agujero es un signo pronóstico para los resultados de la
cirugía. Las mediciones cuantitativas son posibles con la OCT,
permitiendo el monitoreo de la progresión de la enfermedad.

Figura 50. Agujero macular: correlación entre OCT e histología.

52
Capitulo 9 Agujeros maculares, pseudo-agujeros, membranas epiretinales, tracción vítreo macular, retinosquisis, y desprendimiento de retina.

Figura 51. Estructuras anómalas: Desprendimiento retinal posterior o

retinosquisis macular en miopía.

Las flechas indican áreas de tracción vitreoretinal y separaciones internas

en la retina, donde varias capas se separan de las otras.

Figura 52. Retinosquisis.

La delaminación de las capas retinales asociadas con retinosquisis

usualmente ocurren al nivel de la Plexiforme externa. Las capas
retinales elevadas son delgadas y regulares, como se puede ver en este
paciente de 30 años. El ángulo formado entre las capas separadas es
estrecho.

53
Capitulo 10
RETINOPATÍA DIABÉTICA
Treinta años atrás, la angiografía fluoresceínica de retina y la
fotocoagulación con láser aumentaron y mejoraron el
conocimiento acerca de la retinopatía diabética, los
beneficios de intervención y el pronóstico a largo plazo. Por
los últimos tres años, la nueva información provista por el
OCT ha profundizando nuestro conocimiento de esta
patología y ha ido modificando las indicaciones para el
tratamiento con láser y cirugía. La OCT se ha hecho una
herramienta indispensable en el estudio, evaluación,
pronóstico, y tratamiento de la retinopatía diabética.
La OCT permite lo siguiente:
• Determinación de la causa del daño visual
• Determinación del estado retinal en un tiempo y
punto dado, monitoreando potenciales cambios.
• Evaluación de la posición y extensión del edema
retinal.
• Ayudar a decidir en cuanto a la necesidad y la
extensión del tratamiento de fotocoagulacion.
• Identificación precisa de las áreas retinales a tratar.
• Monitoreo de la efectividad de un tratamiento
efectuado.
• Hacer la decisión en cuanto a una intervención
quirúrgica vitreoretinal.
• Monitorear el progreso post operativo.
• Estudio de la efectividad de lo nuevos tratamientos
terapéuticos intravitreales.
CLASIFICACIÓN
La etapa temprana de la retinopatía diabética es no-
Proliferativa, pero puede avanzar a la forma Proliferativa. En
una retinopatía diabética incipiente, la isquemia y/o las
lesiones exudativas pueden ser observadas clínicamente. Las
formas exudativas de la retinopatía diabética a menudo
permanecen dentro de la clasificación de retinopatía diabética
no Proliferativa, la cual representa aproximadamente un 90%
de todas las retinopatías. Esta forma isquémica puede
conducir a una retinopatía Proliferativa, los cuales son cerca
de un 10% de los casos y las cuales normalmente progresan
con hemorragias, gliosis, desprendimiento de retina,
glaucoma vascular, y una severa pérdida de visión. La forma
preproliferativa es definida por la presencia de extensivas
áreas de isquemia y precede el inicio de las proliferaciones
vasculares.
RETINOPATÍA DIABÉTICA NO PROLIFERATIVA
En la retinopatía diabética no Proliferativa podemos
encontrar consistentes áreas de oclusión capilar con áreas de
no perfusión, o dilataciones capilares con edema retinal. Las
lesiones retinales a menudo aparecen de 8 a 10 años después
del comienzo de la enfermedad y son asociadas con un pobre
control metabólico.
Con la OCT es posible detectar, clasificar, y
cuantificar edema de retina. El OCT también permite la
detección de exudados duros y blandos (manchas
54
algodonosas). Pueden ser observadas también hemorragias
preretinales e intraretinales. Si ello ocurre pueden aparecer
membranas epiretinales.
La retinopatía diabética no Proliferativa puede
conducir a la formación de una cicatriz macular fibrosa. En
las tomografías de OCT se puede ver que el tejido fibroso
forma un nódulo central hiperreflectiva con atrofia retinal y
deformación del contorno macular.
EXUDADOS ALGODONOSOS
Estas lesiones, las cuales son muy superficiales, son ligadas a
cambios en las fibras nerviosas y son observadas en los
márgenes de áreas recientemente isquémicas. Estas pueden
no ser visibles en la angiografía fluoresceínica. Con el
protocolo de alta resolución (512 A-scan), la OCT lo detecta
como lesiones hiperreflectivas, nodulares, o alongadas en las
vías de las fibras nerviosas, que a menudo muestra una
sombra en las capas posteriores.
EXUDADOS DUROS
Los exudados duros pueden ser detectados
oftalmoscópicamente. Estos son casi invisibles en la
angiografía fluoresceínica, pero son típicamente asociados
con zonas retinales hiperfluorescentes. Estos exudados
consisten de lipoproteínas que precipitan en la coyuntura
entre retina edematosa y retina sana (ver figura 53). Los
exudados duros pueden ser circindos o estrellados. Son
frecuentemente asociados con severos cambio visuales
funcionales. La OCT detecta aquellos pequeños, con
formaciones hiperreflectivas anómalas localizadas en las
capas profundas.
HEMORRAGIAS
De un punto de vista oftalmoscópico, las hemorragias
retinales en las capas superficiales son usualmente elongadas
o en forma de llama y localizado a lo largo de las fibras
nerviosas, mientras que las hemorragias originadas en los
capilares profundos son redondos o irregulares. Las
hemorragias preretinales y subretinales bloquean de fondo la
fluorescencia coroidal en la angiografía fluoresceínica y son
detectables también por vía OCT. Con el OCT las
hemorragias preretinales y subretinales son hiperreflectivas y
pueden producir un cono sombrío en las capas posteriores.
EDEMA MACULAR
El edema macular es la principal causa del daño visual en la
retinopatía diabética no Proliferativa. El edema retinal en la
retinopatía diabética usualmente empieza ocho a diez años
después del comienzo de la enfermedad, empezando con
filtración de fluido que a menudo originado desde los
capilares con paredes alteradas o con anomalías
microvasculares intraretinianas.
Capitulo 10
Los exudados duros precipitan a una distancia de estas
anomalías, en la coyuntura entre el tejido retinal normal y
edematoso. El curso del edema puede variar desde estable a
edema macular diabético. Un pobre control de la diabetes y
sin intervención, la pérdida visual es inevitable.
EDEMA FOCAL
El edema focal puede ser monitoreado por angiografía
fluoresceínica y OCT. La exploración con OCT detecta áreas
de retina engrosada, esponjadas e hiporeflectivas. El edema
es localizado por un trazado de mapa retinal y cuantificado a
