AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

CCL-SGI-F025 Fecha de emision: Julio 30/2021 Rv.1

Fecha: _______________ Contraro/OS: _________________________________________________________________

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N° IDENTIFICACIÓN

SEXO M F EDAD (años) ESTADO CIVIL

EPS AFP ARL

Cargo

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

SÍNTOMAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Tiene usted alguna dificultad respiratoria?
¿Presenta fiebre mayor a 38°C, recurrente o espontanea?
¿Ha tenido fatiga /adinamia ( falta de fuerza o debilidad)?
¿Presenta dolor de garganta recurrente?
¿Presenta tos?
Ha tenido contacto con alguna persona que tenga sospe¬cha o confirmación de
infección por SARS CoV-2 o que resida o haya viajado a un área con presen¬cia de
casos terciarios de infección en los 14 días previos al inicio de los síntomas ( tos,
fiebre , dificultad respiratoria, dolor de garganta, fatiga, adinamia).

FIRM A

Yo identificado con C.C , trabajador del

CONSORCIO CONSTRUPETROL-L&C Sdeclaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

OBSERVACIONES
 AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

CCL-SGI-F025 Fecha de emision: Julio 30/2021 Rv.1

Fecha: _______________ Contraro/OS: _________________________________________________________________

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES N° IDENTIFICACIÓN

SEXO M F EDAD (años) ESTADO CIVIL

EPS AFP ARL

Cargo

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

SÍNTOMAS
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Tiene usted alguna dificultad respiratoria?
¿Presenta fiebre mayor a 38°C, recurrente o espontanea?
¿Ha tenido fatiga /adinamia ( falta de fuerza o debilidad)?
¿Presenta dolor de garganta recurrente?
¿Presenta tos?
Ha tenido contacto con alguna persona que tenga sospe¬cha o confirmación de
infección por SARS CoV-2 o que resida o haya viajado a un área con presen¬cia de
casos terciarios de infección en los 14 días previos al inicio de los síntomas ( tos,
fiebre , dificultad respiratoria, dolor de garganta, fatiga, adinamia).

FIRM A

Yo identificado con C.C , trabajador del

CONSORCIO CONSTRUPETROL-L&C Sdeclaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

OBSERVACIONES