SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19/

Versión:
DECLARACIÓN JURADA

RESPONSABLE DE ACTIVIDAD: CODIGO:

FECHA:
Formato S-01

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL

TRABAJO
DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Entidad

Pública: RUC:

Nombres y Apellidos:
Área de trabajo: DNI:

Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o ve rd o sa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):
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Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
F ICHA DE SINT OM AT OL OGÍA COVID-1 9 PARA EL REG RESO AL
T RABAJ O
DECL ARACIÓN J URADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y m e comprom eto a responder con la verdad

Fecha: / / Raz ón Social : C ONSORCIO GEOCLASS

Apel l id os y No mbres: ______________________________________________________________________

DNI: ____________________________
Área de Trab ajo : ___________________________________________________________________________
Direcci ón : ___________________________________________________ N ° Celu lar: ___________________

En lo s úl ti mos 14 días cal en dari os h a teni do al guno de l o s sínto mas si gui en tes:
SI NO
1. Sensaci ón de al za té rmi ca o fi e bre
2. Tos, esto rnu do s o di fi cul tad p ara resp irar.
3. Exp ecto raci ón o fl ema amaril la o ve rdo sa.
4. Co ntacto con persona(s) con u n caso co nfi rmado de COV ID- 19.
5. Esta tomand o algu na medi cació n ( detal l ar cual o cual es):
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Firma:
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Tod os l os d atos e xp resado s en esta fi cha con sti tuye n de claraci ón jurad a d e mi parte.
He si do i nf ormad o qu e de omi ti r o fal se ar in formaci ó n pu edo pe rj udi car l a salu d d e mi s comp añ ero s , y l a
mía p rop i a, lo cual de co nsti tu ir un a fal ta grave a la salu d pu bl ica, asumo su s conse cuen cias.

Fecha: / /

Apel l id o y No mbre:
DNI:
Hue l la Di gi tal