SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Rev.: 1
Identificación y Notificación de las Condiciones Peligrosas, Inseguras e Insalubres Asociados SSL-FT-07/2023
al Trabajo

Apellidos y Nombres: Cedula de Identidad:

Fecha de Ingreso: Fecha:

Cargo: Grupo Sanguineo: A ( ) B ( ) AB ( ) O ( )

Es alergico a: Factor: RH Positivo ( ) RH Negativo ( )

Teléfono(s) en caso de emergencia

Persona contacto por Emergencia:
:

Estimado colaborador, por medio de presente: INGENIERIA COFER; C.A, le expresa por este medio la importancia que representa para la
empresa el preservar la integridad física de su persona; en tal sentido tenemos el compromiso, tanto usted como nosotros de observar en toda su
extensión las normas y reglas de seguridad necesarias en su ambiente laboral.

Por lo antes expuesto y en cumplimiento de las disposiciones de la Ley Orgánica del Trabajo las Trabajadoras y los Trabajadores, la Ley Orgánica de
Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, demás leyes vigentes en materia de salud, higiene ocupacional, seguridad industrial, normas y
procedimientos de esta empresa, le advertimos de la naturaleza de las condiciones inseguras a las que usted puede verse expuesto por la acción de agentes físicos,
químicos, biológicos, meteorológicos, condiciones disergonómicas y psicosociales, en el desempeño de sus labores en el área de trabajo, los daños que pudieren
causar a la salud y las medidas preventivas de tales riesgos las cuales son de obligatorio cumplimiento.

Huella dactilar,
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: TRABAJADOR(A):
dedo pulgar
NOMBRE:________________________________________________________ NOMBRE:________________________________________________________ derecho:

FIRMA:__________________________________________________________ FIRMA:__________________________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________ CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________

FECHA:_____/______/________ FECHA:_____/______/________
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Identificación y Notificación de las Condiciones Peligrosas, Inseguras e Insalubres Asociados SSL-FT-07/2023
al Trabajo

Como constancia de haber recibido, conocido y entendido cabalmente el contenido de la presente Notificación de los Principios de la
Prevención de Condiciones Peligrosas Inseguras e Insalubres, y en disposición personal de cumplir con todo lo concerniente a la higiene, salud y
seguridad en el trabajo firmo el presente en señal de su conformidad y acatamiento.

RIESGOS
Mecanicos Fisicos Quimicos Biologicos Ergonomicos Psicosociales Metereologicos
- Caída de objetos. -Ruido. Polvos. -Virus. -Posturas inadecuadas. -Imposibilidad de -Inundaciones.
relacionarse con las
-Contacto de elementos -Vibraciones. Humos. -Bacterias. -Sobre-esfuerzo. personas del entorno. -Tormentas.
filosos.
-Iluminación. Neblina. -Hongos. -Movimientos forzados. -Acoso laboral. -Deslaves.
-Golpeado por objetos.
-Temperaturas Extremas. Gases y vapores. -Parásitos. Dimensiones inadecuadas. -Volumen de trabajo. -Sismos.
-Choques.
-Radiaciones (Ionizantes y Líquidos. -Mordedura y/o Distribución del espacio. -Trato poco amable. -Rayos.
-Atrapamiento por partes No Ionizantes). Emponzoñamiento de
en movimiento. Sólidos. animales. Organización del trabajo. -Estrés. -etc.
-Presiones Anormales. - Contacto con virus
-Caídas del trabajador. comunes y no comunes en
-Electricidad. el ambiente laboral.
Exposición al virus SARS
COV-2 COVID 19 y a sus
cepas en el trayecto hacia el
centro de trabajo y por
cumplir de manera
ineficiente con las medidas
preventivas para el manejo
del mismo como: el

Huella dactilar,
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: TRABAJADOR(A):
dedo pulgar
NOMBRE:________________________________________________________ NOMBRE:________________________________________________________ derecho:

FIRMA:__________________________________________________________ FIRMA:__________________________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________ CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________

FECHA:_____/______/________ FECHA:_____/______/________
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continuo lavado de las

manos, distanciamiento de
1.5 mts mínimo con otras
personas, mal uso de la
mascarilla, mala
alimentación.