través de la medición del volumen y grosor retinal. El mapa
retinal del OCT es muy importante en casos de edema focal,
ya que el mapa permite al edema ser localizado más
exactamente que el que puede ser hecho con angiografía
fluoresceínica. Esto permite una gran precisión en el
tratamiento láser.
EDEMA DIFUSO
El edema difuso es observado en 80% de los ojos con
retinopatía diabética. Este lo podemos detectar a través de la
angiografía fluoresceínica. Del mismo modo el OCT detecta
y mide el engrosamiento retinal en esta condición. El OCT
muestra la retina más gruesa y menos reflectiva, con
pequeños numerosos, cavidades irregulares pareciendo una
tela esponjada. Las áreas de baja reflectividad son más
evidentes en las vías retinales externas (ver figura 54).
La capa plexiforme externa típicamente nos muestra
la acumulación más grande de edema. Las áreas esponjadas e
hinchadas detectadas por la OCT se piensa que representan
las células de Müller alteradas. Después de desarrollarse por
cerca de cinco años, las microcavidades irregulares pueden
combinarse, dando lugar inicialmente a pseudoquistes. El
OCT ha hecho posible demostrar la presencia de una
membrana epiretinal en muchos casos de edema de retina.
Esta es a veces desprendidas de la superficie retinal y
fácilmente detectada, o es a menudo unida a las fibras del
nervio óptico. Esta membrana ejerce tracción sobre la retina y
puede conducir a elevaciones y desprendimientos serosos.
Con el edema difuso la retina neurosensorial parece
engrosarse, y la depresión foveal puede desaparecer. En
muchos casos, la tensión aplicada por la membrana epiretinal
conduce a retracción de membrana limitante interna (ver
figura 55). Aquí otra vez, la cuantificación del edema es
importante a través de la medición del volumen y grosor
retinal.
EDEMA MACULAR CISTOIDE
Si el edema macular dura unos pocos años mas, ocurre
necrosis de las células de Müller, conduciendo a la formación
de cavidades cistoídeas en la retina (ver figura 56). Estas
cavidades parten en la capa plexiforme externa. El edema
macular cistoide, solo o con asociación de lesiones difusas,
representa el 40% de los casos de los casos de edema macular
diabético.
Cerca de 10 años después del comienzo de la
retinopatía diabética, aparecen las vacuolas del edema cístico.
Retinopatía Diabética
En la angiografía fluoresceínica, estas vacuolas pueden
mostrar márgenes indistinguibles o bien definidos en unión
con el colorante. Recién comenzado el edema macular es
caracterizado por pseudoquistes en las capas externas,
mientras que en las capas internas permanecen relativamente
intactas. Cuando el edema cistoide se desarrolla por un largo
tiempo, las paredes de los pseudoquistes desaparecen,
formando racimos grandes, confluyendo en cavidades
cistoídeas.
Cuando el edema esta desarrollado totalmente puede
involucrar el grosor total de la retina, con atrofia de los
tejidos residuales. El empeoramiento del edema macular
cistoide conduce a una subsiguiente pérdida de visión. Las
áreas de desprendimiento seroso de retina aparecen, a
menudo asociadas a edema cistoide, aunque algunas veces
independientemente de el (ver figura 57).
CUANTIFICACIÓN USANDO MAPEO RETINAL
Es importante cuantificar el edema retinal para ayudar a
evaluar los beneficios de la intervención. La OCT hace
posible la detección, cuantificación, localización y
monitorización de la evolución del edema retinal, por lo tanto
esto es una herramienta indispensable para monitorear la
efectividad de los nuevos tratamientos terapéuticos
intravitreales. Para medir el grosor de la retina en el área de
las lesiones quísticas, la OCT puede crear un mapa retinal
que localice el edema cistoide, o determinar los límites del
edema difuso. El grosor retinal normal es de orden de los 220
a 280 micrones. Cuando el edema se presenta, el grosor
retinal puede alcanzar hasta los 1000 micrones. Esto es una
relación inversa entre visión y grosor de la retina. El
incremento del grosor retinal está directamente relacionado
con la visión dañada o reducida. Por lo tanto, la medición del
grosor y el volumen de la retina es indispensable para la
evaluación del pronóstico, el potencial farmacéutico e
indicaciones quirúrgicas, y el seguimiento (ver figuras 58 y
59).
La medición del grosor retinal permite calcular el
volumen del edema retinal. En una retina normal el volumen
es de 6 y 7 mm cúbicos. Con el edema intraretinal la OCT ha
mostrado ser superior a la exploración biomicroscópica y aún
que la angiografía fluoresceínica para la detección y
monitoreo. La OCT también puede hacer posible distinguir
entre edema retinal y desprendimiento seroso, la cual no es
siempre posible con angiografía fluoresceínica.
RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA
La Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) ocurre con más
frecuencia en individuos jóvenes. La RDP ocurre con la
formación de neovasos, los cuales progresan desde
preretinales y peripapilares hasta intravitreales. Estos vasos
nuevos consisten en capilares con paredes unicelulares muy
frágiles. (ver figura 60). Pueden conducir a hemorragias
vítreas, con acompañamiento de proliferación glial.
NEOVASCULARIZACIÓN PRERETINAL Y PERIPAPILAR
Con la neovascularización preretinal los vasos usualmente
aparecen en los márgenes de las áreas isquémicas.
55
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Las paredes de los neovasos son formados por células
delgadas que son extremadamente frágiles y altamente
permeables a la fluoresceína. La OCT detecta las membranas
neovasculares preretinales solo cuando esta presente una
cierta cantidad de tejido glial. Por lo tanto, es posible detectar
membranas fibrogliales y deformaciones del contorno retinal
cuando la tracción causa elevaciones retinales. El edema
retinal esta presente bajo las áreas retinales elevadas.
La proliferación neovascular puede también ocurrir dentro y
adyacente al disco óptico. Cuando la neovascularización
ocurre en la zona prepapilar, esto es acompañado usualmente
con proliferación glial, lo cual hace que la detección con
OCT sea más confiable.
DESPRENDIMIENTOS RETINALES INDUCIDOS POR TRACCIÓN
La OCT hace posible monitorear y evaluar desde el
comienzo de los desprendimientos de retina inducido por
tracción, incluyendo, en particular, aquellos localizados en la
vecindad de las arcadas vasculares superiores e inferiores. La
exploración con OCT revela los puntos de tracción, a lo largo
con el tejido glial fibrovascular que causa el desprendimiento
de retina.

