SEMIOLOGÍA PRÁCTICA

Dr. Manuel Marcelo Arroyo Frías

TEMA 1. HISTORIA CLÍNICA.

“Es la narración escrita, verídica, minuciosa, cronológica y sistemática de los antecedentes y
acontecimientos patológicos relativos al paciente”.

“Es un instrumento de gran valor para obtener un diagnóstico certero, efectuar un tratamiento
correcto, adecuado seguimiento de la evolución y emitir un pronóstico”.

PARTES CONSTITUTIVAS.
Las partes que constituyen la Historia Clínica son:
1. Anamnesis o Interrogatorio.
Denominado también Examen Subjetivo se subdivide en: Filiación, Enfermedad Actual y
Antecedentes.
2. Examen Físico.
Se denomina también Examen Objetivo, se subdivide en Examen Físico General y
Examen Físico Regional.
3. Diagnóstico Presuntivo.
Denominada también Hipótesis diagnóstica.
4. Exámenes Complementarios.
Pueden ser de Laboratorio o Gabinete.
5. Diagnóstico Definitivo.
Denominado también Diagnóstico de Egreso o Etiológico.
6. Pronóstico.
Es el juicio que se formula de la evolución de la enfermedad, puede ser bueno, malo o
reservado.
7. Tratamiento.
Es el conjunto de indicaciones médicas (farmacológico, higiénico – dietético, de
rehabilitación, etc.) que se realiza para la restitución del estado de salud del paciente.
8. Evolución.
Descripción del curso y los cambios que sufre la enfermedad en el transcurso del
tiempo, puede ser buena, mala o estacionaria.
9. Epicrisis.
Resumen escueto de los hechos suscitados hasta el momento del alta.
10. Comentario.
Descripción realizada por el médico de las acciones tomadas durante la atención del
paciente.
Cada una de las partes constitutivas de la Historia Clínica son llenadas, sobretodo, en las
historias de pacientes hospitalizados, existe variación si se trata de pacientes de atención
ambulatoria, en consultorio o pacientes que acuden a los servicios de emergencias.
 SEMIOLOGÍA PRÁCTICA
Dr. Manuel Marcelo Arroyo Frías

INTERROGATORIO FILIACIÓN ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES

EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO

GENERAL REGIONAL

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

IDIAGNOSTICO
DEFINITIVO

PRONÓSTICO

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO

EPICRISIS

COMENTARIO
No pueden darse reglas rígidas para recoger la Anamnesis, los enfermos son
demasiado diferentes y es función del médico adaptarse al paciente y no a la inversa. Aunque
cada síntoma tiene un nombre técnico es necesario preguntar a los pacientes en una forma que
entiendan y después, al momento de escribir en la historia clínica, se usarán los nombres que
correspondan.