Descripción de las actividades a realizar:

1- Colocación de Protectores Vehiculares con tubulares 100 * 100 mm rellenos de 6- Construcción de Acera Perimetral en concreto armado.
Concreto Rcc 250Kg/ cm2, por el frente y al costado donde existiese ingreso de
vehículos

2- Construcción de Losa de Concreto armado, con taquilla y blócales para área de 7- Construcción de Cercado Perimetral y puerta de acceso en malla ciclón con una altura de
permanencia de camión para la descarga del combustible 1,80 m.

3- Colocación de Reductores de velocidad en las vías de ingreso a la Estación de Suministro 8- Construcción drenaje de las aguas accidental o continuamente contaminadas con
de Diésel. sustancias combustibles e inflamables.

4- Sistema de Aterramiento 9-

10-
5- Reforzar y elevar la pared adyacente al edificio administrativo.

Yo, ______________________________________________________, CI N° _____________________________, trabajador al servicio de Ingeniera

Cofer, C.A, declaro que por este medio he sido advertido suficientemente sobre la naturaleza de las condiciones inseguras a las que puedo estar

Huella dactilar,
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: TRABAJADOR(A):
dedo pulgar
NOMBRE:________________________________________________________ NOMBRE:________________________________________________________ derecho:

FIRMA:__________________________________________________________ FIRMA:__________________________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________ CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________

FECHA:_____/______/________ FECHA:_____/______/________
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expuesto (a), por la acción de agentes físicos, químicos, biológicos, meteorológicos, condiciones disergonómicas y psicosociales, en la ejecución de
mi trabajo, los daños que pueden causar a mi salud y las formas de prevenirlos a fin de desempeñar mi trabajo mediante prácticas seguras en el
entorno o ambiente donde desarrollaré mis actividades laborales, todo en cumplimiento del artículo 56 de la Ley Orgánica de Prevención Condiciones
y Medio Ambiente de Trabajo y demás leyes, normas y procedimientos que regulan el marco jurídico de la materia.

En tal sentido me comprometo a cumplir con las obligaciones a las que se refiere el artículo 54 de la Ley Orgánica de Prevención Condiciones
y Medio Ambiente de Trabajo, las indicaciones señaladas en este documento, las normas y reglamentos establecidos por la empresa; así como las
medidas y directrices que en materia de Seguridad y Salud Laboral me indiquen, bien sea de manera escrita o verbal.

Es oportuno señalar que el Art. 55, numeral 11 de la LOPCYMAT establece:

“Los trabajadores y trabajadoras que incumplan con los deberes establecidos en el artículo 54 estarán expuestos a posibles amonestaciones por
parte del Comité de Seguridad y Salud Laboral”. Contamos con su valiosa colaboración en el cumplimiento de las Normas y Procedimientos
expuestos, con el fin de que, mediante una cordial, efectiva y mutua cooperación, podamos exhibir una empresa sin accidentes de trabajo y un
significativo aporte social en todo lo relativo a la prevención de accidentes. Notificación que se me hace, con el fin de garantizar condiciones de
seguridad, salud y bienestar, en los términos previstos en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo y en su
reglamento, la cual suscribo en señal de aceptación y conformidad con el contenido de la misma.

Finalmente declaro que me comprometo a comunicarle a la empresa cualquier condición insegura que amenazare la integridad física o la
salud de mi persona o la de cualquier otro trabajador.

Huella dactilar,
SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: TRABAJADOR(A):
dedo pulgar
NOMBRE:________________________________________________________ NOMBRE:________________________________________________________ derecho:

FIRMA:__________________________________________________________ FIRMA:__________________________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________ CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________________________

FECHA:_____/______/________ FECHA:_____/______/________