TABLA 18

CAUSAS DE EXUDADOS RETINALES DUROS

• Retinopatía diabética • Degeneración macular
• Retinopatía hipertensiva • Telangiectasia macular
• Enfermedad de Coats • Retinopatía por radiación

TABLA 19

CAUSAS DE NEOVASCULARIZACIONES PRERRETINALES Y PAPILARES: ISQUEMIA RETINAL

EXTENSIVA.
• Causas frecuentes • Causas raras
- Retinopatía diabética - Leucemia
- Oclusiones de ven central de la retina - Hiperviscosidad crioglobulinémica
- Oclusiones de las ramas venosas - Enfermedad de Waldenstroms
- Enfermedad de Eales - Mieloma múltiple
- Otros tipos de vasculitis
- Pars planitis
- Anemia Sickle cell
- Talasemia

OCT ha llegado a ser indispensable en el estudio de la progresión y el tratamiento de la

Retinopatía Diabética. Puede a veces ser sustituto de la Angiofluoresceinografía en casos de edema
retinal, siendo posible una mejor detección y cuantificación. En el futuro cercano la OCT
permitirá mejores estudios farmacológicos para ser realizados en conexión con el tratamiento de
la Retinopatía Diabética.

56
Capitulo 10 Retinopatía diabética

Figura 53. Retinopatía diabética: exudados duros.

El diagrama muestra la formación de exudados lipídicos alrededor del área del edema retinal, con cambios microvasculares intraretinales.

Figura 54: Retinopatía diabética: edema macular difuso.

El aumento del espesor retinal es indicado por las flechas continuas.

La retina tiene una apariencia esponjosa y es hiporeflectiva. La
depresión foveal ha desaparecido y se pueden ver en las capas mas
externas pequeños acúmulos cistoides. (Flechas punteadas).

57
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 55. Retinopatía diabética: Edema Macular Difuso.

El scan muestra la membrana epiretinal, fusionada con la retina en parte, y la desaparición de la depresión foveal. El tejido retinal es
hiporreflectivo; no hay cavidades cistoides.

Figura 56. Retinopatía diabética: edema macular cistoide,

exudados duros.

