Fecha: 30 abril 2020

AUTO REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Versión: 01
COVID-19 Formato FT-SST-50

DATOS DEL COLABORADOR

NOMBRES : APELLIDOS :
CEDULA : GENERO : F M
CARGO: EDAD:
CIUDAD : TELEFONO:
CORREO: CONTRATISTA:
LUGAR DE TRABAJO:
DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRES Y APELLIDO:
PARENTESCO : TELEFONO :
CUESTIONARIO CONDICIONES DE SALUD SI NO
1. Ha presentado o presenta alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre mayor o igual a 30°c
Tos Seca
Dificultad para respirar
Escalofrios
Temblores y escalofrios que no ceden
Dolor muscular o de articulaciones
Dolor de Garganta
Perdida reciente de olfato y gusto
Diarrea
Vomito
Desaliento o fatiga
Ninguna de las anteriores

2. Ha tenido contacto con personas contagiadas o sospechosas de COVID-19

3. Ha viajado fuera de la ciudad en los últimos 14 días? En caso Afirmativo indique donde _________________________

4. Se encuentra actualmente cuidando a alguna persona diagnosticada con COVID-19

5. Ha estado en hospitales, centro de atención medica u otros lugares en donde se han presentado casos de COVID-19

6. Señale cual es el medio de trasporte que utiliza usted para desplazarse de su casa al lugar de trabajo o viceversa…

SITP

Taxi
Beat, Didi, Cabify, Uber
Carro particular

Moto

Bicicleta
Transporte intermunicipal
A pie
Bicitaxi
Se realiza este auto-reporte de condiciones de salud diario, para identificar los posibles casos de riesgo de contagio o propagación del virus COVID-
19.

Declaro que la información suministrada en la presente encuesta se hace bajo la gravedad de juramento, siendo consciente de la importancia que tiene
para efectos del cuidado de mi salud y la salud de mis compañeros de trabajo.

Autorizo de manera voluntaria a la empresa para que consulte, recolecte y procese toda la información aquí registrada, según política de protección de
datos.

Nombre:____________________________ Firma:______________________________________

Cedula:_____________________________
 Protocolo medidas preventivas y de
Ampliación y Construcción edificio del colegio Nuestra protección ante el contagio por
Señora del Rosario – Bogotá, ubicado en la calle 4 No. 57 infección respiratoria aguda causada
– 49 por el SARS-CoV-2 (COVID-19).
CONSORCIO GALAN
NIT: 901.116.998-2
CG-PROCOVID-N°002

ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA

DATOS DEL COLABORADOR

NOMBRES : APELLIDOS :
CEDULA : GENERO : F M
CARGO: EDAD:
CIUDAD : TELEFONO
CORREO: EMPRESA:
DIRECCION DONDE VIVE: BARRIO:
ARL:________________ EPS:______________ AFP:________________ TIPO DE SANGRE:
DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRES Y APELLIDO:
PARENTESCO : TELEFONO :

CUESTIONARIO CONDICIONES DE SALUD SI NO

1. Pertenece usted a algún grupo vulnerable y/o sufre de alguna afección que pueda ponerlo en riesgo, según las siguientes opciones:

Mayor a 60 años
Hipertensión arterial
Diabetes
Cardiopatía o enfermedades cardíacas
Obesidad grave (IMC de 40 o superior)
Patología hepática
Asma moderada/ grave
Neumonia
Cáncer
Enfermedad de la Tiroides
Enfisema Pulmonar
Enfermedades Inmunosupresoras
VIH
Enfermedad Renal
Trasplante previo
Lupus
Ninguna de las anteriores
2. Convive usted con personas que estén prestando servicios de salud
3. Convive usted con personas con comorbilidades preexistentes (dos o más enfermedades o trastornos)
4. Se encuentra en estado de embarazo
5. Convive usted con adultos mayores de 60 años o de más edad
Fiebre mayor o igual a 38 °C
Tos seca
Dificultad para respirar (sentir que le falta el aire)
Escalofríos
Temblores y escalofríos que no ceden
 Dolor muscular
Dolor de cabeza
Dolor de garganta
Pérdida reciente del olfato o el gusto
Diarrea
Vomito
Desaliento o fatiga
Ninguna de las anteriores
6. Ha tenido contacto con personas contagiadas o sospechosas de COVID-19
7. Ha viajado en los últimos tres meses fuera del país
8. En caso afirmativo de haber viajado fuera del país, especifique a que país viajo__________________________
9. Cuál/es es el medio de trasporte que utiliza usted para desplazarse de su casa al lugar de trabajo o viceversa

SITP/ Transmilenio

Taxi
Beat, Didi, Cabify, Uber
Carro particular

Moto

Bicicleta
Transporte intermunicipal
A pie
Bicitaxi/mototaxi
Transporte publico
10. Cuanto tiempo gasta desplazándose desde su casa al lugar de trabajo o viceversa

Menos de 30 minutos

Entre 30 minutos y 1 hora

Entre 1 hora y 1 hora 30 minutos
Entre 1 hora 30 minutos y 2 horas
Más de 2 horas

Se realiza esta encuesta para identificar la población con mayor vulnerabilidad o riesgo, con el fin de prevenir el contagio o la propagación del
virus COVID-19.

Declaro que la información suministrada en la presente encuesta se hace bajo la gravedad de juramento, siendo consciente de la importancia que
tiene para efectos del cuidado de mi salud y la salud de mis compañeros de trabajo.

Autorizo de manera voluntaria a la empresa para que consulte, recolecte y procese toda la información aquí registrada, según política de
protección de datos.

Nombre:____________________________ Firma:______________________________________

Cedula:_____________________________