DECLARACIÓN JURADA DE ASUNCIÓN DE

RESPONSABILIDAD VOLUNTARIA

Yo ………………………………………………………………………………………. identificado con DNI N°…………..…….……

y domicilio en ………………………………………………………................ declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Actualmente soy trabajador de la empresa CONSORCIO VIRGEN DE LA PUERTA con RUC

N°20600381726, domiciliada en Jr. Pedro Novoa Rojas N° 5749San Miguel - Cajamarca.

2. Tengo pleno conocimiento de que pertenezco al grupo de riesgo establecido en la Resolución

Ministerial N° 1275-2021-MINSA, y el Documento Técnico “Lineamientos para la vigilancia,
prevención y control de la salud de los trabajadores con Riesgo a Exposición a COVID-19” los
cuales tienen las siguientes características:
- Edad mayor de 65 años
- Hipertensión arterial no controlada
- Enfermedades cardiovasculares graves
- Cáncer
- Diabetes mellitus
- Asma moderada o grave
- Enfermedad pulmonar crónica
- Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
- Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
- Obesidad con IMC de 40 a más

3. Teniendo en cuenta lo antes mencionado, mediante el presente documento, declaro que, de

forma libre, voluntaria y sin coacción o presión deseo concurrir a la prestación efectiva de mis
servicios físicamente a la empresa, bajo mi propia cuenta y riesgo.

4. Por lo antes mencionado, Renuncio de forma voluntaria a formular, iniciar y o formar parte de
una acción judicial y/o extrajudicial que directa o indirectamente pretenda imponer algún
tipo de sanción administrativa o penal, declaración de responsabilidad o a exigir algún tipo de
indemnización contra mi organización, sus representantes y/o empleados, por cualquier
evento en el que mi salud, se vea afectada por el virus Covid-19.

5. Suscribo voluntariamente este documento de liberación de responsabilidad a favor de mi

organización y asunción de esta, habiéndolo entendido, reconocido y aceptado y teniendo
pleno conocimiento de las implicancias y responsabilidades contraídas por la firma de este.
6. Asimismo, declaro que con motivo del estado de emergencia nacional por el virus COVID-19,
he recibido las capacitaciones e implementos de seguridad y salud en el trabajo en función a
la labor que desarrollo.
 7. Por otro lado, declaro tener conocimiento que, la empresa ha implementado los protocolos
exigidos por ley, tales como; implementación de alcohol en cada área, desinfección de las
áreas de trabajo, toma de temperatura al ingreso; entre otras.

8. En tal sentido, me comprometo a respetar y cumplir todas las medidas de seguridad y

protocolos implementados por la empresa en materia de prevención y tratamiento del Covid-
19.

Fecha: / /

__________________________________
Apellidos y Nombres
Firma

El Representante Legal de la empresa CONSORCIO VIRGEN DE LA PUERTA y el Responsable de la

Salud, firman la presente Declaración Jurada en señal de conformidad y veracidad de la información
declarada por el trabajador.

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

REPRESENTANTE LEGAL RESPONSABLE DE SALUD