Los exudados consisten en lipoproteínas que precipitan en la

unión entre la retina edematosa y la saludable Se ubican en las
capas profundas de la retina y generalmente aparecen alrededor
de anormalidades vasculares intraretinianas. La OCT las detecta
como formaciones anómalas bastante hiperreflectivas, ubicadas
en las capas posteriores. La figura muestra un edema cistoide de
mediano grado con claras evidencias de cavidades (flechas
segmentadas) ubicadas entre 2 formaciones hiperreflectivas
profundas consistentes en exudados duros (flechas continuas)
con un efecto de cono sombrío.

58
Capitulo 10 Retinopatía diabética

Figura 57. Retinopatía diabética: desprendimiento retinal seroso.

La última etapa del edema crónico en la retinopatía diabética consiste en la desaparición de las paredes de las celdas retinales con la
coalescencia de las cavidades. El resultado es un desprendimiento seroso real de la retina neurosensorial. Aquí se puede ver claramente un
desprendimiento retinal seroso, con una cavidad ópticamente limpia entre la retina elevada y el epitelio pigmentario retinal.

Figura 58. Retinopatía diabética: mapa retinal-edema focal.

El mapa revela un aumento en el grosor retiniano localizado, que alcanza los 330 micrones (evidenciado por la coloración amarilla del
mapa), mientras que la retina próxima a esta es normal (230-240 micrones). El mapa permite un posicionamiento muy preciso para el
tratamiento con láser y puede permitir la mejor observación del progreso post-láser que puede correlacionarse con la
Angiofluoresceinografía.

59
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 59. Retinopatía Diabética: mapa retinal mostrando edema difuso.

El mapa muestra un grosor generalizadamente incrementado en la retina un poco posterior, mientras que en la periferia es
aproximadamente normal (240-280 micrones). Así, el mapa permite un tratamiento muy preciso con el láser y la observación precisa del
progreso post-tratamiento.

60
Capitulo 10 Retinopatía diabética

Figura 60. Retinopatía Diabética Proliferativa.

Este scan presenta membranas neovasculares preretinales y peripapilares.

Estas son visibles como elevaciones sobre el nervio óptico y el plano
retinal. Los vasos formados recientemente son extremadamente delgados y
finos y son evidentes en el scan solo cuando presentan tejido glial.

