Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

 Nombres y apellidos: JORGE FRISANCHO ALIRE DNI: 43977599

 Dirección: URB. TTIO U2-5B
 Área: Trabajador de HORMIGON J.F. CONSTRUCTORES N° de celular: 994999941
 Puesto: Operario de trabajo
 Régimen Laboral o Contractual: O/S 2251-2022-S (contratista de OEFA)

1. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre x

Tos, estornudos o dificultad para respirar x

Expectoración o flema amarilla o verdosa x

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
_________________________________________
x

2. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido
familiares, pacientes, entre otros) x

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena estricta? x
___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad? x

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________ x

¿Acudió a algún centro médico? x

Fecha: 18/11/2022

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

1
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
 Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”2

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

 Nombres y apellidos: ROBERTH ALCOSER HUAMCAUQUI DNI: 46947910

 Dirección: URB. TTIO U2-5B
 Área: Trabajador de HORMIGON J.F. CONSTRUCTORES N° de celular: 994999941
 Puesto: Operario de trabajo
 Régimen Laboral o Contractual: O/S 2251-2022-S (contratista de OEFA)

3. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre x

Tos, estornudos o dificultad para respirar x

Expectoración o flema amarilla o verdosa x

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
_________________________________________ x

4. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido
familiares, pacientes, entre otros)
x

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena estricta? x
___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?
x

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________
x

¿Acudió a algún centro médico? x

Fecha: 18/11/2022

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

2
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
 Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”3

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

 Nombres y apellidos: LUIS TONY ALCOSER HUANCAUQUE DNI: 48129247

 Dirección: URB. TTIO U2-5B
 Área: Trabajador de HORMIGON J.F. CONSTRUCTORES N° de celular: 994999941
 Puesto: Operario de trabajo
 Régimen Laboral o Contractual: O/S 2251-2022-S (contratista de OEFA)

5. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre x

Tos, estornudos o dificultad para respirar x

Expectoración o flema amarilla o verdosa x

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
_________________________________________ x

6. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido
familiares, pacientes, entre otros)
x

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena estricta? x
___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?
x

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________
x

¿Acudió a algún centro médico? x

Fecha: 18/11/2022

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

3
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
 Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”4

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

 Nombres y apellidos: RONALD ALCOSER HUANCAUQUE DNI: 76610898

 Dirección: URB. TTIO U2-5B
 Área: Trabajador de HORMIGON J.F. CONSTRUCTORES N° de celular: 994999941
 Puesto: Operario de trabajo
 Régimen Laboral o Contractual: O/S 2251-2022-S (contratista de OEFA)

7. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre x

Tos, estornudos o dificultad para respirar x

Expectoración o flema amarilla o verdosa x

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
_________________________________________ x

8. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido
familiares, pacientes, entre otros)
x

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena estricta? x
___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?
x

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________
x

¿Acudió a algún centro médico? x

Fecha: 18/11/2022

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

4
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
 Anexo N° 02 “Ficha de sintomatología COVID-19”5

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Entidad pública: Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA
RUC: 20521286769

 Nombres y apellidos: ROYEL CERVANTES HUAMANGA DNI: 76019829

 Dirección: URB. TTIO U2-5B
 Área: Trabajador de HORMIGON J.F. CONSTRUCTORES N° de celular: 994999941
 Puesto: Operario de trabajo
 Régimen Laboral o Contractual: O/S 2251-2022-S (contratista de OEFA)

9. En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

CONCEPTO SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre x

Tos, estornudos o dificultad para respirar x

Expectoración o flema amarilla o verdosa x

Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)
_________________________________________ x

10. Por otro lado, en los últimos 14 días calendario:

CONCEPTO SI NO
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19? (incluido
familiares, pacientes, entre otros)
x

¿Ha sido diagnosticado como un paciente COVID-19? De ser

afirmativo, ¿Ha cumplido los 14 días en cuarentena estricta? x
___________________________________________

En caso de haber sido confirmado como un paciente COVID-19,

¿Aún presenta algún síntoma de la enfermedad?
x

¿Ha viajado a otro país? De ser afirmativo, favor indicar el país

visitado: ___________________________________________
x

¿Acudió a algún centro médico? x

Fecha: 18/11/2022

________________________________
(Firma de el/la servidor/a civil/ o colaborador/a)

5
Esta información administrada de manera confidencial por el/la profesional de salud del servicio de SST, por lo tanto todos los
datos expresados en esta ficha constituye una declaración jurada de mi parte.
He sido informado/a que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía propia, lo cual
de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.