TEMA 2. EXAMEN SUBJETIVO. ANAMNESIS. INTERROGATORIO.

Recoger la Anamnesis continúa siendo un ARTE. Realizar un buen Interrogatorio precisa de una
habilidad innata de lograr una buena relación con el paciente, que permita que este pueda confiar en
el profesional y responder adecuadamente a las preguntas que formula el profesional de salud. La
Anamnesis es la que requiere mayores conocimientos y experiencia de parte del profesional,
aspectos que no tienen los alumnos, pero con interés y dedicación lograrán resultados satisfactorios.

CONDICIONES.

1. Respeto. Se debe iniciar el interrogatorio saludando al paciente, y en muchos casos es mejor

identificarse, proporcionándole la información de la institución, la especialidad y las atenciones que
podemos brindarle. Al momento de despedirnos es muy importante despedirse con un buen apretón
de manos. El trato debe ser formal, con una relación de “usted”.

2. Atención. Brinde toda la atención necesaria al paciente, cuando este relata sus dolencias, evite
realizar otras actividades mientras el paciente contesta sus preguntas, como hablar por teléfono o
celular, conversar o emitir criterios con el personal de salud, alumnos o internos, centrarse a anotar
en sus fichas clínicas todo lo que el paciente le menciona. Es muy frustrante para un paciente salir
de la consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”.

3. Lenguaje. Utilice un lenguaje sencillo que pueda entender el paciente, si es necesario hablar en
otro idioma, debe hacerlo, o buscar ayuda de otro profesional (enfermera, médico) para que las
preguntas sean contestadas adecuadamente, si la edad o el estado patológico del paciente no lo
permite, interrogue a los familiares o personas que puedan brindar información verídica.

4. Autoridad. Lleve adelante el interrogatorio con preguntas seguras, esperando respuestas

adecuadas, se debe guiar al paciente a los aspectos necesarios, no permitirle que relate aspectos
irrelevantes, que no aportan al proceso de su enfermedad. No emita preguntas que ya contienen una
respuesta dirigida, ej. “usted bebe demasiado alcohol”, puede provocar rechazo del paciente y
romper la confianza para continuar con el relato de su patología. No permita que los familiares sean
los únicos que respondan las preguntas.

5. Ambiente adecuado. No solamente se debe realizar el interrogatorio en un consultorio adecuado

para prestar un servicio de salud, sino debe evitarse las consultas por teléfono, o de pasillo, sino
también la temperatura de la habitación debe ser moderadamente cálida, una iluminación adecuada,
a través de luz solar o artificial si es necesaria. Los pacientes deben tener la comodidad suficiente
para desplazarse de la silla a la camilla y viceversa, con o sin ayuda.

RECOMENDACIONES PARA EL LLENADO.

1. Letra. Las fichas o historias clínicas deben ser llenadas con letra clara, evitando usar
abreviaciones propias o individuales, La narración debe tener un orden lógico. Procure no cometer
errores ortográficos, da un mal aspecto a la historia clínica
2. Uso de los espacios correctos. Las historias actualmente vienen preestablecidas, de acuerdo a las
instituciones de salud, de la mejor manera que estas consideran, por lo tanto debe tratarse de utilizar
los espacios asignados a cada uno de los aspectos a interrogar, procure no pasarse de los espacios
asignados, si la información es demasiado larga, disminuya el tamaño de letra o señalice donde
continua. Hasta hace algunos años se permitía el llenado mediante máquina de escribir o
computadora, actualmente en nuestro medio, por situaciones legales debe llenarse manualmente.

3. Evite anotar opiniones personales. Una vez recabada la información, esta debe ser traducida a
terminología técnica médica, en caso especiales que sea necesario transcribir tal cual el paciente
menciono su patología, debe utilizarse comillas, ej. “fui arrastrado 2 metros por el automóvil que me
arrolló”. Bajo ninguna circunstancia debe anotarse en la historia clínica opiniones personales sobre
el paciente o su patología.
 MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL DE CLÍNICAS “SAN JUAN DE DIOS” N° HCL.

1. FILIACIÓN.
Nombres y Apellidos Fecha.
Hora.
Edad Sexo M F Raza Ocupación
Procedencia Estado Civil
2. ENFERMEDAD ACTUAL.
Motivo de la consulta. (anote todos los síntomas)

Enfermedad actual (describa los acontecimientos cronológicos de la patología)

3. ANTECEDENTES
Antecedentes patológicos (enfermedades pasadas, cirugías, traumatismos, medicamentos)

Alergias.

Antecedentes personales. (hábitos alimentarios, diuréticos, catárticos, sueño, higiénicos)

Antecedentes heredo-familiares (enfermedades importantes de padres, abuelos, otros familiares)

Form. 1 Examen Subjetivo Hoja N° 1