61
Capitulo 11
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD
Los hallazgos más recientes de la degeneración macular
relacionada con la edad son los drusen, y el curso de la
enfermedad usualmente conduce a alteraciones atróficas
(80%) o lesiones exudativas con formación de
neovascularización coroidal (20%). La OCT provee de
información importante acerca de desprendimientos serosos
de retina, hemorragias, y membranas neovasculares
subretinales, las cuales son todos componentes de
degeneración macular exudativa. La OCT es particularmente
usada en la evaluación de los resultados de la terapia
fotodinámica, termoterapia transpupilar, y nuevas terapias
antiangiogénicas.
DRUSEN
Los cuerpos coloidales conocidos como drusen son
formaciones degenerativas asociados a la membrana de
Bruch. Son redondeados y amarillentos y se presentan
predominantemente en el polo posterior. Una distinción
histológica es esbozada entre los drusen duros (pequeños
depósitos hialinos con márgenes distinguibles) y los drusen
blandos (depósitos de material amorfo o granular). La
progresión de los drusen es hacia una forma atrófica (seca) o
hacia una forma exudativa (húmeda), las cuales son formas
de degeneración macular.
La OCT detecta los drusen como engrosamientos y
deformaciones del epitelio pigmentario retinal, las cuales
pueden formar ambas irregularidades y ondulaciones. Esto no
es oscurecido bajo estos cambios.
DEGENERACIÓN MACULAR ATROFICA (SECA)
La región macular puede mostrar densos racimos de drusen y
atrofia progresiva del epitelio pigmentario retinal, las capas
externas de la retina, y la coriocapilaris. La atrofia areolar
central es una forma clínica ligeramente diferente de
degeneración macular.
La OCT detecta una reducción en el grosor retinal y
un incremento en la reflectividad del epitelio pigmentario
retinal resultante de la reducida atenuación de luz por los
tejidos retinales atróficos. Esto es un incremento en la
penetración de la coroides de la luz incidente y reflejada. La
dispersión de retorno es pronunciada. Hay una clara
delineación entre retina atrófica y retina normal.
El mapa retinal puede hacer posible determinar la
extensión del área atrófica y monitorear este progreso. La
reducción en el grosor y volumen retinal puede ser medido
con los instrumentos del software, mostrando con el mapa
retinal las áreas de atrofia más grande.
DEGENERACIÓN MACULAR EXUDATIVA (HÚMEDA)
La OCT hace posible la imagen de todos los componentes de
la degeneración macular exudativa. Los componentes típicos
incluyen elevación serosa del epitelio pigmentario retinal,
elevación serosa de la retina y epitelio pigmentario subretinal
y hemorragias subretinales. Las hemorragias pueden infiltrar
toda la retina y discurrir a través de la superficie. Los
exudados duros pueden ser encontrados en los bordes
62
periféricos de los desprendimientos serosos. Estas
elevaciones serosas y hemorragias son causadas por
membranas neovasculares coroideas. Los neovasos son
inicialmente en el epitelio pigmentario subretinal, y penetran
dentro del espacio subretinal. Un protocolo de alta resolución
de la OCT (lo opuesto al único de los protocolos rápidos)
frecuentemente permite ver la condición en esta etapa
temprana.
DESPRENDIMIENTO DEL EPITELIO PIGMENTARIO
• Desprendimientos serosos: Durante la evolución de
la degeneración macular exudativa, en los
desprendimientos serosos del epitelio pigmentario
retinal ocurre que la OCT los revela como áreas
ópticamente limpias localizadas entre el EPR y la
coriocapilaris. El desprendimiento del EPR forma un
empinado ángulo con la coriocapilaris subyacente.
Los contenidos de este desprendimiento pueden ser
claros inicialmente, pero más tarde puede hacerse
nebuloso y contener células. Estos desprendimientos
pueden ser solos o múltiples, en forma de cúpula, o
bilobulados. Como la condición progresa, los
desprendimientos serosos pueden fundirse y formar
una “burbuja” coalescente mientras no obscurezca la
vista de la coriocapilaris subyacente.
• Desprendimientos hemorrágicos: Un epitelio
pigmentario retinal desprendido puede ser
hemorrágico en presencia de membranas
neovasculares. Están presentes ambos tipos de
hemorragias, hemorragias del epitelio pigmentario
reinal y subretinal. Las formas de desprendimiento
del EPR forman un ángulo muy escarpado con la
coriocapilaris, y la penetración del destello de luz
del OCT bajo el desprendimiento es mínimo porque
está bloqueado por acumulación de células
sanguíneas. Un área sombría es formada de este
modo, ocultando la coriocapilaris y todas las otras
capas posteriores.
DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA NEUROSENSORIAL
Las membranas neovasculares coroideas activas causan
edema y pequeños desprendimientos serosos de la retina
neurosensorial, las cuales pueden también ocurrir
frecuentemente en casos de desgarros del epitelio
pigmentario retinal.
DESGARROS DEL EPITELIO PIGMENTARIO RETINAL
Un desgarro o rotura del epitelio pigmentario retinal es una
seria complicación de la degeneración macular relacionada
con la edad. Este a veces aparece durante la evolución de un
desprendimiento seroso o sero-hemorrágico del epitelio
pigmentario. Esto ha sido reportado también como una
complicación del tratamiento con láser o de la terapia
fotodinámica. La capa del epitelio pigmentario retinal
desgarrada más lejana del área foveal a lo largo del corte del
Capitulo 11
es el límite entre el EPR elevado e intacto.
La exploración con OCT muestra un
desprendimiento arcuato del epitelio pigmentario retinal, con
un evidente engrosamiento y plegamiento de esta capa. El
engrosamiento es secundario a la retracción del EPR. El
desprendimiento no es ópticamente limpio dado que contiene
células sanguíneas que induce a una densa sombra en las
capas posteriores. Inmediatamente adyacente es un área
hiperreflectiva con dispersión de la luz de retorno intensa.
Esto corresponde a la zona en la cual el epitelio pigmentario
se ha retraído y donde la coriocapilaris ha sido descubierta.
Un pequeño desprendimiento seroso neurosensorial es
frecuentemente asociado con la lesión (ver figuras 61 y 62).
NEOVASCULARIZACIÓN COROIDAL
En la degeneración macular relacionada con la edad, las
clásicas membranas neovasculares pueden ser fácilmente
detectado a través de una angiografía fluoresceínica,
mostrando un aspecto bien definido, y filtración tardía del
colorante. Alternativamente, membranas neovasculares
pueden estar ocultas o mal dispuestas, con baja difusión y
filtración del colorante.
En la exploración de la OCT, la clásica membrana
neovascular aparece como un área localizada directamente en
frente, en contacto, o ligeramente separada de un epitelio
pigmentario retinal ligeramente interrumpido. Esta puede ser
fusiforme o nodular. Algunos grados de edema de retina
están siempre presentes en frente de la membrana. Si no hay
edema presente, o si la retina es más delgada que la normal,
los neovasos pueden estar ocultos (ver figura 63).
Unas pocas semanas después del comienzo, la
neovascularización es menos evidente, y se puede ver solo un
engrosamiento pronunciado, disrupción, y desagregación del
epitelio pigmentario retinal. Un ligero edema retina esta
siempre presente, como lo es el fluido subretinal (ver figura
64).
En casos de neovasos ocultos o mal definidos, el
edema de retina y el fluido subretinal esta siempre presente
en la vecindad de la membrana neovascular. El epitelio
pigmentario retinal es severamente interrumpido y engrosado,
con límites pobremente definidos (ver figura 65).
VASCULOPATÍA POLIPOIDAL IDIOPÁTICA
(MEMBRANAS NEOVASCULARES POLIPOIDES)
Esta condición es una variante de la degeneración macular
relacionada con la edad, y es encontrada en pacientes de
cerca de 50 años de edad. La angiografía fluoresceínica y
particularmente la videoangiografía con indocianina verde,
revela la presencia de vasos dilatados en la coroides, con
ectasias acumuladas o aneurismas asociados con
desprendimiento seroso y hemorrágico de retina y epitelio
pigmentario retinal. Estos vasos con aneurismas son
frecuentemente asociados con un delgado plexo de vasos
coroidales. El tratamiento con láser frecuentemente entrega
buenos resultados.
La exploración del OCT muestra pequeñas
elevaciones en forma de copa del epitelio pigmentario retinal
en adición a las lesiones angiomatosas coroídeas. Los
Degeneración macular asociado a la edad
desprendimientos serosos y hemorrágicos de retina y de
epitelio pigmentario retinal pueden también ser observado.
DEGENERACIÓN MACULAR EXUDATIVA (HÚMEDA)
PROLIFERACIONES RETINALES ANGIOMATOSAS (RAPS)
Esta particular neovascularización intraretinal, la cual
consiste en anastomosis vasculares retinales, incluye las
siguientes cuatro etapas que pueden ser observadas algunas
veces a través de la OCT.
• Etapa 1: La neovascularización intraretinal es
frecuentemente difícil de detectar por visualización
oftalmoscópica. La membrana neovascular es
inicialmente localizada en las capas internas de la
retina.
• Etapa 2: La neovascularización es todavía
intraretinal pero ahora extiende hacia el epitelio
pigmentario retinal y la superficie retinal, con
asociación a edema de retina.
• Etapa 3: La neovascularización es asociada con
desprendimiento del epitelio pigmentario retinal y
de retina neural, exudados duros, y hemorragias.
• Etapa 4: En algunos casos bien desarrollados,
anastomosis retino-coroidales (no visible en la
exploración con OCT) están presentes.
DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA NEUROSENSORIAL
Las membranas neovasculares coroideas activas causan
edema y pequeños desprendimientos serosos de la retina
neurosensorial, las cuales pueden también ocurrir
frecuentemente en casos de desgarros del epitelio
pigmentario retinal.
CICATRICES DISCIFORMES
Las cicatrices disciformes se desarrollan con la regresión de
hemorragias subretinales y edema retinal. El tejido
fibrovascular se desarrolla entre la alterada membrana de
Bruch y la retina elevada. La cicatriz también incluye
elementos hiperplásticos del epitelio pigmentario retinal. La
cicatriz resultante es usualmente seca, con destrucción
pronunciada de todas las capas del polo posterior. Mucho
más raro, es una exudación difusa y la elevación de la retina
sensorial que se extiende en el polo posterior más allá de los
límites de las arcadas vasculares.
La OCT revela una hiperreflectiva formación
fibrovascular o fibrosa nodular dentro de una retina atrófica,
con deformación del perfil retinal. En casos de la forma
exudativa, difusa o edema cistoide y desprendimientos de
EPR son fácilmente detectables.
EVOLUCIÓN DE LA MEMBRANA NEOVASCULAR A
CONTINUACIÓN DE TRATAMIENTO FOTODINÁMICO
La OCT hace posible monitorear la evolución de la
membrana neovascular a continuación del tratamiento
fotodinámico (TFD), y, ante todo, ayuda a decidir si el
tratamiento fotodinámico puede ser repetido.
63
Aedo Patricio, Sepúlveda Juan, Silva Rolando

