Anexo 01

DECLARACIÓN JURADA DE ACTUACIÓN ANTE COVID-19

Lima, 30 de noviembre del 2022.

Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A

Presente. -

Yo, JOSE PEREZ GARAY identificado con DNI: 41132240 siendo representante Legal de Overall Strategy SAC con RUC
20503630827, tomo conocimiento de los estándares de seguridad y salud en el trabajo de Tiendas por Departamento
Ripley S.A (en adelante, Tiendas Ripley) y, declaro que los colaboradores y/o terceros presentados a continuación
no forman parte del Grupo de Riesgo frente al COVID – 19 de acuerdo a la Resolución Ministerial N° 1275-2021
MINSA y sus modificaciones posteriores. Asimismo, declaro que todas las personas en la siguiente relación que son
destacadas a laborar en las instalaciones de Tiendas Ripley acreditan tener sus 3 dosis completa de vacunación en
concordancia con el Decreto Supremo N° 174-2021-PCM las mismas que se encuentran como copia anexas al
presente documento junto a la copia de su respectivo DNI.

Colocar "SÍ" según corresponda, en caso de no

encontrarse las copias adjuntas se denegará el
acceso.
Nombre y apellidos DNI
Copia de Carnet de
vacunación con dosis Copia de DNI
completa
ALEX EMILIO MARÍN BRIONES 747302896  X X

Asimismo, doy fe de haber tomado conocimiento del Protocolo de ingreso de personal externo ante COVID-19 de
Tiendas Ripley cuyo código es SST - PT006 versión 09. Me comprometo a cumplir con las disposiciones
establecidas en dicho documento.

Nos comprometemos a cumplir con todas las disposiciones establecidas por el Gobierno en relación a la contención
de la propagación del COVID-19, asimismo brindaremos información oportuna del estado de salud de nuestros
colaboradores y/o terceros destacados a las instalaciones de Tiendas Ripley dando aviso inmediato en caso alguno
de éstos se encuentre en estado sospecho o confirmado de COVID-19. En el supuesto caso que, uno de nuestros
colaboradores y/o terceros destacados, haya dado positivo a COVID-19, eximimos de responsabilidad a Tiendas
Ripley respecto al seguimiento de estos casos, aplicándose nuestros protocolos de actuación ante COVID-19, así
como, el Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo debidamente aprobados por el Sector
correspondiente y el Ministerio de Salud.

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, tomo conocimiento que éstas
constituyen los elementos indispensables para prevenir la propagación del COVID – 19. Tomo conocimiento que una
declaración falsa, como Representante de la compañía, generará a Tiendas Ripley la posibilidad de prohibir el
ingreso a sus instalaciones y/o la consecuente resolución del contrato vigente.

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Nombre y Apellidos
PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL / DNI