DECLARACION JURADA DE RESPONSABILIDAD DE SALUD DE LOS TRABAJADORES

FRENTE A LA COVID-19

Yo, HORMIGÓN J.F. CONSTRUCTORES EMPRESA INDIVIDUAL DE RESPONSABILIDAD

LIMITADA …identificado(a) con RUC N° 20607973661 en adelante, LA EMPRESA o LA ENTIDAD),
con domicilio en LOS CIPRECES CUARTO PISO. debidamente representada por FLORES
COLLANTES RAFER JOSUE. con DNI /CE N 72882443 en su condición de Representante Legal
con poderes inscritos en la Partida Electrónica N° 11253911 Del Registro de Personas Jurídicas de la
Oficina Registral CUSCO. declaramos bajo juramento:

Que, el (los) colaborador (es), que ingresarán a las instalaciones del Aeropuerto PADRE
ALMEDARIZ ubicado en el departamento de MADRE DE DIOS (i) cuentan con los esquemas de
vacunación completa de 1°, 2° y 3° según corresponde (ii) han dado negativo a la prueba de descarte
del COVID-19, (iii) se encuentran en optimo estado de salud (iv) no pertenecen al grupo de riesgo y
(v) no presentan ningún síntoma de sospecha del COVID-19. Sobre el punto (ii), la aplicación de las
pruebas está de acuerdo con lo establecido en nuestro Plan de Vigilancia, Prevención y Control de
COVID-19 en el Trabajo y la normativa vigente; y los protocolos y/o normativas sectoriales vigentes.
Para ello, se detalla a los involucrados en el siguiente cuadro:

¿Capacitado
¿Pertenece ¿Esquema de
en medidas
Nombres y Apellidos Cargo al grupo de Vacunación
preventivas
riesgo? completa?
COVID-19?
HARRY ALBERT JURO TECNICO NO SI SI
KORAWA
ROGER GALINDO JIMÉNEZ TECNICO NO SI SI
JORGE FRISANCHO ALIRE INGENIERO NO SI SI

En ese sentido, en caso de incumplimiento a las medidas antes descritas nos sometemos a los
alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, concordante con el artículo 32° de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y las demás normas que resulten
aplicables a quienes realicen una declaración falsa. Del mismo modo nos obligamos a mantener
indemne en todo momento a AAP, así como a resarcir los daños y perjuicios que nuestra conducta
pueda ocasionar a AAP, al solo requerimiento de este.
En fe de lo cual firmo la presente.

Ciudad, 29 de Noviembre de 2022.