TABLA 20

OCT EN LA DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMAE)

• La OCT documenta: • La OCT correlaciona:

- Desprendimientos serosos de retina - Angiografía fluoresceínica
- Desprendimientos hemorrágicos de retina - Angiografía con Indocianina verde
- Edema retinal - OCT (corte seccional y mapa)
- Edema cistoide
- Desprendimientos del epitelio pigmentario retinal
- Membranas neovasculares
- Fibrosis subretinal

TABLA 21

CAUSAS DE NEOFORMACIÓN DE VASOS SUBRRETINALES

EN ORDEN DE FRECUENCIA

• Forma exudativa de la degeneración macular • Complicaciones de fotocoagulación

relacionada con la edad • Estrías angioides
• Miopía • Coroiditis
• Neovasos idiopáticos en pacientes jóvenes • Nevos coroideos
• Vasculopatía polipoidal idiopática • Histoplasmosis
• Proliferaciones angiomatosas retinales • Causas raras
• Rupturas coroideas traumáticas

64
Capitulo 6 Degeneración macular asociado a la edad

Figura 61. Un desgarro del epitelio pigmentario retinal con degeneración

macular asociada a la edad.

El desgarro del EPR mostrado al lado izquierdo del scan se ha recogido

y sellado, pasando a ser más grueso y mas reflectivo (flechas sólidas).
Las líneas segmentadas indican ka región hiperreflectiva de la pared de
la coriocapilar, con una alta reflectancia. Sobre esto se ve una pequeña
área de desprendimiento retinal seroso de la retina sensorial.

Figura 62. Desgarro del epitelio pigmentario retinal: correlación entre OCT e histología.

Un OCT scan y un corte histológico de un desgarro del EPR.

65
Aedo Patricio, Sepúlveda Juan, Silva Rolando

Figura 63. Neovascularización clásica o bien definida en un paciente joven.

Las membranas neovasculares de pacientes jóvenes, de pacientes miopes, y

en casos de un comienzo reciente de degeneración macular relacionada con
la edad, son usualmente estructuras redondeadas, nodulares o fusiformes
localizadas inmediatamente en frente del epitelio pigmentario retinal.
Cuando están activas, son siempre asociadas con edema o desprendimientos
neurales de retina. En este caso de membrana neovascular idiopática en una
mujer joven, se nota el suave grado de edema retinal, con engrosamiento de
la retina opuesta a la membrana. Esta es a veces interrumpida por el epitelio
pigmentario retinal. En esta exploración, las flechas indican los límites
aproximados de la membrana neovascular.

Figura 64. Membranas neovasculares: La evolución de la

neovascularización coroidal en la degeneración macular relacionada con la
edad.
Con el tiempo, las membranas neovasculares son a menudo más difíciles
de detectar. Frecuentemente aparecen como un denso engrosamiento con
desagregación del epitelio pigmentario retinal. Nótese el edema cistoide de
retina, con pronunciado engrosamiento de la retina opuesto a la
membrana y una pequeña elevación de retina. Las flechas indican los
límites aproximados de la membrana neovascular.

66
Capitulo 6 Degeneración macular asociado a la edad

Figura 65. Neovascularización coroidal oculta en la degeneración

macular relacionada con la edad.
Las membranas neovasculares ocultas son difíciles de identificar
clínicamente y con angiografía fluoresceínica. Con la OCT, se
puede detectar un irregular y elongado engrosamiento del
epitelio pigmentario retinal, con disrupción y fragmentación
acompañante. En este caso, los neovasos ocultos son localizados
en el margen de un desprendimiento de retina sensorial. Nótese
el edema cistoide retinal opuesto a la membrana. Las flechas
indican los límites de la membrana neovascular.

67
 Parte III

GLAUCOMA
Capitulo 12
CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS RETINALES Y EL DISCO
ÓPTICO.
INTRODUCCIÓN
La OCT genera mapas de colores falsos o representaciones en
escalas de grises de las estructura de los tejidos, basado en la
intensidad de retorno de la luz. La aparente reflectividad
medida por la OCT es una combinación de la reflectividad
actual, y la diseminación y absorción que son característicos
de los medios oculares. El grosor de la capa de fibras
nerviosas retinales es medido por el computador. La capa de
fibras nerviosas retinales (CFNR) se corresponde con la
banda altamente reflectiva que parte en la interfase
vitreoretinal.
El margen posterior de esta capa se detecta sobre las base de
las señales umbrales.
Hay dos tipos básicos de exploración: líneas y
círculos. El sistema de OCT genera 18 protocolos de
exploraciones circulares o lineales como se dijo en la
introducción (ir a figura 3). Algunos protocolos (círculos,
círculos proporcionales, 3 anillos concéntricos, Círculo de
cabeza del nervio) pueden ser usados para crear protocolos de
exploración peripapilares a medida.
El sistema OCT provee los siguientes seis análisis
cuantitativos que pueden ser usados en el estudio del disco
óptico.
• Grosor de la CFNR: Evaluación del grosor de la
capa de fibras nerviosas a lo largo de la exploración
circular realizada alrededor del disco óptico.
• Grosor promedio de la CFNR: El grosor promedio
de la CFNR basado sobre el promedio de múltiples
exploraciones peripapilares con el mismo radio.
• Mapa del grosor de la CFNR: Mapa del grosor de la
CFNR en un área anular peripapilar.
• Cambio del grosor de la CFNR: Evaluación de los
cambios en el grosor entre dos exámenes.
• Análisis en serie del grosor de la CFNR: Análisis
comparativo del grosor de la CFNR en el tiempo.
• Cabeza del nervio óptico: Análisis multifuncional
interactivo de la cabeza del nervio óptico.
APLICACIONES CLÍNICAS
Los análisis de los datos obtenidos hacen posible adquirir
información cualitativa y cuantitativa con respecto al nervio
óptico y la capa de fibras nerviosas. El estudio con OCT del
disco óptico puede proveer de datos acerca de la estructura
del disco, las cuales pueden ser asociados a otros hallazgos
clínicos. Los bordes del disco óptico se caracterizan por ser
una banda altamente reflectiva que corresponde al reborde
neuroretinal. Estos límites externos son identificables en el
punto en el cual la señal de alto grado de reflectividad se
interrumpe. Esta señal pertenece al complejo consistente del
EPR y la coriocapilaris. Una sombra, asociada con el anillo
escleral, está presente. Estos datos puramente cualitativos son
suplementados por datos generados por el protocolo de
análisis de la cabeza del nervio óptico, las cuales basados
sobre la exploraciones realizadas con la opción del disco
óptico, el área del reborde neurorretinal, el diámetro y área de
la copa, y el radio vertical y horizontal entre la copa y el
disco óptico (CD ratio) (ver figura 66).
La medición del grosor de las fibras nerviosas
peripapilares permite un análisis detallado de pérdida de
CFNR asociado a múltiples desórdenes del nervio óptico (ver
figura 67). La reproducibilidad de los resultados que pueden
ser obtenidos con el OCT hace que la medición de las fibras
nerviosas peripapilares sea una de las aplicaciones más
importantes del instrumento, y en el presente, el único más
confiable en relación al disco óptico. La progresión y
regresión con intervención pueden ser cuidadosamente
monitoreadas. Las mediciones del grosor de la CFNR
obtenidas a través del OCT tienen demostradas una buena
consistencia con los valores obtenidos mediante estudios
histológicos.
Varios estudios han sido realizados sobre la
correlación entre OCT y otras mediciones diagnósticas para
el glaucoma. El grosor de las fibras es correlacionado muy de
cerca con los hallazgos del campo visual, más que con los
datos morfométricos, como lo son el tamaño de la copa y el
área del reborde neurorretinal. Otras condiciones que han
sido detectadas incluyendo el adelgazamiento progresivo de
las fibras con la edad y, pacientes con glaucoma, la presencia
(particularmente en la parte inferior del nervio óptico) de
sectores del reborde neurorretinal que son significativamente
más delgado de lo normal (ver figura 68).
Las ventajas de este método de adquisición de la
imagen incluyen el hecho que no es necesario un plano de
referencia para determinar el grosor de la CFNR. El OCT
Stratus provee una medición de corte seccional de las
subestructuras retinales, a partir de la cual se pude calcular el
grosor de CFNR (ver figura 69).
Además, las mediciones del grosor a lo largo del eje Z no
dependen del estado refractivo o longitud axial del globo. En
un reciente estudio, determinaron que la queratectomía
fotorefractiva (PRK), realizada en pacientes con más de 6
dioptrías, en quienes no hubo opacificación corneal seis
meses después del procedimiento, no afectaron los resultados
de las mediciones de la CFNR vía OCT.
La medición de las fibras nerviosas peripapilares
tiene límites claros. El mínimo tamaño pupilar para adquirir
mediciones es de 3 mm, por lo que puede que se necesite
dilatación. Aunque la resolución no es afectada, una señal
potente es degradada por cualquier pérdida de transparencia
de los medios, ya sea en la córnea, el cristalino, el humor
acuoso o el humor vítreo. En particular, las cataratas
corticales causan una notable degradación en la calidad de las
imágenes haciendo imposible tomar mediciones en algunos
pacientes.
En un reciente estudio de ojos vitrectomizados
compensados con aceite de silicona, se encontró que la
presencia de aceite de silicona en la cámara vitreal, modifica
la señal de la membrana limitante interna, de este modo las
mediciones de la RFNL mediante OCT puede ser usado
escasamente (ver figura 70).
71
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva
Poniendo atención al estudio de la morfometría del disco
óptico, el protocolo de análisis de la cabeza del nervio
óptico ha expandido notablemente las capacidades de este
instrumento. Nosotros esperamos datos sobre la
reproducibilidad, sensibilidad, y especificidad, basados en
estudios comparando esta metodología investigativa cuya
confiabilidad ha sido establecida. Podríamos poner énfasis
sobre las notables mejorías que se han hecho con este
instrumento en el transcurso de los años en el campo
diagnóstico de la cabeza del nervio óptico.
72
Una reciente mejoría ha sido la inclusiom en la
base de datos de valores procedentes de límites normales
para el grosor de la CFNR. Una base de datos similar para
el grosor retinal macular se encontrará disponible pronto.
Estas bases de datos permiten la discriminación entre
condiciones normales y anormales. Además, los protocolos
de exploración son diseñados para facilitar la adquisición
de datos en una consistente y respetable manera. El
propósito de este acercamiento es minimizar la
variabilidad interindividual y mejorar la capacidad del
oftalmólogo para detectar tempranamente el daño.
Capitulo 12 Capa de fibras nerviosas retinal y disco óptico

Figura 66. Corte vertical de un nervio óptico normal.

Este scan fue obtenido usando la opción “Optic Disc” y sujeto al protocolo de análisis de la OCT “Optic Nerve Head”

Figura 67. OCT Scan peripapilar.

Este scan muestra una capa de fibras nerviosas peripapilares de un espesor normal.

73
Patricio Aedo, Juan Sepúlveda, Rolando Silva

Figura 68. Scan horizontal de una papila glaucomatosa.

Este scan fue obtenido usando la opción “Optic Disc”, y sometido al protocolo de análisis de la OCT de “Optic Nerve Head”. La papila y
la reducción de la CFNR son claramente visibles.

Figura 69. CFNR. Análisis del Promedio del espesor.

La opción del Promedio del espesor de la CFNR hace posible detectar diferencias en el espesor de las fibras peripapilares entre 2 ojos. El
análisis superior ha sido posteriormente analizado con una base de datos normativos.

74
Capitulo 12 Capa de fibras nerviosas retinal y disco óptico

Figura 70. Medida de la Capa de fibras nerviosas peripapilares mediante OCT en un ojo rellenado con aceite de silicona.

El reflejo peripapilar, el cual está vinculado con la interfaz aceite de silicona/interfaz retinal (flecha roja), genera un artefacto con un alto
nivel de reflectividad, que invalida las medidas de la CFNR subyacente (flecha amarilla).

75